DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (DELIRANTE)

El trastorno delirante, como hemos visto, se caracteriza por delirios prominentes y por la ausencia
relativa de alucinaciones, de pensamiento o conducta desorganizada o deterioro del afecto.

Estas psicosis de evolución generalmente crónica y gravedad variable, poco frecuente de observar
en relación con otras psicosis, pueden verse sin embargo con cierta regularidad en los Servicios
Psiquiátricos de los Hospitales Generales.

A causa de la frecuencia de los síntomas delirantes en muchas formas de trastornos mentales,

orgánicos y funcionales, es importante efectuar la valoración diagnóstica con cuidado, ya que
suele dar como resultado una elección diferente del tratamiento más específico.

Esta valoración debe incluir una exploración física para descartar el consumo de alcohol y de
drogas, así como infecciones, trastornos metabólicos y endocrinos. Los análisis clínicos de rutina
pueden estar indicados, dependiendo de los resultados de la historia clínica y de la exploración
física realizada. Cuando se sospecha la presencia de tumor cerebral, puede ser útil la TAC o la
RMN.

El diagnóstico diferencial del trastorno delirante debe establecerse con:

1) Esquizofrenia paranoide y trastorno esquizofreniforme.

Es un delirio con inicio en edades más jóvenes, no sistematizado, extraño o inverosímil, con
alucinaciones auditivas predominantes, alteraciones del curso del pensamiento, que junto con la
existencia de síntomas prodrómicos o residuales permiten establecer el diagnóstico.

2) Trastornos del estado de ánimo con síntomas psicóticos asociados.

La principal distinción es que en el trastorno delirante está ausente el síndrome depresivo o

maníaco completo. La distinción además depende de la relación temporal entre la alteración
afectiva y las ideas delirantes.

Especial relevancia tiene el diagnóstico diferencial entre el trastorno delirante de grandiosidad y

los episodios maníacos, y el diagnóstico diferencial entre los trastornos delirantes somáticos y la
depresión.

El maníaco presenta con frecuencia síntomas paranoides tales como ideas de grandeza y
pensamiento autorreferencial. El diagnóstico diferencial es algo más complejo si en lugar del
característico buen humor, el maníaco hace gala de hostilidad agresiva o de quejas de mal trato.

La diferenciación con el trastorno delirante de grandiosidad se basa en:

– Antes o después de la crisis colérica el maníaco asumirá su habitual actitud de cordialidad y

gregarismo. Incluso cuando presenta ocasionalmente una fase de hostilidad, ésta desaparece tan
pronto como se despierta su sentido del humor. Como contraste, en el paranoico la espontaneidad
de las reacciones afectivas se ve inhibida por proyecciones y negaciones complejas, frente a la
total desinhibición maníaca.

– En el trastorno delirante las ideas delirantes son fijas y bien sistematizadas: no cambian en cada
exposición, como ocurre frecuentemente en el maníaco, expresión de su pensamiento ideo-fugal.
Se ha dicho que mientras el maníaco en su ideación delirante “salta”, el pensamiento delirante
paranoico “se propaga”.

– En la manía el comienzo de la alteración anímica precede a las ideas delirantes y persiste tras la
remisión de éstas.

La distinción entre trastorno delirante somático y el trastorno afectivo depresivo debe realizarse
por la ausencia en el primero de otros signos de depresión y de la sensación de que la depresión
invade la totalidad de la vida del paciente.

Debemos insistir en que en el trastorno delirante el delirio es siempre sistematizado, y además,

los síntomas depresivos, cuando aparecen, son posteriores a las ideas delirantes paranoides o son
transitorios.

3) Trastorno paranoide de la personalidad.

En este trastorno de personalidad las manifestaciones de características paranoides se

corresponden con ideas sobrevaloradas. El paciente no delira, por lo tanto no es un psicótico. Sin
embargo, considerando la frecuencia con que los trastornos delirantes aparecen en sujetos con
rasgos paranoides de personalidad, puede resultar no fácil la distinción clínica entre la extrema
suspicacia e hipervigilancia y el delirio franco.

4) Trastornos somatoformes.

Debe hacerse especialmente el diagnóstico diferencial del trastorno delirante tipo somático con la
hipocondría (temor o preocupación intensa de padecer una enfermedad grave), y con el trastorno
dismórfico (preocupación por algún defecto imaginario en el aspecto físico). En estos últimos las
creencias carecen de consistencia delirante; en la hipocondría como en el trastorno dismórfico, el
paciente puede admitir la posibilidad de que su trastorno no exista; mientras que en el trastorno
delirante esto es imposible.

