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EL SIGNIFICADO DEL SNTOMA EN LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
Por Juan Balbi y Gabriela Jaicovsky
En este artculo se resean las caractersticas y conclusiones del trabajo clnico llevado a cabo con 40 pacientes
en el marco del programa S!!"# de $E!EP%# un instituto de la &undaci'n &"PS( )os pacientes ingresaron al
tratamiento en los *ltimos cuatro aos con diagn'stico de trastorno de la conducta alimentaria en sus diversos
tipos +"nore,ia -erviosa# .S/ 01 203(4 5 Bulimia -erviosa1 .S/01 203(64 7 !("(-(E(1 .S/01 203(60 8(
Caractersticas del tratamiento
Se trata de un tratamiento ambulatorio y su caracterstica m9s destacable consiste en el abordaje
psicoterap:utico aplicado( " di;erencia de los tratamientos <ue centran su estrategia en el control de la
conducta dis;uncional# este en;o<ue ;avorece la e,ploraci'n de los sntomas# conduciendo al paciente a
e,aminar el modo en <ue estos surgen# con el ;in de ;acilitar la comprensi'n de su signi;icado(
Este objetivo se logra a trav:s de un proceso de autobservaci'n <ue atraviesa di;erentes etapas1
48 .i;erenciaci'n entre e,periencia ;sica de =ambre y necesidad emocional de comer
>8 $omprensi'n por parte del paciente# de la relaci'n entre compulsi'n?restricci'n alimentaria y e,periencia
emocional discrepante(
28 denti;icaci'n de las situaciones y estados emocionales a los <ue se responde con alteraciones de la ingesta(
48 @econocimiento de la estrategia de a;rontamiento emocional como una caracterstica general del propio estilo
personal(
68 "umento de conciencia y autorre;erencia de la problem9tica emocional y a;ectiva subyacente# en el ciclo vital
<ue se esta atravesando(
)as etapas 4 y ># son resultado de la implementaci'n de t:cnicas espec;icas# cognitivas y de autoobservaci'n#
dirigidas a lograr un re7conocimiento de las sensaciones cenest:sicas y propioceptivas b9sicas relacionadas con
la alimentaci'n( Esta tarea se realiAa en grupos denominados @(E("()( +de resensibiliAaci'n alimentaria8( )as
etapas 2# 4 y 6 se llevan a cabo en una psicoterapia individual( Bsta# <ue tiene su inicio al ingreso del paciente
al tratamiento# es conducida por un terapeuta entrenado en el m:todo de la !$P +!erapia $ognitiva
Posracionalista8(
)os ;amiliares cercanos de los pacientes reciben asesoramiento permanente y# cuando la direcci'n del programa
lo estima necesario# se realiAan sesiones de terapia vincular(
)os pacientes son evaluados clinicamente por m:dicos especialistas tanto a su ingreso como durante todo el
tratamiento(
Premisas tericas
)as premisas te'ricas en las <ue se bas' el trabajo clnico surgen del /odelo cognitivo procesal sist:mico del s7
mismo <ue ;ormul' 0ittorio Guidano y de las nociones sobre los ;en'menos psicopatol'gicos <ue corresponden
a los desarrollos de la !$P( $abe destacar alguna de ellas en particular
48 !eora de la personalidad1 la identidad se constituye narrativamente a partir de la organiAaci'n de un
dominio emocional individual <ue se estructura seg*n las caractersticas del patron de vinculaci'n temprano con
los cuidadores# en los primeros aos del desarrollo(
>8 El sel; como proceso1 la ;unci'n principal de los procesos de autoconocimiento consiste en mantener un
sentido de unidad# continuidad y viabilidad de la e,periencia personal( Para lo cual resultan necesarios procesos
de e,clusi'n atencional selectiva +autoengao8 <ue ;aciliten el logro de niveles mnimos de discrepancia entre la
e,periencia inmediata +el sel; como protagonista8 y la imagen consciente de s +el sel; como narrador8( $ada
tipo de personalidad posee procesos de e,clusi'n atencional espec;icos <ue contribuyen al mantenimiento de la
