SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

Disertación temas de guardia

Analgesia
 
en Ortopedia

Juan Sebastian Salazar R3

SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

Edición 2020
Contenido
• Clases de Fármacos
• Anestesicos locales
• Vasoconstrictores
• Opiaceos
• Sedantes
• Oxido nitroso
• Bloqueos regionales y Sedacion
Clases de Fármacos
• Anestesicos locales
• Vasoconstrictores
• Opiaceos
• Sedantes ( Benzodiacepinas)
• Otros ( AINES, Paracetamol, Dexametasona, Gabapentin, Agonistas
del receptor N- metil D-Aspartato)
Anestesicos locales
• Funciones básicas.
• Bloqueantes de los canales de sodio dependientes de voltaje: Evitan el
potencial de acción.

• Efectos locales
• El bloqueo es mas efectivo en las fibras mas pequeñas , mielinizadas, con
alta frecuencia de activación
• Las fibras nociceptoras son mas sensibles que los receptores de presión ,
que son mas sensibles que las fibras motoras y propioceptivas
Anestesicos locales
• Toxicidad:
• SNC
• Inyección Intravenosa por altas concentraciones plasmáticas
• Bloquean las vías inhibitorias , ocasionando una falta de oposición en los componentes excitatorios

• Signos clínicos: Mareos, acortamiento de la lengua , nistagmo y convulsiones(tonicoclonicas)

• Cardiovascular
• Contracción mas débil y una dilatación arteriolar
• Altas dosis se puede dar una Fibrilacion ventricular.
• Para revertir se usa aceite de soja purificado para infusion al 20%

• Neurotoxicidad:
• Lesión directa sobre la fibra nerviosa
Lidocaina
• Acción corta.
• Analgésico local mas utilizado : Anestesia local, regional , espinal y
epidural

• Dosis Maxima: 5 mg/ kg ( 7 mg/kg Si se combina con epinefrina)

• Porcentaje de concentración x 10 = mg / ml del Fármaco
Ejemplo:
• 1% lidocaína = 10 mg/ ml de lidocaína Pte 100 kg
• 2% Lidocaina = 20 mg/ ml de Lidocaina 500 mg en total
Lidocaina al 2% 20 mg/ml de
lidocaína: Total son 25 ml de
Lidocaina al 2%
Bupivacaina
• Mas lenta y mas potente
• Acción mas prolongada que la lidocaína
• Se puede producir un bloqueo diferencial motor y sensitivo
modificando su concentración
• Incrementa la toxicidad cardiaca con la inyección intravascular

• Dosis máxima 1,5 mg/ Kg ( 3 mg/kg con epinefrina)

Ropivacaina
• “Mas segura” Que la Bupivacina con la mismas con las mismas
caracteristas analgésicas

• Se asocia a una menor cantidad adversos cardiacos importantes

Vasoconstrictores
• Bloqueo mas duradero
• Disminuye el sangrado local

• Epinefrina
• Mas utilizado.
• Diluido a una concentración 1/200000

• CONTRAINDICADO PARA BLOQUEOS DIGITALES, BLOQUEOS REGIONALES INTRAVENOSOS, NI

BLOQUEO DE TOBILLO

• NO USARSE EN CARA, NARIZ, PENE, MANOS Y PIES.

Opiaceos
• Derivado de la semilla de la Amapola Papaver smoniferum
• La morfina y la codeína provienen de la planta: Otras sustancias son
sintéticas
• Mecanismo de acción: receptores de opiodes específicos del SNC ( )
• El receptor es el principal implicado en la analgesia
• Acción farmacológica tanto Presinaptica como Postsinaptica

• Acción central es modular el dolor.

Benzodiazepinas
• Ansioliticos y sedantes, favorecen del sueño
• Se metabolizan en el hígado y se excretan en la orina.

• Mecanismo:
• Accion central, uniéndose al receptor GABA- A y Activandolos
• GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio del SNC
• Receptor GABA es el canal del Cloro.
• Se activa, hiperpolarizando la membran a y lo hace menos exitatable
Benzodiazepinas
• Efectos.

