Abordaje de las infecciones

2/2/2023 intraabdominales en adultos

con antimicrobianos
Docente a cargo: Dra. Sara Mesquida

Santiago Ezequiel Fischer

Contenidos
Generalidades.................................................................................................................................................................1
Microbiología.................................................................................................................................................................. 1
Control del foco y drenaje...............................................................................................................................................1
Tratamiento empírico inicial...........................................................................................................................................2
Infecciones adquiridas en la comunidad de bajo riesgo..............................................................................................2
Infecciones adquiridas de la comunidad de alto riesgo...............................................................................................2
Infecciones asociadas al cuidado de la salud...............................................................................................................3
Tratamiento antibiótico dirigido.....................................................................................................................................3
Fallo terapéutico.............................................................................................................................................................4
Repaso farmacológico.....................................................................................................................................................4
Anexos............................................................................................................................................................................. 6
Bibliografía...................................................................................................................................................................... 9

Generalidades
Las infecciones en la cavidad abdominal surgen por inflamación o una disrupción del tracto gastrointestinal y en
situaciones menos frecuentes por infecciones del tracto urinario o ginecológico. Generalmente son polimicrobianas
lo que lleva a que se forme un absceso o una peritonitis secundaria.

Microbiología
El agente o el espectro de agentes infectantes dependen del origen de la infección. Teniendo en cuenta la
prevalencia de enfermedades intestinales como apendicitis, la diverticulitis, el carcinoma de colon, la enfermedad
inflamatoria intestinal y la cirugía de colon previa, se puede inferir que la flora colonica es las más frecuentemente
asociada a las infecciones abdominales. De esta forma las bacterias que predominan en las infecciones de esta zona
son las coliformes (Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp y Enterobacter spp), Estreptococo, Enterococo y
anaerobios. Los especímenes que se aíslan con más frecuencia son E.coli y Bacteroides fragilis (anaerobio Gram-).
Ver Tabla 1 y Grafico 1

Específicamente en tracto gastrointestinal proximal al Angulo de Treitz predominan las especies de aerobios y
anaerobios Gram+ o Candida spp.

Otros factores como el uso previo de antibióticos y la exposición a cuidados de la salud pueden modificar la flora del
tracto, lo que da lugar a la aparición de infecciones por patógenos nosocomiales como Pseudomona aureginosa u
otros microrganismos resistentes. Los entercococos probablemente tengan relevancia clínica en infecciones post
quirúrgicas. Candida spp es también más frecuente en las infecciones adquiridas en el ámbito hospitalario, luego de
exposición a antibióticos, pacientes inmunocomprometidos o con infecciones recurrentes

Control del foco y drenaje

Es fundamental para que no fracase el tratamiento médico el control del foco infeccioso por medio de intervención
quirúrgica (desbridamiento de tejido necrótico) o drenaje de abscesos. El drenaje percutáneo se prefiere antes que
la cirugía. Además permite tomar muestras para examen microscópico y cultivo.

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Tratamiento empírico inicial
Los pacientes en estado crítico deben recibir terapia antibiótica lo antes posible, idealmente después de sacar
muestras para cultivo. En pacientes estables esperar el resultado de los cultivos permite optimizar la terapia
antibiótica. En las infecciones adquiridas en la comunidad leves no se recomiendan realizar hemocultivos de rutina
(excepto casos de colangitis, CPRE previas e inmunocompromiso)

En general los regímenes de terapia antibiótica empírica tienen que cubrir estreptococos, coliformes y anaerobios.
Se deben tener en cuenta otros factores que modifican el espectro de la terapia como (ver Tabla 2):

 Si la infección es adquirida en la comunidad o es asociada a los cuidados de la salud

 Si hay factores epidemiológicos que nos hagan pensar en una infección por bacterias resistentes (como
viajes a ciertas partes del mundo con resistencias más altas)
 Si el paciente presenta factores de riesgo como: edad mayor a 70, demora > 24 horas o imposibilidad de un
control adecuado en el foco, drenaje o debridamiento inadecuado, otras comorbilidades (enfermedades de
base o neoplasias), inmunosupresión, disfunción orgánica, peritonitis difusa, bajos niveles de albumina y mal
estado nutricional

