Trastornos de la

conducta alimentaria
 Comportamientos y síntomas
TCA principales centrados en la comida,
el comer y la imagen corporal.

Los TCA constituyen un grupo de trastornos mentales caracterizados por una

conducta alterada ante la ingesta alimentaria o la aparición de comportamientos
de control de peso. Esta alteración lleva como consecuencia problemas físicos o
del funcionamiento psicosocial del individuo.

Siglo XVII estableció que el origen de este trastorno, era una perturbación del
sistema nervioso acompañada de tristeza y preocupaciones.
Siglo XIX se describe como cuadro psicopatológico individual similar al observado
en la actualidad, Clasificado como enfermedad del ánimo.
BN es mucho más reciente, aumentando considerablemente el número de
personas afectadas en los últimos años.
 AN
• Deseo irrefrenable de estar delgado.
• Práctica de procedimientos para conseguirlo
• Temor a engordar.
• Distorsión de la imagen corporal
• Preocupación extrema por la dieta, figura y
peso
• acciones compensatorias para contrarrestar lo
que ingieren
• No suelen tener conciencia de enfermedad ni
del riesgo.
• Estados nutricionales carenciales
• Rasgos de personalidad previos con tendencia
al conformismo, necesidad de aprobación,
hiperresponsabilidad, perfeccionismo y falta
de respuesta a las necesidades internas.
TCA NO ESPECIFICADOS
BN
• Episodios de atracones
• Intentan compensar los la sobreingesta
mediante purga e hiperactividad física.
• Muestran preocupación enfermiza por el peso
y figura.
• BN no se producen necesariamente
alteraciones en el peso, se puede presentar
peso normal, bajo o sobrepeso.
• La BN suele ser un trastorno oculto, se vive
con sentimientos de vergüenza y culpa.
• La persona afectada suele pedir ayuda cuando
el problema ya está avanzado.
Etiología

• Las tasas de concordancia genética MZ: DZ = 65%: 32%, las hermanas gemelas: 6-10%.
• Abuso físico o sexual infantil (en comparación con controles psiquiátricos).
• ¿Disfunción hipotalámica?

Biológica:
• Déficit neuropsicológico: vigilancia reducida, atención, habilidades visoespaciales y
memoria asociativa (corregir con ganancia de peso).
• TC de imágenes cerebrales: "pseudoatrofia" / ensanchamiento de los surcos y
agrandamiento ventricular (corrige con ganancia de peso).
• Imagen funcional: hipoperfusión unilateral del lóbulo temporal tal vez relacionada con
problemas visuoespaciales / distorsión de la imagen corporal.

• Patología familiar: solapamiento de sistemas parenterales y fraternales, rigidez,

sobreprotección, falta de resolución de conflictos, límites generacionales débiles.

Psicosocial
• Imagen corporal perturbada por patología individual (debido a problemas dietéticos en la
vida temprana, preocupación de los padres por la comida, falta de sentido de identidad).
• Factores sociales: Ocupaciones y grupos sociales que enaltecen la delgadez como forma de
belleza
• Modelo analítico: regresión a la infancia, fijación en la etapa oral, escape de los
problemas emocionales de la adolescencia.
 Mayor frecuencia en mujeres jóvenes en la que existe una marcada distorsión de la imagen
AN: corporal, deseo patológico de delgadez y pérdida de peso autoinducida mediante una
variedad de métodos.
esenci
a Mortalidad significativa: 10-15% (2/3 complicaciones físicas, 1/3 de suicidio).

Epidemiología

• ♂: ♀ = 1:10;
• Edad media de inicio: ♀ 16-17 años (rara vez> 30 años); ♂ 12 años.
• Incidencia 0.5% de mujeres adolescentes y jóvenes.
• Las muestras de la comunidad sugieren una distribución equitativa entre las clases sociales, pero las muestras
clínicas muestran un exceso de clases altas / medias.

Criterios de diagnóstico

• Bajo peso corporal: 15% más de lo esperado, IMC de 17,5 o menos.

