URGENCIAS

MÉDICAS II

Dr. Rafael Martínez Zubieta

• Subtítulo
 Concepto
• Subtítulo
Es el conjunto de signos y síntomas derivados del incremento de la presión
intersticial en un compartimento osteofascial cerrado por encima de la presión
de perfusión.
Constituye una emergencia quirúrgica. Sin tratamiento, dicho incremento de
presión provocará un compromiso microvascular con la consiguiente isquemia
del músculo y los nervios que causarán contracturas discapacitantes y
alteraciones sensitivas irreversibles.
Además, como consecuencia de la anoxia celular e isquemia muscular, se
libera al torrente sanguíneo mioglobina y otros metabolitos tóxicos, que podrían
llegar a producir una acidosis metabólica, hiperpotasemia, insuficiencia renal y
finalmente arritmias y/o falla cardiaca.
 Concepto
• Subtítulo
Los síndromes de compartimientos se encuentran entre los trastornos
potencialmente más devastadores que se atienden en las salas de urgencias.
Su diagnóstico y tratamiento en fases a la brevedad son curativas, pero la
demora ocasiona incapacidad permanente y grave .
Los conocimientos de su fisiopatología y signos iniciales son decisivos para la
intervención necesaria.
Los compartimentos más frecuentemente afectados son los de las piernas y
antebrazos.
En los niños también es frecuente la afectación del brazo por las fracturas
supracondíleas del húmero distal.
Cualquier compartimento osteofascial es susceptible de sufrir un Síndrome
Compartimental.
 Etiología
• Subtítulo
Por disminución del tamaño del compartimento:
 Vendaje, yesos o férulas excesivamente compresivas.
 Cierre quirúrgico o tensión de los defectos en la fascia.
 Traumatismo térmico: quemaduras profundas y circulares.
Por incremento del contenido del compartimento:
 Hematoma muscular y laceraciones vasculares.
 Quemadura eléctrica: gran daño en capas profundas.
 Alteraciones de la coagulación.
 Fracturas óseas.
 Edema postraumático.
 Heridas por mordedura y venenos de animales.
 Infiltración de líquidos (extravasación de fluidoterapia IV).
 Infecciones y rabdomiólisis (fascitis necrotizante, etc.).
 Situaciones de edema en la resucitación del gran quemado.
 Etiología
• Subtítulo
• Subtítulo
• Subtítulo
• Subtítulo
• Subtítulo
• Subtítulo
• Subtítulo
 Etiología
• Subtítulo
 Etiología
• Subtítulo
 Epidemiología
• Subtítulo
 Se presenta con mayor frecuencia en hombres 7.3/100,000
 En mujeres 0,7/100,000.
 En el 69% es debido a trauma.
 36% se presenta en fractura de tibia.
 9,8% fractura de radio distal.
 23% en lesión de tejidos blandos sin fractura.
 Hay 46 espacios en el cuerpo humano que contienen nervios, músculo y
vasos
 9 en el tronco
 37 en las extremidades.
 Fisiopatología
• Subtítulo
 Los síndromes compartimentales se deben al aumento de presión en
espacios hísticos cerrado, lo cual obstaculiza el flujo de sangre por los
capilares nutrientes en músculos y nervios.
 La presión normal en los tejidos es cercana a 0 y suele ser menos de
10 mmHg.
 El flujo sanguíneo capilar se obstaculiza en el compartimento con
presiones mayores de 20 mmHg; en tanto que los músculos y nervios
corren riesgo de necrosis isquémica si tales presiones exceden los 30 a
40 mmHg.
 De los tejidos que se localizan en los compartimentos, el muscular es el
más sensible, seguido del nervioso.
 Fisiopatología
• Subtítulo
 El flujo sanguíneo de las arterias, arteriolas y colaterales no se
obstaculiza con estas presiones, pero los tejidos del compartimento que
dependen de los capilares y nutrientes, se tornan isquémicos y
necróticos, cuando la presión no se reduce de inmediato.

 Cuando los pulsos distales disminuyen, hay necrosis muscular.

