Contextualización de los enfermos

criticos y su ingreso a UCI

E.U Andrea Barrientos Saldivia
 Tasas de mortalidad y
Transición demográfica
natalidad disminuida
avanzada Representación mayor
del grupo poblacional
adulto, particularmente del
adulto mayor
 El envejecimiento
poblacional se acompaña
de una carga mayor de
enfermedades crónicas
 Corresponde a modelos
epidemiológicos de paises
desarrollados:
 Jóvenes: Eventos
traumáticos
 Adultos: Eventos
cardiovasculares
 Camas criticas/Servicio de salud Arica
Iquique
Antofagasta
Calama
1 1% 1% 2% 1% 2% 2% Coquimbo
2 % 2%
% Valparaiso
2% Viña del mar
1 4%
% Rancagua
2 5% 3% Metropolitano norte
% Metropolitano occidente
5% 1 metropolitano central
% Metropolitano oriente
3%
Metropolitano sur
4% Metropolitano sur oriente
7% Del libertador B. O'Higgins
2% Del Maule
Ñuble
4% Concepción
Talcahuano
9% Biobio
6% Araucanía norte
Araucania sur
4% Valdivia
6%
Osorno
Del reloncaví
8% 11% Chiloé
Aisén
Magallanes
 • Distributivo

Shock •
•
•
Cardiogenico
Hipovolemico
Obstructivo

• Neumonía

Respiratorias • SDRA
• Patologías crónicas restrictias

• TEC

Neurológicas • HSA
• ACV

• IAM

Cardiovasculares
• SCA
• Arritmias

• Trauma múltiple

Quirurgicas •
•
•
Gran quemado
Pancreatitis
Patologías abdominales

Patologías • Alteraciones hidroelectroliticas

• Hemodialisis de agudo

médicas
• Insuficiencia hepática
 Incremento de la
incidencia de
Conductas de
patologías
riesgo
crónicas
complejas

Condiciones de
Cambios vida propias de
demográficos las ciudades
modernas

Aumento de
Mayor
expectativa de
demanda de Epidemias
intermitente que
vida camas afectan al país
críticas
 ORGANIZACIÓN DEL CUIDADO CRÍTICO EN CHILE

Unidadad Unidad de Unidad de

de paciente tratamiento tratamiento
crítico Intensivo intermedio

Optimización de los recursos

escasos, particularmente de los Instituciones que
cupos ventilatorios concentran pacientes
de procedencia
nacional, que manejan
patologías específicas.
Unidades de cuidados
especifícos. Ej Unidades de
Ej: Instituto nacional
cuidados coronarios del tórax
 Reformas de salud y Atención progresiva