• Pérdida de peso autoinducida: evitación de alimentos "de engorde", vómitos, purgas, ejercicio excesivo, uso de
supresores del apetito.
• Distorsión de la imagen corporal: lectura de la gordura: idea sobrevalorada, umbral de peso bajo impuesto.
• Trastornos endocrinos: eje HPA: p. amenorrea, menor interés sexual / impotencia, niveles elevados de GH,
cortisol elevado, TFT alteradas, secreción anormal de insulina. Pubertad retrasada / detenida, si aparece
Clinica AN
Rechazo al peso normal y distorsión de la imagen corporal:
• Descontento con la imagen corporal es el principal motivo para la pérdida de peso, sobre todo si se asocia con baja autoestima.
• Temor fóbico a engordar y a perder el control sobre la comida. que se intensifica a medida que la paciente va perdiendo peso.
• Conductas dirigidas a conseguir una pérdida ponderal.

Otras alteraciones psicopatológicas:

• Humor depresivo, apatía, dificultad para concentrarse, ansiedad, irritabilidad, aislamiento social, pérdida de la libido, rumiaciones
y/o rituales obsesivos alrededor de l a comida.
Alteraciones fisiológicas
• Consecuencia de la pérdida ponderal aparecen alteraciones secundarias a la desnutrición, especialmente hormonales y
metabólicas.
Amenorrea (primaria o secundaria):
• Síntoma característico de la enfermedad y puede aparecer hasta en el 70% de los casos cuando la pérdida ponderal es significativa.
• Un 20% de pacientes presentan amenorrea sin pérdida de peso previa detectable. La causa es un hipogonadismo hipogonadotrófico
originado por una disfunción hipotalámica que se considera primordialmente producida por la reducción de la ingesta calórica y la
pérdida de peso
Hiperactividad física:
• Dos tipos de hiperactividad: el ejercicio físico deliberado dirigido a quemar calorías y perder peso, que suele practicarse en
solitario, tiene características obsesivas y únicamente se da en una minoría de pacientes, y la hiperactividad involuntaria
secundaria a la desnutrición, que es una respuesta automática en forma de inquietud persistente similar a la observada en
animales de laboratorio sometidos a una ingesta hipocalórica.
 Diagnósticos diferenciales

Enfermedad física debilitante crónica.

Tumores cerebrales.

Trastornos GI (por ejemplo, enfermedad de Crohn, síndromes de malabsorción).

Pérdida del apetito (puede ser secundaria a medicamentos, por ejemplo, ISRS, anfetaminas).

Trastorno por ingestión de alimentos evitativo / restrictivo (DSM-5): ingesta de alimentos sustancialmente restringida con
importantes problemas psicológicos o fisiológicos, que no cumple con los criterios de otros trastornos alimentarios específicos.

Depresión / TOC (cuyas características pueden estar asociadas).

Actividad Psicótica relacionada con la ingesta

Kluver-busi

Klein-levin
Problemas Comunes
Principalmente debido a los efectos de la inanición o el vómito:
 Caries dentales.
 Hipotensión; QT prolongado; arritmias; cardiomiopatía.
 Gastrointestinales: Tránsito gastrointestinal prolongado (retraso en el vaciamiento gástrico, motilidad antral
alterada, atrofia gástrica, disminución de la movilidad intestinal); estreñimiento.
 Endocrinas y metabólicas: Hipopotasemia; hiponatremia; hipoglucemia; hipotermia; función alterada de la tiroides;
hipercortisolemia; amenorrea; retraso en la pubertad; crecimiento detenido; osteoporosis.
 Renales: Cálculos Renales.
 Reproductivas: Infertilidad; bebé de bajo peso al nacer.
 Dermatológicas Piel escamosa y escamosa y cabello quebradizo (pérdida de cabello); lanugo (vello fino) vello
corporal.
 Neurológicas: Neuropatía periférica; pérdida de volumen cerebral: dilatación ventricular, ensanchamiento de los
surcos, atrofia cerebral (seudoatrofia-correcciones con ganancia de peso).
 Hematológicas: Anemia; leucopenia; trombocitopenia
Complicaciones cardivoasculares

• La causa más común de muerte (tasa de mortalidad 7-10%).

