Reflujo

Gastroesofágico
 Mecanismos del RGE
• Relajación transitoria del EEI

• Aumento de la presión intra abdominal

• Vaciamiento gástrico lento

• Disminución de la capacidad gástrica

Reflujo Gastroesofágico
El síntoma más común del Reflujo
Gastroesofágico en los lactantes es la
regurgitación posprandial.
Habitualmente es inofensivo y varía
desde pequeñas cantidades sin
realizar ningún esfuerzo hasta
vómitos formales.
Mecanismos que causan RGE
 2 tipos de relajación del EEI
Relajación relacionada con la deglución:
Permite el pasaje del bolo del esófago al estómago

Relajación transitoria del EEI

Se relaciona con el pasaje retrógrado del contenido luminal ( RGE,
eructo)
 Relajación transitoria del EEI

Responsable del 80 % de los

episodios de RGE
Aumento de la presión intra abdominal
• Compresión externa del abdomen
• Tos
• Flexión de las piernas sobre el abdomen
(cambio de pañal)
• Esfuerzo de defecación en prematuros
• Luego de cirugía de hernia diafragmática y
cierre quirúrgico
• Defectos de la pared abdominal.
 Reflujo Gastroesofágico
• RGE fisiológico
• Enfermedad por RGE
• Pacientes con presentaciones inusuales
• RGE en niños neurológicos
 Características clínicas del RGE Fisiológico
“vomitadores felices”
• Regurgitación con normal aumento de
peso
• No hay signos de esofagitis
• No hay signos respiratorios
• No hay cambios en el comportamiento
neurológico
Incidencia de reflujo según la edad
70
1-3 veces/día
4 ó > veces/día
60

50

40

30

20

10

0
0-3 meses 4-6 meses 7-9 meses
 Reflujo con normal aumento de peso y
examen físico normal

• Reafirmar a los padres sobre la normalidad

de su hijo
• Excluir sobrealimentación
• Tenerlo levantado luego de comer
 Reflujo primario

Resulta de un desorden
primario del funcionamiento
del tracto digestivo superior.
 Reflujo secundario
Es causado por un enfermedad del tubo
digestivo o fuera del mismo

• Alergia a la leche de vaca

• Hipertrofia de píloro
• DBP
• Hipertensión endocraneana
 ¿Qué es RGE normal en lactantes?
Indice de reflujo:
Regurgitaciones en el día < 4.

Límite de normalidad
RNT: > 12
Niños y adultos: > 6
Reflujo Gastroesofágico
El reflujo severo puede causar
falla en el crecimiento,
esofagitis con hematemesis,
sangre oculta en heces,
anemia, estenosis esofágica y
pólipos esofágicos.
 Reflujo Gastroesofágico

Se ha reportado neumonía
por bronco aspiración tos
crónica, asfixia y ataques
similares al asma.
Se puede presentar disfagia,
dolor cólico después de los
alimentos y daños en cuello.
Reflujo Gastroesofágico
Algunas veces el único síntoma es
rumiación, en lactantes pequeños
pueden presentar apnea en especial
cuando se les cambia de posición
después de la comida.
El Reflujo Gastroesofágico es común
en niños con daños neurológicos.
Reflujo Gastroesofágico
El Reflujo Gastroesofágico
habitualmente es diagnosticado
en niños de bajo peso menores
de seis meses.
También se puede diagnosticar
por medio de estudios GI donde
se puede observar el paso libre
de bario del estómago al esófago.
 Nasofaringoscopía
• Enrojecimiento.
• Mucosa edematizada con hipertrofia de la
mucosa.
• Edema infraglótico.
• Edema de cuerdas vocales.
• Pólipos en las cuerdas vocales.
• Edema difuso de la laringe con granuloma.
Cambios morfológicos en la mucosa del esófago

• Aumento de la capa de células basales

• Infiltración con eosinófilos y/o
neutrófilos
• Erosiones
• Ulceraciones
• Metaplasia de la mucosa
Vómitos con signos de mal progreso de peso,
esofagitis o síntomas respiratorios

