TC DE TRAUMATISMO ABDOMINOPÉLVICO

PENETRANTE
 OBJETIVOS

• ■ Discutir la importancia de la cinemática

balística y su papel en la interpretación de
imágenes.
• ■ Explicar la importancia de la trayectoria de TC
en la interpretación de imágenes de TC de
trauma.
• ■ Identificar signos imagenológicos en agresión
peritoneal y lesiones viscerales y vasculares
huecas y sólidas.
TC DE TRAUMATISMO ABDOMINOPÉLVICO
PENETRANTE
 INTRODUCCIÓN

• El trauma es un problema continuo de salud pública y

se clasifica ampliamente como contundente o
penetrante. 
• Ambas categorías tienen patrones epidemiológicos
predecibles con morbilidad y mortalidad asociadas. 
• El traumatismo abdominopélvico penetrante por lo
general resulta de la violación de la cavidad
abdominal por una herida de arma de fuego o una
herida de arma blanca y es una de las principales
causas de morbilidad y mortalidad.
 Conceptos básicos de balística
RESUMEN DE BALÍSTICA

• La balística es la ciencia de los proyectiles, y una comprensión

integral del trauma penetrante se basa en una comprensión
básica de la balística. Las variables que determinan la velocidad
inicial del proyectil, las características de vuelo y los efectos sobre
un objetivo se dividen en diferentes subcampos .
•  La balística interna y externa son subcampos relacionados con
eventos que ocurren antes de que un proyectil alcance un
objetivo. La balística terminal describe los efectos de los
proyectiles sobre un objetivo, cuyas secuelas son identificadas
por los radiólogos en las imágenes.
•  Aquí describimos las características de la balística interna,
externa y terminal con más detalle.
 balística interna

• La balística interna describe los eventos antes de que un proyectil

salga de un arma ( 8 ). Este subcampo se ocupa de la generación inicial
de energía cinética de proyectiles, que depende en gran medida del
diseño y los componentes del armamento. Para que un proyectil
genere velocidad, alcance un objetivo e inflija daño, requiere una
transferencia de energía cinética inicial adecuada. La siguiente
ecuación mecanicista es fundamental para la energía cinética del
proyectil: energía cinética = (1/2) × (masa) × (velocidad) 2 .La energía
cinética es proporcional a la velocidad al cuadrado, destacando la
importancia de la velocidad para un proyectil efectivo ( 9 ). Diferentes
proyectiles utilizan diferentes mecanismos para generar la velocidad
inicial. Las lesiones relacionadas con armas de fuego son frecuentes en
la práctica clínica ( 2 ).
Figura 1. El cartucho o cartucho, A, es la munición fundamental de las
armas de fuego y está compuesto por un proyectil (bala), un propulsor y
un cebo unidos por un estuche. Disparar un proyectil, B, requiere un
cañón para transferir efectivamente la energía cinética.
 BALÍSTICA EXTERNA

• La balística externa es la ciencia de los proyectiles en vuelo. La resistencia del aire (o

arrastre) es compleja y puede afectar en gran medida a un proyectil para que no alcance el
objetivo previsto. Un componente crítico de la resistencia del aire es el área de superficie
del proyectil. Las características para estabilizar los proyectiles en vuelo están destinadas en
última instancia a reducir el área de superficie dirigida hacia una trayectoria de vuelo ( 9 ).
• La desviación del eje longitudinal de un proyectil con respecto a la dirección de vuelo se
denomina guiñada., que en casos extremos, puede resultar en caídas durante el vuelo. Esta
desviación del eje largo aumenta el área superficial y, a su vez, los arrastres. Para las armas
de fuego, como se mencionó anteriormente, el estriado puede impartir energía cinética de
rotación a las balas que pueden tener un efecto giroscópico, manteniendo la orientación
del eje largo de la bala en la dirección de vuelo. Además, las balas giratorias pueden exhibir
precesión y nutación. La precesión es un cambio en la orientación del eje de rotación
similar a las lentas rotaciones de barrido que se ven en una peonza. Contraste esto con la
nutación, que es un menor movimiento de cabeceo o cambios bruscos en el eje de rotación
( 9). Estas características cinemáticas también juegan un papel importante en los
mecanismos de las condiciones patológicas en el trauma.
 balística terminal

• La balística terminal es el subcampo que se

ocupa de los efectos de los proyectiles sobre
los objetivos ( 8 , 10 ). La balística terminal
puede denominarse balística de heridas si el
objetivo es una persona ( 8 ). En muchos
casos, los detalles sobre el tipo de arma o
munición, que pueden afectar el grado de
lesión, no están disponibles para los
médicos. Sin embargo,
Figura 2. La balística de heridas se refiere a la balística terminal en los
tejidos. Las heridas penetrantes, A, pueden generar caries temporales y
permanentes. La trayectoria y la cinética, incluida la guiñada o el volteo, B , y
la deformación y fragmentación del proyectil, C, dentro de los tejidos pueden
afectar las dimensiones de la cavidad.
 Consideraciones sobre el protocolo de preimágenes y TC

• La estabilización prehospitalaria y el traslado oportuno del paciente son

fundamentales para el manejo de lesiones críticas en pacientes con traumatismo
penetrante. La mortalidad prehospitalaria en el traumatismo penetrante
abdominopélvico es con frecuencia secundaria a la exanguinación, y los objetos
de empalamiento deben dejarse en su lugar antes de las imágenes transversales
para descartar una afectación vascular importante ( 5 , 6 ). Un objeto que
atraviesa una arteria grande puede tener un efecto de taponamiento cuando se
deja en su lugar. La extracción de un objeto de este tipo puede causar una
hemorragia intensa que no se puede tratar fuera de un quirófano.
• Al llegar al hospital, los pacientes con traumatismo abdominopélvico penetrante
son encuestados principalmente mediante el uso del algoritmo ABCDE
( vías respiratorias, respiración , circulación , discapacidad y exposición ). Esto
incluye una evaluación rápida de los signos vitales, el nivel de conciencia (escala
de coma de Glasgow) y la ubicación de la herida y la documentación de todas las
heridas de entrada y salida.
 Protocolo de TC de trauma

