Sectorizacion 2022

SECTORIZACIÓN EN SALUD
2022
RD Nº 062-2022-GRH/DIRESA.
2017 DIRECTIVA N° 001.-2022-GRHCO-DRSHCO-DESP/DEPS

"PROGRAMACIÓN Y REGLAMENTACIÓN DE ACTIVIDADES
EXTRAMURALES EN EL MARCO DE LA ESTRATEGIA DE SECTORIZACIÓN
Y SALUD FAMILIAR EN".
2012 SECTORIZACIÓN EN SALUD
RD Nº
1. FA SE PREPA RATORIA
817-2012-GR-HCO/DRS-DG-
DEPROM-MINSA-OEGDRH.
2. FA SE INICIA L 3. FA SE DE IMPLEMENTA CIÓN
LEYEND A
RIESGO GRUPO DE RIESGO
Bajo < 36 Meses
Medio Gestante
30 cm
Mujer en ed ad
Alto
reproductiva (MER)
EE.SS
Ca rretera firmada
Ca rretera Trocha - - - - - - -
4. FA SE DE SEGUIMIENTO Y MONITOREO
HUÁNUCO - 2022
Dirección Ejecutiva Promoción de la Salud

DIRESA HUÁNUCO
SECTORIZACIÓN
• Estrategia para la implementación del “Modelo de Cuidado Integral de Salud por
Curso de Vida para la Persona, Familia y Comunidad”.
• Proceso mediante el cual se determinan unidades o sectores en los cuales se
subdivide el territorio; se identifica a la población que habita en cada uno de ellos.
• Distribuye entre los trabajadores de una IPRESS, la responsabilidad de llevar a cabo
las acciones de manera integral y equitativa, en un determinado sector.
• Permite Programar, implementar y evaluar las intervenciones sanitarias por sectores

geográficos, con la participación de la comunidad y el apoyo de los ACS y Mujeres
Lideres.
• Permite Identificar a los grupos de riesgo y asegurarles la entrega de un paquete
básico de Atención Integral de Salud. (con énfasis en el cambio de
comportamientos).
¿Qué es un Sector ?
Jurisdicción o ámbito de influencia del establecimiento de salud esta compuesta por
unidades Geo-poblacionales, históricamente delimitadas, cuya comunidad ha
desarrollado algún nivel de organización (directiva).
“Asentamientos humanos, comunidades campesinas, barrios, caseríos, etc. son los

sectores”.
“No son sectores los segmentos territoriales delimitados arbitrariamente por el

personal de salud”.
Una de las finalidades de la sectorización es el logro de acciones colaborativas con la comunidad

organizada y no solamente la entrega de servicios o intervenciones sanitarias a nivel individual o
familiar.
En algunos casos eventuales y dado el tamaño o acceso a determinados sectores, el establecimiento

de salud necesitara segmentarlos, pero debe recordarse que esto no es “sectorización”.
DIRECTIVA N° 001.-2022-GRHCO-DRSHCO-DESP/DEPS
"PROGRAMACIÓN Y REGLAMENTACIÓN DE ACTIVIDADES EXTRAMURALES EN EL MARCO DE LA
ESTRATEGIA DE SECTORIZACIÓN Y SALUD FAMILIAR EN“.
DISPOSICIONES PRINCIPALES
Todo profesional de formación (Medico, Enfermero(a), Obstetra, Psicólogo(a), Odontólogo(a), Nutricionista, otros) y de formación
técnico asistencial (Técnico(a) en Enfermería, Auxiliar de Enfermería, otros) independiente a la modalidad de su contrato o
condición laboral del primer nivel de atención, deberá ser asignado a un sector geográfico (Sector), quien deberá asumirlo con
responsabilidad y ser reconocido mediante un memorándum por la autoridad correspondiente (Jefe del EE.SS).
El personal profesional o técnico que labora en las áreas de apoyo / soporte / administrativo / voluntario de salud: “No” es
obligatorio que sean asignados a un sector geográfico (Sector), si podrán apoyar de manera voluntaria a los demás sectoristas.
La asignación de un sector geográfico podrá ser, individual por cada sector o por equipos de sectoristas, dependerá de la
disponibilidad de recursos humanos en cada IPRESS, de ser el caso, en un equipo de sectoristas, deberá nombrarse a un jefe de
equipo o responsable, quien organizara a los demás integrantes para realizar un trabajo más eficiente y coordinado.
Todo personal de salud asignado a un sector y que realiza actividades de prevención y promoción de la salud deberá registrar
obligatoriamente sus actividades en el HIS e Historia Clínica si corresponde.
Todo personal asignado a un sector deberá ser programado y realizar como mínimo 4(días / turnos / salidas) a “Su Sector”
durante el mes para realizar actividades extramurales de Promoción de la Salud y Prevención de la enfermedad.
DIRECTIVA N° 001.-2022-GRHCO-DRSHCO-DESP/DEPS
"PROGRAMACIÓN Y REGLAMENTACIÓN DE ACTIVIDADES EXTRAMURALES EN EL MARCO DE LA ESTRATEGIA DE
SECTORIZACIÓN Y SALUD FAMILIAR EN“.
DISPOSICIONES PRINCIPALES
Es obligatorio que todo personal sectorista al terminar su
contrato termino “SERUMS” o ser rotado a otro sector, el jefe ANEXO N° 01: MATRIZ DE MONITOREO Y EVALUACIÓN AL SECTORISTA
del establecimiento de salud antes de firmar las constancias Fecha Evaluación: …../……./…. IPRESS: …………………………………………………………………………………………………………. Sector: …………………………………………………………….
de culminación de SERUMS, constancia de trabajo,
N° Familias Asigando: ………… Sectorista: ……………………………………………………………………………………………………… N° ACS: …………
constancias de no adeudar y/o constancia de entrega de
NOTA: Marque con (X) según corresponda (SI = 2, Proceso = 1 y NO = 0)
cargo, deberá solicitar a dicho personal de forma obligatoria
FUENTE DE CALIFICACIÓN
el “ANEXO N° 01: MATRIZ DE MONITOREO AL SECTORISTA” ASPECTOS DE LA SUPERVISION
INFORMACION SI (2) Proceso (1) NO (0)
el cual debe estar correctamente firmado y no debe exceder AL NIVEL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
de más de 30 días de anterioridad de haber sido evaluado y
1 El Sectorista realiza 4 visitas como minimo durante el mes a su sector . Rol de turno.
estando a un logro alcanzado mínimo de “PROCESOS o
2 El sectorista fue presentado formalmente a las autoridades y familias de su comunidad. Copia del documento.
IMPLEMENTADO”, en caso el personal en mención es reacio
3 La carpeta del sectorista identifica claramente el nivel de riesgo del sector. Anexo N° 01
a dicha condición y se retira sin presentar dicho anexo el jefe
4 El Sectorista cuenta con un croquis de su comunidad / Sector. Anexo N° 02
deberá remitir un informe correspondiente al a Unidad
5 El Sectorista cuenta con directorio de autoridades actualizado. Anexo N° 03
Ejecutora quedando bajo su responsabilidad la omisión de la
6 El Sectorista cuenta con directorio de organizaciones de base actualizado. Anexo N° 04
misma.
El personal contratado en el marco de la estrategia de Salud Familiar como brigadas y los equipos
itinerantes AISPED se ceñirán a todas las disposiciones mencionadas en la presente directiva.
FASES DE LA SECTORIZACIÓN
1. FASE PREPARATORIA
4. FASE DE
2. FASE INICIAL DE LA SEGUIMIENTO DE LA
SECTORIZACIÓN SECTORIZACIÓN
3. FASE DE IMPLEMENTACIÓN
ESTRATEGIA DE IMPLEMENTACIÓN
A NIVEL DE IPRESS
1. FASE PREPARATORIA
…..
ANEXO N° 01
DIRESA HUÁNUCO
Dirección Ejecutiva de Promoción de la Salud
1.1. Socialización de la
ANEXO N° 01
ACTA
EE.SS:…………………...
guía y Directiva de “SOCIALIZACIÓN DE LA ESTRATEGIA DE SECTORIZACIÓN Y CONFORMACIÓN

DEL COMITÉ DE SECTORIZACIÓN 20….”
A los ……… días del mes de…………..del año 20…., reunidos en establecimiento de
sectorización con salud de

sr…………………………………
………………………….,
realiza la
el responsable
socialización de
de
la
sectorización
estrategia de
sectorización con el 100% del personal de salud; asimismo bajo el liderazgo del
100% del personal.

…………………………………….. jefe del EE.SS ………………………………., se
realiza la conformación del comité de Sectorización en el marco de la Directiva
“Programación y Reglamentación de Actividades Extramurales en el Marco de la
Implementación de la Estrategia de Sectorización y Salud Familiar en la DIRESA
Huánuco” aprobada con Resolución Directoral N° …………………………...............
En tal sentido, se designa los integrantes del comité de sectorización de la siguiente
1.2. Conformación del

manera.
Ejemplo:
Presidente.
equipo o comité de Jefe del EE.SS …………………………………….