• Los hallazgos pueden incluir:
• Bradicardia significativa (30-40bpm)
• Hipotensión (sistólica <70 mmHg)
• Los cambios del ECG (bradicardia sinusal, elevación del segmento
ST, aplanamiento de la onda T, bajo voltaje y desviación del eje
derecho) pueden no ser clínicamente significativos a menos que
haya arritmias frecuentes (la prolongación del intervalo QT
puede indicar un mayor riesgo de arritmias y muerte súbita).
• El ecocardiograma puede revelar disminución del tamaño del
corazón, disminución de la masa del ventrículo izquierdo (con
función sistólica anormal asociada) y prolapso de la válvula mitral
(sin regurgitación mitral significativa). Reflejan la respuesta
fisiológica a la malnutrición y se recuperarán al realimentarlos.
Amenorrea
• Incluido en los criterios de diagnóstico para ICD-10, pero no en DSM-5
debido a la disfunción hipotalámica (eje hipotalámico-pituitario-
ovárico) con bajos niveles de hormona folículo-estimulante (FSH) y la
hormona luteinizante (LH), a pesar de los bajos niveles de estrógeno
(la reversión al estado prepuberal ocurre con la respuesta de LH a la
GnRH embotada, lo que lleva a la amenorrea).
• Las consecuencias incluyen fertilidad reducida, múltiples folículos
pequeños en los ovarios, disminución del volumen uterino y atrofia.

La amenorrea puede persistir (en 5-44% de los casos) incluso después de la recuperación y regresar al
peso normal.
Manejo en urgencias
Diagnóstico Rápido

Manejo Clínico

Realimentación

Planificación
ambulatoria
Diagnóstico Rápido

Es un diagnóstico clínico, pero dados los efectos de

la inanición, se justifica una evaluación médica
exhaustiva

. Las pruebas básicas incluyen lo siguiente:

• Evaluación del estado físico y mental
• Hemograma completo
• Hepatograma
• Panel metabólico
• ECG
• Análisis de orina
• Prueba de embarazo (en mujeres en edad fértil)
 Hemograma
El recuento de glóbulos blancos suele ser bajo debido al aumento de la marginación y también se observa
trombocitopenia.

La leucopenia no es una señal de que el paciente tenga un mayor riesgo de infección.

La VES es normal en la anorexia nerviosa. Por lo tanto, las elevaciones deben impulsar la búsqueda de una
etiología orgánica

La anorexia nerviosa puede ser una presentación de LES neuropsiquiátrico; por lo tanto, los pacientes con
anorexia nerviosa que tienen síntomas articulares, un anticuerpo antinuclear positivo o linfopenia deben ser
investigados y seguidos para detectar un posible LES, especialmente porque el tratamiento del LES puede estar
asociado con la recuperación de la anorexia nerviosa.
Metabólico/ionograma
Hiponatremia:
• refleja la ingesta excesiva de agua o la secreción inadecuada de hormona antidiurética
(ADH)
Hipopotasemia:
• resultado del uso de diuréticos o laxantes
Hipoglucemia:
• resulta de la falta de precursores de glucosa en la dieta o de las reservas bajas de
glucógeno; Los niveles bajos de glucosa en sangre también pueden deberse a una alteración
del aclaramiento de la insulina.
Hiperuricemia:
• la función renal es generalmente normal, excepto en pacientes con deshidratación.
Alcalosis metabólica hipoclorémica hipopotasémica:
• observada con vómitos
Acidosis:
• Observada en casos de abuso de laxantes.
Los niveles séricos de vitamina D y calcio pueden ser útiles si se sospecha osteoporosis
Hepatograma

Enzimas hepáticas mínimamente elevadas

Albúmina y proteínas suelen ser normales, porque aunque la ingesta de

alimentos está restringida, suele contener proteínas de alta calidad.