Infecciones adquiridas en la comunidad de bajo riesgo

Para pacientes con infecciones leves a moderadas en general es suficiente con cubrir estreptococos,
enterobacteriaceae no resistentes y anaerobios. Se recomiendan las siguientes terapias (ver Tabla 3 y Figura 1):

 Monoterapia: Piperacilina – Tazobactam. Como alternativa Ampicilina – Sulbactam o Amoxicilina -

Clavulánico
 Terapia combinada con Metronidazol:

- Amikacina o Gentamicina - Cefotaxima

- Cefazolina - Ciprofloxacina
- Cefuroxime - Levofloxacina
- Ceftriaxona

Cuando la prevalencia de E.coli sensible es muy elevada se pueden elegir regímenes de Levofloxacina + Metronidazol
o Amoxicilina – Acido Clavulánico por vía oral.

En las infecciones adquiridas en la comunidad leves a moderadas no es necesario que se cubran Pseudomonas ni
enterococos. Se trata de evitar el uso de cefazolina por falta de pruebas clínicas. Los pacientes con buena evolución y
control de foco no requieren modificación del tratamiento empírico.

Infecciones adquiridas de la comunidad de alto riesgo

Se utilizan antibióticos de amplio espectro en las infecciones adquiridas de la comunidad de alto riesgo ya sea
porque son severas, por los factores de riesgo propios del paciente o la probabilidad de microorganismos
resistentes. En general se incluyen antibióticos con actividad contra Gram- que cubran P.aureginosa,
Enterobacteriaceae resistentes a cefalosporinas (no a las antipseudomonicas) y además acción anti estreptococo
entéricos y anaerobios. Se debe cubrir Candida cuando las infecciones tienen origen en el tracto gastrointestinal
superior. Generalmente no se requiere que se cubra para SAMR si el origen de la infección es claramente abdominal.

En áreas donde la resistencia es menor <10% se recomiendan los siguientes regímenes (ver Tabla 4 y Figura 1):

 Monoterapia: Piperacilina – Tazobactam. Como alternativa Carbapenems

 Terapia combinada con metronidazol:
- Cefepime
- Ceftazidima
- Azetronam

En los casos que el paciente no tolere β-lactamicos o hay riesgo de infección por microorganismos que producen β-
lactamasas de espectro extendido o BLEE se elige un Carbapenem (imipenem o meropenem). Algunas guías
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recomiendan regímenes con acción contra Enterococcus spp añadiendo Vancomicina si no se utiliza Imipenem o
Piperacilina – Tazobactam, pero esto no es necesario en infecciones adquiridas en la comunidad. Para pacientes
alérgicos a los β-lactamicos o carbapenems se usa como alternativa Vancomicina + Azetronam + Metronidazol. Se
requiere tratamiento antifungico con fluconazol o equinocandidas (Anidalofungina y Caspofungina) si se aísla
Candida spp en un sitio estéril.

Infecciones asociadas al cuidado de la salud

Estas infecciones tienen alta probabilidad de que haya resistencia a los antibióticos. Los regímenes deben cubrir
estreptococos, anaerobios, bacilos gramnegativos (P.aureginosa y Enterobacteriaceae resistente a las cefalosporinas
y fluoroquinolonas), enterococos (especialmente si es post cirugía, tratamiento antibiótico previo con
cefalosporinas, pacientes inmunocomprometidos y con enfermedad valvular o material protésico endovascular).
(Ver Tabla 5)

 Monoterapia: agentes con actividad extendida para microorganismos gramnegativos aerobios y bacilos
anaeróbicos.
- Meropenem
- Imipenem
- Piperacilina – tazobactam
 Terapia combinada:
- Ceftazidima o cefepime + Metronidazol
- Vancomicina + Azetronam + Metronidazol en alérgicos a β-lactamicos