Vicepresidente:
ANEXO N° 02
Responsable de RR.HH. ANEXO N° 02
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD HUÁNUCO - PROMSA
sectorización.
Secretario Técnico:
PLAN ANUAL DE SECTORIZACIÓN DE LA SALUD 20…
UN IDAD EJECUTORA: EE.SS:
HOJA DE RUTA:
Responsable de Sectorización/PROMSA. ACTIVIDAD / TAREAS

FUENT. DE
VERIFICACI META
CRONOGRAMA 20…
RESP. DE LA
A GO
MA R
ENE
MA Y
NO V
AB R
J UN
SE T
O CT
J UL
FE B
TAREA
DIC
ON
Vocal 1 1. FASE PREPARATORIA DE LA SECTORIZACIÓN.
1.1. Socialización de la guía de sectori zación (El personal de salud capacitado, socializa la
Responsables de etapa de vida Niño. guía de sectorización con el 100% del personal de la microred de salud o establecimiento de Acta/Informe
salud).
PROMSA
Vocal 2
1.1. Reunión de Conformac ión del equipo o comité de sectorización: El comité deberá estar
liderado o presidido por el Jefe del EE.SS, el responsable de promoción de la salud asume
J EFE DEL
el cargo de secretario técnico y los demás integrantes serán las principales áreas del EE.SS. Acta/Informe
EE.SS
Responsables de salud sexual y reproductiva. El comité debe ser reconocido mediante acta y mediante un informe deberá ser remitido a la
Red de salud correspondiente.
2. FASE INICIAL DE LA SECTORIZACION.
Vocal 3. 2.1. Identific ación y demarcac ión de los sectores del ámbito del establecimiento de salud:
Mapa con
COMITÉ DE
1.3. Elaboración de
El comité de sectorización se reúne y define la demarcación de los sec tores, ubicando según SECTORIZACI
…………………………………………………
Sectores
como corres ponde en el mapa de distrito o centro poblado. ON
2.2. Reunión de Categorizac ión del riesgo de los sectores: El Comité de sectorización se
COMITÉ DE
reúne y realiza la categoriz ación del riesgo de los sectores, para ello deberá utilizar la matriz
Acta SECTORIZACI
"criterios para calificación de riesgo de los sectores" (Ver: pagina 25 de la guía de
ON
sectorización) .
Otros acuerdos y compromisos: 2.3. Elaboraci ón del mapa de sectori zación del establecimiento, Actualización del la
información: En base a la demarcación de los sectores realizado en el Ítem 2.1, se elabora el
mapa de sectorización identific ando el nivel de riesgo y los datos mas importantes del sector
Mapa de COMITÉ DE
…………………………………………………………………………………………………… Sectorizacio SECTORIZACI
Una Hoja de Ruta

(población, ruta de acceso, numero de gestantes, niños etc., ver página 27 de la guía de
n ON
sectorización), se rec omienda realizar el mapa por sectores y puede ser dibujado
manualmente.
……………………………………………………………………………………………………
2.4. Selección y reproducción de instrumentos para asegurar la entrega de un paquete
básico de atención integral, la vigilancia y educación: para ello el comité definirá y
COMITÉ DE
gestionara la reproducción de los instrumentos a ser utilizados por los s ectoristas (Ejem:
Acta SECTORIZACI
Registro de seguimiento de la madre y el niño, formatos de referencia c omunal para se
ON
……………………………………………………………………………………………………
utilizados por los ACS, fichas familiares, padrón de niños y gestantes, etc.), Ver página 29 al
33 de la guía de sectorización.
Anual.
2.5. Capacitación al personal de salud: sobre las responsabilidades y funciones del personal
COMITÉ DE
Sectorista, la organización comunal (JVC o CODECO), los ACS y las municipalidades.
Informe SECTORIZACI
……………………………………………………………………………………………………
Asimismo, debe capacitar al personal de salud sobre el uso de los materiales e instrumentos
ON
que fueron definidos en el Ítem. 2.4, ver paginas 28 al 33 de la guía.
2.6. Designación de sectoristas y asignación form al de func iones: Una vez c apacitado el
personal de salud que formara parte de la sectorización, se le designara el sector por medio COMITÉ DE
……………………………………………………………………………………………………
de un memorándum firmado por el jefe del establecimiento, dicho documento deberá ser Acta, Memo SECTORIZACI
remitidi a la red de salud mediante un informe (la designac ión se dará considerando los ON
criterios de categorización de los sectores).
2.7. Presentación formal de los sectori stas a la Junta Vecinal o autoridades de su sector o COMITÉ DE
Sin más acuerdos, los que firman a continuación lo hacen en señal de conformidad,
Acta SECTORIZACI
comunidad: (de forma documentada o en una reunión con la comunidad).
ON
2.8. Elección o ratificac ión de Agentes Comunitarios de Salud en cada sector: Cada
siendo las …………..horas. Sectorista elige o ratifica s u número de ACS, elaborara su carpeta / cuaderno o archivo de su
sector, implementa el cuaderno del Sectorista y del ACS.
Acta/Informe Sectorista
2.9. Actualización de la Información de su sector: Cada Sectorista elaborará el libro del

Sectorista considerando los formatos adjuntos y los que considere necesarios, en el cual se
actualizará el padrón de niños, gestantes, con datos de DNI, SIS, Juntos y otros que crea
Nombres y Apellidos Cargo Firma prioritario de cada sector, asimismo en esta etapa se puede elaborar el censo local, croquis y Fotos Sectorista
Aplicación de las fichas familiares en coordinación con la Estrategia de Salud Familiar
utilizando los instrumentos vigentes ( libro del Sectorista, ficha familiar s egún RM Nº 204-
2015/MINSA)
3. FASE DE IMPLEMENTACION DE LA SECTORIZACION
3.1. Elaborar el plan anual de capacitación a los Agentes Comunitarios de Salud: en base a
………………………….. ……………. ………………………….. los Ítem 4.4(4.4.1, 4.4.2,,,,) cada Sectorista elabora su plan de trabajo para la capacitación a
los ACS durante el año.
Plan Sectorista
3.2. Implementación de la Sala Situacional con información por sectores: El responsable
………………………….. ……………. …………………………..

de promoción de la salud coordinara con el jefe del establec imiento para determinar un área Res.
donde se implementara una sala situacional de cada sector c on los datos más relevantes de la Sala S. PROMSA /
comunidad, esta misma acción se debe realizar en el local comunal de cada sector o Sectorista
comunidad.
………………………….. ……………. …………………………..

3.3. Publicación del cronograma mensual de trabajo comunitario: el Sectoris ta publica el
cronograma de salidas y actividades durante el mes (Periódico mural del establecimiento y Cronograma Sectorista
comunidad).
5. Fase de Seguimiento, Monitoreo y Evaluación de la Sectorizacion
………………………….. ……………. ………………………….

5.1. Reunión de seguimiento y monitoreo de la sectorización, "utilizar matriz de supervisión COMITÉ DE
del equipo de gestión a los s ectoristas" ver: pagina 77 de la guía de sectorización, esta Acta SECTORIZACI
actividad es liderada por el jefe del EE.SS, programar de forma mensual, bimensual o ON
trimestral.
2. FASE INICIAL
ANEXO N° 01
ANEXO N° 01
ACTA
EE.SS:…………………... ANEXO N° 02
“REUNIÓN DE DEMARCACIÓN Y CATEGORIZACIÓN SEGÚN NIVEL DE RIESGO
DE LOS SECTORES”
REUNIONES A los ……… días del mes de…………..del año 20…., reunidos en establecimiento de
salud de …………………………., el comité de sectorización liderado por el jefe del
EE.SS quien a su vez es el presidente de comité, se realiza la demarcación e
identificación de los sectores en el mapa político del ámbito del EE.SS, donde se logra
2.1. Identificación y identificar que existe xx sectores entre comunidades / caseríos / barrios, asimismo se
realiza la categorización según nivel de riesgo de cada uno de los sectores identificados,
para ello el personal responsables de cada área de comité comparten información según
demarcación de los datos que solicita la matriz de categorización de riesgo.
Se concluye que:
sectores del ámbito De los xxx sectores, xxx son de alto riesgo, xx son de mediano riesgo y xx son de bajo
riesgo, se adjunta a la presente acta la matriz de categorización.
del establecimiento de Otros acuerdos y compromisos:

……………………………………………………………………………………………………
salud. ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
2.2. Categorización ……………………………………………………………………………………………………

Sin más acuerdos, los que firman a continuación lo hacen en señal de conformidad,
del riesgo de los siendo las …………..horas.
Nombres y Apellidos Cargo Firma

sectores. ………………………….. ……………. …………………………..
………………………….. ……………. …………………………..
………………………….. ……………. …………………………..

2. FASE INICIAL
2.3. Elaboración del mapa de sectorización del establecimiento, Actualización del la información.
ANEXO Nº 03
MODELO DE MAPA DE SECTORIZACIÓN.
VARIABLES MÍNIMOS QUE TIENE QUE MOSTRAR CADA SECTOR EN EL MAPA
LEYENDA
TITULO
RIESGO GRUPO DE RIESGO
Bajo < 36 Meses Nivel de riesgo
Medio Gestante
30
cm Mujer en edad
Alto 1.2
Comunidad xxxxx
reproductiva (MER) 0
mt
EE.SS
Carretera firmada
Carretera Trocha -------

30 cm
1.70 mt
2. FASE INICIAL
Nota…
2.4. Selección y
reproducción de A nivel de IPRESS deberá obviar este paso, ya que
la DIRESSA estandarizo los instrumentos (Carpeta
instrumentos para la del Sectorista)
entrega de un paquete
básico de atención
integral. ANEXO N° 4
MODELO DE MEMORANDO PARA ASIGNACIÓN DE
SECTORISTAS.
2.5. Capacitación al
personal de salud en MEMORAMDUN Nº -20...-GRHCO-DRSHCO-XXXXXXXX
(Anexos de la Carpeta del A : XXXXXXXXXXXXXXXX.
Sectorista). Asunto : Asignacion de Sector.