co=erencia interna( )a posibilidad de integrar nueva e,periencia a;ectiva es dependiente# en cada momento de
la vida# del nivel de abstracci'n con <ue opera la trama narrativa de la persona(
28 )a noci'n de sntoma1 a cosecuencia de desbalances a;ectivos signi;icativos# se disparan e,periencias
emocionales ;uertemente discrepantes <ue# dada la calidad de la trama narrativa operante# deben ser e,cluidas
para conservar el sentido de continuidad personal( En todos los casos el sntoma cumple la ;unci'n de recuperar
el sentido de continuidad personal a traves de la atribuci'n e,terna de la e,periencia discrepante(
48 El objetivo del proceso terap:utico1 consiste en la reestructuraci'n del signi;icado personal a trav:s del logro
de niveles mas abstractos e integrados de autoconsciencia(
68 El m:todo terap:utico1 la autoobservaci'n +re;ocaliAaci'n atencional8 guiada por el terapeuta conduce a la
comprensi'n emocional por parte del paciente de las reglas con <ue organiAa y e,plica su e,periencia( Este
proceso ;acilita el reconocimiento y autore;erencia de a<uellos aspectos <ue permanecan ;uera de la conciencia
y <ue eran vividos como ajenos al si7mismo +sintomas8(
C8 .iagnostico procesal # evolutivo y e,plicativo1 el .S/ 0 aporta una descripi'n detallada de los indicadores
<ue de;inen un cuadro psicopatol'gico( !al descripci'n permite compartir universalmente un criterio de
evaluaci'n y constituye una re;erencia objetiva y consensuada sobre la cual diagnosticar# por ejemplo un
!rastorno de la $onducta "limentaria# pero no e,plica su etiologa y ;uncionamiento( .e este modo# se di;iculta
la elaboraci'n de estrategias terap:uticas adecuadas para su abordaje(
Dn diagn'stico Procesal# implica tener en cuenta dos aspectos1 a8 la determinaci'n del tipo de personalidad del
paciente nos permite ponderar las reglas b9sicas con <ue el :ste ordena su e,periencia y las activaciones
emocionales sobre las cuales centra el proceso de autoregulaci'n( b8 cada tipo de personalidad sigue un camino
evolutivo espec;ico# por lo cual# teniendo en cuenta el momento en <ue el trastorno se mani;iesta es posible
describir y e,plicar los eventos a;ectivos y el tipo de e,periencia inmediata <ue originaron el dese<uilibrio(
"mbos aspectos diagn'sticos contribuyen a incluir el sntoma como un aspecto
importante del sistema de autoconocimiento de la persona tratada y a planear una
estratega psicoterap:utica en cada caso# con el ;in de comprender el sentido y
signi;icado <ue el a<uel iene para este paciente en particular
Se trataron pacientes con tres tipos de personalidad# en las cuales el sntoma muestra di;erentes signi;icados(
)a personalidad centrada en el control1 o tipo $# con tendencia a la ;obia + Guidano# 4EE4F "rciero# >0048( En
pacientes con estas caractersticas# el sntoma cumple la ;unci'n de regular e,periencias de ansiedad# miedo y
sensaci'n de descontrol interno( Estas se activan generalmente ante dos tipos de eventos1 a8 la persona se
percibe desprotegida +sin acceso a una persona con;iable <ue ;unciona como base segura8F b8 la persona se
encuentra limitada# restringida# es decir# ve reducido su margen de libertad( En ambos casos se dispara una
autoimagen de vulneralidad <ue es severamente discrepante(
El sntoma restrictivo constituye una estrategia e;icaA <ue permite restablecer un sentido aceptable de s mismo
basado en la capacidad de autocontrol de la ingesta(
En su modo compulsivo# se observ' una doble ;uncionalidad( Por un lado los atracones constituyen una
conducta <ue contribuye a disminur la ansiedad# restableciendo transitoriamente un estado de e<uilibrio
interno( Por otro# =ace posible re;erir y limitar el sentido de la propia vulnerabilidad a apectos ;sicos y
comportamentales# <ue desestabiliAan en menor grado el sentido de continuidad personal(