Se observa una elevación dramática del colesterol en casos de inanición

y puede ser secundaria a lo siguiente:
• una disminución en los niveles de T3
• niveles bajos de globulina transportadora de colesterol
• pérdida de colesterol intrahepático.
Estudios de imagen

RX puede revelar fracturas costales o neumomediastino en presencia de otros

exámenes y hallazgos de laboratorio que sugieran vómitos repetidos.

Pueden mostrar evidencia de osteopenia.

Puede haber evidencia radiográfica de cambios enfisematosos en la TAC de tórax de

pacientes con anorexia nerviosa; estos se resuelven con realimentación y
normalización del peso

La ecocardiografía puede revelar una disminución de la masa ventricular y un prolapso

de la válvula mitral.
Electrocardiografía

Las complicaciones cardiovasculares explican la mayor parte de la

morbilidad y la mortalidad asociadas con la anorexia nerviosa.

ECG puede revelar evidencia de bradicardia sinusal, elevación del

segmento ST, aplanamiento de la onda T, bajo voltaje y eje QRS hacia
la derecha, aunque estos cambios son clínicamente insignificantes.

Un hallazgo de prolongación del intervalo QT puede indicar que el

paciente tiene riesgo de arritmias cardíacas y muerte súbita.
AN: manejo clínico

Determinar el contexto
en el que han surgido
los problemas (para
informar el desarrollo
de un plan de
tratamiento).

Confirmar el diagnóstico
de un trastorno
alimentario.

Evaluar el riesgo de
autolesión / suicidio
AN: manejo clínico

Enfocarse en las
complicaciones
médicas de la
nutrición alterada.

Detallar los
cambios de peso,
los patrones de
dieta y el ejercicio
excesivo.
AN: manejo clínico

Evaluar los Exámenes de ECG (y

Determine el
signos físicos sangre de ecocardiogram
peso y la
de inanición y rutina y a si está
altura e IMC.
vómitos. específicos. indicado).
Síndrome de realimentación
Con la re-alimentación, puede ocurrir una descompensación cardíaca, especialmente durante las
primeras 2 semanas (cuando el miocardio no puede soportar el estrés de una mayor demanda
metabólica).
Los síntomas incluyen hinchazón excesiva, edema y, en raras ocasiones, insuficiencia cardíaca
congestiva (CCF).

colapso
cardiovascular

fluctuaciones en hipofosfatemia
K, NA y Mg. por inanición
La realimentación debe realizarse lentamente, con modestos aumentos
en las demandas metabólicas. La evaluación de la ingesta de vitamina D
y calcio es útil en el diseño de un plan de realimentación exitoso.

La evaluación de los niveles de ácido linolénico, retinol, vitamina A,

vitamina D y ácido pantoténico también puede ser útil, porque en las
primeras etapas de la anorexia, los niveles de vitamina A pueden
elevarse y causar síntomas como mareos, edema cerebral y náuseas,
además de Pérdida de minerales óseos. Esto tiende a exacerbar el
empeoramiento de la anorexia, empeorando así el estado nutricional y
médico general del paciente.
Implementación de SNG

Frecuentemente debe iniciarse de forma hospitalaria cuando el peso

del paciente es menor o igual al 85% del peso esperado y / o menor del
tercer percentil para el IMC,

Ya que la realimentación ambulatoria puede ser demasiado incómoda y

el aumento de peso puede ser demasiado rápido para que el paciente
lo tolere, lo que hace que el paciente sabotee el tratamiento.