DIRECCIÓN REGIONAL
DE SALUD HUÁNUCO
Fecha : Huánuco,
2.6. Designación de Mediante el presente se le comunica que, a partir del XX de XXXXXX del presente año se le asigna
como responsable del sector / comunidad XXXXXXXXXXXX, perteneciente al Centro Poblado de
sectoristas y asignación XXXXXX del distrito de XXXXXXXX, para programar y ejecutar actividades de Promocion y
prevencion de la Salud, debiendo informar periodicamente el avance de sus intervenciones al
comité de sectorizacion del establecimiento.
formal de funciones. Atentamente,
xxxx/xxxxx
xx.xx.xxxx
2. FASE INICIAL
ANEXO N° 5
MODELO DE DOCUMENTO DE PRESENTACIÓN FORMAL DEL
SECTORISTA ANTE LAS AUTORIDADES COMUNALES.
2.7. Presentación formal OFICIO N° 20….-GR-HCO-DRSH-XXXXXXXX
de los sectoristas a la Señor(a):

XXXXXXXXXXXXXXXXXXX.
Junta Vecinal o
Anexo N° 08
PRESIDENTE DE LA COMUNIDAD XXXXXXXXXX.
Presente.
ACTA
autoridades de su sector ASUNTO : Presentación del personal de salud asignado como

sectorista a su comunidad.
“Elección o ratificación delos Agentes
Comunitarios de Salud Correspondiente al año
o comunidad. Por medio del presente me dirijo a usted para saludarle cordialmente y
20XX”
A los XXX días del mes de XXXXX del año 20XX, reunidos el personal de salud
comunicarle que, el CS/PS XXXXX ha realizado la asignación de sectoristas a nivel de representantes del CS/PS de XXXXXX, autoridades y población en general de la
comunidad XXXXXXXXXXX del centro poblado XXXXXXXXX distrito de XXXXXXXXXX;
cada comunidad, con el objetivo de mejorar la vigilancia de la salud de la población y con la finalidad de elegir o ratificar a los Agentes Comunitarios de Salud para el año
articular acciones con la comunidad organizada:
2.8. Elección o
20XX
En tal sentido, se realiza la presentación de los lineamientos del trabajo con los ACS,
funciones que cumplen de acuerdo a los documentos normados por el Ministerio de
ratificación de Agentes Salud.
Por lo consiguiente y por votación de la mayoría se acuerda elegir o ratificar:
Comunitarios de Salud.
Sr. XXXXXXXXXXXXXXX, con DNI N° XXXXXXXX, quien estará a cargo del
sector/barrio/caserío XXXXXXX
ANEXO N° 07: FICHA FAMILIAR N °
I.DATOS GENERALES FAMILIA :
Otros acuerdos y compromisos:
2.9. Actualización de la
Niñas y Adultos
IGSS/DIRESA/ Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL
de la familia
Niños mayores
Integrantes
MR de Salud
GERESA
N°
RED E.E.S.S.
Información de su sector.
II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR
Resultado de la Próxima
Provincia: Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: Medio de transporte de mayor uso:
Distrito: Tiempo de residencia en el domicilio actual:
Sector: Residencias anteriores:
Área de residencia: Disponibilidad para prox.visitas:
Teléfono o celular: Correo electrónico:
Dirección de la Vivienda:
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S):
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD
PARENTESCO
LA OCUPACIÓN
CONDICION DE
(c) GRADO DE
(b) ESTADO
INSTRUCIÓN
D.N.I./ Carnet de FECHA CIVIL
(d)
(a)
N° NOMBRE(S) APELLIDO(S) OCUPACIÓN
D/ FFAA /
ESSALU
extranjería NACIMIENTO
Privado
PNP
M F
SIS
3. FASE DE IMPLEMENTACION
3.1. Elaborar el plan anual de

capacitación a los Agentes
Comunitarios de Salud.
3.2. Implementación de la Sala Solicitar un espacio

Situacional con información por adecuado y amplio dentro
sectores. de la IPRESS.
3.3. Publicación del cronograma

mensual de trabajo comunitario:
3.4. Implementación de las carpetas de los sectores.
• 16 Anexos.
• 01 Anexo del Covid,,, Provisional / opcional.
• Obligatorio para el 100% de los Sectores y Sectoristas.
• 1 carpeta por cada Sector.
• 100% de los anexos deberán estar actualizados.
• Puede ser utilizado por el ACS.
ANEXO N° 01
ANEXO N° 01 (PORTADA)
CARPETA DEL SECTORISTA / AGENTE

COMUNITARIO DE SALUD
IPRESS: …………………….………
SECTOR / BARRIO / COMUNIDAD:
………………………………………………………………………….
NIVEL DE RIESGO (X):
N° CEL
RESPONSABLE …………………………………………… …………

:
INTEGRANTES: …………………………………………… …………

…………………………………………… …………
…………………………………………… …………
ANEXO N° 02
ANEXO Nº 02
CROQUIS COMUNAL / SECTOR………………………….
ANEXO N° 03
ANEXO N° 03
DIRECTORIO DE AUTORIDADES LOCALES O COMUNALES
IPRESS: …………………………. Distrito: …………………… Centro poblado: …………………………….. Comunidad o sector: ………………………
Nombres del responsable del Sector o comunidad: …………………………………………………………………………………………… N° de Telefono: …………………………..
GENERO
Nº APE. PATERNO APE. MATERNO NOMBRES DNI CARGO DIRECCIÓN DOMICILIARIA DIRECCIÓN LABORAL TELEFONO
M F
ANEXO N° 04
ANEXO N° 04
DIRECTORIO DE ORGANIZACIONES DE BASE (OBS, ONG y Otros).
IPERSS: ………………………………….... Distrito: ………………………...……………… Comunidad o sector: ………………………………………………………………………..
Nombres del responsable del Sector o comunidad: …………………………………………………………………………………………… N° de Telefono: …………………………..
NOMBRE DE LA DIRECCIÓN
Nº APE. PATERNO APE. MATERNO NOMBRES CARGO TIPO DE ORGANIZACIÓN TELEFONO INST.
ORGANIZACIÓN INSTITUCIONAL
ANEXO N° 05
ANEXO N° 05
DIRECTORIO DE LOS AGENTES COMUNITARIOS DE SALUD (ACS) Y OTROS VOLUNTARIOS
IPRESS: …………………….………………. Distrito: …………………… Comunidad o sector: ………………………………………………
Nombres del Responsable del Sector o Comunidad: ……………………………………………………………………………………………
N° de Telefono: …………………………..
FECHA INICIO NIVEL (Basico,
DNI GENERO IDIOMA GRADO DE TIPO
Nº APE. PATERNO APE. MATERNO NOMBRES ETNIA ACT. DIRECCIÓN TELEFONO Intermedio,
DIALECTO INSTRUCCIÓN SEGURO
FN M F FECHA FIN ACT. Avanado).
ANEXO N° 06
ANEXO N° 06
DIRECTORIO Y PADRÓN DE INSTITUCIONES EDUCATIVAS (II.EE, CUNAs, PRONOEI)
Distrito: Centro Poblado: EE.SS: Responsable del Sector:
Código Nobres del Director / Promotor Estatal o Dirección de la IE / N° N° N° N° Telefono Qali Warma
Nombre de IE N° de Cel. Nivel Localidad
modular Educativo Privado CUNA /PRONOEI Alumnos Docentes Secciones Inst. (si) o (no)
ANEXO N° 07
ANEXO N° 07
LISTADO Y SEGUIMIENTO DE FAMILIAS CON NIÑOS MENORES DE 12 MESES - PARA EL SECTORISTA / ACS
EE.SS: SECTOR / COMUNIDAD: NOMBRES Y APELLIDOS DEL SECTORISTA:
SEGUIMIENTO DE ACT.
INTRAMURALES SEGUIMIENTO DE ACT. EXTRAMURALES (PROMSA)
HCL (PREVENTIVAS)
NOMBRE Y
Estado Nutricional VISITA DOMICILIARIA EN < de 12Meses SESIÓN
PROGRAMASOCIAL
OBSERVACIÓN
APELLIDOS DE LA
EDADACTUAL
CITAPARA
SEXO(M) / (F)
( Marcar "X")
CITADE
NOMBRES Y APELLIDOS DEL DOMICILIO (Jr, DEMOSTRATIVA
N° MADRE / PADRE O
F.N
CONTROLCRED
NIÑO O NIÑA Av y Nº) Ultima Toma Ultima 6° (9-
VACUNA
DNI APODERADO
(Hb). EVL. NUT.
2° (4M) 3° (5M) 4° (6-7M) 5° (8-9M)
11M)
1° (< 7D RN)
N° CEL.
PROXIMA
<de 6 M
6a8M
PROXIMA
(LME)
(ALI)
Toma Supl. Toma Supl. Toma Supl. Toma Supl. Toma Supl.
F. FAM Result. Dx. Dx. Nut.
Hierro? Hierro? Hierro? Hierro? Hierro?
(M) …………………………… …………………………………