 Los músculos isquémicos se encuentran adoloridos, síntoma que se

exacerba con la contracción muscular activa y pasiva.
 Fisiopatología
• Subtítulo
 El aumento de presión en un compartimento obedece a:

1) Compresión en el compartimento, por ejemplo por una escara de

quemadura, enyesado circunferencial o prenda de compresión
neumática; y

2) Por el aumento de volumen en el compartimento a causa de hematoma o

edema.

 Aunque la causa más frecuente es el traumatismo directo que

origina hemorragia y edema.
 Fisiopatología
• Subtítulo
 Fisiopatología
• Subtítulo
Aumento del volumen compartimental Disminución compartimental

Aumento de presión

Disminución de la presión capilar

Isquemia muscular Isquemia nerviosa

Necrosis muscular Necrosis nerviosa

Parestesia Paresia
fibrosis
Anestesia Parálisis
contractura

Síndrome de Volkman
 Fisiopatología
• Subtítulo
 Clasificación
• Subtítulo
 Clasificación
•Subtítulo
Disminución del tamaño del compartimento:
 Apósitos y enyesados constrictivos.
 Cierre de defectos aponeuróticos.
 Lesiones térmicas y congelación.
 Aumento de contenido del compartimento:
 Acumulación de edema primario.
• Lesiones arteriales,
• Trombosis o embolia arterial,
• Uso prolongado de torniquete.
 Inmovilización prolongada con compresión de la extremidad.
 Lesiones térmicas y congelación.
 Ejercicio.
 Venopatías.
 Mordeduras de serpientes venenosas.
 Clasificación
• Subtítulo
 Acumulación principalmente hemorrágica.
• Trastornos hemorrágicos hereditarios (hemofilia),
• Tratamiento con anticoagulantes.
 Acumulación edematosa y hemorrágica combinada.
• Fracturas (tibiales, antebrazo, codo, femorales),
• Lesiones de tejidos blandos.
 Diversas.
• Infiltración con tratamiento por vía intravenosa,
• Quiste poplíteo,
• Enyesado largo de la pierna.
• Subtítulo
 Prácticamente cualquier masa muscular
envuelta por aponeurosis se encuentra en riesgo
si se dan las condiciones necesarias.
 Sin embargo, los compartimentos de
importancia clínica para el personal de
urgencias son los de la extremidad superior y la
inferior.
 Clínica
•…es
Subtítulo
importante saber que…
 Es poco frecuente.
 Es grave y con amplias repercusiones funcionales.
 Es fácil de diagnosticar.
 Es solucionable casi siempre en su fase inicial con gestos médicos y
quirúrgicos mínimos.
 Tiene posibles repercusión judicial para el médico, ya que a veces es
iatrogénico.
 Es una patología que aparece a cualquier edad, no hay diferencia de
sexos y puede afectar tanto en miembros superiores como inferiores.
 Hay numerosas causas que pueden provocar el SC, pero la más
frecuente de todas son las fracturas.
 Clínica
•a)Subtítulo
Clínico: las 6 “P”.
1. “Parestesias” Parestesias: es el primer signo, y traduce isquemia nerviosa.
2. “Pain” dolor progresivo y exagerado:
 Mayor con extensión pasiva (prueba de elongación muscular).
 La inmovilización y la analgesia habitual no calman el dolor.
3. “Pressure” Presión: compartimento tenso, caliente, piel brillante, etc.
4. “Pallor” Palidez: tardío. Piel fría y acartonada, relleno capilar > 3 seg.
5. “Paralysis” Parálisis: tardío; lesión muscular y nerviosa.
6. “Pulselessness” Ausencia de pulsos. Signo tardío
 Solo en los casos avanzados llega a ocluir el eje arterial principal.
 Si la causa es isquémica ausencia de pulsos inicialmente.
 Clínica
• Subtítulo
Parestesias • Síntoma probable primero en aparecer.
• Anomalías sensoriales por aumento de presión.

Presión
• Tensión durante la palpación.
• Difícil compresión.
• Aumenta la sensibilidad táctil.