5) Delirios orgánicos.

Debe hacerse la distinción del trastorno delirante en especial con la demencia tipo Alzheimer, de
inicio temprano, con ideas delirantes. Este cuadro se diferencia por presentar, además del
síndrome psicoorgánico característico (déficit intelectual y amnésico progresivo e irreversible,
signos neurológicos y físicos variados y múltiples), ideas delirantes simples, volátiles y poco
significativas, en contraposición a la sistematización, fijeza y resonancia de las ideas del trastorno
delirante.

Ciertos estados paranoides involutivos deben diferenciarse de la demencia arteriosclerótica de

tipo paranoide; esta última, además de presentar el síndrome psicoorgánico correspondiente a la
enfermedad vascular, revela un típico rasgo diferencial constituido por la fructuación de los
trastornos de conciencia y del debilitamiento amnésico e intelectual.

6) Trastorno psicótico breve (F 23.8 x).

Según el DSM-IV, en este trastorno las ideas delirantes tienen una duración de al menos un día,
pero inferior a un mes, con retorno completo al nivel premórbido de actividad.

En el trastorno delirante en cambio, la duración no debe ser menor a un mes.

Estos criterios han dado lugar a distintas interpretaciones del mismo episodio. Así, los criterios
diagnósticos de la CIE-10 de a OMS establecen para el trastorno delirante al cual denominan
“trastorno delirante persistente”, una duración mínima de los síntomas de tres meses; por debajo
de este plazo se trata de un trastorno psicótico breve.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (PSICÓTICO BREVE)

Una vez confirmada la presencia de estos síntomas conviene realizar una evaluación de sus
posibles causas. El primer paso será comprobar el nivel de conciencia y la capacidad de atención
y concentración; cuando estas función están alteradas lo más probable es que se trate de un
síndrome confusional agudo (delirium), debiendo entonces proceder de una forma sistemática
para averiguar su origen. Si el nivel de conciencia y la atención están preservados conviene
explorar las funciones intelectuales, pues no es infrecuente diagnosticar una demencia tras un
episodio psicótico en el anciano. Descartadas estas dos posibilidades queda una lista muy variada
de enfermedades, fármacos y tóxicos que deberán ser descartadas mediante la historia clínica, la
exploración física y las pruebas complementarias correspondientes. Tras realizar este estudio se
podrá asumir el diagnóstico de un probable trastorno psicótico primario, debiendo derivar al
paciente al especialista para que precise el tipo (esquizofrenia, paranoia, trastornos afectivos con
síntomas psicóticos).

Aparte de los síndromes psicóticos secundarios a una enfermedad médica o sustancia

determinada, la esquizofrenia y el trastorno delirante son los dos principales trastornos mentales
graves, caracterizados por el cuadro clínico psicótico, la evolución en el tiempo y el grado de
discapacidad asociado.

En la tabla 1 se esquematizan las principales causas de síndromes psicóticos agudos.

En la práctica clínica suele ser de gran utilidad al plantearnos el diagnóstico diferencial de un

episodio psicótico utilizar árboles de decisiones diagnósticas (Vallejo, 2006). Como ejemplo
práctico proponemos el incluido en la tabla

En el diagnóstico diferencial de un E. P., una vez descartadas las causas orgánicas y tóxicas,
debemos prestar especial atención al proceso psicopatológico de base, la forma de inicio y la
duración del E. P. porque puede ser de mucha utilidad para orientar el diagnóstico y el tratamiento
del paciente individual.

El T. Psicótico Breve, habitualmente de comienzo brusco, presenta a diferencia de los T.

Psicóticos Crónicos (Esquizofrenia, Paranoia) labilidad emocional, comportamiento extraño,
gritos o mutismos y alteración de la memoria reciente.

Los autores europeos centran el patrón sintomático en reacciones paranóides agudas, confusión
reactiva, y extrema ansiedad-inquietud o depresión reactiva.

Los delirios polimorfos, perplejidad y vivencias de despersonalización-desrealización con

alucinaciones ocasionales sería otro perfil, más propio de las descompensaciones psicóticas en
los T. de Personalidad Histriónicos graves.