HCL:…………………… Nombres:……………………………….. …..…/…..../…… ……/…../……
…../…../…. …../…../…. …../…../…. …../…../…. …../…../….
Apellidos: …………………………… ………………………………… Normal ( )
…..../……../…….
…..../……../…….
CunaMas: (…..)
…..../…...../…….
..…../…..../…….
..…../…..../…….
JUNTOS:(…..)
……../……./……….
(F)
DNI:…………………… ………………………………………………… …………………………… ………………………. Hb: ……….g/dL Riesg. ( )
……………………………………………….. …………………………… Desnut. ( Si( )/No( Si( )/No( Si( )/No( Si( )/No( Si( )/No(
F. FAM………………. N° Cel:…………………….. Dx: ...………….. ) ) ) ) ) )
(M) …………………………… …………………………………
HCL:…………………… Nombres:……………………………….. …..…/…..../…… ……/…../……
…../…../…. …../…../…. …../…../…. …../…../…. …../…../….
Apellidos: …………………………… ………………………………… Normal ( )
…..../……../…….
…..../……../…….
CunaMas: (…..)
…..../…...../…….
..…../…..../…….
..…../…..../…….
JUNTOS:(…..)
……../……./……….
(F)
DNI:…………………… ………………………………………………… …………………………… ………………………. Hb: ……….g/dL Riesg. ( )
……………………………………………….. …………………………… Desnut. ( Si( )/No( Si( )/No( Si( )/No( Si( )/No( Si( )/No(
F. FAM………………. N° Cel:…………………….. Dx: ...………….. ) ) ) ) ) )
ANEXO N° 07 - REVERSO
VISITAS DOMICILIARIAS A NIÑOS MENORES DE 12 MESES (REGISTRO EN EL HIS - PROMSA)
Importante: El sectorista deberá Vigilar en este formato al 100% de familias con niños y niña menores de 12 meses de su sector.
1° VD (RN): (dentro de los 7 primeros días RN): 4°, 5° y 6° VD (6 a 11 meses):
- Consejería en Lactancia Materna Exclusiva (99401.03).
- Consejería en Corte y cuidado del cordón umbilical (99401.04). Sin DX. Anemia: A los 30 (4°), 90 (5°) y 180 (6°) días de iniciada la Suplementación con hierro de 6 meses.
- Consejería en Higiene del RN y cuidado en el hogar (99401.10). Tema: Consumo de hierro, alimentación complementaria, LVM, continuidad de la LM y reforzando aquellas prácticas saludables, es
- Consejería en Identificación de signos de alarma (99401.08) realizada por cada sectorista, 45 mn de duracion en promedio.
Nota: Visita de 45 min, se registra maximo hasta 2 temas de los cuatro mencionados por dia.
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Juan Carlos Caceres FECHA ULTIMO RESULTADO DE HB: ____/____/___ Con Dx. de Anemia: dentro 30 (4°), a los 60(5°) y 90(6°) días de iniciado el tratamiento con hierro.
1. Consejeria en Lactancia Tema: Consumo de hierro, alimentación complementaria, LVM, continuidad de la LM y reforzando aquellas prácticas saludables, es
23456789 A Peso N N P D R 99401.03
HCO. M PC Materna Ex clusiv a realizada por cada sectorista, 45 mn de duracion en promedio.
2. Consej. corte y cuidado del Sin DX. Anem ia:
12345 6 M Talla C C P D R 99401.04
cordón umbilical.
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Juana Cordov a Sanchez FECHA ULTIMO RESULTADO DE HB: ____/____/___
F Pab
D Hb R R 3. Visita Familiar Integral P D R C0011
22345678 A Peso N N 1. Suplementación con Hierro P D R 99199.17
HCO. M PC
Esta actividad puede realizar por llam ada telefonica: Colocar en el 3er. DX: "Teleorientación Síncrona" ( 99499.08) 6
12345 M Talla C C 2. Visita familiar integral P D R C0011
2° VD (4 meses): Dentro de los 7 días de haber iniciado la suplementación con Hierro. F Pab
Temas: Consumo de hierro, LME, LVM y prácticas saludables, es realizada por cada sectorista, 45 mn de duracion en D Hb R R P D R
promedio. Esta actividad puede realizar por llam ada telefónica: Colocar en 2do. DX: Teleorientación Síncrona ( 99499.08)
3° VD (5 meses): A partir de los 15 días posteriores de haber cumplido 5 meses. Con Dx. de A nem ia:
Temas:
NOMBRESConsumo dePACIENTE:
Y APELLIDOS hierro, LME, LVM ya prácticas
Juana Cordov Sanchez saludables, es realizada
FECHA ULTIMOpor cada sectorista,
RESULTADO 45 mn de duracion en
DE HB: ____/____/___ NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Juana Cordov a Sanchez FECHA ULTIMO RESULTADO DE HB: ____/____/___
promedio.
22345678 A Peso N N 1. Suplementación con Hierro P D R 99199.17 1. Anemia por deficiencia de
HCO. M PC 22345678 A Peso N N P D R LEV D509
4 HCO. M PC hierro
12345 M Talla C C 2. Visita familiar integral P D R C0011
F Pab 6
D Hb R R P D R M Talla C C 2. Suplementación con Hierro P D R 99199.17
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Juan Carlos Caceres FECHA ULTIMO RESULTADO DE HB: ____/____/___
F Pab
22345678 A Peso N N 1. Suplementación con Hierro P D R 99199.17 D Hb R R 3. Visita familiar integral P D R C0011
HCO. M PC
12345 5
M Talla C C 2. Visita familiar integral P D R C0011 El Primer DX de Anemia siempre sera Repetitiv o (R) y los codigos podria ser (D500, D508, D509 o D649).
D
F Pab
Hb R R P D R
LAB 1: LEV (Anemia lev e), MOD (Anemia moderada), SEV (Anemia sev era).
Esta actividad p uede realizar por llam ada telefónica: Colocar en 2do. DX: Teleorientación Síncrona ( 99499.08) Esta actividad puede realizar por llam ada telefónica: Colocar en 3er. DX: Teleorientación Síncrona ( 99499.08)
SESIÓN DEMOSTRATIVA A NIÑOS MENORES DE 36 MESES Y GESTANTES (REGISTRO EN EL HIS -PROMSA)
01 SD a familias con niños menores de 6 meses: 01 SD a familias con niños (as) entre 6 y 11 meses: (Entre los 6 a 8 meses es lo mas oportuno).
(01 SD Dentro de los 7 días de nacido y 01 SD entre 1 - 5 meses). 01 SD a familias con niños de 12 a 35 mese: (mínimo 1 SD x año).
01 SD a familias con Gestantes: (Mínimo 1SD por trimestre I, II, III).
01 SD a Familias con Gestantes:
(Solo en el III trimestre). Tema : En preparacion de alimentos "ALI", incluye lavado de manos
Nota : Con un minimo de 6 y maxo de 15 participantes, se realiza en un local comunal, CPVC u otro que tenga condiciones.
Tema: En técnicas de amamantamiento (extracción y conservación de la leche materna). Para el caso de Niños
Para el caso de Niños NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Juan Carlos Caceres FECHA ULTIMO RESULTADO DE HB: ____/____/___
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Juan Carlos Caceres FECHA ULTIMORESULTADODE HB: ____/____/___ 23456789 A Peso N N 1. Sesion demostrativa P D R ALI C0010
HCO. M PC
23456789 A Peso N N 1. Sesion demostrativa P D R LME C0010 6
M Talla C C P D R
HCO. M PC F Pab
7 M Talla CC P D R D Hb R R P D R
Para el caso de Gestantes
D F Pab Hb RR P D R NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Elvira Cordova Sanchez FECHA HB: / / ,,,,,,,,,,,,,,,,,, FECHA ULTIMA REGLA: 12/12/2020
Para el caso de Gestantes
22345678 HCO. A M PC Peso N N 1. Sesion demostrativa P D R ALI C0010
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Juana Cordova Sanchez FECHA HB: / / ,,,,,,,,,,,,,,,,,, FECHA ULTIMA REGLA: 12/12/2020
28 M Talla C C P D R
22345678 HCO. A M PC Peso N N 1. Sesion demostrativa P D R LME C0010 F Pab
Gestante D Hb R R P D R
28 M Talla CC P D R - Si la Sesion Demostrativa es realizado en el CPVC adicionar en el LAB 2 la sigla "AE".
F Pab - Si la Sesion Demostrativa es promovida o financiada por el Gobierno Local adicionar en LAB2 la sigla "GL".
Gestante D Hb RR P D R
ANEXO N° 08
ANEXO N° 08
LISTADO Y SEGUIMIENTO INTEGRAL DE GESTANTES Y PUÉRPERAS - PARA EL SECTORISTA / ACS
IPRESS: SECTOR / COMUNIDAD: NOMBRES Y APELLIDOS DEL SECTORISTA:
1. DATOS DE FILIACIÓN 2. GESTANTE 3. PUERPERIO
HCL / F.FM SESIÓN DEMOSTRATIVA PARTO / CESARIA
CONSEJERÍA EN VISITA DE
DOMICILIO EG ACTUAL Preparacion de Lactancia VISITA PLAN DE PARTO CONSEJERÍA EN EL
FECHA PROBABLE DE
PROXIMA CITA DE CONTROL
PROXIMA CITA DE
DNI DOMICILIARIA FECHA HOGAR.
Nº Alimentos Materna
CONTROL
PARTO
EDAD
(APN)
APELLIDOS Y NOMBRES
1º. 2º.
N° Cel. CONTACTO O ULT. RESUL. 1er. 2er. 3do. 3er. 1er. 2do.
N° Cel. 1er. 2do. 3er. LUGAR (Hasta los (28 a 30
FAMILIAR Hb Y FECHA (I TM) (II TM) (III TM) (III TM) (II TM) (III TM)
7 dias) dias)
Av/Jr:
……….Semanas. ……../…...…./………
……..../…....…./………
……..../…....…./………
……..../…....…./………
……..../…....…./………
……..../…....…./………
……..../…....…./………
……..../…....…./………
……..../…....…./………
……..../…....…./………
……..../…....…./………
……..../…....…./………
……..../…....…./………
……..../…....…./………
……..../…....…./………
HCL:
Lugar:
DNI: Hb: …….….g/dL

..……/….…./……..
N° Cel: N° Cel:
Cod- SIS:
……….Semanas. ……../…...…./………
……..../…....…./………
……..../…....…./………
……..../…....…./………
……..../…....…./………
……..../…....…./………
……..../…....…./………
……..../…....…./………
……..../…....…./………
……..../…....…./………
……..../…....…./………
……..../…....…./………
……..../…....…./………
……..../…....…./………
……..../…....…./………
HCL:
Lugar:
DNI: Hb: …….….g/dL

..……/….…./……..
N° Cel: N° Cel:
PP O02 SALUD MATERNO NEONATAL

Importante: El sectorista deberá Vigilar en este formato al 100% de familias con gestantes y puérperas de su sector..
VISITA DOMICILIARIA A GESTANTES VISITA DOMICILIARIA A PUERPERAS
1° Primera visita domiciliaria: Entre la 14 y 27 semanas (II trimestre), 45 minutos.

