PUERPERIO

DRA. KAREN LÒPEZ DE LEÓN

 Puerperio
Período que se extiende desde el nacimiento del feto y la expulsión de la placenta y sus membranas,

hasta la regresión total de las modificaciones inducidas por la gestación.

Durante este período, que dura unas 6 semanas (60 dias), los órganos genitales sufren un proceso de

regresión al estado normal aunque no igual al que existía antes del parto.

El puerperio puede ser precoz, que incluye las primeras 24 horas de postparto o tardío, que va desde

de 24 horas hasta los 40 días.

SE DIVIDE EN
PUERPERIO INMEDIATO: Las primeras 24 hrs.
PUERPERIO PROPIAMENTE DICHO: primeros 10 dias
PUERPERIO ALEJADO : que se extiende hasta los 45 dias
y finaliza con el retorno de las reglas.
PUERPERIO TARDIO de los 45 dias hasta los 60 dias.
 Cambios Locales.
Cambios del Útero.
Miometrio.
Endometrio.
Cuello uterino.
Cambios en vagina y vulva.
Loquios.
Mamas.
MODIFICACIONES DEL TRACTO GENITAL

La involución de los genitales comienza una vez expulsada la placenta.

El útero sufre los cambios más importantes, porque pasa de un peso aproximado de 1

000 g.

Inm. después del parto 500 g.

A la semana, 300 g.

A los 15 días y 100 g al mes.

AU de 36 cm. Pasa a 12 cm después del parto

Al comienzo de la segunda semana desciende hacia la pelvis verdadera y no se puede

palpar por encima del pubis.

El tamaño normal lo alcanza unas 4 a 6 semanas luego del parto, aunque siempre será
 Cambios del Útero

