Historia clínica

Anamnesis primera parte: DF – MC – EA

Robert Solar Taboada
Médico
Esp. Gerencia de los servicios de salud

Robert Solar M.D

Apartados de la historia clínica

Robert Solar
 Datos de filiación
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Revisión por sistemas
Antecedentes
Examen físico
Diagnóstico
Análisis y plan
Ordenes médicas
 Datos de filiación

Robert Solar
 Amor

Eros Ágape Philia

Erotismo Pasión Amistad
Philia filiación
Datos de filiación
 Datos de filiación
• Sirven para conocer al paciente, es una aproximación a su
estilo de vida, nivel socioeconómico y laboral.
• Dado que es el primer contacto que tenemos con el paciente,
nos sirve para sentar las bases de la relación medico-paciente
• Sirven para identificar al paciente en futuras consultas.
Datos de filiación

También se les puede llamar:

• Datos personales
• Datos de identificación
Resolución 1995 de 1999
Articulo 9
Datos de identificación (filiación)

• Apellidos y nombres completos • Dirección

• Estado civil • Teléfono
• Documento de identidad • Nombre y teléfono del acompañante
• Fecha de nacimiento • Nombre, teléfono y parentesco de la
• Edad persona responsable del usuario
• Sexo • Aseguradora y tipo de vinculación.
• Ocupación
Datos de filiación
1. Apellidos y nombres completos
2. Estado civil
3. Grupo étnico
4. Documento de identidad
5. Fecha de nacimiento
6. Edad
7. Sexo
8. Identidad de genero
9. Orientación sexual
10. Nivel educativo
11. Ocupación
12. Religión
13. Nacionalidad
14. Natural
15. Procedente
16. Residente
17. Dirección
18. Teléfono
19. Grupo sanguíneo
20. Nombre y teléfono del acompañante
21. Nombre, teléfono y parentesco de la
persona responsable del usuario
22. Aseguradora y tipo de vinculación.
23. Fuente de la información y confiabilidad.
 Motivo de consulta

Robert Solar
Principal molestia del paciente
 molestia Se registran síntomas, NO diagnósticos

El paciente puede tener múltiples quejas,

Principal debemos seleccionar la que más le molesta

del paciente Se escribe en las palabras del paciente

 Algunas veces no es fácil determinar la causa principal de la
consulta del paciente, en esos casos podemos avanzar en la
anamnesis y registrar el motivo de consulta cuando podamos
identificar cual es la principal molestia del paciente.
Motivo de consulta

• Se describe de forma sucinta la principal molestia del paciente

• Debemos escribirlo entre comillas y con las palabras del
paciente
• “Me duele mucho la cabeza”; “Me agito con facilidad”; “Tengo
fiebre”; “No puedo dormir”.
Recomendaciones generales

1. Evitar decir: “¿Por qué viene?”

2. Se prefieren frases que nos hagan ver más interesados en el
paciente.
• “¿Cómo se siente hoy?”
• “¿En qué le puedo servir?”
• “¿Tiene alguna molestia el día de hoy?”
• “¿Cómo puedo ayudarle?”
 Enfermedad Actual

Robert Solar
Qué ha pasado desde que el paciente empezó a sentirse enfermo
hasta el momento de la consulta
Prosa – Cronológica – Coherente – Sucinta – Completa
Describir las características de cada síntoma
1. Localización
2. Severidad
3. Cronología
4. Modo de inicio
5. Extensión y propagación
6. Agravantes y atenuantes
7. Síntomas asociados
8. Presencia de tratamientos anteriores o automedicación y su
efecto
Preguntas estandarizadas
1. ¿Cuándo empezó a sentirse enfermo?
2. ¿Cómo comenzó la enfermedad?
3. ¿Con que síntomas se presentó?
4. ¿Cómo evolucionaron estos síntomas?
5. ¿Es la primera vez que se presentan?
6. ¿Tuvo algo parecido antes?
7. ¿A qué atribuye su enfermedad?
8. ¿Qué precedió al estado de enfermedad?
9. ¿Realizó alguna consulta médica?
10. ¿Qué exámenes complementarios se le efectuaron?
11. ¿Qué diagnósticos se le realizaron?
12. ¿Qué tratamiento recibió?
13. ¿Qué repercusión general ha provocado la enfermedad?
Enfermedad actual