La realimentación por sonda no afecta la eficacia de ninguna terapia

psicológica.
Rio et al (2013) y Mehler et al (2010) han propuesto las siguientes estrategias para evitar el síndrome de
realimentación:
 Identificar pacientes en riesgo.
 Mida los niveles de electrolitos séricos y corrija las anomalías antes de la realimentación, ya que los
niveles bajos de potasio, magnesio y fosfato pueden ser un factor de riesgo para el síndrome de
realimentación.
 Obtenga los valores de la química sérica cada 3 días durante los primeros 7 días y luego
semanalmente durante el resto del período de realimentación.
 Intente aumentar la ingesta calórica diaria lentamente de 1000 a 1900 kcal / día en 200-300 kcal
cada 3-5 días hasta lograr un aumento de peso sostenido de 1-2 libras (0.45-0.9 kg) por semana (la
realimentación rápida puede conducir a hinchazón excesiva, edema y, en raras ocasiones,
insuficiencia cardíaca congestiva)
 Vigile atentamente al paciente para detectar el desarrollo de taquicardia o edema.
 Controle la pelagra y administre suplementos de niacina si es necesario
 Un estudio de Garber et al de 35 pacientes hospitalizados con anorexia nerviosa
encontró que el aumento de la producción de líquido y dieta menos diluida al
comienzo de la realimentación pueden estar causalmente relacionados con el
hallazgo común de que la pérdida de peso inicial ocurre en el inicio del
tratamiento y continúa hasta el día 8.
 Por lo tanto, puede ser mejor realimentar a los pacientes anoréxicos con una
ingesta calórica mayor (promedio, 1966 kcal) que la recomendada por la
Asociación Estadounidense de Psiquiatría y la Asociación Estadounidense de
Dietética, lo que generalmente resulta en un aumento de peso bajo (1 kg /
semana como máximo con una dieta inicial de 1200 kcal / día) después de la
pérdida de peso inicial.
 En el estudio de Garber, la realimentación más agresiva no resultó en el
síndrome de realimentación, ya que los niveles de fósforo no disminuyeron a un
nivel inaceptable. El resultado fue una reducción de la duración de la estancia
hospitalaria en casi 1 día, sin un mayor riesgo de complicaciones médicas.
Tratamiento

La mayoría de los pacientes serán tratados como pacientes

ambulatorios.

Un enfoque combinado es mejor:

• IRSS: Fluoxetina, sertralina (especialmente si hay ideas obsesivas claras con respecto
a los alimentos); anteriormente se usaban TCA o clorpromazina para ganar peso.
• Terapia psicológica familiar (más efectiva en el inicio temprano),
• Terapia individual (terapia conductual = TCC, puede mejorar el resultado a largo
plazo).
• Educación nutricional (para desafiar ideas sobrevaloradas), manuales de autoayuda.
La hospitalización solo se debe considerar si hay problemas médicos graves.
 Pronostico
• Si no se trata, esta condición tiene una de las cifras de mortalidad
más altas para cualquier trastorno psiquiátrico (10-15%).
• Si se trata, 'regla de los tercios' (1/3 de recuperación completa, 1/3
recuperación parcial, 1/3 problemas crónicos).
• Los factores de mal pronóstico incluyen:
• enfermedad crónica
• edad tardía de inicio
• características bulímicas (vómitos / purgas)
• ansiedad al comer con otros
• pérdida de peso excesiva
• pobre ajuste social de la infancia
• relaciones paternas pobres
• sexo masculino.
BN: Esencia

Se caracteriza por episodios recurrentes de atracones, con

comportamientos compensatorios e ideas sobrevaloradas
sobre la forma y el peso corporal "ideal". A menudo hay
antecedentes de anorexia nerviosa (30-50%) y el peso
corporal puede ser normal.
Epidemiología

 Más prevalente que la anorexia nerviosa.

 Incidencia de 1-1.5% de mujeres, comienzo de la adolescencia media y
presentación a principios de los 20 años.
 Más común en las mujeres que en los hombres, pero su aparición suele ser más
tardía en la adolescencia que la de la anorexia nerviosa.
 20% de las mujeres universitarias experimentan síntomas bulímicos transitorios en
algún momento durante sus años universitarios.
 A menudo está presente en mujeres jóvenes de peso normal, a veces tienen
antecedentes de obesidad.
 En los países industrializados, la prevalencia es de alrededor del 1 por ciento de
la población general. En los Estados Unidos, la bulimia nerviosa puede ser más
prevalente entre los hispanos y los negros que los blancos no hispanos
Etiología

Similar a la anorexia nerviosa, pero también evidencia de

antecedentes personales / familiares asociados de obesidad y
antecedentes familiares de trastorno afectivo y / o abuso de
sustancias.