• Independientemente de la variación del protocolo de TC institucional, las medidas para

optimizar la identificación de lesiones pueden comenzar antes del examen. En nuestra
institución, el equipo de trauma típicamente marca las heridas de entrada y salida con un
BB metálico adhesivo. La TC con contraste del tórax, el abdomen y la pelvis se realiza con
los brazos del paciente colocados por encima de la cabeza, si es posible. Realizamos
nuestra TC de trauma estándar mediante la administración de 100 ml de material de
contraste yodado no iónico a una velocidad de 3-4 ml/s con un retraso fijo de 70
segundos.
• Las imágenes axiales se reconstruyen con secciones de 3 mm de espesor y superposición
de 2 mm, con la opción de reconstruir secciones más delgadas según sea necesario. Un
tecnólogo genera reconstrucciones multiplanares en los planos sagital y coronal. Se
pueden obtener reconstrucciones específicas de la columna toracolumbar a partir de las
imágenes de TC del cuerpo para revisarlas por separado. Las imágenes son revisadas en
tiempo real por un radiólogo en el escáner en presencia del equipo de trauma. Se pueden
realizar imágenes diferidas adicionales, dependiendo de las anomalías en las imágenes
iniciales, como imágenes de la fase excretora para evaluar la lesión del sistema colector en
un traumatismo renal.
 Uso de material de contraste entérico

• El uso de material de contraste entérico en pacientes con trauma ha suscitado

debate. La TC de triple contraste (material de contraste combinado intravenoso, oral y
rectal) supuestamente tiene la ventaja de una alta especificidad para ayudar a
diagnosticar la perforación intestinal identificada con la fuga de material de contraste
entérico. Las primeras investigaciones y prácticas centradas en la TC de triple contraste
describen una sensibilidad y una especificidad del 97 % y el 98 %, respectivamente, y se
considera que tiene una precisión del 98 % para la evaluación de la violación peritoneal
( 16 ) .
• Sin embargo, existen estándares de referencia variables informados al caracterizar la TC
de triple contraste y, según nuestro conocimiento, no existen estudios aleatorizados ( 17
 ). Las desventajas de la TC de triple contraste son que puede retrasar significativamente
la atención, puede provocar aspiración y puede oscurecer hallazgos importantes como
la extravasación de material de contraste vascular. Además, aumenta el tiempo de
exploración en pacientes hemodinámicamente inestables o que responden
transitoriamente a la reanimación. Esto puede explicar la disminución del uso de la TC
de triple contraste con el tiempo ( 18 ).
 Trayectoria y su interpretación

• Se debe sospechar un traumatismo abdominopélvico

penetrante cuando se encuentre cualquier herida en la piel
dentro de los límites craneocaudales delineados anteriormente
por los pezones hasta el pliegue de la ingle y posteriormente
desde las puntas de las escápulas hasta el pliegue de la piel de
los glúteos.
• ( 21 ). Usando este enfoque, el diafragma debe incluirse en el
patrón de búsqueda. La lesión diafragmática se observa con
mayor frecuencia en lesiones de órganos adyacentes, como
lesiones de estómago y bazo en heridas del lado izquierdo y
lesiones hepáticas en heridas del lado derecho. Sin embargo,
este artículo no analiza en detalle las lesiones diafragmáticas.
 Trayectoria y su interpretación

Figura 3. Herida por arma de fuego en hemiabdomen inferior y abdomen en mujer de 27 años. A, B, los
trayectoctogramas axiales de CT muestran los BB externos que marcan la herida de entrada en el seno derecho
(flecha en A ) y la herida de salida en la parte dorsal de la espalda izquierda (flecha en B ). Después de localizar
las heridas de entrada y salida, los planos de corte se giran oblicuamente en planos ortogonales para obtener
una orientación doblemente oblicua en la que se visualiza el perfil de la herida. Estos puntos se utilizan para
crear una reconstrucción multiplanar curva. C,La reconstrucción multiplanar curvada de la TC que se creó a lo
largo de la vía de la lesión balística (flecha amarilla discontinua) demuestra gas en los tejidos blandos en la mama
derecha (no hubo violación intratorácica o diafragmática), extravasación de la confluencia de la vena porta
centrada en la lesión hepática de grado V (flecha naranja), y una fractura por estallido L1 (flecha blanca). El
marcador metálico de la herida de salida (que no se muestra) estaba ubicado una sección por encima de la que
se muestra en C .
Signos de imágenes de agreción peritoneal: representación de líquido libre