Palidez • Lesión arterial, hacia distal donde la extremidad se encuentra fría y pálida.

Parálisis • Compresión nerviosa prolongada,

• Daño muscular irreversible.
 Clínica
• Subtítulo
• Síntoma más sensible.
• Todos los pacientes están despiertos.
• Desproporcionado para la lesión existente.
• Aumenta si hay estiramiento del compartimiento afectado.
Dolor • Ejemplos: dolor en compartimento posterior de pierna, aumenta con flexión dorsal de los dedos.

• Pulsos (+) en diagnóstico temprano.

• Pulsos (+) hasta etapas finales.
• El aumento de la presión ocluye arterias y capilares, más no arterias principales.
Ausencia de • Pulsos (-) en compartimientos con lesión arterial.
pulsos
 Clínica
•b)
Subtítulo
Medición de la presión intracompartimental.

 Colocación de un catéter en el compartimento a explorar, conectado a un

transductor comercial, o a un manómetro, que monitoriza la presión
intracompartimental.
 P > 30 mmHg requiere estrecha vigilancia en función de la clínica.
 P > 35 – 40 mmHg supone una indicación quirúrgica absoluta.

 La presión diferencial (presión diastólica – presión intracompartimental)

resulta más precisa que la intracompartimental. Si la presión diferencial <
de 30 mmHg representa una indicación de cirugía absoluta.
 Clínica
Suministro de
• Subtítulo sangre

Isquemia
Punto de no
Edema del tejido
retorno

Compresión de
Circulo vicioso capilares y
nervios

Isquemia de
tejidos
 Presión en el
compartimento Edema
Clínica
• Subtítulo afectado

Mediadores
Restauración
CoagulopatíadeOxigeno
la inflamación
del flujo
intravascular
Destrucción de
Liberación la
Agregaciónde membrana
plaquetaria celular
radicales libres