1° Primera visita domiciliaria: En los primeros 7 días de producido el parto, de 45 minutos.
Temas: Alimentación saludable, suplementación, actividad física, vacunas, higiene, consecuencias
Temas: Higiene, alimentación saludable, suplementación, actividad física, consecuencias de
de ingesta de productos nocivos (tabaco, alcohol), signos de alarma del embarazo, parto
ingesta de productos nocivos, signos de alarma del puerperio, signos de alarma en el RN, lactancia
institucional, plan de parto, fortalecer pensamientos positivos respecto al embarazo y el rol de
materna exclusiva, higiene del recién nacido, planificación familiar.
padres.
2° Segunda visita domiciliaria: Entre los 28 y 30 días de producido el parto, de 45 minutos.
2° Segunda visita domiciliaria: Entre la 28 y 40 semanas (III trimestre), 45 minutos.
Temas: Reforzar cuidados del puerperio, reforzar signos de alarma del puerperio, reforzar signos de
Temas: Reforzar cuidados del embarazo, signos de alarma, parto institucional, casa materna, plan
alarma del RN, reforzar cuidados del RN, incidir en planificación familiar.
de parto, planificación familiar, cuidados del RN, inicio de la lactancia, vínculo afectivo.
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Juana Carlos Caceres FECHA ULTIMO RESULTADO DE HB: __/__/__ FECHA DE ULTIMA REGLA: 10 /09 / 2020 1= dentro 7 días de puerperio. 2= 28 a 30 días de puerperio.
1. Consejería/ orientación en NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Juana Carlos Caceres FECHA ULTIMO RESULTADO DE HB: ____/____/___
23456789
HCO.
A
M PC
Peso N N
salud sexual y reproductiv a
P D R 1 99402.03
1. Consejería de identificación
28 23456789 HCO. A M PC Peso N N P D R 1 99401.08
M Talla C C 2. Visita familiar integral P D R C0011 de signos de alarma
28
F Pab M Talla C C 2.Visita familiar integral P D R 1 C0011
Gestante D Hb R R P D R F Pab
Puerpera D Hb R R P D R
Nota: Si se realiza por vía telefónica, remplazar. 2. Teleorientación Síncrona P D R 99499.08 Nota: Si se realiza por vía telefónica, remplazar. 2.Teleorientacion Sincrona P D R 1 99499.08
1 ó 2 Según número de visita 1 ó 2 Según número de visita

VISITA DOMICILIARIA POR EL AGENTE COMUNITARIO DE SALUD
1° Primera visita domiciliaria (GESTANTES): Entre la 28 y 40 semanas (III trimestre), de 45 minutos. NOMBRESYAPELLIDOSPACIENTE: Juana Carlos Caceres FECHAULTIMORESULTADODEHB: __/__/__ FECHADEULTIMAREGLA: 10 /09 / 2020
El ACS brinda orientacion en: Pautas para el cuidado del embarazo: alimentación saludable,
suplementación, actividad física, vacunas, higiene, consecuencias de ingesta de productos nocivos, 23456789 HCO. A M PC Peso N N 1. Orientaciónfamiliar P D R 1 PDS C2062
signos de alarma del embarazo, parto institucional, casa materna, plan de parto, familiar, 28
pinzamiento tardío del cordón umbilical, contacto precoz piel a piel, inicio de la lactancia materna, XXX M Talla C C 2.Visita familiar integral P D R C0011
F Pab
importancia del calostro, vínculo afectivo. Gestante D Hb R R P D R
2° Segunda visita domiciliaria (PUERPERAS): Dentro 7 días de producido el parto, de 45 minutos. NOMBRESYAPELLIDOSPACIENTE: JuanaCarlos Caceres FECHAULTIMORESULTADODEHB: ____/____/___
Se realizará en los siguientes temas: Pautas generales para el cuidado del puerperio: higiene,
alimentación saludable, suplementación, actividad física, consecuencias de ingesta de productos 23456789 A M PC Peso N N 1. Orientaciónfamiliar P D R 2 PDS C2062
HCO.
nocivos, signos de alarma del puerperio, Signos de alarma en el RN, pautas generales para el
28
cuidado del RN: importancia de la lactancia materna exclusiva, higiene y ambiente (lavado de
M Talla C C 2.Visitafamiliar integral P D R C0011
manos y cuidado e higiene bucal, higiene del recién nacido), pautas generales de planificación F Pab
familiar. Puerpera D Hb RR P D R
REFERENCIA COMUNITARIA REALIZADAS POR AGENTE COMUNITARIO DE SALUD SESIONES DEMOSTRATIVAS

Esta activvidad se registra cuando el ACS realiza una referencia comunal a la gestante o puerpera En preparacion de alimentos "ALI", incluye lavado de manos: 1 SD por cada Trimestre.
que visita he identifica algun signo de peligro o algun incumplimiento en el paquete de atencion NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Elvira Cordov a Sanchez FECHA HB: / / ,,,,,,,,,,,,,,,,,, FECHA ULTIMA REGLA: 12/12/2020
integral.
22345678 HCO. A M PC Peso N N 1. Sesion demostrativa P D R ALI C0010
Se puede registrar cada mes.
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE HB: ____/____/___
F Pab
APP138 HCO. A M PC Peso N N 1. Orientación familiar P D R 8 RF C2062
En Lactancia Materna (Tecnicas de Amamantamiento): 1 SD solo en el III Timestre de gestacion.
M Talla C C 2.Visita familiar integral P D R NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Juana Cordova Sanchez FECHA HB: / / ,,,,,,,,,,,,,,,,,, FECHA ULTIMA REGLA: 12/12/2020
F Pab
D Hb R R P D R
22345678 HCO. A M PC Peso N N 1. Sesion demostrativa P D R LME C0010
N° de referencias realizadas por el ACS, se puede registrar acumulado durante la semana o el mes.
F Pab
N°
IPRESS:
DNI:
DNI:
HCL:
HCL:
N° Cel:
N° Cel:
2. DNI
1. HCL
3. N° Cel
ADOLESCENTE.
4. APELLIDOS Y NOMBRES DEL
F
F
M
M
5. SEXO (X)
…..../.….../…... …..../.….../…... 6. F.N
9. EDAD ACTUAL
II.EE:
II.EE:
Jr/Av:
Jr/Av:
SECTOR / COMUNIDAD:
8. II.EE EN LA QUE
ESTUDIA ACTUALMENTE
7. DOMICILIO (Jr, Av y Nº)
…....…/…..…./…..... …....…/…..…./…..... Paquete

básico integral concluido.
ANEXO N° 09
…....…/…..…./…..... …....…/…..…./…..... Evaluación de desarrollo

Sexual (Tanner).
…....…/…..…./…..... …....…/…..…./…..... 1ra consejeria en salud

sexual y reproductiva.
…....…/…..…./…..... …....…/…..…./…..... Evaluación Psicosocial y

habilidades sociales
Recibio Tamizaje en
…....…/…..…./…..... …....…/…..…./….....
Violencia
(IPRESS I-1 y I-2)
Evaluación del estado

…....…/…..…./…..... …....…/…..…./….....
ANEXO N° 09
nutricional.
…....…/…..…./…..... …....…/…..…./…..... Sulfato ferroso + acido fólico.
…....…/…..…./…..... …....…/…..…./…..... 3ra. dosis de Vacuna DT
…....…/…..…./…..... …....…/…..…./…..... 3ra. dosis de Vacuna VPH

9. SEGUIMIENTO DE ACTIVI. INTRAMURALES
…....…/…..…./…..... …....…/…..…./…..... 2 dosis de Vacuna Covid_19
…....…/…..…./…..... …....…/…..…./…..... 2da. Antiparasitario

…....…/…..…./…..... …....…/…..…./…..... 1er: Sexualidad.
…....…/…..…./…..... …....…/…..…./…..... 2do: Identidad.
…....…/…..…./…..... …....…/…..…./…..... 3er: Cambios en la Pubertad y

Adolescencia.
LISTADO Y SEGUIMIENTO INTEGRAL DE ADOLESCENTES (12 A 17 AÑOS) - PARA SER USADO POR EL SECTORISTA
…....…/…..…./…..... …....…/…..…./…..... 4to: Igualdad de género.
…....…/…..…./…..... …....…/…..…./…..... 5to: Relaciones afectivas y

libres de violencia.
Sesiones Educativas
…....…/…..…./…..... …....…/…..…./…..... 6to: Previniendo el abuso

10. ACTIV. EXTRAMURALES
sexual y maltrato.
…....…/…..…./…..... …....…/…..…./…..... 7to: Planificando el futuro.

familia.
del adolescente o
Otras condiciones
11. OBSERVACIÓN
ANEXO N° 10
ANEXO N° 10
LISTADO PARA EL SEGUIMIENTO DE MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA (MER) - PARA EL SECTORISTA / ACS
EE.SS: ……………………………………… SECTOR/COMUNIDAD: …………………………………………. NOMBRES Y APELLIDOS DEL SECTORISTA; ………………………………………………………….
1. HCL
12. USA UN METODO ANTICONEPTIVO ACTUALMANTE
2. DNI
ITA
S
TO
E
E
M
D
N° 4. NOMBRES Y APELLIDOS 6. DIRECCIÓN 14. Observaciones
IJO
AD
IL
AD
D
A
A
11. FU
IEN
IV
8. ESTA
AC
TU
7. ED
EH
H
H
C
Que metodo Motivo por que no
13. FEC
C
IM
5. FEC
LTIM
A
°D
3. F. FAM SI (x) NO (x)
AC
9. N
anticoneptivo usa usa el metodo
U
HCL: .../…./…
.../…./…
.../…./…
DNI:
N° Cel:
HCL:
.../…./…
.../…./…
.../…./…
DNI:
N° Cel:
ANEXO N° 11
ANEXO N° 11
LISTADO Y SEGUIMIENTO INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR - PARA EL SECTORISTA / ACS
1. HCL 13. ATENCIÓN INTEGRAL 15. OBSERVACIÓN
9.
2. DNI PROGRA 12. SE
VALORACIONCLINICA
14. RESULTADODE
11. EDADACTUAL
8. Nº MA 10. NOMBRE DEL FAMILIAR ENCUENTRA Otras condiciones del
7. DOMICILIO
Fecha de Última visita