• La representación de líquido libre o sangre es la base del examen FAST y,

por lo general, solicita la exploración quirúrgica o la obtención de más
imágenes ( 15 ). La caracterización precisa del líquido libre es vital para la
interpretación de la TC traumatológica, ya que las características de
imagen pueden ayudar a diferenciar la sangre de hallazgos menos
ominosos.
• El líquido libre puede ser simple, con valores de atenuación que oscilan
entre -10 y 10 HU, o puede ser sangre hiperatenuante con valores de
atenuación que oscilan entre 30 y 70 HU (sangre coagulada que oscila
entre 45 y 70 HU y sangre no coagulada que oscila entre 30 y 45 HU).
HU). Sin embargo, en trauma agudo coagulopático en pacientes que
están siendo reanimados agresivamente, estos valores absolutos pueden
plantear un dilema y, por lo tanto, deben usarse con precaución.
• El líquido simple tiene ubicaciones características en ciertas circunstancias,
generalmente se observa en pequeños volúmenes que se acumulan en las
porciones dependientes, como el callejón sin salida, las canaletas paracólicas o la
bolsa de Morison (Fig. 4 ) . El líquido libre de trazas en mujeres premenopáusicas
suele ser fisiológico ( 21 , 27). Sin embargo, el líquido libre de rastros en los
hombres puede plantear un dilema de diagnóstico y en la mayoría de los casos
justifica la exploración quirúrgica cuando hay evidencia adicional de la violación
peritoneal. Se ha demostrado que el líquido libre de trazas en hombres con valores
de atenuación de menos de 10 HU por debajo del nivel S3 no está asociado con
lesiones mesentéricas o intestinales, según estudios de pacientes con trauma
cerrado (27) .). Sin embargo, en presencia de violación peritoneal y una trayectoria
que incluye el intestino o la vejiga, el líquido libre simple puede ser representativo
de la orina extraluminal o del contenido intestinal. El líquido libre simple también
puede ser difícil de interpretar en pacientes con enfermedades cardíacas, renales o
hepáticas subyacentes que conducen a un tercer espacio.
Figura 4a. Las imágenes axiales de TC con
contraste del abdomen y la pelvis en un
hombre de 56 años con traumatismo por arma
de fuego en el abdomen muestran líquido libre
atenuante simple (flecha) en las porciones
dependientes, que son el fondo de saco (a ) y
Bolsa morison (b) .
Figura 4b. Las imágenes axiales de TC con
contraste del abdomen y la pelvis en un
hombre de 56 años con traumatismo por arma
de fuego en el abdomen muestran líquido libre
atenuante simple (flecha) en las porciones
dependientes, que son el fondo de saco (a ) y
Bolsa morison (b) .
Figura 5b. Las imágenes axiales de CT del
abdomen y la pelvis en un hombre de 38 años
con traumatismo penetrante en el tórax y el
abdomen muestran dos manifestaciones de
hemoperitoneo con el signo del coágulo
centinela (flecha en a) y el efecto del
hematocrito (flecha en b ).
 Lesión de vísceras huecas

• Las lesiones de las vísceras huecas son

comunes en los traumatismos penetrantes y
ocurren en el 63 % de los pacientes ( 17
 ). Identificar estas lesiones en la TC puede ser
un desafío. Por lo tanto, es fundamental un
alto índice de sospecha y familiaridad con los
signos directos e indirectos de lesión
intestinal.
Lesiones del intestino delgado y del colon.
•  Los signos directos de lesión intestinal incluyen discontinuidad de la pared
intestinal y hematoma mural. La discontinuidad focal de la pared intestinal
es un signo muy específico (99 %) de lesión intestinal, pero se puede
observar solo en aproximadamente el 43 % de los pacientes con lesión
intestinal ( 29 ). A menudo, el foco de discontinuidad se acompaña de un
neumoperitoneo adyacente o de una hebra mesentérica, lo que acentúa aún
más la lesión ( Fig. 6).). Se informa que el engrosamiento de la pared focal
que representa un hematoma mural es el signo más preciso de lesión
intestinal en el contexto de un traumatismo penetrante (sensibilidad del 74
%, especificidad del 95 %) ( 29 ) . Un hematoma focal de la pared intestinal a
menudo se asocia con un hematoma o una hebra mesentérica adyacente ( 
Fig. 7 ). Es probable que el engrosamiento de la pared intestinal más difuso
sea secundario a la sobrecarga de volumen sistémico por reanimación o al
shock intestinal por hipoperfusión en lugar de una lesión traumática ( 30 ).
 Lesiones del intestino delgado y del colon.

