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PEDIATRIA

Enfermedad por Reflujo


Gastroesofgico en
Pediatra
(ERGE)

GINGER VALLE CHIQUITO.

Anatoma
El

esfago es un tubo muscular


recubierto en su interior por
mucosa.
Funcionalmente se divide en tres
partes:
Esfnter esofgico superior
Cuerpo.
Esfnter esofgico inferior.

Walter Miculan S, Reflujo gastroesofagico en pediatra. 2005

Anatoma
EEI

zona de alta presin

Al

EEI lo forman el
msculo crural estriado
del diafragma, inervado
por el nervio frnico, y
por el msculo liso
circular situado en el
espesor de la pared del
esfago inferior.
Walter Miculan S, Reflujo gastroesofagico en pediatra. 2005

Anatoma

El vago es el que media la


relajacin del EEI
Desencadenada
por
la
deglucin y est coordinada
con el peristaltismo esofgico.
Son fundamentales los pilares
diafragmticos y el ligamento
frenoesofgico.
El
ligamento
cardiofrnico
acta
como
una
barrera
frenoesofgica
Mantener
el
ngulo
cardioesofgico de His
y el
anclaje subdiafragmtico de la
porcin ms distal del esfago.
Walter Miculan S, Reflujo gastroesofagico en pediatra. 2005

Las

contracciones esofgicas
peristlticas son denominadas
primarias
Patrn
de
coordinacin
propulsan el bolo alimenticio
Se inician con el proceso de
deglucin
Las
ondas
secundarias
producidas
por
una
distensin segmentaria del
cuerpo esofgico
Las ondas terciarias son
espontaneas
y
desorganizadas
Relacionadas con el reflujo
gastroesofgico

Walter Miculan S, Reflujo gastroesofagico en pediatra. 2005

Reflujo

Gastroesofagico: paso del


contenido gstrico hacia el esfago.

ERGE:

Ocurre cuando el reflujo


gastroesofagico ocasiona sntomas o
complicaciones a nivel de esfago, va
respiratoria o estado de nutricin.
Miranda-Barbachano K, Madrazo- de la Garza A. ENFERMEDAD POR
REFLUJO GASTROESOFAGICO. Introduccin a la pediatra. 2003; 6

Vmito:

expulsin del contenido gstrico por la


boca con esfuerzo por contraccin del
diafragma.

Regurgitacin:

regreso del contenido gstrico


hacia el esfago y la boca sin esfuerzo alguno

Ramrez Mayans J.A., Montijo Barrios E., Galaz Pantoja M.E.,


REFLUJO GASTROESOFAGICO EN NIOS. Gastroenterologa. Mex.
7
2006, 5ta Edic. Cap. 111, pp.. 727-34.

Epidemiologia
La

regurgitacin ocurre normalmente en cualquier


individuo sano
Forma espordica
En el 75% de los lactantes a los 4 meses
En un 15% a los 7 meses

Armas Ramos H, Ferrer Gonzlez JP, Ortigosa Castillo L. Reflujo


gastroesofagico en nios. Protocolos diagnostico-teraputicos de
8
gastroenterologa, hepatologa y nutricin peditrica. 2010

Epidemiologa

Si persiste
en la edad
preescolar
o se
manifiesta
en nios
mayores

Se
observan
periodos
de mejora
y recada

Tendencia
a persistir
hasta la
edad
adulta

50% de
los casos

Armas Ramos H, Ferrer Gonzlez JP, Ortigosa Castillo L. Reflujo


gastroesofagico en nios. Protocolos diagnostico-teraputicos de
9
gastroenterologa, hepatologa y nutricin peditrica. 2010

Clasificacin
Reflujo

Gastroesofagico

Fisiolgico: se presenta en forma normal,


episodios breves y asintomticos.

Ramrez Mayans J.A., Montijo Barrios E., Galaz Pantoja M.E.,


Patolgico: reflujo
sintomatologa
o
REFLUJO crea
GASTROESOFAGICO
EN NIOS. Gastroenterologa.
Mex.
10
2006, 5ta Edic. Cap. 111, pp.. 727-34.

Primario: falla o deficiencia de la motilidad


gastrointestinal.

Secundaria: se presenta como consecuencia


de un proceso metablico, infeccioso, alergia
a alimentos, alteraciones neurolgicas o
malformaciones congnitas obstructivas del
tracto gastrointestinal.

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Fisiopatologa
Se

presenta por el contacto de la


mucosa esofgica con sustancias
nocivas contenidas en el jugo
gstrico refluido

Acido

clorhdrico y pepsina

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ASPECTOS
FISIOPATOLGICOS
1. BARRERA
ANTIREFLUJO
EEI:
Normal/ solo se relaja con
deglucin

FALLO DE
FUNCIN DE
BARRERA
Relajacin transitoria EEI:

Cada abrupta de P. de EEI:


hipotenso >5min Distensin del
fond gstrico y liberacin de VIP y
N.O. 40% de los casos.

Diafragma crural:
Ayuda a EEI a mantener P.
cuando se
P. intraabdominal (Valsalva)

Reflujo por stress:


Coincide con transitorios de P.
intragstrica Falla del
diafragma crural. 20% de los
casos

ngulo de His:
Prod por entrada de esfago en
estmago y lig Sostn en la
regin esfago-gstrica.