Fecha de Última toma
5. SEXO
Fecha de Última Cita
Fecha de Última cita

6. F.N
N° 4. APELLIDOS Y NOMBRES DEL . SEGURO SOCIAL O CUIDADOR TOMANDO
Fecha de Última
evaluacion bucal.
trigliceridos
Colesterol y
Adulto Mayor (riesgo de
domiciliaria
de Glicemia,
para Vacuna
de Control
(Jr, Av y Nº)
(SIS) (Pensión RESPONSABLE MEDICAMENT violencia, cambio de
65) (SI) y OS (SI) / (NO) domicilio etc.)
3. N° Cel. (NO)
HCL:
M
………/……./……..
………/……./……..
………/……./……..
………/……./……..
………/……./……..
DNI:
N° Cel:
F
HCL:
M
………/……./……..
………/……./……..
………/……./……..
………/……./……..
………/……./……..
DNI:
N° Cel:
F
ANEXO N° 12
ANEXO N° 12
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE FAMILIAS DE ZONAS DE RIESGO PARA VIH/SIDA Y TBC
7. RIESGO AL QUE 8. VISITA DOMICILIARIA. 9. SESIÓN EDUCATIVA Y 10. OBSERVACIÓN
1. N° DNI (Jjefe de 4. N° CEL. ESTA EXPUESTO LA DEMOSTRATIVA .
6. N° DE
familia) (Del jefe o jefa de familia) FAMILIA ITS, ITS, Otras condiciones de la
3. APELLIDOS DE LA FAMILIA (considerar el INTEGRAN TBC TBC
N° (MARCAR CON X) VIH/SIDA VIH/SIDA familia (riesgo de
apellido del jefe de la familia). TES DE LA
violencia, cambio de
FAMILIA ITS,
2. N° HCL / F. Famil. 5. DIRECCION DE LA VIVIENDA TBC 1° 2° 1° 2° 1° 2° 1° 2° domicilio, abandono del
VIH/SIDA Tratamiento etc.)
DNI: N° Cel. …………………….………….……..
.../..…
.../..…
.../..…
.../..…
.../..…
.../..…
.../..…
.../..…
../…
../…
../…
../…
../…
../…
../…
../…
Jr / Av………….……………………………...
…
HCL/F.F:
DNI: N° Cel. …………………….………….……..
.../..…
.../..…
.../..…
.../..…
.../..…
.../..…
.../..…
.../..…
../…
../…
../…
../…
../…
../…
../…
../…
Jr / Av………….……………………………...
…
HCL/F.F:
ANEXO N° 13
ANEXO N° 13
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE FAMILIAS DE ZONAS DE RIESGO PARA ENF. METAXÉNICAS Y ZOONÓTICAS
IPRESS: SECTOR / COMUNIDAD:
6. 8. VISITAS DOMICILIARIAS (VD) / SESIÓN
1. HCL / F. FAM 3. APELLIDOS DE LA FAMILIA INTEGRANTES 7. FAMILIA CON RIESGO 10. OBSERVACIÓN
EDUCATIVA (SE) / SESIÓN DEMOSTRATIVA (SD) 9. 100% DE LA
/DNI (considerar el apellido del jefe de la familia). DE RIESGO (Especificar) FAMILIA ESTA
5. N° INTEGRANTES
(MARCA CON X) ENF. METAXENICAS ZOONOTICAS
DE LAFAMILIA.
PROTEGIDO
Otras condiciones de la familia
N° CONTRA
(riesgo de violencia, cambio de
FIEBRE
domicilio, Abandono del
2° SE + SD
2° SE + SD
1°SE + SD
1°SE + SD
Consejeria
Consejeria
<5 ENF. AMARILLA
en VD
en VD
2. N° CEL 4. Direción o Punto de Referencia. G AM ZOONOTICAS Tratamiento, Señales de Peligro
Años METAXENICAS (Marcar X)
de las Enfermedades etc.)
HCL:
………….……….. ………….………..
(SI) / (NO)
……/..…../…..
……/..…../…..
……/..…../…..
……/..…../…..
……/..…../…..
……/..…../…..
DNI: ……………..……. ……………..…….
N° Cel: Av/Jr:
HCL:
………….……….. ………….………..
(SI) / (NO)
……/..…../…..
……/..…../…..
……/..…../…..
……/..…../…..
……/..…../…..
……/..…../…..
DNI: ……………..……. ……………..…….
N° Cel: Av/Jr:
ANEXO N° 14
ANEXO N° 14
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE FAMILIAS DE ZONAS DE RIESGO PARA ENF. NO TRANSMISIBLES - PARA SER UTILIZADO POR EL SECTORISTA
1. F. HCL/FM (Ficha 7. RIESGO AL QUE ESTÁ EXPUESTO LA FAMILIA 8. SESIÓN EDUCATIVA (SE) Y DEMOSTRATIVA (SD)
9. OBSERVACIÓN
Familiar) (Detalle el factor mas resaltante) (FECHA).
4. APELLIDOS DE LA FAMILIA
(considerar el apellido del jefe de la familia).
2. DNI: Del Jefe de
6. N° DE INTEGRANTES
DE LAFAMILIA
familia Otras condiciones
DIABETES MELLITUS
N°
METALES PESADOS
Actividad Física (AFI)
Gestión de estres (2)

Sueño adecuado (1)
de la familia (riesgo
Salud bucal (SBU)

HIPERTENSION
Salud ocular (SO)
Metales pesados
saludables (ALI)
Alimentación
ARTERIAL
OCULAR
BUCAL
de violencia,
(181)
5. DIRECCIÓN: Jr, Urb, Calle, Barrio, Pasaje, Punto cambio de domicilio
3. N° Cel:
de Referencia) etc.)
HCL /FM:
……….…………
……….…………
……….…………
……….…………
……….…………
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
……..………….
……..………….
……..………….
……..………….
……..………….
DNI:
5. Direccion:
N° Cel.
HCL:
……….…………
……….…………
……….…………
……….…………
……….…………
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
….…/….…/…….
……..………….
……..………….
……..………….
……..………….
……..………….
DNI:
5. Direccion:
N° Cel.
ANEXO N° 15
ANEXO N° 15
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE FAMILIAS DE ZONAS DE RIESGO PARA CANCER - PARA EL SECTORISTA / ACS
6. SEGUIMIENTO ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y DE RECUPERACIÓN 7. PARTICIPA A SESIÓN EDUCATIVA - PROMSA 8. OBSERVACIÓN
3. APELLIDOS DE LA FAMILIA EXISTE EN LA FAMILIA Niñas 5to grado

1. F. FAM (considerar el apellido del jefe de la ALGUN INTEGRANTE de primaria o 9 Varones de 40 Mujeres 30 a Mujeres de
CON DX. ACTUAL DE años hasta 13 a 75 años de 49 años de 25 a 64
5. N° DE INTEGRANTES
familia).
AD= Reducción del consumo de
HA= Promoción de la higiene y

exposición al humo de tabaco
ALGUN TIPO DE Otras condiciones
DE LA FAMILIA
años 11 meses y edad. edad. años
TA= Evitar consumo y
cuidado del ambiente
SSI = Salud sexual y

CANCER. 29 dias . de la familia (riesgo
N°
reproductiva
de violencia,
alcohol
Cumplió con cambio de
Cumplió
CUMPLE Tamizaje domicilio,
Cumplió con Cumplió con con
4. DIRECCIÓ (Av, Jr, Punto de (Tratamiento dosaje fallecimientos, etc.)
2. HCL SI / NO vacuna VPH IVAA tamizaje de
Referencia) y controles Prostático-PSA
(fecha) (fecha) PAP
médicos) cuantitativo
(fecha)
(fecha)
HCL:
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
SI ( ) SI ( )
DNI: NO ( ) NO ( )
N° Cel. AV/JR:
HCL:
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
…..../….../…….
SI ( ) SI ( )
DNI: NO ( ) NO ( )
N° Cel. AV/JR:
ANEXO N° 16
ANEXO N° 16
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE FAMILIAS EN SALUD MENTAL
1. F. FAM 8. CONSEJERIA EN VISITA DOMICILIARIA 9. OBSERVACIÓN
5. N° INTEGRANTES DE LA FAMILIA
7. IDENTIFIQUE EL
PADRES Y CUIDADORES/AS CON
RIESGO APOYO EN CRIANZA Y
PAREJAS CON CONSEJERÍA
2. DNI: (Marcar con X). CONOCIMIENTOS SOBRE EL
EN LA PROMOCIÓN DE UNA
4. APELLIDOS DE LA FAMILIA CONVIVENCIA SALUDABLE Otras condiciones
DESARROLLO INFANTIL
N de la familia
(considerar el apellido del jefe 6. DIRECCIÓN.
° (Discapacidad
de la familia). mental, retardo
13 y 24 meses
25 a 36 meses
37 a 48 meses
Intrafamiliar (VIF)
49 a 60 meses
0 a 11 meses
Adicciones
Depresion
Psicosis
mental, cambio de
Violencia
3. HCL 1ra. 2da. 3ra. 4ta. domicilio etc.)
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
HCL:
DNI:
N° Cel.
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
………./…...…/…...…
HCL:
DNI:
N° Cel.
ANEXO N° “COVID”
LISTADO Y SEGUIMIENTO DE VACUNADOS COVID-19 - PARA SER UTILIZADO POR EL SECTORISTA

