Proyección de herramienta

INSTALACIÓN: Planta Las Luces

Taltal– 9 de Marzo del 2023

 Proyección de herramienta

Antecedentes Generales
1.- Calificación del Incidente. Incidente sin lesión a persona - Daño Material.
2.- Nombre de la Instalación. Planta las Luces
3.- Comisión Investigadora.
Nombres: Cargo:

Carlos Veliz Leiva Superintendente de Minas Rajo MLC

Jorge Espinoza Quijón Jefe de Operaciones MLC
Fernando Montenegro Arriagada. Supervisor de PPRR MMRR MLC
Jorge Herrera Administrador de Contrato GOHE
Jorge Hevia Navea APR GOHE

4.- Persona Afectada

Nombre: Miguel Lara
Cargo: Conductor.
Empresa: GOHE.
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“VOLCAMIENTO DE BATEA TRANSPORTE DE MINERAL”

 
Fecha / Hora 27-02-2023 / 18:55 Instalación Planta Las Luces
 

Accidente Fatal Superintendencia Minas Rajo

 
Accidente CTP Lugar del Incidente Cancha de mineral N°4
Accidente STP   Empresa GOHE
 
Primeros Auxilios    
Daño a la Propiedad Magnitud de Riesgo Real C7 Riesgo Critico
Pérdida Operacional   Magnitud de Riesgo Potencial C9 Riesgo Inaceptable
 
Cuasi Accidente  X
Clasificación Incidente Ambiental
Preliminar    
DESCRIPCÓIN
Mientras se realizaba trabajo programado de maniobra para poder disminuir presión hidráulica (se debe despichar) y de esta manera poder
bajar la batea que se encontraba elevada, el mecánico encargado de la actividad (MATAGUI), al momento de ejecutar una nueva maniobra para
intentar bajar tolva, poniéndose de costado fuera de la línea de fuego, comienza a aplicar fuerza con una llave para empujar bola de despiche,
en el momento que logra mover dicha bola llavea sale proyectada a una distancia alrededor de los 15 mts. Donde no se provoca daño a las
personas ni a la propiedad ya que se encontraba segregada el área.
DESCRIPCIÓN DE LA POTENCIALIDAD
Si al momento en que ocurrió la proyección de la herramienta, hubiese habido personal frente a esta, podría haber ocasionado un evento de
alto potencial con lesiones a las personas, si no se hubiesen tomado los resguardos necesarios al realizar la actividad
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FOTOGRAFIAS

PLANES DE ACCIÓN INMEDIATOS

1.- Se reporta a jefe de turno.
2.- Reflexión del evento.
3.- Retiro del camión.
MENSAJE
Verificar en todo momento las condiciones del entorno a través de la identificación de peligros,
evaluación de riesgos e implementación de las medidas de control necesarias, usando todas
nuestras herramientas preventivas.
FOTO DEL INCIDENTE
Recorrido
aproximado de
15 metros
desde el punto
de trabajo.
REGISTRO CHEQUEO EQUIPO

- Se evidencia check list realizado

por trabajador de equipo el cual
se encuentra funcionamiento.
Declaración de Incidente

El día 24/02/2023 camión batea N°29 queda en

panne en cancha N°4 las luces por fatiga de
material (acople hidráulico “macho”), el cual no
dejaba bajar la tolva de este.
Se le informa a personal de las luces, quedando
todos en conocimiento de lo ocurrido e
inmediatamente se le informa a supervisor
GOHE.
Se lleva mecánico el día domingo el cual no logra
solucionar el problema.
El día 27/02/2023(lunes) se contrata un camión
pluma y se lleva otro mecánico el cual logra sacar
el panne, estando presente los jefes de área,
prevencionista y supervisor GOHE, delimitando
el área y siguiendo todos los protocolos
Difusión Incidente

Se realiza difusión del evento ocurrido en PLL y

se comentan las medidas preventivas que se
deben tomar antes de realizar cualquier
actividad dentro de las instalaciones de Minera
Las Cenizas.
DICED
Contempla solo el
trabajo de izaje,
no asi el trabajo
principal (despiche
de botella
hidráulica)
PPTC
En PPTC se
considera solo
el trabajo de
izaje, no
contemplando
el trabajo de
despiche de
botella
hidráulica.
PPTC
Según
Herramientas
preventivas es
necesario un
PPTC para el
trabajo
principal ya que
se encontraba
con energía
hidráulica
acumulada.
PIAPE

No considera el trabajo
especifico en herramienta
preventiva (PIAPE
PIAPE

Se considera la
delimitación del área

Supervisor no revisa y
no firma documentos
para realizar actividad
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25 DE FEBRERO 26 DE FEBRERO 27 DE FEBRERO 27 DE FEBRERO 27 DE FEBRERO