En los regímenes basados en cefalosporinas hay que agregar un antibiótico con cobertura para enterococos como
ampicilina o vancomicina hasta que estén los resultados del cultivo. Se pueden modificar estos protocolos en caso de
que este indicado o haya otros factores de riesgo:

 Si hay riesgo de infección por SAMR hay que agregar Vancomicina al tratamiento.
 Si hay riesgo de infección por una bacteria BLEE se elige un Carbapenem.
 Para infecciones por bacterias gramnegativas con alta resistencia se tiene que añadir un aminoglucosido,
colistin o nuevas combinaciones de β-lactamicos (ceftazidima – avibactam o Ceftolozano – Tazobactam)
sumado a un agente con actividad contra anaerobios como metronidazol
 No se recomienda la cobertura de enterococos resistentes a la vancomicina (EVR) excepto en pacientes con
trasplante hepático que tengan una infección de origen hepatobiliar o que se sepa que están colonizados por
EVR. En estos casos se incluye Linezolid o daptomicina.
 Es apropiada la cobertura contra Candida spp en pacientes con perforaciones del tracto gastrointestinal
superior, con tratamiento quirúrgico de pancreatitis, colonización elevada por Candida spp, o cuando se
identifican levaduras en las tinciones Gram. Se utiliza Fluconazol en pacientes no críticos y sin antecedente
de infección por Candida o si no se utilizan las equinocandidas.

Tratamiento antibiótico dirigido

Se basa en el resultado del cultivo y las pruebas de sensibilidad. El cultivo de un espécimen realizado previo a la toma
de antibióticos y de un sitio estéril es el que mas información brinda. En las infecciones intraabdominales se asume
que hay un componente anaerobio a pesar de que no se pueda determinar, por lo que la cobertura se mantiene
durante todo el curso de antibiótico.

Siempre que los pacientes lo toleren se prefiere la vía oral sobre la intravenosa, y se trata de hacer la transición lo
antes posible cuando se observa mejoría clínica. Algunos regímenes incluyen levofloxacina o ciprofloxacina +
metronidazol o monoterapia con amoxicilina – ácido Clavulánico. Solo se cubre Enterococcus spp en infecciones de la
comunidad si se lo aísla en los cultivos.

Cuando se aíslan bacilos gramnegativos resistentes de P.aureginosa, Acinetobacter spp, Enterobacteriaceae BLEE o
productora de carbapenemasa y Klebsiella pneumoniae Carbapenemasa (KPC) se requiere un ajuste del tratamiento.

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Para estos casos se utilizan las nuevas cefalosporinas combinadas con inhibidores de β-lactamasas (ceftazidima –
avibactam o Ceftolozano – Tazobactam) y metronidazol.

La duración del tratamiento depende de si se pudo controlar o no el foco de infección, en estos casos la duración es
de 4-5 días. Hay algunas situaciones que pueden requerir terapias más largas:

 Control suboptima del foco. La duración se evalúa caso a caso.

 La apendicitis no complicada tratada sin cirugía requiere un curso de antibiótico de 10 días.
 En drenajes percutáneos hasta drenaje efectivo de la colección (se evalúa cada caso)
 Se recomienda dejar el curos de antibióticos si los pacientes no realizaron control del foco infeccioso o
tienen otros problemas mecánicos.
 No se recomienda el uso de marcadores inflamatorios para guiar la duración del tratamiento.

Fallo terapéutico
Se debe evaluar la evolución clínica del paciente (especialmente los que no tienen control adecuado del foco)
durante y después del tratamiento antibiótico en caso de que este falle. Es sugestivo de falla la persistencia o
recurrencia de signos y síntomas tales como fiebre, hipotensión, nauseas, vómitos, dolor abdominal, falla orgánica o
leucocitosis. En estos casos se debe considerar un control inadecuado del foco realizando estudios complementarios
(imágenes), revisando la información microbiológica y asegurándose que los patógenos más relevantes estén
cubiertos por el tratamiento. Además se deben tener en cuenta cultivos de drenajes crónicos, heridas superficiales y
otros sitios no esteriles que pueden no ser confiables para la toma de muestras.