• Considerar otros diagnósticos

• Considerar la introducción de hidrolizado
de caseína.
• Seriada gastroduodenal para evaluar
alteración anatómica
• Medicación antireflujo por 2 0 3 semanas.
• Si no mejora : interconsulta con GE,
reconsiderar el diagnóstico, pHmetría o
endoscopía.
 Hallazgos clínicos en RGE y ERGE en lactantes y preescolares

RGE ERGE
•Regurgitación con •Regurgitación con pobre ganancia de peso
ganancia de peso normal

•Ausencia de signos o •Irritabilidad persistente y dolor en lactantes, dolor en tórax

síntomas de esofagitis bajo, disfagia, pirosis en preescolares, hematemesis y anemia
ferropénica

•Síntomas respiratorios no •Apnea y cianosis en lactantes, neumonías frecuentes o

leves o ausentes broncoaspiraciones, tos crónica, estridor, sibilancias

•Manifestaciones •Contractura cervical S. Sandifer

neurológicas
 Ventajas y desventajas en el examen GI Alto, pHmetría y
Endoscopia.

Estudio Ventajas Desventajas

Fluoroscopia con bario Fácilmente disponible, Inadecuadas para evaluar
GI alto evalúa las estructuras GI el ERGE, los resultados
altas depende de la habilidad
del operario
pHmetria de 24 horas Cuantifica el reflujo, Requiere hospitalización
evalúa síntomas atípicos, de 24 hrs. Equipo
Monitoreo del especial y personal
tratamiento medico entrenado
Endoscopia con biopsia Evalúa el ERGE, la EAP, la Invasivo requiere
infección por H. pylori y sedación
el esófago de Barret
Reflujo Gastroesofágico
La gammagrafía es útil en los
lactantes para documentar el
reflujo y la posibilidad de
aspiración pulmonar.
La esofagoscopía no es útil para
el diagnóstico del reflujo pero se
pueden identificar datos de
esofagitis causadas por ésta.
 ¿Qué evalúa la pHmetría?

• Número de episodios de RGE.

• Número de episodios que duran 5´ o más.
• La duración del episodio más largo.
• El % de tiempo que el pH es < de 4.
 Manejo del RGE y del ERGE
Regurgitación con ganancia de peso normal, examen
del lactante sin signos ni síntomas de ERGE
Dieta espesa en los lactantes
Confirmar en los padres el apego del tratamiento
Mantener en posición erguida después de la comida
Modificación de la dieta y hábitos

Persistencia del reflujo con manifestaciones respiratorias o de ¿Hay mejoría?

esofagitis, poca ganancia de peso

Considerar otras patologías Probar farmacoterapia por

Evaluar dieta con caseinato dos o tres meses
Evaluar el tracto GI alto

No ¿Hay mejoría? si

Interconsulta con el
Gastroenterólogo pediatra
Evaluar estudio de pHmetría o endoscopía Continuar con la farmacoterapia
Reconsiderar diagnóstico por otros dos o tres meses
 Niños con riesgo aumentado de
desarrollar ERGE
• Atresia de esófago
• Fistula traqueoesofágica
• Onfalocele
• Gastroclisis
• Atresia duodenal
• Malrotación
• Hernia diafragmática
• Estenosis de píloro
• Anormalidades neurológicas ( hipotónicos)
• Asma
 Presentaciones Inusuales de ERGE

• Eventos de amenaza aparente a la vida

• Daño de la mucosa laringea
• Exacerbaciones de DBP?
• Tos crónica (el RGE es la 3era causa de tos c)
• Silbilancias
• Bradicardia aislada
• Obstrucción nasal permanente
 Factores que contribuyen al desarrollo
de ERGE
• Posición supina
• Exposición al tabaco.
• Medicaciones: xantinas
• Corticoides antenatales
• Sonda Nasogástrica
• Aumento de presión intraabdominal (tos
crónica,posición semisentada)
• Cirugía de hernia diafragmática y pared
abdominal.
 Fisiología del RGE en prematuros:
relajación transitoria del EEI
• El EEI ( Esfinter esofágico inferior) forma una
barrera de contención que previene la
entrada de material gástrico al esófago.