Reflujo libre:
EEI suma/ hipotensivo (P.
<4mmHg). 20% de los casos

Manifestaciones tpicas

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Manifestaciones Atpicas
Tos crnica
Neumopata crnica
Asma bronquial de difcil control
Sndrome de Sandifer
Laringoespasmo
Laringomalacia
Apnea obstructiva
Cianosis
Episodios de ahogamiento
Rumiacin

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Seales

de alarma

Vmito biliar
Sangrado gastrointestinal: hematemesis o
hematoquezia o sangrado oculto.
Vmito incoercible o en proyectil.
Inicio del cuadro del vmito despus de los
6 meses.
Falla de crecimiento.
Alteraciones genticas (Trisoma 21).

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Diagnostico
Historia

Clnica y Examen fsico


completo.

Estudios

que determinan las causas


de ERGE:
Serie esfago gastroduodenal
(SEGD):
Causas anatmicas de ERGE
Estenosis pilrica
Mal rotacin intestinal
Hernia hiatal
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Endoscopia

con toma de biopsias

Presencia y severidad de la esofagitis,


estenosis esofgica, esfago de Barret.
Esofagitis infecciosa o Eosinofilica
Enfermedad de Crohn

Hallazgo histopatolgico:
Hiperplasia de la capa basal (> 25% de su
grosor)
Alargamiento de las papilas (> de 2/3 de su
grosor)

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Estudios

que diagnostican la ERGE:

Monitoreo de PH esofgico durante 24 hrs.


Estndar de oro
Se define como evento de reflujo acido cuando el pH
cae por debajo de 4
Registra varios parmetros:
Tiempo del PH < 4
Tiempo del PH < 4 en posicin de pie y en decbito
# total de episodios de reflujo
Episodios > de 5 min
Duracin del episodio de reflujo mas largo
ndice de sntomas

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Prueba

de supresin de cido

Supresin de cido con omeprazol


Para confirmar el dx de ERGE

Medicin

de Impedancia
Intraabdominal
Presencia de reflujo con contenido gstrico
hacia el esfago.
Movimientos del bolo del esfago
(anterograda y retrograda).

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El

inicio de un evento de RGE se define como


la disminucin en la impedancia en el canal
distal que progresa hacia los canales mas
proximales.

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Tratamiento
Conservador
Medico
Quirrgico

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Tratamiento
Objetivos:

Modificar y/o mejorar los factores


que condicionan el RGE.
Mantener un estado nutricio optimo.
Evitar complicaciones (esofagitis,
estenosis, etc.).
Disminuir la ansiedad familiar.

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Tratamiento

conservador:

Espesamiento de la dieta
Adicionando cereal de arroz al 5%
Medidas dietticas: formulas antirregurgitacin
comerciales de maz o arroz.

AAP recomienda posicin supina en menores


de 4 meses
Evitar el uso de alcohol, chocolate, cafena,
grasas y alimentos muy condimentados.
Afectan el tono del EEI.

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Tratamiento

Mdico:
Anticidos :
Accin tpica:
Magnesio o aluminio:
Dosis: 1 ml/kg/dosis 3 - 8 veces al da (despus del
alimento)
Efectos adversos: diarrea y constipacin.
Sucralfato (protector de mucosa)
Dosis: 80 mg/kg/dosis, 2 o 4 veces al da
Constipacin

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Bloqueadores de receptores
histaminrgicos clase 2:
Ranitidina
Dosis: 5-10 mg/kg/dosis 2 o 3 veces al da.
Efectos adversos: cefalea, mareo, fatiga,
irritabilidad, eritema, diarrea, constipacin,
trombocitopenia, aumento de
aminotranferesas en suero.

Miranda-Barbachano K, Madrazo- de la Garza A. ENFERMEDAD POR


REFLUJO GASTROESOFAGICO. Introduccin a la pediatra. 2003; 29

Inhibidores

de la bomba de

protones
Omeprazol
Dosis: 0.7 3.3 mg/kg/dosis, 2 veces al da
Efectos adversos: cefalea, diarrea, dolor
abdominal, nausea, exantema, constipacin,
deficiencia de vitamina B12.

Miranda-Barbachano K, Madrazo- de la Garza A. ENFERMEDAD POR


REFLUJO GASTROESOFAGICO. Introduccin a la pediatra. 2003; 30

Procinticos:
Metoclopramida:
Dosis: 0.1-0.2 mg/kg/dosis, 3 o 4 veces al da.
Efectos adversos: disfuncin extrapiramidal,
reaccin parkinsoniana.
Cisaprida
Dosis: 0.4-0.8 mg/kg/dosis, 3 o 4 veces al da
Efectos adversos: arritmias, paro cardiaco.

Miranda-Barbachano K, Madrazo- de la Garza A. ENFERMEDAD POR


REFLUJO GASTROESOFAGICO. Introduccin a la pediatra. 2003; 31

Tratamiento quirrgico
La

tenica mas utilizada


es la funduplicatura de
Nissen

Indicaciones:
Estenosis esofgica pptica
Hernia hiatal corroborada
por SEGD
Fracaso del tratamiento
medico.
Alteraciones neurolgicas

Miranda-Barbachano K, Madrazo- de la Garza A. ENFERMEDAD POR


REFLUJO GASTROESOFAGICO. Introduccin a la pediatra. 2003; 32