Lesión por
reperfusión
 Clínica
• Subtítulo Síndrome de Volkman
 No debemos confundir el Síndrome Compartimental con la Contractura Isquémica.
 Podemos definir la Contractura Isquémica de Volkman (CIV) como el conjunto de
secuelas morfológicas y funcionales de la necrosis muscular y nerviosa que sigue a un
Síndrome Compartimental no tratado correctamente o de mala evolución.
 Las características de la CIV son:
 Alteraciones neurológicas.
 Alteraciones cutáneas.
 Alteraciones articulares.
 Alteraciones musculares.
Isquemia generalizada del miembro afectado:
Parálisis paresia “yesos apretados
 Clínica
• Subtítulo
SINTOMATOLOGÍA DE LOS SÍNDROMES AGUDOS
COMPARTIMENTALES
Extremidad superior
Parte superior del brazo
Compartimento anterior Dolor con la flexión y extensión activa y pasiva
del codo.
Hipoestesia en la distribución del nervio
mediano, cubital y radial.
Compartimento posterior Dolor con la flexión y extensión activa y pasiva
del codo.
Hipoestesia sobre el dorso de la mano.
 Clínica
• Subtítulo
SINTOMATOLOGÍA DE LOS SÍNDROMES AGUDOS
COMPARTIMENTALES
Extremidad superior
Antebrazo
Compartimento palmar Dolor con la flexión y extensión activa y pasiva
de los dedos.
Hipoestesia sobre la palma de la mano.
Compartimento dorsal Dolor con la flexión y extensión activa y pasiva
de los dedos.
 Clínica
• Subtítulo
SINTOMATOLOGÍA DE LOS SÍNDROMES AGUDOS
COMPARTIMENTALES
Extremidad superior
Mano
Compartimento tenar e Dolor con la oposición del pulgar y el meñique.
hipotenar
Compartimento Dolor con la abducción y aducción de los
interóseos dedos.
 Clínica
• Subtítulo
SINTOMATOLOGÍA DE LOS SÍNDROMES AGUDOS
COMPARTIMENTALES
Extremidad inferior
Compartimentos glúteos Dolor con la flexión y extensión activas y
pasivas de la cadera.
Parestesias del nervio ciático.
Compartimento del muslo Dolor con la flexión y extensión activas y
pasivas de la rodilla.
Parestesias del nervio ciático con afectación
del compartimento posterior.
 Clínica
• Subtítulo
SINTOMATOLOGÍA DE LOS SÍNDROMES AGUDOS COMPARTIMENTALES
Extremidad inferior
Pierna
Compartimento anterior Dolor con la dorsiflexión y flexión plantar activas y pasivas del
pie.
Hipoestesia del primer espacio interdigital.
Compartimento lateral Dolor con la eversión e inversión activa y pasiva del pie.
Hipoestesia del primer espacio interdigital.
Compartimento superficial Dolor con la flexión plantar y dorsiflexión activa y pasiva del pie.
posterior Hipoestesia de la torsión externa del pie.
Compartimento profundo Dolor con la dorsiflexión de los dedos y eversión del pie.
posterior Hipoestesia de la superficie plantar.
 Clínica
• Subtítulo
 Exploración física
• Subtítulo
SIGNOS DE ALARMA
 Dolor desproporcionado, inclusive al mover los dedos.
 Disminución del pulso.
 Disminución del llenado capilar.
 Parestesias.
 Paciente inconsciente MONITOREAR.
 Exploración física
• Subtítulo
 En la exploración física, la extremidad se encontrará
completamente “rígida” a la palpación.
 Disminución de la movilidad.
 Cianosis distal.
 El pulso de la arteria principal del compartimento está disminuido,
pero presente.
 Exploración física
• Subtítulo
 Se puede confirmar midiendo la presión compartimental.
 Presión tisular normal: 0 – 8 mmHg, alguno autores manejan
hasta 20 mmHg.
 Presión entre 20 mmHg y 30 mmHg “Zona gris”
 > 30 mmHg = indicación de fasciotomía.
 Diagnóstico
• Subtítulo
 La anamnesis, que incluye el antecedente del mecanismo
de lesión es muy importante, ya que muchos pacientes
en riesgo de sufrir este síndrome se encuentran
gravemente lesionados o enfermos y no pueden indicar si
experimentan o no dolor.
 La palpación de lo compartimentos lesionados puede
revelar o no tensión e hinchazón, y en caso de duda es
necesario medir la presión.
 Diagnóstico
• Subtítulo
 El paciente alerta casi siempre describe dolor intenso y
constante en el compartimento afectado, síntoma que
también se induce con la palpación del compartimento.
Asimismo, la contracción activa y el estiramiento pasivo
de tales músculos intensifica el dolor.
 La hipoestesia resultante de la lesión de los nervios con
trayecto en el compartimento aparece después de la
debilidad y dolor muscular.
 Diagnóstico
• Subtítulo
 Los posibles síndromes compartimentales relacionado
con lesiones como fracturas o heridas penetrantes
obligan a la consulta quirúrgica inmediata, ya que el
síndrome puede influir en las opciones terapéuticas
ulteriores.
 En pacientes que es evidente la falta de necesidad de
cirugía, la medición de las presiones del compartimento
en las salas de urgencias garantiza decisiones y
tratamiento adecuado.
 Diagnóstico
• Subtítulo
 Diagnóstico
• Subtítulo
 Dolor que aumenta con la extensión pasiva.
 Tensión.
 Hinchazón.
 Disminución de la movilidad.
 Cianosis.
 Disminución del pulso arterial principal.
 Piel hinchada y brillante.
 Diagnóstico
• Subtítulo
 Diagnóstico diferencial
• Subtítulo
S. Compartimental Oclusión arterial Lesión
neurológica
Aumento de + - -
presión
Dolor a la extensión + + -
Parestesias + + +
Paresias + + +
Pulsos presentes +/- - +
 Tratamiento
Algoritmo de actuación
• Subtítulo
Diagnóstico de
Sospecha de Síndrome Compartimental Fasciotomía
Certeza clínica