Si los síntomas psicóticos están presentes durante más de un mes, debemos pensar en la
posibilidad de que se trata de trastornos crónicos. Además de la Esquizofrenia y la Paranoia ha
de considerarse los Trastornos Esquizoafectivo, Trastornos Esquizofreniformes y T. del Ánimo
con síntomas psicóticos.

En todo caso, debemos descartar previamente los T. Psicóticos causados por enfermedad
somática, T. Psicóticos inducidos por tóxicos/medicamentos, los Episodios Psicóticos en los
Síndromes de Abstinencia y los Trastornos Facticios - Simulación.
Manejo del paciente psicótico

En el abordaje del paciente con síntomas psicóticos es importante no caer en la confrontación

directa; para este paciente los delirios y alucinaciones son tan reales como el resto de la realidad;
debemos limitarnos a confirmar su presencia y tratar de ganar la confianza del paciente derivando
su atención hacia síntomas más fáciles de aceptar (ansiedad, insomnio). No se trata de enfrentarse
al delirio ni de darle la razón; hay que hacerle ver que comprendemos que su experiencia es real
pero sugerirle que quizás haya otra explicación.

Se recomienda mantener una actitud empática y no crítica, realizar la entrevista sin impaciencia
ni desconfianza, con preguntas y explicaciones breves y sencillas. El paciente psicótico tiene
dificultades para organizar sus pensamientos de forma lógica y ajustada a la realidad y utiliza un
lenguaje confuso y desconcertante para el entrevistador. De forma característica, éste experimenta
sentimientos ambivalentes de interés y perplejidad, de temor y enojo o culpabilidad, que es
preciso tratar de identificar y controlar de forma adecuada.

A partir de las entrevistas con el paciente y sus acompañantes es necesario obtener los datos
básicos sobre su historia clínica: antecedentes personales y personales de trastornos psiquiátricos,
episodios anteriores de ingresos y tratamientos previos, inicio y curso del episodio actual,
trastornos del comportamiento más relevantes, etc. Es conveniente explorar y documentar
siempre el riesgo suicida y de heteroagresividad.

En todos los casos se consideran criterios de ingreso:

1. Primer episodio psicótico, excepto en los casos seleccionados en los que es posible asegurar un
correcto estudio y tratamiento ambulatorio.

2. Riesgo suicida y heteroagresividad, así como otras conductas que pongan en peligro la
seguridad del paciente y del entorno.

3. Negativa a tomar la medicación.

4. Ausencia de contención familiar.

5. Efectos adversos graves de la medicación.

Con independencia de la derivación al especialista se debe ofrecer al paciente un tratamiento

antipsicótico; será más fácil que lo acepte si se le informa de su capacidad para calmar la ansiedad
y para hacerle sentirse mejor. Puede incluso ser necesario el uso de alguna benzodiacepina para
disminuir el malestar del paciente. Dentro de los antipsicóticos conviene utilizar aquellos con un
perfil de efectos adversos más favorable, para no provocar el rechazo del enfermo. En los últimos
años los modernos antipsicóticos atípicos (risperidona (Risperdal®), olanzapina (Zyprexa®)) se
están imponiendo como tratamiento de primera línea en pacientes psicóticos, aunque fármacos
más clásicos como el haloperidol (Haloperidol®) siguen teniendo una validez incuestionable.
Habrá que buscar siempre la dosificación más cómoda que permita a la vez asegurar el
cumplimiento; por eso es mejor recurrir a una dosis única nocturna que permita aprovechar los
efectos sedantes de estos fármacos. En la tabla 3 se esquematizan algunas de sus características
farmacológicas.

Si el paciente rechaza el tratamiento y se niega a acudir al especialista no debemos olvidar que se

puede solicitar su traslado forzoso a la urgencia más cercana para evaluación psiquiátrica,
apoyándose en la Ley de Enjuiciamiento Civil (artículo 763) que así lo especifica, con las
máximas garantías de seguridad para el paciente y para los demás.

La mayor parte de las organizaciones no cuentan con protocolos establecidos para la

identificación precoz de los empleados que padecen trastornos mentales graves y no reaccionan
hasta que se produce una crisis originada por la gravedad de la alteración del comportamiento del
trabajador afectado y de la repercusión de ésta en el ámbito laboral.