Las causas más comunes de fallo terapéutico son no poder controlar la fuente de la infección, cultivos de drenajes
crónicos, heridas superficiales y otros sitios no estériles que pueden no ser representativos o confiables para
identificar los patógenos que necesitan cobertura.

También se debe evaluar otras infecciones nosocomiales como colitis pseudomembranosa, neumonía nosocomial o
infección urinaria e infecciones asociadas a catéter. Por ultimo hay considerar causas no infecciosas y en estos casos
terminar el tratamiento antibiótico.

Repaso farmacológico
β-lactamicos

Penicilinas + inhibidores de β-lactamasas: Amoxicilina – Acido Clavulánico (VO), Ampicilina – Sulbactam (IV)

 Actividad contra estreptococos β-hemoliticos, E.fecalis, S.pneumoniae, estreptococos viridans, SAMS,

H.influenzae, M. catarrhalis, Bacteroides, E. coli y otras enterobacterias
 Resistencia: Amoxicilina – Acido Clavulánico y ampicilina – sulbactam  producción de β-lactamasas
 EA: reacciones de hipersensibilidad

Penicilinas antipseudomonas: Piperacilina – Tazobactam

 A la cobertura de ampicilina/sulbactam le suma que tiene actividad contra P.aureginosa, Klebsiella y otras
Enterobacteriaceae. Buena cobertura para Gramnegativos. Excelente contra E.coli.
 Tiene el espectro antibacteriano mas amplio de las penicilinas

Cefalosporinas

 1raG: buena actividad contra bacterias grampositivas, la mayoría de los cocos grampositivos son susceptibles
(menos SAMR y S.epidermidis) y útiles también contra algunos Proteus, E.coli y Klebsiella.
 3erG: Excelente actividad contra estreptococos, H.influenzae, Proteus, E.coli, Klebsiella, Serratia, Neisseria.
Buena actividad contra SAMS y alguna actividad contra Enterobacter.
 Cefepime es una cefalosporina antipseudomona. Puede producir encefalopatía en altas dosis
 Resistencia por β-lactamasas inducibles
 EA: reacciones de hipersensibilidad, nefrotoxicidad e ictericia del recién nacido
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Carbapenems: Imipenem (IV) y Meropenem (IV)

 Excelente actividad contra estreptococos, SAMS, H.influenzae, Proteus, E.coli, Klebsiella, Serratia,
Enterobacter y B.fragilis. Buena actividad contra Pseudomonas, Acinetobacter, Enterococcus faecalis (solo
imipenem)
 Resistencia por cepas productoras de Carbapenemasas y algunas β-lactamasas
 EA: Convulsiones en dosis altas en pacientes con antecedentes de convulsiones, también a pacientes con
insuficiencia renal y con lesiones en el sistema nervioso central.

Monobactamicos: Azetronam (IV)

 Actividad solo contra bacterias gramnegativas. Excelente actividad contra H.influenzae, Proteus, E.coli,
Klebsiella y Serratia. Buena actividad contra Pseudomonas
 EA: puede producir hepatotoxicidad en bebes y niños.

Aminoglucosidos: Amikacina (IV) y Gentamicina (IV)

 Actividad principalmente contra bacilos gramnegativos aerobios. Buena actividad contra enterobacterias,
Pseudomonas.
 Resistencia es rara, depende del tiempo de exposición.
 EA: Ototoxicidad, nefrotoxicidad y bloqueo neuromuscular.

Fluoroquinolonas: Ciprofloxacina (IV y VO) y Levofloxacina (IV y VO)

 Actividad contra bacilos gramnegativos, S.aureus, S.pneumonieae y Enterobacterias.