.ic=o de otro modo# ejercer una conducta coercitiva sobre aspectos concretos# como el control de la ingesta#
=ace posible des;ocaliAar la e,periencia interna de descontrol emocional(
En relaci'n a los aspectos evolutivos del diagn'stico# los tratornos de la conducta alimentaria cumplen en este
tipo de personalidades la ;unci'n de evitar el alejamiento del cuidador# manteniendo su cercania ;sica y actitud
de protecci'n( )o cual detiene# o posterga# la direcci'n progresiva del propio desarrollo personal(
)a personalidad centrada en el rendimiento1 o tipo "# con tendencia a los trastornos alimentarios + Guidano#
4EE4F "rciero# >0048( En pacientes con estas caractersticas# la ;unci'n del sntoma est9 en relaci'n con
e,periencias discrepantes de vaco e inadecuaci'n personal( )as mismas se activan ;rente a eventos en los
cuales el paciente tiene el sentido de no corresponder con las e,pectativas <ue los otros tienen respecto de s(
)a angustia ;rente a la percepci'n de la propia ine;icacia# es des;ocaliAada y re;erida a aspectos ;sicos y el
rendimiento personal es evaluado en ;unci'n de la capacidad para controlar la ingesta y consecuentemente el
peso corporal(
.el resultado en esa luc=a# depender9 el tipo de sintomatologa(
En un patr'n restrictivo# la e;icacia ;rente al control de la sensaci'n ;sica de =ambre# constituye una estrategia
de luc=a e,itosa# <ue restablece un sentido de s mismo estable# basado en la ;uerAa de voluntad para no
ingerir alimento(
En patrones compulsivos# se trata en cambio de un intento ;allido# <ue no obstante posibilita autore;erirse el
;racaso personal y la ;alta de voluntad a aspectos ;sicos# disminuyendo la angustia(
En t:rminos de evolutivos# el trastorno de la conducta alimentaria en este tipo de personalidad# cumple la
;unci'n de detener el proceso de di;erenciaci'n de las ;iguras parentales# caracterstico de la adolescencia( .e
este modo la persona evita e,ponerse y limita la posibilidad de ;racasos en relaci'n con nuevas areas a;ectivas
<ue debera e,plorar de acuerdo con el ciclo vital <ue est9 atravesando(
)a personalidad centrada en el es;uerAo# tipo "# con tendencia a la depresi'n +Guidano# 4EE4F "rciero# >0048(
En los pacientes <ue presentan este tipo de personalidad# el sntoma permite autoregular activaciones internas
de intensa tristeAa# producto de eventos a los <ue se atribuye un signi;icado de p:rdida y abandono# y <ue dan
un sentido de s mismo de negatividad e indignidad(
&rente a una imagen discrepante de este tipo# sumado a la sensacion de Gun destino de inevitable soledadH# la
*nica estrategia <ue =ace viable un sentido de continuidad es# por un lado# realiAar una atribuci'n interna <ue
justi;i<ue el rec=aAo y =aga posible un sentido de luc=a y es;uerAo para evitarlo( Por otro# conservar un sentido
de autosu;iciencia <ue =aga m9s tolerable la posibilidad de ser abandonado(
En este tipo de pacientes# el sntoma compulsivo es el m9s recurrente( Se observ' <ue la ingesta tiene como
principal objetivo regular las e,periencias dolorosas# corroborandose <ue durante el perodo de tiempo <ue
transcurre entre el comienAo y el ;inal del atrac'n# la tristeAa es totalmente e,cluda de la conciencia#
manteniendo al mnimo la e,periencia discrepante( )uego del episodio compulsivo# el sentido luc=a y es;uerAo
se =ace viable nuevamente# centr9ndose en aspectos concretos# no a;ectivos(
En los patrones restrictivos# el control de la ingesta se trans;orma en una estrategia e;icaA# <ue restablece un
sentido de s aceptable# basado en la capacidad de luc=a y sacri;icio( En este tipo de pacientes# puede
conclurse <ue a mayor intensidad en la e,periencia de soledad# mayor restricci'n alimentaria( )a misma
permite mantener un estilo de atribuci'n interna# <ue devuelve el control y el sentido personal de