SECTOR / COMUNIDAD: …………………………………………………………………………..
IPRESS: ……………………………………………………………………………..
POBLACION TOTAL: ………...…….., < DE 18 AÑOS: ……………..…., 18 A 59 AÑOS: ………………….., 60 A 69 AÑOS: ………...….….., 79 A 79 AÑOS: ……..…………., DE 80 A + AÑOS: …………………...
GRUPOS DE POBLACIÓN
DOMICILIO (Jr, Av y MAYORES DE 60 AÑOS DE 18 - 59 AÑOS < DE 18 AÑOS
N° N° DNI / HCL APELLIDOS Y NOMBRES OBSERVACIÓN
O
D
A
X
Nº)
E
E
S
1° 2° 3° 1° 2° 3° 1° 2° 3°
DNI/HCL:
M
……./….…/……. ……./….…/……. ……./….…/……. ……./….…/……. ……./….…/……. ……./….…/……. ……./….…/……. ……./….…/……. ……./….…/…….
N° Cel. Vacuna: Vacuna: Vacuna: Vacuna: Vacuna: Vacuna: Vacuna: Vacuna: Vacuna:
F ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. …………………….
DNI/HCL:
M
……./….…/……. ……./….…/……. ……./….…/……. ……./….…/……. ……./….…/……. ……./….…/……. ……./….…/……. ……./….…/……. ……./….…/…….
N° Cel. Vacuna: Vacuna: Vacuna: Vacuna: Vacuna: Vacuna: Vacuna: Vacuna: Vacuna:
F ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. …………………….
4. FASE DE MONITOREO, SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA
SECTORIZACIÓN
Reuniones bimensuales liderados por el comité de sectorización de la

IPRESS, donde ejecutaran lo siguiente:
• Evaluación a los sectoristas.

• Toma de decisiones.
• Evaluación de coberturas por sectores.
• Análisis de Indicadores de salud.
• Evaluación de la Sectorización como IPRESS.
SECTORIZACIÓN
ANEXO N° 01: MATRIZ DE MONITOREO Y EVALUACIÓN AL SECTORISTA

Fecha Evaluación: …../……./…. IPRESS: …………………………………………………………………………………………………………. Sector: …………………………………………………………….
N° Familias Asigando: ………… Sectorista: ……………………………………………………………………………………………………… N° ACS: …………
NOTA: Marque con (X) según corresponda (SI = 2, Proceso = 1 y NO = 0)
FUENTE DE CALIFICACIÓN
ASPECTOS DE LA SUPERVISION
INFORMACION SI (2) Proceso (1) NO (0)
AL NIVEL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
1 El Sectorista realiza 4 visitas como minimo durante el mes a su sector . Rol de turno.
2 El sectorista fue presentado formalmente a las autoridades y familias de su comunidad. Copia del documento.
3 La carpeta del sectorista identifica claramente el nivel de riesgo del sector. Anexo N° 01
4 El Sectorista cuenta con un croquis de su comunidad / Sector. Anexo N° 02
5 El Sectorista cuenta con directorio de autoridades actualizado. Anexo N° 03
6 El Sectorista cuenta con directorio de organizaciones de base actualizado. Anexo N° 04
SECTORIZACIÓN
ANEXO N° 02 (MATRIZ DE SUPERVISION Y MONITOREO DE LA
SECTORIZACIÓN X IPRESS)
1. FASE PREPARATORIA DE LA SECTORIZACIÓN. 2. FASE INICIAL DE LA SECTORIZACIÓN.
2.2. Realizo la Selección y 2.8. El

1.3. El Comité de 2.5. El jefe realizo la presentación 2.6. Cada sectorista realizó 2.7. Cada sector
1.1. Socialización de 1.2. Realizo la Conformación 2.1. Cuenta con mapa de reproducción de instrumentos para 2.3. El Jefe realizo designación de establecimien to de
sectorización cuenta 2.4. Realizo Capacitación al formal de los sectoristas a la Junta elección o ratificación de cuenta con
la guía de del equipo o comité de sectorización del establecimiento, asegurar la entrega de un paquete sectoristas y asignación formal de salud cuenta con
con Hoja de ruta anual / personal Sectorista Vecinal o autoridades de su sector Agentes Comunitarios de Información
sectorización sectorización Actualizado básico de atención integral, la funciones área de vigilancia
plan de trabajo. o comunidad asignada Salud en cada sector actualizada
vigilancia y educación comunal
La IPRESS deberá La IPRESS cuenta con mapa de

El personal de salud El comité deberá estar IPRESS cuenta con
contar con una hoja de sectorización actualizado Para esta condición la DIRESA Cada sectorista cuenta con 100% de lo s sectoristas
capacitado, socializa liderado o presidido por el El jefe del EE.SS presenta un área exclusiva,
ruta con cronograma de identificando el nivel de riesgo elaboro el modelo de carpeta de los memorándum vigente de asignación fueron capacitados en el
la guía de Jefe del EE.SS, el formalmente al sectorista a las Sectorista elige o ratifica sus accesible y visible
actividades p ara (banderas verde / amarillo / rojo) y sectoristas aprobado mediante de su sector, firmado por el jefe del " Modelo de cuidado Cada sector cuenta
sectorización con el responsable de promoción autoridades de la comunidad, esta ACS, se recomienda 1 ACS donde pueda estar a
fortalecer la los datos más importantes del "Directiva N° 001-2017" y consta de establecimiento, dicho documento integral de salud por curso con información
100% del personal de la salud asume el cargo de actividad puede ser de manera po r cada 20 familias a vigilar, disposición
UNIDAD EJECUTORA MICRORED IPRESS sectorización sector (población, ruta de acceso, 18 anexos, la Red de Salud deberá deberá ser remitido a la red de salud de vida" , resp onsabilidades actualizada: Anexos (1,
de la microred de secretario técnico y los documentada o en una reunión esta acción se deberá realizar permanente los mapa
(Capacitaciones, N° de gestantes, N° de niños < de garantizar la dotación de un Stock mediante un informe (la designación y funciones del Sectorista, 2, 3, 4, 5, 6).
salud o demás integrantes serán los presencial con la comunidad (cada cada año. de sectorización,
reuniones de monitoreo, 12 meses, N° Mujeres en edad suficiente de las carpetas al 100% de se dará considerando los criterios uso de los anexos de la
establecimiento de responsables de las vez que se cambia de sectorista). carpetas del
evaluación y análisis por fértil), según modelo que indica la sus IPRESS y sectores. de categorización de los sectores). carpeta del sectorista.
salud. principales áreas del EE.SS. sectorista.
sectores) directiva.
Acta de Carpeta de cada sector

Acta de conformación / Hoja de Ruta o Plan de Mapa de Sectorización visible y Stock de Carpetas para el 100% de Acta de reuniones técnicas Acta / fotos / Directorio de
socialización del Memorándum vigente. Acta / Fotos / Cargo del doc. con información de los Área implementada.
ratificación vigente trabajo con cronograma actualizado en el EE.SS. sectores o capacitación. ACS actualizado.
presente año anexos actualizados.
100% Personal = 2
SI = 2 SI = 2 Si = 2 Si = 2 100% sectoristas = 2 100% sectoristas = 2 100% sectores = 2 100% sectores = 2 100% sectores = 2 Si = 2
> del 50% = 1
PROCESO = 1 PROCESO = 1 Proceso = 1 Proceso = 1 > 50% sectoristas = 1 80 a 99% sectoristas = 1 > 50% sectores = 1 > 50% sectores = 1 80 a 99% sectores = 1 Proceso = 1
< del 50% = 0
NO = 0 NO = 0 No = 0 No = 0 < del 50% = 0 < del 80% = 0 < del 50% = 0 < del 50% = 0 < del 80% = 0 No = 0
OTROS ANEXOS PARA EL SECTORISTA
PARA IMPLEMENTAR FAMILIAS SALUDABLES
ANEXO N° 02
ANEXO N° 01 FICHA DE COMPORTAMIENTOS Y ENTORNOS SALUDABLES
FICHA DE AUTODIAGNOSTICO FAMILIAR
PROGRAMA FAMILIAS Y VIVIENDAS SALUDABLES
CS O CNS O Observaci
ENTREVISTA SOBRE SALUD FAMILIAR Eje temático Practica o comportamiento
ES ENS ones
Antes de iniciar la entrevista el personal de salud responsable, explica a la familia el objetivo de estas ¿La familia dispone de un lugar para el lavado de manos? Si No
preguntas y el uso que se va a hacer de la información. ¿La familia utiliza agua y jabón para el lavado de manos? Si No
NOMBRE DE LA FAMILIA: __________________________ SECTOR: ________________ ¿El agua para consumo es guardada en recipientes limpios y Si No
tapados?
¿La familia utiliza algún método de desinfección del agua, hierve o
Personal de salud: _________________________________________ Fecha: ___________________ Higiene Si No
clora el agua de consumo?
Indicación: Anota en forma clara y legible todo lo que dice de la madre, si es posible escribirlo ¿La familia utiliza letrina o sanitario? Si No
palabra por palabra. ¿La familia convive con animales dentro de la vivienda? No Si
__________________________________________________________________________________ ¿La familia tiene espacios separados de cocina y dormitorios? si No
PREGUNTA 1: ¿Cuáles son los problemas de salud que tienen en su familia? . ¿La familia consume verduras por lo menos tres veces
Si No
Los niños, los adolescentes, las mujeres adultas, las mujeres adultas mayores, los hombres adultos, los hombres a la semana.?
adultos mayores. ¿La familia consume frutas por lo menos tres veces a
Si No
Miembro de la la semana.?
PROBLEMAS DE SALUD ¿La familia consume alimentos de origen animal por lo
familia Si No
menos 3 veces a la semana.?
¿La familia Consume leche o sus derivados por lo
Si No
menos tres veces a la semana?.
Alimentación y Si en la familia hay un menor de dos años preguntar: Si No
NIÑOS (0 a 11 años)
Nutrición ¿El niño o niña, recibe o recibió lactancia materna exclusiva los
Saludable primeros seis meses de vida?. Si No
¿El niño o niña, inició la alimentación complementaria más