• Sedacion, hipnosis, anestesia , amnesia (anterógrada) , efectos

anticonvulsivantes, relajación muscular, depresión respiratoria ( ptes con
patología pulmonar)
Midazolam
• Efecto máximo: de 2 a 3 min
• Hidrosoluble, con metabolismo hepático
• Facil titulacion con dosis 5 a 7 min
• Dosis 1 a 2 mg x dosis 0,1 mg/kg por dosis en los niños)
Flumazenilo
• BLOQUEA el efecto de las benzodiazepinas en el receptor GABA
• Semivida mas corta, que la mayoría de las benzodiazepinas
• Dosis 0,1 mg a 0,2 mg IV (0,02 mg/kg) en los niños
• Riesgo de convulsivo
Ketamina
• Anestesico disociativo
• Catatonico, amnésico , sin perdida de la conciencia ni los reflejos de la protección
• Bloquea el acido glutámico en el receptor del subtipo N-Metil –D-aspartato
• Posible estimulante del efecto Cardiovascular y aumente el flujo sanguíneo

• Dosis: 1 mg/kg IV
• Accion rápida: de 1 min a 3 min
• Duracion: 15 min a 20 minutos
• Puede producir alucinaciones al despertar
• Puede ocasionar aumento de salivación: Evitable con la atropina
Propofol
1. Generalidades
1. Compuesto de isopropifenol
2. Rapido inicio de acción , corta duración (semivida de 30 minutos)
3. Minimo efectos colaterales gastrointestinales o nauseas.

4. Proporciona anestesia general: sedante , hipnotico, sin analgesia ni amnesia.

5. Complicaciones: Depresion respiratoria, hipotensión, dolor en el sitio de inyección.
6. Necesidad de asistencia establecer una via aérea
7. Dosis: de 0,5 mg/kg/ a 1.0 mg/kg par inducir la sedaccion
8. Facil titulacion de la dosis de 25 (μg/Kg) min a 100 ((μg/Kg) posterior al bolo inicial
•
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Bloqueos regionales y sedación.

Estrategias de analgesia para traumatologia
1. Anestesia intrafocal
2. Bloqueo regional
3. Bloqueo regional intravenoso
4. Sedacion general
Anestesia Intrafocal
Tecnica. Campo estreil sobre la zona de
fractura
10 a 15 ml de lidocaína al 1% sin epinefrina
Se puede añadir Bupivacaina para aliviar el
dolor tras la reducción

Riesgos:
✔ Toxicidad sistémica.
✔ Infeccion
Bloqueo Regional
• Proporciona anestesia, a una región corporal, sin efecto sobre el
organismo
• Utiles en fractura -luxacion, asi como procedimientos mayores y
menores en miembros
• Analgesia postoperatoria
• Inyeccion de anestésicos locales en plexos o nervios periféricos
• La duración depende del analgesico y de la indicación de epinefrina
Bloqueo Digitales
• Indicacion incluye frcturas o heridas en los dedos de la mano
• NO SE UTILIZA EPINEFRINA

• Tecnica:
• Mano en pronación
• Dos puntos de inyección , uno a cada lado de la articulación
metacarpofalángica
• Se utilizan aproximadamente 2 ml por nervio ( 8 ml) en total
Bloqueo de la muñeca
• Fracturas multiples en los dedos y las heridas en los dedos
ungueales.

• Nervio mediano
• Nervio Cubital
• Nervio Radial
Bloqueo de la muñeca
• Nervio mediano
• Antebrazo en supinación
• Aguja entre el plamar largo y flexor radial del carpo , 2 cm a proximal al
pliegue de flexion de la muñeca.
• Si se producen parestesias, se inyectan de 3 ml a 5 ml en forma en la zona
• Si NO se producen parestesias, se inyectan 5ml en forma de abanico
Bloqueo de la muñeca
• Nervio Cubital
• Herida en cara cubital , reducción de fracturas del 5 MTC

• Tecnica:
• Mano en supinación
• 8 ml a 10 ml
• 6 ml, al pliegue de la muñeca ( Radial al flexor cubita del carpo)
Bloqueo de la muñeca
• Nervio Radial
• Herida en el pulgar y también en el dorsal de la mano

• Tecnica:
1. Mano en supinación
2. Se infiltra la tabaquera anatómica
3. Relacion al tendón del extensor plamgar largo
4. Se entra por la tabaquera anatómica, en el dorso de la mano
5. Dosis de 5 a 8 ml
Bloqueo del Codo
• Intervenciones de la mano , la muñeca y antebrazo
• Relacion de 4 nervios:
• Mediano - Cubital – Radial - Cutáneo antebraquial lateral.