• Es la descripción cronológica de lo que le ha ocurrido al

paciente desde que inició su molesta principal hasta la
actualidad.
• Se deben incluir los síntomas asociados y las situaciones de
relevancia clínica que pudieron ocasionar la molestia como
viajes, comidas extraordinarias, traumatismos, accidentes, etc.
• Así mismo se debe registrar si ha consultado con otros
profesionales o si ha recibido tratamiento formulado o
automedicado.
 Por último las
Primero se debe
circunstancias asociadas
describir el síntoma Luego los síntomas
(medicamentos,
principal (motivo de asociados
consultas médicas, datos
consulta)
llamativos, etc.
Recomendaciones generales
1. Inicialmente debemos permitir un lapso para que el paciente
comente libremente su historia de la enfermedad actual.
• Nos da una idea del tipo de paciente que tenemos (ansioso, sugestionable,
tímido, etc)
2. Luego se debe orientar la entrevista, hacer preguntas abiertas o
especificas que nos permitan tener toda la información necesaria.
3. Recapitular: tomar un momento para nosotros narrar la historia de
la forma en que la hemos entendido para que el paciente confirme
si es correcta
4. En caso de que el paciente nos haga correcciones, reorganizar
mentalmente la historia para proceder a redactar.
Recomendaciones generales
5. Hay casos en los que la molestia es episódica y en el
momento de la consulta el paciente está completamente
asintomático.
“Cuadro clínico de 2 meses de evolución consistente en la
aparición paroxística de episodios de criodiaforesis,
palpitaciones, disconfort torácico; estos mejoran de forma
espontánea y no tienen aparentes desencadenantes, hasta el
momento no ha asistido al servicio de urgencias, ni se ha
automedicado, aunque algunas veces los síntomas tienen tal
intensidad que siente que tiene miedo de morir. En el momento
de la consulta se encuentra totalmente asintomático.”
Recomendaciones generales
6. En el caso de que se presente una enfermedad crónica con
múltiples agudizaciones, es importante anotar en la
enfermedad actual si ha tenido hospitalizaciones.
(Normalmente esta información se escribiría en los
antecedentes)
“Cuadro clínico de 2 días de evolución consistente en edema en
rostro, miembros superiores e inferiores, el cual es más intenso
en el momento del despertar y mejora un poco con las
actividades del día, asociado con oliguria, y disnea progresiva.
Refiere que en el momento la intensidad de la disnea es tal que
lo obligó a consultar. El paciente comenta que en los últimos 3
años ha venido presentando cuadros simulares que han
requerido hospitalización, la última hace 2 meses por 10 días, le
ordenaron tratamiento y citas de control que decidió no cumplir
porque un homeópata le dijo que se curaría con su
tratamiento.”
Recomendaciones generales
7. En algunos casos el paciente no describe con claridad su
historia, y se nos hace imposible redactar un texto claro. Es
importante dejar registrado esta condición del paciente.

<<Cuadro clínico de aproximadamente 1 mes de evolución

consistente en síntomas inespecíficos que el paciente no aclara,
manifiesta: “Me da un nosequé”, “se me sube y se me baja lo que
es”, “es un desaliento, una cosa”; “Estoy rabiando”, “Un
dejameestar”. Por más que intento dirigir el interrogatorio no es
posible obtener información clara>>
Recomendaciones generales
8. Evitar redundancias o “frases de cajón”.
• “Paciente _____________ de ______ años de edad (…)”
• “Paciente refiere (…)”
• “(…) motivo por el que consulta.”
9. Si el paciente no menciona un síntoma no necesariamente
quiere decir que no lo presente. Debemos preguntarlo
activamente.
 ¿Preguntas?

Robert Solar