17:30 horas 11:00 a 15:30 hrs. 11:35 a 12:00 horas 12:05 a 14:45 horas 15:00 a 15:30 horas

Camión ingresa a PLL Planificación del trabajo Supervisor pasa a Planificación del trabajo Coordinación para la
para realizar la descarga entre personal GOHE y buscar a mecánico a en relación a la maniobra recepción de camión
de material y queda Cenizas (como se Taltal para llevar que se realizara para pluma (Hefaistos)
equipo con falla detenido realizara el trabajo, que herramientas y traslado aliviar presión del cilindro
es lo necesario para al punto de trabajo de batea.
llevarlo a cabo)

27 DE FEBRERO 27 DE FEBRERO 27 DE FEBRERO 27 DE FEBRERO 27 DE FEBRERO

15:30 a 17:00 horas 17:16 horas 18:55 horas 19:20horas 19:30horas

Realización de Prueba de Técnico mecánico golpea Se detiene actividad Se inicia proceso de

documentos en general funcionamiento de batea llave francesa para aliviar y se realiza reflexión investigación
previo a la actividad y presión interior cilindro,
y cilindro de lo sucedido.
saliendo proyectada la llave
firmas de estos por
15 metros desde el punto de
personal involucrados trabajo
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Antecedentes de la Investigación y Análisis

• De la Visita al Lugar:

• El mineral no muestra sobre dimensión que puedan afectar el recorrido de levante de la batea
• Cancha no presenta desniveles
• El equipo no presenta otras fallas de acuerdo a check list
• El camión lleva varias semanas trabajando sin problemas
• El camión se encontraba correctamente posicionado para generar la descarga.
• No se evidencia un análisis para el trabajo a realizar
• Área segregada con conos.

• De las Declaraciones:

A partir de entrevista a supervisor y mecánico este declara:

• De acuerdo a entrevista, mecánico no indica factores personales adversos que hayan propiciado la ocurrencia del incidente.
• Mecánico declara que equipo no detuvo recorrido cuando debería ser automático.
• Mecánico declara que para poder realizar la maniobra era necesario ejecutarla de esa manera haciendo presión con llave.
• Se identifica en PIAPE el riesgo de proyección de herramienta.
• En la entrevista indica que se toman los resguardos para evitar la ocurrencia de un accidente.
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Antecedentes de la Investigación y Análisis

• Respecto a la Tarea Ejecutada y Controles Aplicados:

- No se evidencia DICED y PPTC para trabajo a realizar despiche de botella hidráulica

- PIAPE realizado y firmado por Jefe de turno.
- Solo se realiza documentación correspondiente para el trabajo de izaje.
- El equipo se encontraba realizando descarga de sulfuro cuando batea queda elevada.
- Check list indica que no había problema en el sistema hidráulico del equipo.
- Mecánico con mas de 15 años de experiencia en reparación de camiones (tractocamión y semirremolques).
- El equipo se encontraba con mantenciones al día.
- Difusión del evento
Análisis Causa Raíz
EVENTO
Proyección de herramienta manual

OBSERVACIÓN
Mecánico al golpear válvula de despiche con herramienta manual (llave francesa),
esta es proyectada a una distancia de 15mts aprox.

Hipótesis N°4 Hipótesis N°5

Hipótesis N°2 Hipótesis N°3 Identificación de Hipótesis N°6
Hipótesis N°1 Tomar atajo para
uso incorrecto de Incorrecta posición peligro y evaluación de programación del
Falta de experiencia terminar trabajo mas
herramientas de herramienta riesgos deficiente trabajo inadecuada
rápido

Se realizan
Trabajo se realiza herramientas
Mecánico con mas de Herramienta se con tiempo preventivas DICED-
15 años de Trabajador golpea la necesario para PPTC solo Se realiza
encontraba
experiencia. válvula con realizar la actividad especificando el apoyo programación
posicionada en el
herramienta manual (despiche de botella del camión para el anticipada para
lugar correcto
(llave francesa) hidráulica) de forma izaje. generar el trabajo de
adecuada. manera segura. Por
No considera el parte de personal
trabajo especifico en GOHE como Cenizas
herramientas
preventivas
Causas Raíz
Humana el trabajador no
considera el riesgo
especifico del trabajo

Supervisor no firma
PIAPE

Causas Raíz
Humana
Análisis Causa Raíz
Causas Raíz Humana
Trabajador golpea la
válvula con herramienta
manual (llave Francesa)

Sub Hipótesis N°3

Sub Hipótesis N°1 Sub Hipótesis N°2 Sub Hipótesis N°3
Apremio por terminar el trabajo a
Motivación inadecuada Procedimiento de trabajo inadecuado. Falta de instrucción
tiempo