• Nervio mediano :
• Una línea en los cóndilos medial y lateral de humero
• Se penetra la piel inmediatamente medial a la arteria braquial
• Se avanza la aguja hasta producir parestesias
• Se inyectan 3 ml a 5 ml de lidocaina
Bloqueo del Codo
• Intervenciones de la mano , la muñeca y antebrazo
• Relacion de 4 nervios:
• Mediano - Cubital – Radial - Cutáneo antebraquial lateral.

• Nervio Cubital:
• Se flexiona el cudo
• Se inyecto en un pnto situado 1cm proximal a la línea que une el epicóndilo medial con el
olecranon
• 3 a 5 ml de Lidocaina
• Se debe infiltrar superficial
• MUCHO LIQUIDO -> RIESGO DE SINDROME COMPARTIMENTAL
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Bloqueo del Codo
• Intervenciones de la mano , la muñeca y antebrazo
• Relacion de 4 nervios:
• Mediano - Cubital – Radial - Cutáneo antebraquial lateral.

• Nervio Radial/ Musculo cutaneo: ( Cutaneo antebraquial lateral)

• Linea intercondílea, se infiltra en un punto situadio a 2 cm lateral al tendón del bíceps
Bloqueo Axilar
• Indicaciones:
• Procedimientos quirúrgico en la mano y el antebrazo + alguna intervenciones en el codo.

• Decubito supino. Con el brazo en abducccion y rotación externa

• Palpa la arteria distal en la parte de la axila
• Algunos son partidarios de la técnica transarterial , depositan 2/3 de anestesico 20 – 30 ml por detrás de la
arterial y un tercio superficial a ella
• Los nervios en las manesillas del reloj
• Mediano 12-03
• Cubital 03- 06
• Radial 06 -09
• Musculo cutaneo: Se separa del cordon lateral del plexo braquial , performa el coraco braquial y viaja en sentido inferior
entre el viceps y el musculo braquial
Bloqueo de tobillo
• Cualquier cirugía sobre pie o el tobillo
• Nervios: Tibial, Peroneo superficial , Profundo, Safeno y Sural
Bloqueo de tobillo
CUalquier cirugia sobre pie y el
tobillo
Se infiltran los 5 nervios
❖ Tibial posterior
❖ Peroneo superficial
❖ Peroneo profundo
❖ Safeno
❖ Sural
Tibial:
Posteriora la arteria tibial
posterior (Maleolo medial y
calcaneo)

Peroneo profundo:
Lateral a la arteria tibial
anterior y al extensor largo del
dedo gordo

Peroneo superficial y nervio

safeno:
Infiltra una zona media y zona
laterl desde una localizacion
peronea profunda

Sural: Borde lateral del tendo

de aquiles (Mitad de distancia
ente el maleolo lateral y
calcaneo
Bloqueo popliteo
Decubito prono con la rodilla flexionada
Identifica la fosa poplitea.
Se inyecta un punto situado 7 c m por encimadel pliegue cutaneo , 1
cm lateal a la linea media
lateral a l arteria

Avanza en direccion anterosuperior , infilitracion distal al safeno.

Requiere tecnicas guidas x ecografia y estimulacion nerviosa.
Sedaccion Moderada
Alteracion del nivel de conciencia
Disminucion del nivel de dolor.
Alivio del dolor

Paciente tenga la capacidad e mantener permeable la via aerea y

preservar ssu reflejos
Debe hacer rta a los estimulos fisicos
Sedacion moderada
Tipos de sedacion.
Sedaccion conciente
Sedacion profunda
Anestesia general
Sedacion moderada
Cuando utilizarla?
1. Procedimiento potencialmente doloroso.
2. Monitorizacion adecuada

Tecnica: Combinacion (Opiaceo: Analgesia) + Benzodiacepina (Midazolam) para

conseguir sedacion, reljacion y amnesia.
Ajustar dosis para minimizar riesgos
El paciente debe responder a estímulos físicos o verbales. (Proteger la via aérea)
Son ptes que recibieron dosis altas de opiáceos para el dolro.
Opiaceos
• Riesgos
• Depresión respirtoria / hipoventilación
• EL riesgo se potencia con la combinacon de opiáceos y
benzodiacepnias
• Se disminuye con la dosificación adecuada
• Aspiración
• Riesgo teórico de broncoaspiración si no esta en dieta absoluta
Alta
• Signos vitales, estado mental y regreso a la función motora a la
situación basal
• Control del dolor con ingestión de analgésicos orales
• Ingestión oral adecuada
• Acompañante responsable que vigile al pte.