 Resistencia en aumento por Pseudomonas y estafilococos.
 EA: intolerancia gastrointestinal, diarrea por C.difficile, bajan el umbral de convulsiones, alragamiento del
QT.

Glucopeptidos: Vancomicina

 Buena actividad frente a la gran mayoría de las bacterias grampositivas, SAMS y SAMR, estreptococos,
E.faecalis. Via oral para el tratamiento de la colitis pseudomembranosa.
 Resistencia por enterococos por modificaciones en el sitio de unión  cepas EVR.
 EA: Sindrome del hombre rojo en infusión rápida, nefrotoxicidad a altas dosis y deterioro auditivo.

Metronidazol

 Actividad contra organismos anaerobios

 La resistencia adquirida es poco común
 EA: Dolor de cabeza, náuseas, sequedad de boca y sabor metálico. Urticaria, enrojecimiento y prurito indican
sensibilidad a los fármacos.

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Anexos
Tabla 1: Bacteriología de sepsis intraabdominal

Tabla 1. * Porcentaje. ¶ El número de microorganismos asilados es mayor que el número de casos por porque la mayoría tenían más de un
microrganismo aislado.

Grafico 1: Bacteriologia de sepsis intraabdominal

Grafico 1. Línea punteada microorganismos aerobios y línea continua microorganismos anaerobios.

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Tabla 2: Factores de riesgo que requieren un tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro

Tabla 2. * Se reportaron tasas elevadas de Resistencia a antibióticos en el sudeste asiático, este de Asia, Medio oriente y África

Tabla 3: Regímenes de tratamiento antibiótico empírico para infecciones intraabdominales adquiridas en la

comunidad leves a moderadas

Tabla 3. Para la terapia empírica de infecciones de la comunidad de bajo riesgo se cubren estreptococos, enterobacteriaceae y anaerobios.

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Figura 1: Tratamiento empírico de las infecciones intraabdominales de la comunidad

Figura 1. b) Si la prevalencia de MOR resistentes es < 10% (c) Aztreoman en alérgicos a penicilina, > 65 años o insuficiencia renal (d )Si hay
riesgo de bacterias β-lactamasas de espectro extendido indicar imipenem o meropenen. Se podría continuar con piperacilina tazobactam

Tabla 4: Terapia antibiótica empírica para infecciones abdominales adquiridas en la comunidad de alto riesgo

Tabla 4. Si hay riesgo de infección por un microorganismo productor de BLEE se debe elegir un Carbapenem para la el tratamiento. Como
alternativa se puede usar Vancomicina, Azetronam o Metronidazol para los que no puedan usar β-lactamicos.

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Tabla 5: Terapia antibiótica empírica para infecciones abdominales asociadas al cuidado de la salud.

Tabla 5. Se cubre Estreptococo, Enterobacteriaceae resistentes a cefalosporinas de 3ra generación y fluoroquinolonas, P.aureginosa,
anaerobios, SAMR (en los que se sabe que están colonizados, con tratamiento previo fallido o exposición previa a antibioticos). Es apropiado
cubrir para Candida spp en pacientes con perforaciones gastrointestinales superiores, perforaciones recurrentes, pancreatitis tratada con
cirugía o identificación de levaduras en tinciones gram del fluido peritoneal o tejido. En pacientes con riesgo de infección por BLEE se elige un
carbapenem. En pacientes con infecciones por bacterias gramnegativas con alta resistencia se añade aminoglucosidos o colistin o nuevos β-
lactamicos al tratamiento.

Bibliografía
1. Barshak MD MB. Antimicrobial approach to intra-abdominal infections in adults. En: UpToDate [Internet].
UpToDate. 2022. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/antimicrobial-approach-to-intra-
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2. Goodman y Gillman. Bases farmacológicas de terapéutica. MCGRAW-HILL; 2018.

3. Clara L, Rodríguez VM, Saúl P, Domínguez C, Esteban M. INFECCIONES INTRAABDOMINALES. PUESTA AL DÍA Y
RECOMENDACIONES DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE INFECTOLOGÍA. 2018;