• Antecedentes históricos
 En 1973 se gestionó la separación del nivel
primario del Servicio Nacional de Salud,
traspasándose a los municipios
 En 1981 se crearon las Instituciones de Salud
Previsionales (ISAPRE)
 En el año 2000 se inicia la gestión de la nueva
reforma de salud, teniendo como meta el derecho,
la equidad, la solidaridad y la eficiencia en el uso de
los recursos
 Modelo de atención progresiva
 Restructura la organización hospitalaria
 Homogeniza el quehacer hospitalario
 Rediseña y mejora la gestión clínica
 Elimina el sistema de agrupación de los
pacientes por especialidad
 Promueve la atención por similar grado de
necesidades de prestaciones o cuidados
 ¿ Cómo funciona?
 Divide el nuevo sistema en tres sectores:
 Cuidados Intensivos
 Cuidados Intermedios
 Cuidados Mínimos
 El objetivo de desempeñarse con alta
eficiencia al incorporar la gestión por procesos
según la necesidad de atención.
 En resumen…
 Se implementa una estrategia de camas
indiferenciadas, reemplaza la hospitalización en
servicios clínicos asociadas a su patología y por ende
a la especialidad médica responsable de su manejo.
La necesidad de cuidados de la persona establece el
grado de complejidad de la cama requerida,
independiente de la naturaleza de su patología
 Es un modelo centrado en la persona, el equipo
clínico es el que sigue a la persona hospitalizada
 En conclusión…
 Consiste en la organización de los servicios
clínicos hospitalarios, según la complejidad de
los pacientes, que se satisfacen o se controlan
con la atención, en el sitio más adecuado, en
el momento más oportuno y en las
condiciones mas apropiadas para ello.
 Definiciones
Unidad de Cuidados
Paciente crítico:Es Intensivos(UCI): Es
aquel enfermo cuya aquella dependencia
condición patológica Unidad de pacientes hospitalaria destinada a
afecta uno o más críticos: Estructura que proporcionar cuidado
sistemas, que pone en reúne a la Unidad de médico y de
serio riesgo actual o enfermeríapermanente y
Cuidados Intensivos y oportuno a pacientes
potencial su vida y que Unidad de Cuidado
presenta condiciones críticos inestables. Se
Intermedio de un caracteriza por contar
de reversibilidad, que establecimiento bajo
hacen necesaria la con residencia médica
una organización y permanente, así como
aplicación de técnicas dependencia común
de monitorización, tecnología de alta
vigilancia, manejo y complejidad, solamente
soporte vital avanzado disponibles en esta
unidad
 Definiciones
Unidad de Cuidados
Unidad de Tratamiento Especiales: Son dependencias
Intermedio: Dependencia que tienen como objetivo
destinada al manejo de disminuir la brecha
pacientes críticos estables tecnológica y asistencial entre
que requieren para su la UPC y sala común. No
cuidado de monitoreo no constituyen parte de las UPC
invasivo, vigilancia y manejo y están destinadas ala
de enfermería permanente, cuidado de pacientes que
además de cuidados médicos. requieren algún grado de
monitorización y manejo de
enfermería
 Admisión y alta en Unidades de Cuidados
Intensivos
• Es necesario contar con métodos objetivos para
identificar a aquellos pacientes que podrian ser manejados
en unidades menos complejas sin ir en desmedro de los
resultados.
• Los resultados dependende de la precocidad con que se
implementan los tratamientos necesarios
 Criterios de admisión… ¿ Por qué definirlos?
“ El ingreso precoz se relaciona a mayor sobrevida”

Triage en
• Definir mecanismos servicios clínicos • Permite detectar de
capaces de distinguir manera fácil aquellos
pacientes en riesgo • A través de sistemas pacientes que deben
de requerir UCI de puntuación ser trasladados de
• Puntaje de alerta inmediato a UCI
temprana(EWS)
Definir criterios
EWS
de admisión
 Los pacientes con puntaje mayor a 5
deben ser ingresados de inmediato a la
UCI
 • Sobredosis de
Demasiado drogas sin
bien para
beneficiarse criterio de alto
riesgo

Demasiado
• Pacientes post
enfermo trasplante de
para médula ósea que
beneficiarse
requieren VMI
 Modelo de
priorización

Modelos
de
admisión

Modelo por
Modelo por
parámetros
diagnóstico
objetivos
 Pacientes
Pacientes inestables
inapropiados para el
con necesidad de Pacientes que
Pacientes que cuidado en UCI,
monitoreo y pueden recibir
requieren debieran ser
tratamiento intensivo tratamiento admitidos sobre una
los que no pueden ser monitoreo
intensivo para base individual
entregados fuera de intensivo y
éstas unidades. aliviar su 1.- Pac. que se
potencialmente
enfermedad aguda, benefician poco de
No hay límites para la pueden necesitar
prolongación de la sin embargo, se le los cuidados en UCI
una intervención con bajo riesgo de
terapia que están pueden poner
inmediata y no se intervenciones
recibiendo. límites a los
han estipulado activas. Ej.
Ej: Pacientes esfuerzos
límites terapéuticos Cetoacidosis con HDN
postoperados, con terapéuticos. estable
Insuf. Resp. que Ej: Pacientes con
Ej: Pacientes con 2.- Pac. con enf.
requieren soporte estado comórbido
enf. Malignas terminal e irreversible
ventilatorio, en shock o que han
metastasicas que que enfrentan un
inestabilidad desarrollado una estado de muerte
circulatoria que cursan con
enfermedad severa inminente. Ej daño
requieren de infección no
médica o quirúrgica cerebral irreversible,
monitoreo invasivo y relacionada,
rechazo de
 Sistema
cardiovascular