Figura 6a. Las imágenes axiales de TC del

abdomen y la pelvis con ventana de
pulmón (a) y ventana de tejido blando (b) en
un hombre de 24 años que se presentó con
una lesión penetrante por arma de fuego
demuestran neumoperitoneo (flechas azules
en a ) secundario a lesión cecal, como lo
demuestra la discontinuidad focal de la pared
intestinal (flecha amarilla en b ) con aire libre
adyacente (☆ en b ).
Figura 6b. Las imágenes axiales de TC del
abdomen y la pelvis con ventana de
pulmón (a) y ventana de tejido blando (b) en
un hombre de 24 años que se presentó con
una lesión penetrante por arma de fuego
demuestran neumoperitoneo (flechas azules
en a ) secundario a lesión cecal, como lo
demuestra la discontinuidad focal de la pared
intestinal (flecha amarilla en b ) con aire libre
adyacente (☆ en b ).
Figura 7a. Herida por arma de fuego en
un hombre de 21 años. Las imágenes
axiales de TC con contraste del
abdomen y la pelvis muestran focos de
gas dentro de la grasa subcutánea, lo
que indica la herida de entrada (círculo
amarillo en a ) y la herida de salida
(óvalo rojo en b ). En el trayecto de la
trayectoria de la bala (no en
orientación oblicua doble), hay
evidencia de lesión intestinal, como lo
indica el engrosamiento focal de la
pared intestinal y las hebras
circundantes (círculo amarillo en b),
que se amplía para mayor claridad
(recuadro en b ) .
Figura 7b. Herida por arma de fuego en un hombre de 21 años. Las imágenes
axiales de TC con contraste del abdomen y la pelvis muestran focos de gas
dentro de la grasa subcutánea, lo que indica la herida de entrada (círculo
amarillo en a ) y la herida de salida (óvalo rojo en b ). En el trayecto de la
trayectoria de la bala (no en orientación oblicua doble), hay evidencia de lesión
intestinal, como lo indica el engrosamiento focal de la pared intestinal y las
hebras circundantes (círculo amarillo en b), que se amplía para mayor claridad
(recuadro en b ) .
• La fuga extraluminal de material de contraste oral o rectal es un hallazgo
muy específico pero poco común de lesión intestinal en traumatismos
penetrantes, y ocurre solo en el 14%-29% de las lesiones intestinales ( 16
 , 18 , 31 , 32) .). Además de la baja sensibilidad de la fuga de material de
contraste extraluminal, la administración de material de contraste oral
puede provocar un posible retraso en el diagnóstico, ya que se necesitan
al menos 30 minutos para opacificar el intestino delgado después de la
administración del material de contraste oral. En menor grado, la
administración de material de contraste rectal también retrasa la
obtención de imágenes debido al tiempo que lleva preparar e infundir el
agente de contraste. El neumoperitoneo no es un signo confiable de
lesión intestinal en un traumatismo penetrante, ya que casi siempre se
introduce aire intraperitoneal durante la violación peritoneal y limita la
especificidad ( 16 , 31 ).
Figura 8a. Perforación intestinal en un hombre de 29 años con herida penetrante de
arma blanca. La imagen axial de TC del abdomen y la pelvis (a) y la reconstrucción
sagital de la TC (b) muestran la penetración del bisturí en el mesenterio y el
intestino. No hay duda de si existe un traumatismo intestinal o mesentérico, incluso en
ausencia de aire libre. La perforación intestinal se confirmó en la laparotomía.
Figura 8b. Perforación intestinal en un hombre de 29 años con herida penetrante de
arma blanca. La imagen axial de TC del abdomen y la pelvis (a) y la reconstrucción sagital
de la TC (b) muestran la penetración del bisturí en el mesenterio y el intestino. No hay
duda de si existe un traumatismo intestinal o mesentérico, incluso en ausencia de aire
libre. La perforación intestinal se confirmó en la laparotomía.
 Lesión anorrectal.—
•  Los signos indirectos y directos de lesión rectal son
idénticos a los discutidos para la lesión del intestino
delgado y del colon. Al igual que en otros segmentos del
tracto gastrointestinal, el paso de un proyectil a través
del recto o junto al mismo es el signo directo más
sensible de lesión intestinal ( 24 ). Un defecto focal de la
pared es un signo muy específico pero poco frecuente de
lesión rectal, mientras que un hematoma mural es un
signo muy preciso de lesión ( Fig. 9 ) ( 29 , 34 ). Los signos
indirectos incluyen la acumulación de grasa perirrectal y
el hematoma ( 34 ).
Figura 9b. Las imágenes axiales de TC con material de contraste intravenoso
obtenidas antes (a) y después (b) de la administración de material de contraste
rectal en un hombre de 27 años con traumatismo rectal penetrante por un cuerpo
extraño muestran un defecto transmural (flecha roja) con un foco focal. colección
de aire libre (flecha blanca en a ) que se confirmó con material de contraste rectal,
demostrando una fuga extraluminal a través del defecto en b .
• Al evaluar el trauma anorrectal, existen importantes
consideraciones anatómicas que guían el manejo
quirúrgico ( Fig. 10 ). La unión rectosigmoidea está
definida por la confluencia de los músculos tenia coli, que
se ubican aproximadamente al nivel del promontorio
sacro. La unión anorrectal se define como la línea dentada
que se encuentra aproximadamente al nivel del elevador
del ano en la TC. El tercio distal del recto es
extraperitoneal. La porción posterior de los dos tercios
superiores del recto es extraperitoneal, mientras que la
porción anterior es intraperitoneal ( 34 ).
Figura 10. El diagrama de la anatomía
anorrectal muestra el aspecto proximal del
recto, que se define por la confluencia de los
músculos tenia coli a lo largo del aspecto
serosal del colon sigmoide (línea
discontinua). La unión anorrectal está en la
línea dentada (flechas), que se deduce
aproximadamente por la posición del músculo
elevador del ano. La anatomía rectal es
pertinente cuando se interpretan imágenes de