Cuando las circunstancias obligan a la dirección a tomar alguna decisión, esta puede sobreactuar
por temor a las repercusiones negativas del empleado posible enfermo mental con sanciones
disciplinarias que con frecuencia excluyen y dañan más aún al afectado. En vez de esto se
considera el siguiente procedimiento operativo (Brodsky y Epstein, 1996; Farid y Brodsky, 1996):

1. Confrontar al trabajador enfermo con las alteraciones que padece y sus consecuencias laborales,
por parte de las personas más adecuadas como: médico de empresa, especialista de prevención de
riesgos laborales, superior jerárquico, miembro del equipo de dirección, etc.

2. Valorar el grado de consciencia respecto de la alteración específica de conducta que presenta

y su motivación para buscar la ayuda profesional que precisa.

3. Documentación de la "situación problema" con descripción de las alteraciones del

comportamiento del trabajador como ha sido percibida por los compañeros y/o supervisores,
representantes sindicales u otros intervinientes.

4. Comunicación escrita a la Dirección del Centro y al Servicio de Prevención de Riesgos

Laborales solicitando valoración del estado de salud del trabajador presuntamente enfermo.

5. Citación por vía convencional al Servicio de Prevención, según el art. 22 de la ley 31/95 para
realizar examen del estado de salud con las garantías habituales de confidencialidad, etc. y
emisión de juicio clínico-laboral y grado de aptitud.

6. Si el trabajador no acude a la citación previa, se realizará citación escrita por carta

certificada/telegrama/burofax para reconocimiento médico obligatorio por sospecha de riesgo
para él mismo o para terceros, tras la aprobación preceptiva del Comité de Salud y Seguridad del
Centro. Si tampoco acude se realizará comunicación a Dirección-Gerencia para solicitar
valoración y tratamiento médico involuntario por vía judicial.

7. En caso afirmativo el trabajador deber ser referido a su médico de referencia para ser evaluado
por los profesionales sanitarios más convenientes.

8. Si el trabajador niega todo cambio conductual o la presencia de deterioro, se debería consultar

con sus familiares, dado que el propio trastorno médico que padece puede impedirle asumir la
responsabilidad de su propio tratamiento.
9. Siempre que sea posible, el trabajo del paciente se modificará para hacer posible que el
trabajador siga trabajando.