Trastornos
Miscelaneas
respiratorios

Modelo por
diagnóstico: Se basa
en un listado de
condiciones o
enfermedades
Sistema especificas que Desordenes
endocrino neurológicos
determinan admisiones
apropiadas a las UCI

Alteraciones Sobredosis de
Gastrointest. drogas
 Modelo diagnostico.
Sistema Cardiovascular
 Infarto agudo del miocardio complicado
 Shock cardiogénico
 Arritmias complejas que requieren monitoreo continuo e intervención
 Insuficiencia cardíaca congestiva con falla respiratoria y/o que requieran
soporte hemodinámico
 Emergencias hipertensivas
 Angina inestable con inestabilidad hemodinámica, disrritmias o dolor
torácico persistente
 Paro cardíaco reanimado
 Tamponamiento cardíaco o constricción con inestabilidad hemodinámica
 Aneurisma disecante de la aorta
 Bloqueo AV completo u otro que requiera marcapaso.
 Modelo diagnostico.
Sistema Respiratorio
• Insuficiencia respiratoria aguda que requiera soporte
ventilatorio
• Embolía pulmonar con inestabilidad hemodinámica
• Pacientes en unidades de intermedio que inicien deterioro
respiratorio
• Necesidad de cuidados respiratorios de enfermería que no
pueda brindarse en unidades de menor complejidad
• Hemoptisis masiva
• Falla respiratoria con intubación inminente
• Obstrucción de la vía aérea postoperatoria
 Modelo diagnostico.
Desordenes Neurológicos
• Accidente vascular cerebral con deterioro del estado de conciencia
• Coma: metabólico, tóxico o anóxico
• Hemorragia intracraneal con riesgo potencial de herniación
• Hemorragia subaracnoídea aguda
• Meningitis con alteración del estado de conciencia o compromiso
respiratorio
• Afecciones del SNC o neuromusculares con deterioro del estado
neurológico o de la función pulmonar
• Estatus epilepticus
• Muerte cerebral o muerte cerebral potencial quienes estén siendo
agresivamente manejados mientras se determina su condición de donante
• Vasoespasmo
• Injuria cerebral aguda severa (TEC)
 Modelo diagnostico.

Sobredosis de drogas
• Ingestión de drogas con inestabilidad hemodinámica
• Ingestión de drogas con alteración significativa del
estado de conciencia
• Ingestión de drogas con riesgo de aspiración pulmonar
• Convulsiones post-ingesta de drogas.
 Modelo diagnostico.

Desórdenes gastrointestinales

• Hemorragia digestiva masiva incluyendo hipotensión, angina,

sangrado incoercible o la presencia de condiciones co-
mórbidas
• Falla hepática fulminante o subfulminante
• Pancreatitis aguda severa
• Perforación esofágica con o sin mediastinitis.
 Modelo diagnostico.
Sistema Endocrino
• Cetoacidosis diabética con inestabilidad hemodinámica, alteración de
conciencia, insuficiencia respiratoria, acidosis severa y alteraciones
hidroelectrolíticas graves
• Tormenta tiroídea o coma mixidematoso con inestabilidad hemodinámica
• Estado hiperosmolar con coma o inestabilidad hemodinámica
• Otras condiciones endocrinas como crisis adrenales con inestabilidad
circulatoria
• Hipercalcemia severa con alteración de conciencia y necesidad de
monitoreo hemodinámico
• Hipo- o hipernatremia con convulsiones y alteración de la conciencia
• Hipo- o hipermagnesemia con compromiso hemodinámico, de conciencia,
convulsiones y/o arritmias
• Hipo- o hiperkaliemia con arritmias o debilidad muscular severa
• Hipofosfatemia con debilidad muscular
 Modelo diagnostico.
Misceláneas
• Shock séptico
• Monitoreo hemodinámico
• Condiciones clínicas con altos requerimientos de cuidados de enfermería
(por ej: uso de ventilación mecánica no invasiva, etc)
• Injurias ambientales (radiación, ahogamiento, hipo- o hipertermia)
• Terapias nuevas o experimentales con potenciales complicaciones
(trombolisis de infartos cerebrales, tromboembolismo pulmonar, etc)
• Postoperatorio de transplantes (renal, hepático y pulmonar)
• Cirugía en enfermedad pulmonar obstructiva crónica
 Modelo por parámetros objetivos