TC, ya que el nivel de la lesión puede cambiar
el tratamiento.
 Lesión mesentérica.— 
• Los signos directos de lesión mesentérica incluyen estrechamiento u
oclusión de los vasos mesentéricos, formación de cuentas en los
vasos y extravasación activa de los vasos mesentéricos. Un
pseudoaneurisma puede ser sugerido por la irregularidad de los
vasos mesentéricos, que se observa en el 39% de los pacientes con
lesión mesentérica ( 35 ). La extravasación activa del mesenterio
tiene una especificidad cercana al 100%, pero la sensibilidad se
limita a menos del 20% para la lesión mesentérica ( 35) .). La
extravasación activa del mesenterio es una indicación para
laparotomía de emergencia. La extravasación activa a menudo se
acentúa con las fases de contraste retrasadas por la acumulación de
material de contraste dentro de un hematoma mesentérico ( 30 ).
 Lesión de la vejiga urinaria.
• La lesión de la vejiga urinaria es relativamente poco frecuente en los
traumatismos penetrantes. Las lesiones de la vejiga ocurren en
aproximadamente el 4% de las heridas de bala abdominales ( 36
 ). Cuando existe la preocupación de una lesión de la vejiga urinaria en un
traumatismo penetrante, el paciente debe ser evaluado más a fondo con
una cistografía por TC (sensibilidad y especificidad del 95 % y 100 %,
respectivamente, para representar la ruptura de la vejiga, similar a la de la
cistografía convencional) ( 37 – 40). Los hallazgos en la TC con contraste
único que deben impulsar la evaluación con cistografía por TC incluyen un
trayecto de herida que discurre cerca o a través de la vejiga (signo
directo) y líquido libre inexplicable en la pelvis, hemorragia en el espacio
de Retzius y hematuria macroscópica o microscópica (>25 glóbulos rojos
por campo de alta potencia), que son signos indirectos ( 40 , 41 ).
Figura 11a. Lesión vesical extraperitoneal en un varón de 27 años con herida de bala en el
glúteo derecho. Los cistogramas axiales de CT de la pelvis muestran una sola bala dentro
de la luz de la vejiga (flecha amarilla en c ). Hay extravasación extraperitoneal de material
de contraste desde la vejiga hacia el espacio de Retzius (flecha blanca en a – c ). Se puede
ver una ruptura extraperitoneal en la pared lateral izquierda de la vejiga (flecha azul
en d). El material de contraste extraluminal está confinado al espacio pélvico, lo que es
consistente con una lesión tipo 4b. Se puede ver un hematoma intraluminal (☆ en b ). El
paciente se sometió a una reparación quirúrgica de esta lesión vesical extraperitoneal
durante una laparotomía por lesión del intestino delgado.
Figura 11b. Lesión vesical extraperitoneal en un varón de 27 años con
herida de bala en el glúteo derecho. Los cistogramas axiales de CT de la
pelvis muestran una sola bala dentro de la luz de la vejiga (flecha
amarilla en c ). Hay extravasación extraperitoneal de material de
contraste desde la vejiga hacia el espacio de Retzius (flecha blanca
en a – c ). Se puede ver una ruptura extraperitoneal en la pared lateral
izquierda de la vejiga (flecha azul en d). El material de contraste
extraluminal está confinado al espacio pélvico, lo que es consistente
con una lesión tipo 4b. Se puede ver un hematoma intraluminal (☆
en b ). El paciente se sometió a una reparación quirúrgica de esta lesión
vesical extraperitoneal durante una laparotomía por lesión del intestino
delgado.
Figura 11c. Lesión vesical extraperitoneal en un varón de 27 años con herida de bala en el
glúteo derecho. Los cistogramas axiales de CT de la pelvis muestran una sola bala dentro
de la luz de la vejiga (flecha amarilla en c ). Hay extravasación extraperitoneal de material
de contraste desde la vejiga hacia el espacio de Retzius (flecha blanca en a – c ). Se puede
ver una ruptura extraperitoneal en la pared lateral izquierda de la vejiga (flecha azul
en d). El material de contraste extraluminal está confinado al espacio pélvico, lo que es
consistente con una lesión tipo 4b. Se puede ver un hematoma intraluminal (☆ en b ). El
paciente se sometió a una reparación quirúrgica de esta lesión vesical extraperitoneal
durante una laparotomía por lesión del intestino delgado.
• Figura 11d. Lesión vesical extraperitoneal en un varón de 27 años con herida de bala en el glúteo
derecho. Los cistogramas axiales de CT de la pelvis muestran una sola bala dentro de la luz de la
vejiga (flecha amarilla en c ). Hay extravasación extraperitoneal de material de contraste desde la
vejiga hacia el espacio de Retzius (flecha blanca en a – c ). Se puede ver una ruptura extraperitoneal
en la pared lateral izquierda de la vejiga (flecha azul en d). El material de contraste extraluminal
está confinado al espacio pélvico, lo que es consistente con una lesión tipo 4b. Se puede ver un
hematoma intraluminal (☆ en b ). El paciente se sometió a una reparación quirúrgica de esta lesión
vesical extraperitoneal durante una laparotomía por lesión del intestino delgado.
• La clasificación adecuada de las lesiones vesicales es importante
para dirigir el tratamiento. Las lesiones de los tipos 1 y 3 se tratan
de forma conservadora, a menudo con drenaje urinario a través de
una sonda de Foley hasta que la lesión haya sanado. Las lesiones de
tipo 4 se tratan inicialmente de forma conservadora con drenaje
urinario. Si la lesión no cicatriza con tratamiento conservador,
puede estar indicada la reparación quirúrgica. Las indicaciones para
la reparación quirúrgica inmediata de una lesión tipo 4 incluyen
lesión concomitante del cuello de la vejiga, lesión rectal o vaginal,
fractura pélvica abierta o fragmentos de hueso que se proyectan
hacia la vejiga. Las lesiones vesicales de tipo 2 y 5 requieren una
reparación vesical primaria quirúrgica inmediata ( 39, 40 ).
 Lesiones de órganos sólidos

