CASO

CLINICO
DRA. ANDREA DE LOS ANGELES OLIVERA
RODRIGUEZ
MR. MEDICINA CRITICA Y TERAPIA INTENSIVA
 FILIACIÓN

Sexo: Masculino

Edad: 14 años

Procedencia: Ciudad de La Paz

Residencia: Ciudad de La Paz

Ocupación: Estudiante
 HISTORIA DE LA
ENFERMEDAD ACTUAL

Tos con
Alzas
expectoración
mucopurulenta
3 meses térmicas

Dificultad
respiratoria 1 mes
Centro de Salud

Desaturación 50%

Mala mecánica
ventilatoria

Terapia
Intensiva
 EXAMEN FÍSICO
Vigil. Glasgow 15/15 (O: 4,
V: 5, M: 6)
FC 126 lpm PA 81/35mmHg
PAM 50 mmHg

Ruidos cardiacos rítmicos,

normofonéticos, taquicardicos

Llenado capilar 4 segundos

SpO2 50 % c/O2
FR: 40 rpm
 Uso de musculatura
accesoria
Auscultación murmullo
vesicular en hemitorax
derecho

Soplo tubarico derecho

Estertores crepitantes en
proyeccion basal izquierda

Piel y mucosas cianóticas, deshidratadas

 LABORATORIOS DE
INGRESO
 
Hb Hto GB Gluc. Cr. NUS Na k Cl PC
R

22.1 11,8 37 10,500 100 0,9 8 136, 3,84 105, 12,8

8 2
0
GSA pH pCO2 pO2 BE HCO3 SpO2

22.10 7,48 28,6 50 -2 21,3 88

22/10/2018
 DIAGNÓSTICOS
SEPSIS A FOCO
PULMONAR
NEUMONIA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD A
FOCOS MULTIPLES

DERRAME PLEURAL
PARANEUMONICO DERECHO

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AGUDA TIPO 1 Y 4
SEPSIS A FOCO PULMONAR
 NEUMONÍA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD

1 mayor
3 – 9 menores
 INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA

GSA pH pCO2 pO2 BE HCO3 SpO2

22.10 7,48 28,6 50 -2 21,3 88

 ESQUEMA DE
TRATAMIENTO

Ceftriaxona 1 g Levofloxacina 500 mg

 • ESTACIONARIO Dependiente de soporte
vasoactivo con Noradrenalina, con incremento de
24/10 dosis y soporte ventilatorio, pese a la misma persiste
desaturación de oxígeno. Se da inicio a Ventilacion
Protectiva.

• HEMOPTISIS brusca de aproximadamente

28/10 450 cc, inicialmente se controla con instilaciones de

adrenalina, sometido a Fibrobroncoscopia
evidenciando sangrado activo de bronquios

29/10 •Paciente con evolucion desfavorable por Hemoptisis asociado a inestabilidad hemodinamica e hipoxemia refractaria. Persistencia de alzas termicas pese a
tratamiento antibiotico. Es valorado por Neumología, se inicia prueba terapeutica antituberculosa de primera linea.
 FIBROBRONCOSCOPIA
“….Árbol bronquial derecho con secreción activa proveniente de
lóbulo inferior derecho, con mucosa pálida y con discreta atrofia
de segmentos inferiores.
Árbol bronquial izquierdo con sangrado proveniente de lóbulo
inferior izquierdo con presencia de coágulos, instilando solucion
con adrenalina y se evidencia mucosa palida…”
HALLAZGO SUGERENTE DE PATOLOGIA BACILAR
DIAGNOSTICO HEMOPTISIS DE LOBULO INFEIOR
IZQUIERDO Y LOBULO INFERIOR DERECHO EN
MENOR GRADO
BACILOSCOPI NEGATIVO(1ra, NEGATIVO (1ra, 2da muestra)
A 2da, 3ra muestra) 29 de Octubre
24 de Octubre

CULTIVO Streptococcus Pseudomonas aureginosa productora

penumoniae de carbapenemasas 31 de Octubre
27 de Octubre (LAVADO BRONCO ALVEOLAR)
(SECRECION
BRONQUIAL)
 • Nuevo episodio de desaturacion, hipoxemia que responde de
manera parcial a maniobras de reclutamiento, con presencia de
hipotension arterial. Se obtiene reporte de Cultivo iniciandose
31/10 tratamiento en base a Colistina.