Posible "desregulación de la alimentación", relacionada con

los mecanismos serotoninérgicos ("hipersensibilidad de 5-
HT2C debido a ↓ 5-HT).
Clinica BN
Pérdida de control sobre la conducta alimentaria, que enmarca los
episodios recurrentes de ingesta voraz (atracones) seguidos de culpa.
• Atracón primario: de carácter instintivo voraz, emperora con la restricción, ingestión de
grandes cantidades en espacios cortos de tiempo de predominio hipercalórico
• Atracón Secundario: ingesta constante de alimentos sin sensaion de saciedad durante
durante largos periodos de tiempo.
• Atracón terciario: Percepción subjetiva de ingesta copiosa que no se correlaciona con la
ingesta real
• Los atracones se pueden presentar a cualquier hora del día pero son más frecuentes a
partir de media tarde.
• Pueden desencadenarse por estados de humor disfórico, dificultades interpersonales,
hambre intensa o tras dietas restrictivas o sentimientos relacionados con el peso, la
figura corporal o los alimentos.
• Se acompaña de sensación de falta de control y pueden reducir la disforia de forma
transitoria, pero siempre van seguidos de sentimientos de culpa, autodesprecio o humor
depresivo.
 Clinica BN
Presencia de mecanismos compensatorios destinados a impedir el aumento
de peso:
• Del 80% al 90% de las personas afectadas se provoca el vómito después del atracón.
• El efecto inmediato es el alivio del malestar físico y la reducción del miedo a ganar peso.
• La forma más frecuente es mediante la introducción de la mano para provocar el reflejo
nauseoso.
• Abuso de laxantes y el uso de diuréticos o el consumo de otros fármacos anorexígenos, la
realización de ejercicio excesivo o el ayuno.
• Tanto los laxantes como los diuréticos provocan deshidratación con la consiguiente
• sensación de pérdida ponderal, pero al interrumpir su utilización se produce una retención
refleja de líquidos y, por lo tanto, se perpetúa su empleo.

Preocupación persistente por el peso y la figura:

• Miedo morboso a engordar.
• La mayoría de los síntomas de BN parecen ser secundarios a estas actitudes y su modificación es
probablemente esencial para la completa resolución del trastorno.
Signos físicos

• Puede ser similar a la anorexia nerviosa, pero menos grave.

• Los problemas específicos relacionados con la "purga" incluyen:
• Arritmias
• Insuficiencia cardíaca (muerte súbita)
• Alteraciones electrolíticas ( ↓ K +, ↓ Na +, ↓ Cl-, acidosis metabólica [laxantes] o
alcalosis [vómitos])
• Erosiones esofágicas
• Perforación esofágica / gástrica
• Úlceras gástricas / duodenales
• Pancreatitis
• Estreñimiento / esteatorrea
• Erosión dental
• Leucopenia / linfocitosis
Manejo Clínico: BN
 Evaluación completa ( ídem anorexia nerviosa).
 Generalmente se maneja como paciente ambulatorio.
 internación solo por tendencias suicidas, problemas físicos, casos extremadamente refractarios o
si está embarazada (↑ riesgo de aborto espontáneo).
 Los enfoques combinados mejoran el resultado.
 Farmacológico: La mayoría de las pruebas para ISRS en dosis altas (fluoxetina 60 mg) es
necesario un tratamiento a largo plazo (> 1 año).
 Psicoterapia: La mejor evidencia para CBT. IPT puede ser tan efectivo a largo plazo, pero actúa
menos rápidamente.
 La autoayuda guiada es un primer paso útil (por ejemplo, biblioterapia), con educación y apoyo
a menudo en un entorno grupal.
 consejo nutricional

Pronostico: por lo general bueno excepto en casos de trastornos de

la personalidad severos
Escalas de Cribado