10. En casos de máxima gravedad se activarán los protocolos de intervención urgente con
intervención de los profesionales que marca la ley de Seguridad de Prevención de Riesgos
Laborales.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (Esquizofrenia)
El presente estudio analiza el diagnóstico preliminar de los primeros 120 pacientes incluidos en
el proyecto sobre la Genética de la Esquizofrenia. Al comparar el diagnóstico del entrevistador,
el diagnóstico final por consenso y el diagnóstico del último egreso hospitalario se encontraron
diferencias en alrededor del 40% de los sujetos en el estudio. Se encontró un relativo sub-registro
de la sintomatología afectiva en los diagnósticos de egreso con el consecuente sobre diagnóstico
de los trastornos esquizofrénicos en los hospitales nacionales. El trastorno esquizoafectivo fue
uno de los diagnósticos con menor concordancia. Las diferencias diagnósticas encontradas
pueden ser parcialmente explicadas por el uso de pautas diagnósticas diferentes y/o una mayor
rigurosidad diagnóstica utilizada en investigación que no es necesaria en la clínica. Sin embargo,
la concurrencia de diferentes síntomas en las enfermedades psiquiátricas severas y las
limitaciones impuestas por la categorización diagnóstica, obliga al psiquiatra a encasillar al
paciente en una categoría que puede no representar completamente la enfermedad de ese paciente.
El contar con marcadores biológicos en un futuro podría servir para clasificar estos síndromes en
entidades diagnósticas más precisas, a explicar la fisiopatología de estas enfermedades y mejorar
el tratamiento.
La esquizofrenia (SC) es una enfermedad que afecta aproximadamente al 1% de la población
mundial. Es una de las enfermedades psiquiátricas más debilitantes con un alto costo económico,
social, familiar y personal 1,2. En Costa Rica, aunque no se cuentan con datos epidemiológicos,
un 20% de los internamientos del Hospital Nacional Psiquiátrico son por esquizofrenia, lo que
constituye la primera causa de internamiento entre los desórdenes psiquiátricos 3-6. En el año
2000, estos internamientos consumieron el 35% de los días estancia del Hospital Nacional
Psiquiátrico lo que representa un costo aproximado a los 1,000,000,000 (mil millones de colones)
solo en el HNP6. Este monto no incluye el costo por consulta externa, medicamentos, pago de
incapacidades temporales o permanentes, ingresos no percibidos, ni los costos emocionales no
cuantificables para la familia y el paciente.
El diagnóstico de esquizofrenia es uno de los grandes retos de la psiquiatría moderna. Los avances
en el conocimiento biológico y el desarrollo de nuevos sistemas de clasificación en psiquiatría,
han modificado poco la dicotomía definida por Kraepelin a principios del siglo pasado entre la
¨dementia precox¨ y la ¨locura maniaco depresiva 7-9.
El complejo síndrome de la esquizofrenia puede incluir alteraciones clásicas como delirios,
alucinaciones y pensamiento, lenguaje y comportamiento desorganizado 8.
Las manifestaciones clínicas pueden además variar en el tiempo y combinarse en ocasiones con
síntomas afectivos (maniacos o depresivos), trastornos de ansiedad, problemas legales y adicción
a alcohol y/o drogas ilícitas. La dificultad para clasificar a los pacientes con psicosis en entidades
clínicas precisas solo ha sido parcialmente resuelta con la evolución de los manuales diagnósticos
7-9.
El presente estudio presenta un análisis diagnóstico preliminar de los primeros 120 pacientes
incluidos en el proyecto "Localización de genes de susceptibilidad a la esquizofrenia en la
población costarricense". Se compara el diagnóstico del entrevistador (DIGS), el diagnóstico por
consenso (MED) y el diagnóstico del último egreso (DUE) y se discuten algunas posibles causas
para las diferencias encontradas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (Esquizofreninforme)
En México, nos encontramos en un periodo de transición demográfica donde se observa un
incremento en la población de adultos mayores. De acuerdo con cifras del INEGI (2014)
la tasa anual de crecimiento de dicha población es del 3% en promedio; en 10 años el número
de adultos mayores en México pasó de 6.9 a 10.1 millones que representan el 9% de la población
total del país. Por su parte, el Consejo Nacional de Población ha estimado que para el 2050 la
cuarta parte de la población mexicana serán adultos mayores (Jímenez Mendoza, et al., 2015).
Dicho crecimiento genera nuevas demandas para los profesionistas de la salud, quienes
deberán de investigar e intervenir en los procesos del desarrollo normal y patológico en la
tercera edad (Jara Madrigal, 2007; Rayón Rayón, Juárez Romero & Rodríguez Vigil, 2015).
Los adultos mayores tienen más factores de riesgo para desarrollar dificultades a nivel
cognitivo, es por esto que deben recibir atención por parte de los profesionistas, quienes
deben analizar las características de las afecciones físicas y psicológicas que pudieran presentar.
OBJETIVO: Analizar las características neuropsicológicas y neurofisiológicas de un adulto
mayor con Trastorno Esquizofreniforme. MATERIALES Y MÉTODO: Se utilizaron como
instrumentos: la Valoración Clínica del Adulto Mayor (VACAM), una Valoración Socio-
Familiar, el Inventario de Ansiedad de Beck (BAI), la Escala de Depresión Geriátrica de
Yessavage (GDS), el Mini Mental State Examination, Neuropsi Atención y Memoria y la
Escala de Wechsler de Inteligencia para Adultos IV (WAIS-IV).
RESULTADOS: Se encontró: en la VACAM: Independencia, pues no requiere de apoyo
para realizar tareas de la vida cotidiana; se documentó como factor de riesgo en la Valoración
Socio-Familiar el no contar con ingresos propios. En BAI se encontró ansiedad muy baja.
En DGS se observó depresión leve. En el Mini Mental se calificó sospecha patológica por la
presencia de errores en áreas de atención, recuerdo y copia de figuras (visuoconstructivo). En
Neuropsi, obtuvo un puntaje total en Atención y Memoria de 77 (alteración leve), en
Atención y Funciones Ejecutivas 94 (normal) y en Memoria 71 (alteración leve). Los puntajes
de WAIS-IV fueron: CI Total 70 (limítrofe), Índice de Comprensión Verbal 80 (debajo del
promedio), Índice de Razonamiento Perceptual 89 (debajo del promedio), Índice de Memoria
de Trabajo 73 (limítrofe) e Índice de Velocidad de Procesamiento 77 (limítrofe).