Procedimiento no contempla el paso a Se había planificado con tiempo la Trabajador tenia conocimiento de
paso para la actividad a realizar realización de la actividad, para poder procedimiento de trabajo (fue
realizarla de forma tranquila y sin difundido al momento de ingresar a
El estaba cansado por el viaje y no apuros empresa contratista)
descanso correctamente

Causa Raíz de Sistema N°2

El procedimiento específico de
la empresa Matagui y GOHE no
establece todas las medidas
necesarias para desarrollar la
Causa Raíz de Sistema N°1 actividad
Empresa GOHE al no tener
personal propio capacitado
genero la necesidad de
contratar a un tercero para la
actividad.
Análisis Causa Raíz
Causas Raíz Humana
Identificación de peligro
y evaluación de riesgos
deficiente

Sub Hipótesis N°1 Sub Hipótesis N°3

Sub Hipótesis N°2 Sub Hipótesis N°3
No se contempla herramientas preventivas El paso secuencial de actividades y
Evaluación incorrecta del riesgo. Falta de controles físicos
para la actividad análisis de riesgos es deficiente

No se identifico correctamente el riesgo de El trabajador no conoce como realizar

proyección de herramienta por energía Se efectúan los controles adecuados correctamente herramienta
residual delimitando la zona de trabajo preventiva PIAPE, supervisor no
Las herramientas preventivas solo estaban
revisa detalle de documento
orientadas a la actividad de izaje (DICED –
PTS)

Causa Raíz de Sistema N°4

La línea de mando no tiene
interiorizada la evaluación de
la herramienta PIAPE Causa Raíz de Sistema N°5
Causa Raíz de Sistema N°3 El apremio de terminar luego
No se considera por parte de el trabajo hace perder el foco a
los involucrados tanto GOHE supervisor.
como Ceniza la solicitud de
herramientas preventivas para
la actividad principal.
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Conclusiones de la Comisión Investigadora

Según los antecedentes recopilados por la comisión investigadora concluye que el

desprendimiento del techo del contenedor obedece a los siguientes factores:
1. Trabajador y supervisión (GOHE y Cenizas) no evalúa previamente trabajo a realizar,
usando mismo DICED y PPTC que es para otra labor (izaje).
2. Mecánico golpea llave francesa la que no esta diseñada para ese tipo de trabajo.
3. GOHE no cuenta con personal propio capacitado para realizar trabajos mecánicos en
ruta o mantenimiento preventivo.
4. No existe una correcta realización de documentación (PIAPE) de acuerdo a la actividad.
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Nombre del
Fecha de Jerarquía Control
Causa Raíz Medida Correctiva / Preventiva Responsable del
Cierre Seguimiento de Riesgos

Causa Raíz de Sistema N°1
Empresa GOHE al no tener personal
propio capacitado genero la
necesidad de contratar a un tercero
para la actividad.
Causa Raíz de Sistema N°2
El procedimiento específico de la
empresa Matagui y GOHE no
establece todas las medidas
necesarias para desarrollar la
actividad
Causa Raíz de Sistema N°3
No se considera por parte de los
involucrados tanto GOHE como
Ceniza la solicitud de herramientas 3.2 Capacitar al personal en relación a las herramientas
preventivas para la actividad preventivas (DICED-PIAPE-PPTC).
principal.
1.1 Contratar con un mecánico de planta por turno el
cual pueda realizar mantenimiento a equipos y evitar de
esta manera fallas repentinas. 30-03-2023
Jorge Herrera Administrativa
2.1 Actualizar procedimiento contemplando las medidas
para realizar un trabajo de metódico y de forma segura.
2.2 Realizar capacitación al personal sobre el
30-03-2023 Jorge Herrera Administrativa
procedimiento de mantenimiento de equipos y su
respectiva evaluación de entendimiento, dejando
registro de ello.
3.1 Realizar un programa de capacitación lo cual
incorpore las respectivas herramientas preventivas
(DICED-PIAPE-PPTC).
Administrativa
30-03-2023 Jorge Herrera

Causa Raíz de Sistema N°4 4.1 Realizar capacitación de herramienta preventiva

PIAPE orientada al control por parte de los jefes de Administrativa
La línea de mando no tiene turno y supervisores. 30-03-2023 Jorge Herrera
interiorizada la evaluación de la
herramienta PIAPE
 Proyección de herramienta

Nombre del
Fecha de Jerarquía Control
Causa Raíz Medida Correctiva / Preventiva Cierre Responsable del de Riesgos
Seguimiento

Causa Raíz de Sistema N°5 5.1 Realizar capacitación de herramienta preventiva

PIAPE orientada al control por parte de los jefes de
El apremio de terminar luego el turno y supervisores.
trabajo hace perder el foco a 30-03-2023
supervisor. Jorge Herrera Administrativa