• Evolución desfavorable, hemodiamicamente inestable,

dependiente de soporte ventilatorio, a parametros elevados, con
hipoxemia refractaria, intercurrre con vómitos en horas de la
01/11 mañana, con probabilidad de intolerancia a tratamiento
antituberculoso

• En horas de la tarde intercurre con mala mecanica ventilatoria,

desaturacion de oxigeno hasta 65%, diaforesis, con abundante flujo
de secreciones por tubo orotraqueal, sin mejoria de hipoxemia tras
01/11 recambio de tubo orotraqueal e incremento de parametros
ventilatorios
 02/11 : Fallece
Shock Septico a foco Pulmonar

Sindrome de Distress Respiratorio Agudo

Neumonia Adquirida en la Comunidad a focos multiples

Tuberculosis Pulmonar

Hemoptisis de LII y LID

Insuficiencia Respiratoria Tipo 1 y 4

SÍNDROME DE DISTRESS
RESPIRATORIO
TUBERCULOSIS
PULMONAR
HEMOPTISIS
 TUBERCULOSIS
PULMONAR EN UNIDAD
DE CUIDADOS
INTENSIVOS
 LA TUBERCULOSIS
Siglo XXI La enfermedad infecciosa

• Infectados (2.300
• Los patrones de millones),
• Enfermos (9 millones
inmigración nuevos anuales)
• La pandemia del • Fallecidos (1,5 millones
VIH anuales)
• La inmunodepresión
 La mortalidad en pacientes ingresados ​con TB
activa e insuficiencia respiratoria que requieren
ventilación mecánica es baja

Mortalidad hospitalaria informada de 33 a

67%
 TUBERCULOSIS EN LA
UCI
Las razones comunes para el ingreso son la
insuficiencia respiratoria aguda y el desarrollo de
insuficiencia multiorgánica

Se observan altas tasas de síndrome de dificultad

respiratoria aguda (SDRA)

El deterioro neurológico debido a la meningitis

tuberculosa (TBM) es una razón más rara pero
importante para el ingreso en la UCI
 FACTORES DE RIESGO
Edad
avanzada

APACHE-
II> 20

Duracion de
sintomas >4
sem

Neumonía
nosocomial

Falla orgánica
múltiple
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
POR TUBERCULOSIS
La incidencia de insuficiencia respiratoria en pacientes
hospitalizados con tuberculosis pulmonar es de
aproximadamente el 1,5%
Lesiones cavitatorias e
infiltrados bilaterales

Factores
contribuyentes

Neumonía bacteriana, la
enfermedad pulmonar
obstructiva crónica y la
malignidad

72% de los casos 

LA TUBERCULOSIS (TB) COMO CAUSA DEL
SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO
AGUDO
(SDRA)

TUBERCULOSIS NEUMONIA
MILIAR TUBERCULOSA

Rara y grave complicación de la TB

 MECANISMO
FISIOPATOGENICO
Liberación masiva
Intensa reacción
de micobacterias a la
inflamatoria
circulación
perifocal
pulmonar

Granulomatosis
intersticial y
endarteritis
obliterativa
Analogías con la fisiopatología del daño alveolar
difuso que se observa en casos severos de sepsis

LIPOPOLISACARIDOS
BACTERIANO

LEUCOCITOS MACROFAGOS
POLIMORFONUCLEARES

FACTOR DE NECROSIS
TUMORAL ALFA
 LIPOARABINOMAMANO

MACROFAGOS

LIBERACION INTERLEUCIN
DE TNF ALFA A -1

(-)“Presencia masiva de micobacterias en el tejido

pulmonar”(-)
 M. TUBERCULOSIS…..

Célula endotelial más susceptible a los efectos tóxicos

del TNF- alfa

Incrementar la expresión de moléculas de adhesión

en las células endoteliales

Unión de neutrófilos activados al endotelio

pulmonar
 DIAGNOSTICO DE
TUBERCULOSIS
En la medida de lo posible, se debe obtener CONFIRMACIÓN
DEL CULTIVO DE TUBERCULOSIS

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que todos los

pacientes sospechosos de tener Tuberculosis pulmonar presenten al
menos dos muestras de esputo para un examen microscópico.
 DIAGNOSTICO DE
TUBERCULOSIS
El muestreo microbiológico:

La biopsia
Broncoscopia transbronquial

Aspirados transtráquicos

Los procedimientos especializados, como la broncoscopia a través

de una máscara de ventilación no invasiva, pueden facilitar el
muestreo en un paciente hipóxico no intubado.
 Si hay signos y síntomas reforzados por investigaciones
apropiadas compatibles con un diagnóstico de TB, el
tratamiento debe iniciarse SIN ESPERAR LOS
RESULTADOS DEL CULTIVO, Y CONTINUAR
INCLUSO SI LOS RESULTADOS DEL CULTIVO
POSTERIOR SON NEGATIVOS 

Guy Hagan and Nazim Nathani; Clinical review: Tuberculosis on the intensive care unit; Critical
Care 2013, 17:240
Patrón nodular o
cavitario

Duración de la
enfermedad mas de
2 semanas

La linfadenopatía y
cavitación
mediastínica
Gracias………