Signos vitales
• Pulso <40 o > 150 lpm
• PAS< 80 mmHg o 20 mmHg
• PAM < 60 mmHg
• PAD > 120 mmHg
• FR >35 rpm

Imagenología
 Hemorragia cerebrovascular, contusión, hemorragia subaracnoídea con
alteración de la conciencia o focalidad neurológica
 Ruptura de víscera, vejiga, hígado, várices esofágicos, útero, con inestabilidad
circulatoria
 Aneurisma disecante de la aorta
 Modelo por parámetros objetivos

Valores de laboratorio
• Sodio sérico <110 mEq/L ó > 170 mEq/L
• Potasio sérico <2 mEq/L ó > 7 mEq/L
• PaO2 < 50 torr (6.67 kPa) pH <7.1 ó >7.7
• Glicemia > 800 mg/dL Calcemia > 15 mg/dL
• Niveles tóxicos de drogas u otra sustancia química en un paciente.

Electrocardiografía
 Infarto del miocardio con arritmias complejas, inestabilidad hemodinámica o
insuficiencia cardiaca congestiva
 Arritmias supraventriculares con inestabilidad hemodinámica
 Taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular
 Bloqueo AV completo
 Modelo por parámetros objetivos

Signos físicos de comienzo agudo

• pupilas anisocoricas en un paciente inconciente.
• Taponamiento cardiaco
• Anurias, o OVAS.
• Coma, convulsiones
• Cianosis
• Score de Coma de Glasgow < 12
• Quemaduras >20%
 Los criterios de alta de UCI

• La condición de los pacientes en UCI debe ser evaluada

continuamente para identificar cuál de ellos ya no se esta
beneficiando de UCI y su atención pueda ser brindada en
otras unidades de menor complejidad, sin poner en riego al
paciente
 Los criterios de alta de UCI

1. Sistemas fisiológicos mayores

estables y/o monitoreo y
cuidados en UCI no necesarios
 Los criterios de alta de UCI

2. Estado fisiológico del paciente

deteriorado sin respuesta a la terapia,
y no se planifican nuevas
intervenciones específicas, por
irreversibilidad del cuadro
Considerar la posibilidad de transferir a
un área de menor cuidado
 Clasificación del paciente crítico a través de
escalas de riesgo gravedad

• El incluir nuevas herramientas como son las

escalas permitirá mejorar el cuidado del
paciente, valorar la distribución
enfermero/paciente permitiendo hacer
reevaluación y retroalimentación de la
información generada.
Clasificación riesgo-dependencia
 ESCALA RAMSAY  
• Valora objetivamente el grado de sedación del paciente,
monitoriza cambios temporales en el nivel de sedación
basadas en la observación de signos clínicos que presenta.
• Según el tipo de fármaco ( propofol, midazolam) permite
ajustar la dosis y el tiempo de infusión según la profundidad
de sedación y duración en el paciente.
 SCORE DE GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD
APACHEII

William A. Knaus describe en 1981 el Sistema

APACHE ( Acute Physology and Cronic Health
Evaluation) como índice pronostico de
gravedad y demuestra su efectividad
predictiva en la supervivencia de este tipo de
enfermo inicialmente con 34 variables
modificándola y reduciéndola a 14 variables
generalizando su aplicación en la mayor parte
de los Servicios de Medicina Intensiva.
 ESCALAS DE VALORACION DE RIESGO DE
UPP (VERUPP)
• Identificar pacientes potencialmente con
riesgo de úlceras = CUIDADOS DE
PREVENCION.
• Permiten valorar y tomar decisiones de
manejo, el uso sistemático aumentara la
calidad de los cuidados al enfermo.
• Norma: todo paciente que ingresa a UCI tiene
potencial riesgo de upp.