• Muchos pacientes con lesiones penetrantes de órganos sólidos (como hígado, bazo,
riñones y páncreas) se encuentran en una condición inestable y pueden tener otras
indicaciones para la laparotomía. Sin embargo, con la mejora de la atención en la
reanimación y la disponibilidad inmediata del tratamiento vascular intervencionista,
un subconjunto de estas lesiones de órganos sólidos puede tratarse de forma no
quirúrgica. Las lesiones de vísceras sólidas se clasifican según la escala de puntuación
de lesiones de la Asociación Estadounidense para la Cirugía de Trauma (AAST), que se
revisó por última vez en 2018 para lesiones del bazo, el hígado y los riñones ( 42 )
( Figs. E1 – E4). Si bien esta escala de calificación se basa en la evaluación quirúrgica,
las estimaciones de la TC para el grado quirúrgico concuerdan con estas escalas y, por
lo tanto, ayudan a determinar cuándo se puede buscar un tratamiento no quirúrgico ( 
21 , 42 ).
• Figura 12. Descripción de varias características de imagen que pueden
ayudar a clasificar la lesión hepática. Las imágenes axiales de TC muestran
hematoma (contorno naranja en A ), extravasación activa (flecha en B ),
laceración (línea verde que indica la regla en C ) y lesión yuxtavenosa
(flecha blanca y círculo discontinuo en D ). La trayectoria se superpone
(flecha naranja y línea de puntos naranja en D ). CIV = vena cava inferior.
• La adición de lesiones vasculares en 2018 a la clasificación AAST de
lesiones de hígado, bazo y riñones ahora permite que un radiólogo
aplique un grado de lesión con mayor confianza. Las lesiones
vasculares incluyen pseudoaneurisma, sangrado activo y fístula
arteriovenosa ( 42 , 43 ). Además de estos descriptores, la descripción
del traumatismo esplénico debe indicar si la trayectoria se acerca al
hilio esplénico e informar cualquier signo de lesión vascular o bazo
destrozado ( Fig. 13 ). Para lesiones de hígado y bazo, avanzar un grado
para lesiones múltiples hasta el grado III, y para lesiones renales
avanzar un grado para lesiones bilaterales hasta el grado III (42 , 43 ).
• Para las lesiones renales, una laceración que se
acerque al sistema colector siempre debe tomarse
una imagen en la fase tardía para evaluar la fuga de
orina, ya que puede aumentar un grado AAST a
grado IV si hay una lesión en el sistema colector y
puede cambiar el tratamiento del paciente.
• ( figura 14 ). Cualquier lesión renal en presencia de
lesión vascular o sangrado activo contenido dentro
de la fascia de Gerota se considera una lesión de
grado III ( 42 , 43 ).
• Figura 13a. Descriptores de las características de imagen de la lesión esplénica
que pueden ayudar a clasificar el traumatismo esplénico, además de lo que se ha
descrito con los patrones de lesión hepática. Las imágenes axiales de TC
muestran un bazo destrozado (a) y un pseudoaneurisma traumático (flecha
en b ).
• Figura 13b. Descriptores de las características de imagen
de la lesión esplénica que pueden ayudar a clasificar el
traumatismo esplénico, además de lo que se ha descrito
con los patrones de lesión hepática. Las imágenes axiales
de TC muestran un bazo destrozado (a) y un
pseudoaneurisma traumático (flecha en b ).
• Figura 14a. Lesión del sistema colector en mujer de 26 años con herida penetrante en
flanco izquierdo. (a) Imagen axial de TC con contraste del abdomen que muestra múltiples
laceraciones renales izquierdas con hematoma perirrenal. Una de estas laceraciones se
acerca al sistema colector (flecha), lo que plantea la preocupación de una lesión del
sistema colector. (b)La imagen axial de TC de fase retardada con contraste que se obtuvo
para confirmación demuestra la excreción del material de contraste en el espacio
perirrenal (⋆), que es un hallazgo compatible con una lesión renal del sistema colector.
• Figura 14b. Lesión del sistema colector en mujer de 26 años con herida penetrante en
flanco izquierdo. (a) Imagen axial de TC con contraste del abdomen que muestra múltiples
laceraciones renales izquierdas con hematoma perirrenal. Una de estas laceraciones se
acerca al sistema colector (flecha), lo que plantea la preocupación de una lesión del sistema
colector. (b)La imagen axial de TC de fase retardada con contraste que se obtuvo para
confirmación demuestra la excreción del material de contraste en el espacio perirrenal (⋆),
que es un hallazgo compatible con una lesión renal del sistema colector.
• Las lesiones pancreáticas son difíciles de delinear y la trayectoria ayuda a
determinar la presencia de lesión pancreática. Cualquier trayectoria que
conduzca o atraviese el páncreas es el hallazgo de TC más sensible y
requiere exploración preoperatoria incluso cuando no hay otras lesiones
quirúrgicas importantes debido a las graves consecuencias asociadas con
las lesiones no detectadas. La observación de laceraciones lineales a través
del parénquima pancreático, varamiento o líquido peripancreático y la
presencia de disrupción de conductos son signos más específicos de
traumatismo pancreático ( Fig 15 ) ( 21 , 42 )). Las laceraciones que
involucran más del 50% del parénquima pancreático se consideran
laceraciones mayores, lo que sugiere una lesión del conducto pancreático
subyacente y son de mayor grado. Las pancreatitis, las contusiones y las
laceraciones que involucran menos del 50% del parénquima se consideran
lesiones de menor grado ( 44 ).
• Figura 15a. Múltiples heridas de bala con sección pancreática en un hombre de 40
años. (a) Imagen axial de TC con contraste del abdomen y la pelvis que muestra
laceración pancreática (flechas rojas) con extravasación activa (flecha blanca), lo que
indica signos directos de lesión pancreática. (b) La imagen axial de TC con contraste
muestra una extensa hebra peripancreática que se extiende hacia el hilio esplénico
(flechas amarillas), que es un signo indirecto de lesión pancreática.
• Figura 15b. Múltiples heridas de bala con sección pancreática en un
hombre de 40 años. (a) Imagen axial de TC con contraste del abdomen
y la pelvis que muestra laceración pancreática (flechas rojas) con
extravasación activa (flecha blanca), lo que indica signos directos de
lesión pancreática. (b) La imagen axial de TC con contraste muestra una
extensa hebra peripancreática que se extiende hacia el hilio esplénico
(flechas amarillas), que es un signo indirecto de lesión pancreática.
 Lesiones Vasculares