autosu;iciencia ;rente a un mundo rec=aAante(
En esta muestra no se presentaron casos de pacientes con personalidad centrada en la certeAa# o tipo "?$# con
tendencia al trastorno obsesivo( .e lo <ue no puede in;erirse <ue una persona <ue procesa este signi;icado no
sea pasible de desarrollar una patologa de la conducta alimentaria(
Concl!siones
$omo resultado de la aplicaci'n del programa se pudo observar <ue1
48 la patologa alimentaria se veri;ica en pacientes <ue presentan di;erentes tipos de personalidad(
>8 cual<uiera sea el tipo de personalidad de <ue se trate# los sntomas# tanto en su ;orma restrictiva como
compulsiva# cumplen siempre la ;unci'n de autorregulaci'n emocional# con el ;in de mantener estable el sentido
de continuidad personal(
28 las emociones a regular varan seg*n cada tipo de personalidad(
48 En la mayor parte de los pacientes tratados el sntoma surgi' en su etapa adolescente( .e lo <ue se
in;iere1a8 el desbalance a;ectivo <ue dispar' el trastorno est9 en relaci'n con el vinculo <ue mantiene con sus
cuidadores y# b8 en el desarrollo de esta patologa cumple una ;unci'n determinante la emergencia de las
estructuras cognitivas abstractas(
68 -o se veri;ica# con la importancia <ue se le suele otorgar# el ;actor est:tico como determinante de este tipo
de trastornos( $omo as tampoco est9 presente# en muc=os de los casos# la distorsi'n de la imagen corporal(
C8 )a duraci'n de los tratamientos =asta la completa remisi'n de la sintomatologa vararon en ;unci'n del tipo
de trastorno1
I En pacientes <ue presentan un patr'n de conducta compulsivo +Bulimia y !rastorno por atrac'n8# el tiempo
promedio oscil' entre J y 4> meses(
I En pacientes con patrones restrictivos +"nore,ia y .ietantes cr'nicos8# la evoluci'n ;ue m9s lenta# oscilando
entre los 4> y 4J meses# seg*n la cronicidad y edad de los mismos(
38 En;ocada y re;ormulada la problem9tica a;ectiva subyacente# los episodios residivantes# tuvieron una
incidencia muy baja en ambos tipos de pacientes(
J8 En cuanto al tipo de sintomatologa y su relaci'n con los di;erentes estilos de personalidad# se observ'1
I )os trastornos por atracon +sin conductas compensatorias8# presentaron una incidencia mayor en
personalidades centradas en el es;uerAo y en a<uellas centradas en el control con un patr'n coercitivo pasivo(
I )os tratornos del tipo restrictivo# se observaron en porcentajes m9s altos# en personalidades centradas en el
rendimiento y en a<uellas centradas en el control# con un patron coercitivo activo(
I )os trastornos del tipo compulsivo +con presencia de conductas compensatorias8# se detectaron en un
pocentaje mayor en personalidades centradas en el rendimiento# con un estilo atribucional interno(
"i#lio$ra%a
"rciero# Giampiero +>00481 Estudios y .i9logos sobre la dentidad Personal(
@e;le,iones sobre la e,periencia =umana( $olegio %;icial de
Psic'logos de )as PalmasF )as Palmas de Gran $anariaF Espaa(
Balbi# Juan +4EE481 !erapia $ognitiva Posracionalista( $onversaciones con 0ittorio
Guidano( BiblosF Buenos "ires(
Balbi# Juan +en prensa81 )a /ente -arrativa( Kacia una concepci'n posracionalista de la
identidad personal( PaidosF Buenos "ires(
$rittenden# Patricia +>00>81 -uevas implicaciones clnicas de la teora del apego(
Promo libroF 0alencia(
Guidano# 0ittorio +4EE481 El si mismo en proceso( Kacia una terapia cognitiva post7
@acionalista( PaidosF Barcelona(
$onsultas a1 cetepoLcetepo(com(ar
Juan Balbi es )ic( en Psicologa +DB"8( Presidente de la &undaci'n &"PS y .irector de $E!EP%(
Gabriela Jaicovsky es )ic( en Psicologa +Dniversidad J( &( Mennedy8( Especialista en trastornos de la conducta
alimentaria( /iembro del cuerpo docente de $E!EP% y $oordinadora General del Programa S!!"(