Diagnóstico clínico NO concluyente

Si

Medida de la presión del compartimento > 30 mmHg

Control evolutivo Clínica sugerente

< 30 mmHg • Clínica y/o
• presión No Presión < 30 mmHg
 Tratamiento
• Subtítulo
2 horas • Daño tisular

4 horas • Lesión muscular

• Neuropraxia

6–8 • Daño mioneural

horas
• irreversible
 Tratamiento
• Subtítulo
Muslo
 Descompresión

Fasciotomía
quirúrgica inmediata.
Pierna
 Disminuye la presión y
restaura la micro -
perfusión.
Antebrazo
Mano
Pie
 Tratamiento
• Subtítulo
 Ante la sospecha, la primera medida a tomar es retirar vendaje,
yesos o férulas de manera inmediata.
 Si lo anterior no fuera suficiente el tratamiento quirúrgico no debería
demorarse, practicando escarotomías o fasciotomías
descompresivas según el caso.
1. Síndrome Compartimental de origen subcutáneo (quemaduras):
escarotomías.
2. Síndrome Compartimental de origen subfascial: fasciotomías
descompresivas.
 Las incisiones de la piel deben dejarse inicialmente abiertas para
su posterior cierre gradual a medida que ceda el edema tisular.
 Profilaxis
• Subtítulo
 La escarotomía es la incisión quirúrgica a través de la escara para liberar la
constricción, lo que restablece la circulación distal y permite una ventilación
adecuada. Por lo general, la escarotomía se realiza dentro de las primeras 2 a 6
horas de una lesión por quemadura.
 La fasciotomía es una cirugía para aliviar la hinchazón y la presión en un
compartimento del cuerpo. El tejido que rodea el área se abre para aliviar la
presión. La fasciotomía se necesita con mayor frecuencia en la pierna, pero
también se puede realizar en el brazo, la mano, el pie o el abdomen.
 Tratamiento
• Subtítulo
 Secuelas
Retracciones
• Subtítulo musculares

Deformidad
articular Secuelas Parálisis

Zonas de
anestesia
 Complicaciones y secuelas
• Subtítulo
1. Síndrome de isquemia – reperfusión: tras la revascularización del
compartimento isquémico se produce liberación masiva de toxinas intracelulares
que provocan gran daño y destrucción tisular.
2. Insuficiencia renal: la destrucción muscular provoca un pico de mioglobinemia a
las 3 horas de restablecer el flujo arterial. Prevención:
o Determinación de la mioglobinuria, CPK.
o Hidratación adecuada, diuresis forzada.
o Alcalinización de la orina: bicarbonato 1 – 1.5 mEq/kg.
o Inhibidores de anhidrasa carbónica (acetazolamida).
3. Contractura isquémica de Volkman: deformidad producida por un periodo de
isquemia prolongada en un compartimento como consecuencia de la necrosis
muscular y nerviosa.
 Complicaciones y secuelas
• Subtítulo
4. Alteraciones de la sensibilidad: hipoestesias y distestesias persistentes.

5. Infecciones: sobre todo en miembros, osteomielitis e infecciones de partes

blandas.

6. Amputación: casi el 50% termina en amputación diferida debido a las secuelas

funcionales residuales.

7. Arritmias: como consecuencia de la acidosis metabólica, hiperpotasemia e

insuficiencia renal.
 Profilaxis
• Subtítulo
 Es fundamental, lo mejor es prevenir el desarrollo del Síndrome Compartimental.
 Para ello es necesario:
 Hacer historia clínica y exploración: cuando nos llega una fractura es necesario explorarla y
dejar reflejado en la historia todo lo que hallemos. Debemos fijarnos en la exploración
nerviosa, vascular y muscular.
 Reducción y fijación correcta de la fractura y sin mucha manipulación, para no agravar la
lesión.
 Correcta colocación de drenajes y yesos.
 Vigilancia durante 48 horas:
 Pulso.
 Movilidad.
 dolor.
 Drenaje.
 Cuando no hay alteraciones de estos parámetros mediremos la presión
intracompartimental.
Gracias