Si No
lactancia materna a partir de los 6 meses?.
¿El niño o niña tiene los controles mensuales de crecimiento de
Si No
ADOLESCENTES acuerdo a su edad?.
Si en la familia hay una gestante preguntar: Si No
(12 a 17 años)
¿Consume carnes rojas por lo menos 3 veces a la semana?. Si No
La vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento,
Si No
conservación, manipulación y consumo de alimentos?.
ANEXO N° 03
PLAN DE TRABAJO COMUNAL
Comunidad / Sector: …………………………………… Responsable del Sector: …………………………………..
¿Cuándo debemos hacerlo?
¿Dónde
Problema ¿Qué debemos ¿Cómo debemos 1er. Mes: 2do.Mes: 3er. Mes: ¿Quién lo va ¿Qué necesita
debemos
Identificado hacer? hacerlo? ………… ………… ………… hacer? para hacerlo?
hacerlo?
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1-
2-
3-
4-
5-
6-
7-
8-
9-
10-
LISTA DE CHEQUEO - COMUNIDAD SALUDABLE 2022
1. INFORMACIÓN GENERAL
Región: Distrito:
Provincia: Comunidad:
Fecha: N° Total de Familias de la comunidad:
2. INSTRUCCIONES: La s iguie nte e s una Lis ta de Che que o que pe r m itir á identificar y e valuar e l nive l de avance de l pr oce s o de im ple m e ntación de com unidad s aludable ,
pr e vio a la e valuación e l r e s pons able de s alud coor dinar a con e l Gobie r no Local par a confor m ar e l com ité e valuador , e l cual de be rá e s tar confor m ado m ínim am e nte
por un r e pr e s e ntante de la M unicipalidad, un r e pre s e ntante de s alud de la Re d / m icror e d o e s table cim ie nto de s alud y una autor idad de la com unidad. Por favor le a
con dete nim ie nto y m ar que la opción cor r e cta, m uchas gracias .
N° CRITERIOS PUNTAJE
Observaciones
ORGANIZACIÓN, EMPODERAMIENTO Y PARTICIPACION CIUDADANA FUENTE DE VERIFICACION NA SI (1) NO (0)
Compromiso de la c omunidad para implementar Comunidad
1 Libro de Acta
Saludable
2 Junta Vecinal Comunal, aprobado con resolucion de alcaldia. Resolucion de Alcaldia
Junta Vecinal Comunal / comunidad cuentan con Diagnóstic o

Diagnóstic o y Plan de Desarrollo
3 Comunal y Plan de Desarrollo Comunal, elaborado participativamente
Comunal actualiz ado al año
(Vis ión comunal, Croquis)
LISTA DE CHEQUEO - FAMILIA SALUDABLE - 2022 LISTA DE CHEQUEO - INSTITUCIONES EDUCATIVAS SALUDABLE - 2022
1.INFORMACIÓN GENERAL 1.INFORMACIÓN GENERAL
Región: Distrito: Institución Educativa : DRE / UGEL :
Provincia: Comunidad: N° Codigo Modular : Zona: Urbana ( ), Rural ( ).
Fecha: N° de Ficha Familiar: Nombre del jefe familia:………………………………………………………………
Director (a) : N° de Estudiantes: Varones ( ), Mujeres ( ).
2. INSTRUCCIONES: La siguiente es una Lista de Chequeo que permitirá identificar y evaluar el nivel de avance del proceso de implementación de viviendas y familias saludables,
previo a la evaluación el responsable de salud coordinara con el Gobierno Local para conformar el comité evaluador, el cual deberá estar conformado mínimamente por un Dirección / Distrito / Provincia : N° de Docentes: Varones ( ), Mujeres ( ).
representante de la Municipalidad, un representante de salud de la Red / microred o establecimiento de salud y una autoridad de la comunidad. Por favor lea con detenimiento y Fecha de aplicación : ……../……/…….. Nivel: Inicial ( ), Primaria ( ), Secundaria ( ).
marque la opción correcta, muchas gracias.
2. LISTA DE CHEQUEO: Permitirá identificar y evaluar el nivel de avance del proceso de implementación de Instituciones Educativas Saludables, el responsable de
Nº CRITERIOS PUNTAJE salud coordinara con el Gobierno Local para conformar el comité evaluador, deberá estar conformado mínimamente por un representante de la Municipalidad, un
FUENTE DE VERIFICACION OBSERVACIONES representante de la UGEL (área de Gestión Pedagógica), un representante de salud de la Red / microred y una autoridad de la comunidad
ORGANIZACIÓN Y EMPODERAMIENTO NA SI (1) NO (0)
Nº CRITERIOS PUNTAJE
1 Familia cuenta con su visión de Familia Saludable Observación directa OBSERVACIÓN
ORGANIZACIÓN Y EMPODERAMIENTO FUENTE DE VERIF. NA SI (1) NO (0)
Familia cuenta con tablero de compromisos (Elaborado Con Participacion de todo los Institución Educativa cuenta con Consejo Educativo Institucional (CONEI), cuenta con un
2 Observación directa/entrevista 1 R.D / Acta / Otros
integrantes) representante de salud.
Todos los integrantes de la familia cuentan con Documento de Identidad y seguro de Cuenta con Plan Anual de Trabajo (PAT) donde incluye situación de salud he incorpora los
3 DNI, SIS, OTROS 2 PAT
Salud (SIS, Essalud, FOSPOLI, Otros). ejes temáticos según prioridad.
¡ÉXITOS!
Gracias

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SECTORIZACIÓN EN SALUD

2017 DIRECTIVA N° 001.-2022-GRHCO-DRSHCO-DESP/DEPS

RIESGO GRUPO DE RIESGO

Bajo < 36 Meses

Dirección Ejecutiva Promoción de la Salud

• Permite Programar, implementar y evaluar las intervenciones sanitarias por sectores

“Asentamientos humanos, comunidades campesinas, barrios, caseríos, etc. son los

“No son sectores los segmentos territoriales delimitados arbitrariamente por el

Una de las finalidades de la sectorización es el logro de acciones colaborativas con la comunidad

En algunos casos eventuales y dado el tamaño o acceso a determinados sectores, el establecimiento

guía y Directiva de “SOCIALIZACIÓN DE LA ESTRATEGIA DE SECTORIZACIÓN Y CONFORMACIÓN

sectorización con salud de

100% del personal.

1.2. Conformación del

equipo o comité de Jefe del EE.SS …………………………………….

Responsable de Sectorización/PROMSA. ACTIVIDAD / TAREAS

…………………………………………………………………………………………………… Sectorizacio SECTORIZACI

Una Hoja de Ruta

2.9. Actualización de la Información de su sector: Cada Sectorista elaborará el libro del

3.2. Implementación de la Sala Situacional con información por sectores: El responsable

………………………….. ……………. …………………………..

………………………….. ……………. …………………………..

………………………….. ……………. ………………………….

del establecimiento de Otros acuerdos y compromisos:

2.2. Categorización ……………………………………………………………………………………………………

del riesgo de los siendo las …………..horas.

Nombres y Apellidos Cargo Firma

………………………….. ……………. …………………………..

………………………….. ……………. …………………………..

Bajo < 36 Meses Nivel de riesgo

Carretera Trocha -------

Sectorista). Asunto : Asignacion de Sector.

de los sectoristas a la Señor(a):

autoridades de su sector ASUNTO : Presentación del personal de salud asignado como

ratificación de Agentes Salud.

Por lo consiguiente y por votación de la mayoría se acuerda elegir o ratificar:

N° NOMBRE(S) APELLIDO(S) OCUPACIÓN

3.1. Elaborar el plan anual de

3.2. Implementación de la Sala Solicitar un espacio

3.3. Publicación del cronograma

3.4. Implementación de las carpetas de los sectores.

CARPETA DEL SECTORISTA / AGENTE

SECTOR / BARRIO / COMUNIDAD:

RESPONSABLE …………………………………………… …………

INTEGRANTES: …………………………………………… …………

(M) …………………………… …………………………………

PROXIMA CITA DE CONTROL

DNI: Hb: …….….g/dL

DNI: Hb: …….….g/dL

PP O02 SALUD MATERNO NEONATAL

1° Primera visita domiciliaria: Entre la 14 y 27 semanas (II trimestre), 45 minutos.

1 ó 2 Según número de visita 1 ó 2 Según número de visita

REFERENCIA COMUNITARIA REALIZADAS POR AGENTE COMUNITARIO DE SALUD SESIONES DEMOSTRATIVAS

…..../.….../…... …..../.….../…... 6. F.N

…....…/…..…./…..... …....…/…..…./…..... Paquete

…....…/…..…./…..... …....…/…..…./…..... Evaluación de desarrollo

…....…/…..…./…..... …....…/…..…./…..... 1ra consejeria en salud

…....…/…..…./…..... …....…/…..…./…..... Evaluación Psicosocial y

Evaluación del estado

…....…/…..…./…..... …....…/…..…./…..... Sulfato ferroso + acido fólico.

…....…/…..…./…..... …....…/…..…./…..... 3ra. dosis de Vacuna DT

…....…/…..…./…..... …....…/…..…./…..... 3ra. dosis de Vacuna VPH

…....…/…..…./…..... …....…/…..…./…..... 2 dosis de Vacuna Covid_19