• El traumatismo vascular abdominopélvico pone en peligro la vida y,

en la mayoría de los casos, se asocia con lesiones penetrantes. La tasa
de mortalidad por estas lesiones es alta, oscilando entre 20% y 60%,
con muertes tempranas que son secundarias a hemorragia masiva y
muertes tardías que se atribuyen a falla orgánica multisistémica y
shock ( 45 - 47 ) . A diferencia del traumatismo cerrado, en el que se
observan lesiones vasculares entre el 5 % y el 10 % de las veces, el
traumatismo penetrante debido a heridas punzantes y de bala
produce lesiones vasculares en el 10 % y el 20 %-25 % de los casos,
respectivamente ( 48). Las lesiones vasculares más frecuentes
relacionadas con el traumatismo abdominal penetrante afectan a la
aorta abdominal, la arteria mesentérica superior, las arterias y venas
ilíacas, la vena cava inferior y las venas porta ( 45 ).
• Figura 16a. Signos directos e indirectos de lesión vascular en cuatro pacientes. (a) Imagen axial de tomografía computarizada
con contraste del abdomen y la pelvis en una mujer de 34 años con una herida de bala en el flanco derecho que muestra un
hematoma (círculo) que linda con la arteria renal derecha (flecha) con vasoespasmo, lo que sugiere lesión de bajo
grado. (b)Imagen axial de tomografía computarizada con contraste del abdomen y la pelvis en un hombre de 25 años con una
herida de arma blanca en el flanco posterior con un cuchillo largo que muestra laceración renal derecha con hematoma
perirrenal y una evaginación focal de la arteria renal derecha (flecha) , que son compatibles con pseudoaneurisma. (cd)Las
imágenes axiales de TC con contraste del abdomen y la pelvis en un paciente de 19 años con una herida de bala en la espalda
izquierda muestran un hematoma en el retroperitoneo con lesiones vasculares en la aorta y la vena cava inferior (ocultas por la
raya de las balas) con extravasación activa (flecha en d ), lo que sugiere lesión vascular. (mi) La imagen axial de TC de un
hombre de 27 años con una herida de bala en la parte lateral derecha del abdomen (la herida de entrada se muestra con un
óvalo naranja sólido) muestra una trayectoria superpuesta a la imagen (flecha) que atraviesa la aorta y la vena cava inferior,
causando una fístula arteriovenosa (óvalo amarillo discontinuo).
• Figura 16b. Signos directos e indirectos de lesión vascular en cuatro pacientes. (a) Imagen axial de tomografía computarizada con
contraste del abdomen y la pelvis en una mujer de 34 años con una herida de bala en el flanco derecho que muestra un
hematoma (círculo) que linda con la arteria renal derecha (flecha) con vasoespasmo, lo que sugiere lesión de bajo
grado. (b)Imagen axial de tomografía computarizada con contraste del abdomen y la pelvis en un hombre de 25 años con una
herida de arma blanca en el flanco posterior con un cuchillo largo que muestra laceración renal derecha con hematoma perirrenal
y una evaginación focal de la arteria renal derecha (flecha) , que son compatibles con pseudoaneurisma. (cd)Las imágenes axiales
de TC con contraste del abdomen y la pelvis en un paciente de 19 años con una herida de bala en la espalda izquierda muestran
un hematoma en el retroperitoneo con lesiones vasculares en la aorta y la vena cava inferior (ocultas por la raya de las balas) con
extravasación activa (flecha en d ), lo que sugiere lesión vascular. (mi) La imagen axial de TC de un hombre de 27 años con una
herida de bala en la parte lateral derecha del abdomen (la herida de entrada se muestra con un óvalo naranja sólido) muestra una
trayectoria superpuesta a la imagen (flecha) que atraviesa la aorta y la vena cava inferior, causando una fístula arteriovenosa
(óvalo amarillo discontinuo).
• Figura 16c. Signos directos e indirectos de lesión vascular en cuatro pacientes. (a) Imagen axial de tomografía
computarizada con contraste del abdomen y la pelvis en una mujer de 34 años con una herida de bala en el flanco
derecho que muestra un hematoma (círculo) que linda con la arteria renal derecha (flecha) con vasoespasmo, lo que
sugiere lesión de bajo grado. (b)Imagen axial de tomografía computarizada con contraste del abdomen y la pelvis en un
hombre de 25 años con una herida de arma blanca en el flanco posterior con un cuchillo largo que muestra laceración
renal derecha con hematoma perirrenal y una evaginación focal de la arteria renal derecha (flecha) , que son compatibles
con pseudoaneurisma. (cd)Las imágenes axiales de TC con contraste del abdomen y la pelvis en un paciente de 19 años
con una herida de bala en la espalda izquierda muestran un hematoma en el retroperitoneo con lesiones vasculares en la
aorta y la vena cava inferior (ocultas por la raya de las balas) con extravasación activa (flecha en d ), lo que sugiere lesión
vascular. (mi) La imagen axial de TC de un hombre de 27 años con una herida de bala en la parte lateral derecha del
abdomen (la herida de entrada se muestra con un óvalo naranja sólido) muestra una trayectoria superpuesta a la imagen
(flecha) que atraviesa la aorta y la vena cava inferior, causando una fístula arteriovenosa (óvalo amarillo discontinuo).
• Figura 16d. Signos directos e indirectos de lesión vascular en cuatro pacientes. (a) Imagen axial de tomografía
computarizada con contraste del abdomen y la pelvis en una mujer de 34 años con una herida de bala en el flanco
derecho que muestra un hematoma (círculo) que linda con la arteria renal derecha (flecha) con vasoespasmo, lo que
sugiere lesión de bajo grado. (b)Imagen axial de tomografía computarizada con contraste del abdomen y la pelvis en un
hombre de 25 años con una herida de arma blanca en el flanco posterior con un cuchillo largo que muestra laceración
renal derecha con hematoma perirrenal y una evaginación focal de la arteria renal derecha (flecha) , que son compatibles
con pseudoaneurisma. (cd)Las imágenes axiales de TC con contraste del abdomen y la pelvis en un paciente de 19 años
con una herida de bala en la espalda izquierda muestran un hematoma en el retroperitoneo con lesiones vasculares en la
aorta y la vena cava inferior (ocultas por la raya de las balas) con extravasación activa (flecha en d ), lo que sugiere lesión
vascular. (mi) La imagen axial de TC de un hombre de 27 años con una herida de bala en la parte lateral derecha del
abdomen (la herida de entrada se muestra con un óvalo naranja sólido) muestra una trayectoria superpuesta a la imagen
(flecha) que atraviesa la aorta y la vena cava inferior, causando una fístula arteriovenosa (óvalo amarillo discontinuo).
• Figura 16e. Signos directos e indirectos de lesión vascular en cuatro pacientes. (a) Imagen axial de tomografía
computarizada con contraste del abdomen y la pelvis en una mujer de 34 años con una herida de bala en el flanco
derecho que muestra un hematoma (círculo) que linda con la arteria renal derecha (flecha) con vasoespasmo, lo que
sugiere lesión de bajo grado. (b)Imagen axial de tomografía computarizada con contraste del abdomen y la pelvis en un
hombre de 25 años con una herida de arma blanca en el flanco posterior con un cuchillo largo que muestra laceración
renal derecha con hematoma perirrenal y una evaginación focal de la arteria renal derecha (flecha) , que son compatibles
con pseudoaneurisma. (cd)Las imágenes axiales de TC con contraste del abdomen y la pelvis en un paciente de 19 años
con una herida de bala en la espalda izquierda muestran un hematoma en el retroperitoneo con lesiones vasculares en la
aorta y la vena cava inferior (ocultas por la raya de las balas) con extravasación activa (flecha en d ), lo que sugiere lesión
vascular. (mi) La imagen axial de TC de un hombre de 27 años con una herida de bala en la parte lateral derecha del
abdomen (la herida de entrada se muestra con un óvalo naranja sólido) muestra una trayectoria superpuesta a la imagen
(flecha) que atraviesa la aorta y la vena cava inferior, causando una fístula arteriovenosa (óvalo amarillo discontinuo).
• Figura 17. Trauma por arma de fuego en paciente de 20 años. A–D, las imágenes axiales
de TC muestran múltiples fracturas pélvicas por arma de fuego con un seudoaneurisma
grande resultante (flechas azules) y extravasación activa (flecha amarilla) con sangre que
se extiende hacia el cuadrante superior derecho (punta de flecha en D ) . E, La angiografía
con catéter demuestra seudoaneurismas (flechas azules) con áreas de extravasación
activa (flecha amarilla). Obsérvese también el espasmo arterial debido a una hemorragia
activa en curso (flechas negras). F,Imagen coronal tridimensional con representación
volumétrica que muestra seudoaneurisma (flecha azul) y extravasación activa (flecha
amarilla) con sangre que se extiende hacia el cuadrante superior derecho (punta de
flecha).
• La embolia de bala es también un importante signo
directo de traumatismo vascular, cuya verdadera
incidencia se desconoce en la población civil ( Fig. 18
 ). Durante las guerras de Vietnam y Afganistán-Irak, la
incidencia notificada de embolia de bala fue de 0,3% y
1,1%, respectivamente ( 52) .). Cada vez que uno se
encuentra con un caso de traumatismo por arma de
fuego penetrante, las heridas de entrada y salida deben
coincidir. De lo contrario, la radiografía simple puede
delinear cualquier bala retenida y una posible
embolización de la bala.
• Figura 18. Embolia de bala en un paciente de 19 años que acudió al servicio de urgencias
con traumatismo por arma de fuego e inestabilidad hemodinámica. A, B, Las imágenes
radiográficas anteroposteriores obtenidas en la sala de traumatología antes de la
laparotomía exploradora muestran una bala que se proyecta sobre el sacro (flecha
en B ). C,La radiografía en decúbito supino que se adquirió intraoperatoriamente para
revelar la posición de la bala después de que no se pudo encontrar en la pelvis muestra que
la bala se embolizó hacia el ventrículo derecho (flecha). Este hallazgo de imagen es
evidencia directa de lesión vascular.
 Consideraciones Especiales
Trauma penetrante en pacientes embarazadas