• El EEI es incompetente en prematuros

• Pérdida crónica de la integridad del EEI

Frecuencia de ERGE en prematuros

Frecuencia entre 3 al 10 % asociadas

• Apneas
• Bradicardia
• Exacerbaciones de DBP
Reflujo Gastroesofágico
PRONÓSTICO:
En el 85% de los lactantes con Reflujo
Gastroesofágico el padecimiento es
autolimitado desapareciendo entre
las edades entre 6 a 12 meses
coincidiendo con la adopción de la
posición erecta y la introducción de
alimentos sólidos.
Reflujo Gastroesofágico
TRATAMIENTO:
El reflujo se puede disminuir
ofreciendo pequeñas cantidades
de comida y en forma frecuente o
agregando cereal de arroz a la
formula haciendola más espesa
(2 - 3 cucharaditas / onzas de
fórmula).
Reflujo Gastroesofágico
TRATAMIENTO:
La administración de ranitidina a
razón 5 mg/Kg./día en dos dosis,
también son útiles en el empleo de
los inhibidores de la bomba de
protones (omeprazol),también son
de utilidad los procinéticos como la
metocloropropamida o cisaprida a
razón de 0.1mg/Kg. de peso antes de
cada comida
 Reflujo Gastroesofágico
TRATAMIENTO:
Esta indicada la cirugía si el reflujo causa:
1. Vómito persistente con falla en el crecimiento.
2. Esofagitis o estenosis esofágica.
3. Episodios de apnea o enfermedad pulmonar
crónica que no responde a 2-3 meses de
tratamiento.
4. Niños mayores de 18 meses.
5. Niños con hernia hiatal importante
 TRATAMIENTO EN EL HOGAR.
• Alimentar con porciones de menor volumen.
• Después de comer evitar moverlo y cambiarlo.
• Reclinar al bebe ubicando el cuerpo mas alto
que los pies.
• Al levantarlo no sujetarlo por el abdomen
porque aprieta el estómago y favorece el
retorno del alimento hacia arriba.
• Se debe tener paciencia, el proceso de
desaparición de las regurgitaciones puede
demorar varios meses.
Características clínicas de RGEE
• Regurgitación con pobre aumento de peso
• Esofagitis ( raro en < de 4 meses)
• Irritabilidad persistente (e)
• Dolor
• Disfagia (e)
• Pirosis
• Neumonía recurrente
• Estridor
 El círculo vicioso del reflujo
Reflujo ácido

Dismotilidad del EEI Aumento el flujo sanguíneo

y la secreción de prostaglandinas en
Compromiso del EEI el tejido local

Inflamación de la mucosa de la mitad

Inferior del esófago
Las prostaglandinas aumentan la
permeabilidad del ácido a la mucosa

Aumenta la susceptibilidad de la mucosa a la inflamación

Características de los pacientes con alergia a la
leche de vaca
• Diarrea
• Deposiciones con sangre
• Rinitis
• Excema
• Dermatitis
• Urticaria
• Prurito
Diagnósticostico diferencial de RGE
• Sepsis
• Alteraciones metabólicas: alteraciones del ciclo de la
urea
• Acidosis tubular renal
• Galactosemia
• Hiperplasia suprarrenal congénita
• Anormalidades estructurales del SNC.
• Infección urinaria
• Alergia a la Proteina de la leche de vaca
Diagnósticos diferenciales
Obstrucción Gastrointestinal

• Estenosis de píloro
• Malrotación / vólvulo
• Hirschprung
• Membrana prepilórica
Diagnósticos diferenciales
Causa neurológicas

• Hidrocefalia ( congénita o post hemorrágica)

• Hemorragia intracraneana
• Tumor o lesión con efecto de masa
• Aumento de la presión endocraneana
 Diagnósticos diferenciales
Causas Metabólicas
• Galactosemia
• Defectos del ciclo de la urea
• Acidemias orgánicas
• Intolerancia a la fructuosa

Causas endocrinológicas
• Hiperplasia suprarrenal congénita
 Diagnósticos diferenciales
Causas tóxicas

• Plomo
• Hierro
• Vitamina A o D
• Sobredosis: digitálicos, xantinas
 Medicamentos procinéticos
• Cisaprida
El único proquinético que demostró eficacia en el
tratmiento del RGEE.