• El traumatismo penetrante afecta aproximadamente a 3,27 por cada 100 000

embarazos y es menos frecuente que el traumatismo cerrado ( 59 ). La mortalidad
fetal es sustancialmente mayor en traumatismos penetrantes en comparación con
traumatismos cerrados ( 59 , 60 ). El objetivo principal del tratamiento de pacientes
embarazadas con trauma es garantizar la salud de la madre, ya que su salud
mantenida está directamente relacionada con la salud del niño. La TC es la modalidad
de elección por su disponibilidad y velocidad de adquisición ( 61 , 62). A menos que
exista una contraindicación imperiosa, se debe utilizar material de contraste
intravenoso. En la gran mayoría de los escenarios de trauma penetrante, los
beneficios de la exposición a la radiación al realizar una TC de cuerpo entero o de
abdomen y pelvis superan los riesgos. Si bien la TC del abdomen y la pelvis puede dar
como resultado una dosis fetal estimada alta (hasta 25 mGy), este valor sigue
estando muy por debajo del límite de dosis de exposición fetal recomendado de 50
mGy ( 61 , 62 ) . El conocimiento de los radiólogos sobre la exposición a la radiación
puede ser útil para los médicos de urgencias que atienden a estos pacientes.
Imágenes después de la cirugía de control de daños

• Los pacientes con traumatismos torácicos, abdominales u otros tipos

de traumatismos penetrantes e inestabilidad hemodinámica a
menudo se someten a una exploración quirúrgica inmediata sin
imágenes. Los cirujanos de trauma pueden realizar una laparotomía
exploratoria limitada o una cirugía de control de daños con el objetivo
de estabilizar al paciente, dejando abierta la incisión de la laparotomía
con el plan de volver a explorar después de la TC ( 63 - 65 ).
• El tratamiento de estos pacientes puede ser particularmente difícil
debido a los cambios posteriores a la laparotomía y al material de
relleno. La TC a menudo delinea las lesiones que se pasaron por alto
en la laparotomía, en especial las que afectan al retroperitoneo. Las
imágenes con material de contraste intravenoso son ideales a menos
que existan contraindicaciones convincentes
• Figura 19a. Múltiples lesiones por arma de fuego en un paciente de 21 años que fue llevado al
quirófano para laparotomía exploratoria inicial. Las imágenes axiales de TC revelan material de
relleno (flecha verde en a ) con un abdomen abierto (flecha amarilla en b ). La imagen obtenida
después de la exploración quirúrgica (b) muestra paredes intestinales engrosadas con
hiperrealce (flechas rojas), que probablemente sean secundarias a hipoperfusión. Un
pseudoaneurisma sangrante (flecha azul en un) en el segmento hepático 7, que posteriormente
se embolizó con espiral (no se muestra). Observe también los infartos hepáticos segmentarios
(flechas blancas en a ) y hematoma de gran volumen (☆ en a ). Este hallazgo (pseudoaneurisma
sangrante) no se apreció en la laparotomía exploradora.
• Figura 19b. Múltiples lesiones por arma de fuego en un paciente de 21 años que fue llevado
al quirófano para laparotomía exploratoria inicial. Las imágenes axiales de TC revelan material
de relleno (flecha verde en a ) con un abdomen abierto (flecha amarilla en b ). La imagen
obtenida después de la exploración quirúrgica (b) muestra paredes intestinales engrosadas
con hiperrealce (flechas rojas), que probablemente sean secundarias a hipoperfusión. Un
pseudoaneurisma sangrante (flecha azul en un) en el segmento hepático 7, que
posteriormente se embolizó con espiral (no se muestra). Observe también los infartos
hepáticos segmentarios (flechas blancas en a ) y hematoma de gran volumen (☆ en a ). Este
hallazgo (pseudoaneurisma sangrante) no se apreció en la laparotomía exploradora.
 Conclusión
• La identificación oportuna de las lesiones secundarias a un
traumatismo abdominopélvico penetrante puede evitar
malos resultados para los pacientes. La familiaridad con la
cinética de los proyectiles ayuda a comprender los
mecanismos de lesión, y el seguimiento de las huellas de los
objetos que penetran puede revelar el lugar del depósito de
energía y la lesión subsiguiente. El conocimiento de las
características de imagen de las lesiones adquiridas en un
traumatismo penetrante, incluidos los signos directos e
indirectos, ayuda en la caracterización correcta de la lesión,
que es vital para la toma de decisiones clínicas.
GRACIAS