• Domperidona
Ha demostrado mínimo efecto pediátrico del
RGEE.

• Metoclopramida
No hay evidencias convincentes de su efectividad
 Contraindicaciones del uso del Cisaprida

• Medicamentos que inhiben la enzima CYP 3A4

• Medicamentos que prolongan el QT
• Medicamentos que recibe la madre durante la
lactancia
• Hipersensibilidad al medicamento
• QT prolongado congénito o idiopático
 Precauciones
• Electrocardiograma
• Insuficiencia renal y /o hepática: 50%
dosis
• En prematuros : 0.1mg/kilo cada 6 horas
• Evaluar alteraciones electrolíticas
 C I A S
GR A
 CAUSAS DE
VOMITO
Y
REGURGITACION
 Causas de Vómito y Regurgitación
Desórdenes del Tracto GI
ESÓFAGO

Acalacia • Anillo vascular

• Reflujo congénito
Gastroesofágico • Bridas
• Hernia hiatal • Estenosis
• Esofagitis • Duplicación
• Atresia con o sin • Divertículos
fístula.
• Cuerpos extraños
• Anillo vascular
congénito • Masa periesofágica
 Causas de Vómito y Regurgitación
Desórdenes del Tracto GI
INTESTINO Y COLON
• Enteropatía por glúten
• Atresia y estenosis. • Alergia alimentaria
• Mal rotación,
vólvulos. • Enfermedad de Hirschsprung
• Duplicación. • Seudo obstrucción crónica
• Cuerpo extraño. intestinal
• Invaginación. • Apendicitis
• Poliposis
• Intolerancia a la leche • Enfermedad inflamatoria de
de vaca o a la proteína colon
de soya • Gastroenteritis, infecciones.
 Causas de Vómito y Regurgitación
Desórdenes del Tracto GI
ESTÓMAGO DUODENO
• Hipertrofia de píloro • Páncreas anular
• Estenosis de píloro • Duodenitis y
• Píloro espasmo ulcera.
• Hernia diafragmática • Mal rotación.
• Enfermedad hepática • Bandas
y gastritis
mesentéricas
• Bridas antrales
• Síndrome de la
arteria mesentérica
superior.
 Causas de Vómito y Regurgitación
Desórdenes No Relacionados con el Tracto GI
• Sepsis • Tumor cerebral

• Neumonía • Rumiación

• Otitis media • Intoxicaciones

• Infecciones del tracto Alcohol

urinario Aspirina
• Meningitis Paracetamol
• Hemorragia subdural • Insuficiencia adrenal
• Hidrocefalia • Acidosis tubular
renal
 Causas de Vómito y Regurgitación
Desórdenes No Relacionados con el Tracto GI

ERRORES INATOS

Desórdenes de ciclo urea • Intolerancia a la fructuosa

• Fenilcetonuria
• Tirosinosis
• Enfermedad de orina de
miel de maple • Esclerodermia
• Galactosémia
• Epidermolisis bulosa
 Clasificación Etiológica del Abdomen Agudo

Obstrucción mecánica Enfermedades inflamatorias e infección

Obstrucción Obstrucción Enf. Íleo Traumatismo Misceláneo
intraluminal extraluminal Gastrointestinal paralítico cerrado fg
Cuerpo extraño Hernia Apendicitis Sepsis Accidente Saturnismo
Bezoar Invaginación Enf. Crohn Neumonía S. Niño Fiebre del
Fecalitos Vólvulos Colitis ulcerativa Pielonefritis maltratado mediterráneo
Litiasis Duplicación Púrpura de Henoch- Peritonitis familiar
Parásitos Estenosis Schönlein y otras Pancreatitis Porfiria
Tumor Tumor cístico causas de vasculitis Colelitiasis Acidosis
Fecaloma mesentérico Ulcera péptica Litiasis renal diabética
S. Obstrucción S. Arteria Divertículos de Linfadenitis Crisis de
intestinal distal mesentérica Meckel por inf. Viral o Addison
superior Gastroenteritis aguda bacteriana Torsión de
Estenosis Enterocolitis testículos
pilórica pseudomembranosa Torsión de
ovario
GRACIAS