 1er Día: útero blando a 2 cm. por encima del

ombligo, casi siempre lateralizado hacia un lado
del abdomen.
 6to Día: esta en el punto medio entre la sínfisis del
pubis y el ombligo, aproximadamente 12 cm. de
altura.
 10mo Día: oculto detrás de las sínfisis del pubis.
PU ERPERIO PRO PIA M EN TE D ICH O
Pe rio d o d e m axim a in vo lu cio n d e lo s o rg an o s
g e n it ale s, d e rram e lo q u ial y d e in st alacio n d e la
se c re cio n lac t e a.
El U t e ro pe sa e n t re 12 0 0 a 15 0 0 g
G ran m o vilid ad d e l u lt e ro po r re g re sio n d e l
m u sc u lo u t e rin o , las fib ras h ipe rt ro fiad as re g re -
san a su n o rm alid ad y las n e o fo rm ad as su fre n
d e je n e rac io n g re sa y h ialin a.
D e saparicio n d e lo s se n o s san g u in e o s.
La alt u ra d e l u t e ro re g re sa a raz o n d e 2 c m
po r d ia
La vag in a re c u pe ra su t o n icid ad . y a q u e la
re g re sio n d e las vias g e n it ale s b ajas e s m as rapid a
q u e la d e l u t e ro , las le sio n e s m u c o sas c ic at riz an
e n po co s d ias Las pig m e n t ac io n e s d e la cara ,
se n o s y ab d o m e n se ac laran le n t am e n t e .
D e sd e e l 4 t o d ia la t asa d e lo s e st ro g e n e s b aja,
la G o n o d o t ro fin a Fo licu lo e st im u lan t e e s
alt a e n la m u je r q u e lac t a
Lo s n ive ls d e PRO LA CTIN A D ISM IN U YEN .au n
e n la m u je r q u e lact a- .
1 c o n t rac c io n c ad a 10 m in u t o s
Se g m e n t o in fe rio r re ple g ad o so b re si m ism o
La c avid ad u t e rin a e st as t apiz ad a d e u n a c apa d e
Fib rin a la c u al e s e lim in ad a po r lo s lo q u io s.
El c u e llo u t e rin o d ilat ad o , flac c id o y c o n g e st ivo
re c u pe ra su c o n sist e n cia y alc an z a su lo n g it u d
c asi n o rm al al t e rc e r d ia. El o rific io U t e rin o se
c irra h ac ia al 12 d ia
Lo s g e n it ale s e xt e rn o s re c u pe ran rapid am e n t e su
aspe c t o n o rm al
A BD O M EN
Las pare d e s e st an flaccidas, m u scu lo s ad e lg azado s
diast asis de lo s re ct o s
En lo s 12 prim e ro s dias e l U t e ro se u b ica a n ive l
ab do m in al, de spu e s d e l 12 dia e l u t e ro d e sapare ce
a la palpacio n , a part ir de ll 8 vo . dia vu e lve a se r
pirifo rm e , la palpacio n d e b e se r in d o lo ra
En t u e rt o s do lo re s pro d u cid o s po r las co n t raccio n e s
de l pu e rpe rio se pre se n t a g e n e ralm e n t e e n las
m u lt iparas, de b ido a la e st im u lacio n de su ccio n .
Pare sia fisio lo g ica y te m po raria de l tracto
in te stin al.
A N IVEL REN A L
- PO LIU RIA e n lo s 3 prim e ro s dias
IN CO N TIN EN CIA
CO N D U CTA
S/ V
El le van tam ie n to de pu e rpe ra de b e se r pre co z
e n t re las 12 y 2 4 h rs., e sto e vita las e stasis san g u in e as
favo re ce la fu n cio n in t e st in al y ve sical, re e stab le ce
la to n icidad de lo s m u scu lo s e xce pt o e n part o s disto -
sico s, h e m o rrag ia, ast e n ia y do lo r.
Las re lacio n e s se xu ale s n o de be n in iciarse an t e s
de l la 3ra. se m an a.
BA Ñ O
PU ERPERIO A LEJA DO
Co m pren dido en tre lo s 11 y 4 5 dias
En este perio do co n clu ye la in vo lu cio n gen ital.
El u tero pea 60 g
A lo s 2 5 dis term in a la cicatrzacio n del en do m etrio
La vagin a su fre en su m u co sa u n pro ceso de
atro fia tran sito ria qu e du ra m as en la qu e lacta- .
PU ERPERIO TA RDIO
4 5 Y 6 0 DIA S, m arcado po r e l re to rn o de las
re g las, co rre po n de fu n dam e n ltam e n te a la
m u je r qu e lacta.
H ay u n blo qu e de lo s o rg an o s g e n itale s po r la
fu n sio n lacte a qu e pu e de lle var a la h ipe rin vo -
lu cio n de l u te ro , e l o vario se libe ra y co m ie n za
a fu n sio n ar.
LO Q U IO S
8 0 0 a 10 0 g e n lo s prim e ro s 5 d ias h ast a u n
t o t al d e 15 0 0 g , se g u n su aspe c t o se d ivid e n e n :
Lo q u is san g u in e o s, prim e ras h o ras
Se ro san g u in o le n t o s; 3 y 4 d ia
Lo q u io s Se ro so s: 7 m o d ia
Lo s lo q u io s pat o lo g ico s so n t u rb io s, ach o co lat ad o s
o pu ru le n t o s.
En caso d e in fe ccio n lo s lo q u io s fe t id o s so n d e
m e jo r pro n o st ico ( co lib acio s y an ae ro b io s) q u e
lo s n o fe t id o s( e st rpt o cpco co s y e st afilo co co s.)
 La duración promedio de la expulsión de loquios es de 4 semanas,
aunque la persistencia de loquios sanguinolentos por más de 2
semanas indica que puede haber retención de porciones placentarias
y/o involución incompleta del sitio placentario.
 En las primeras 24-48 horas la multípara, se queja de dolores
cólicos en hipogastrio llamados “entuertos”, resultado de las
contracciones espasmódicas del útero para evitar el sangrado y
facilitar la expulsión de los restos hemáticos de su cavidad.
 Los entuertos aumentan durante el amamantamiento por la
liberación de oxitocina y disminuyen progresivamente, hasta
desaparecer espontánea- mente después de 48-72 horas postparto.
 En las primiparas usualmente no se presentan, a menos que
haya habido sobredistensión uterina. Estos síntomas son fáciles
de controlar con el uso de analgésicos, antiespasmódicos o
combinaciones de los mismos.
 La menstruación puede aparecer en cualquier momento después de la
tercera semana y lo usual es que ocurra entre la tercera y quinta semana
postparto si la paciente no está amamantando
 MELA menstruación después de las 8 semanas del nacimiento (Visness
et al, 1997).
Infertilidad y lactacia
La lactancia extiende el período de amenorrea e inactividad ovárica,
aumentando los niveles séricos de prolactina en respuesta al estímulo de
succión en cada amamantada.
Modificaciones del tracto urinario

El puerperio inmediato se acompaña de una diuresis marcada en la primera

semana, con eliminación de los líquidos retenidos durante el embarazo.

La orina puede tener glucosa y cetonas sin significado patológico.

En las primeras horas postparto, es frecuente la retención de orina debido al

espasmo y edema del músculo pubocoxígeo el cual, en condiciones normales, se

debe relajar para permitir el descenso de la vejiga.

 Además, la sensación de vejiga llena y la capacidad de
vaciarse espontáneamente puede estar disminuida por la
anestesia o por lesiones dolorosas en el tracto genital como
episiotomías extensas, hematomas o laceraciones.
Debido a esto, la retención urinaria es una complicación
que se puede presentar en el puerperio precoz y es más
frecuente después de un parto instrumental o de anestesia
epidural.
La vejiga presenta un aumento de su capacidad durante el
puerperio y posee una insensibilidad relativa a la presión de
flujo intravesical, por lo que se debe vigilar que no ocurra
sobredistensión, vaciado incompleto y orina residual
excesiva.
 Se debe recomendar que la mujer orine espontáneamente en las

primeras horas.

Si la vejiga está muy distendida o han pasado 8 horas postparto

se debe proceder a la cateterización con todas las normas de

antisepsia; esto se repite a las 8 horas si es necesario .

Si persiste se recomienda la cateterización con sonda vesical

permanente que se puede retirar a las 48-72 horas.

MODIFICACIONES DE LA
GLÀNDULA MAMARIA
Secreción de una sustancia amarillenta, que se hace más
evidente en las primeras 48 horas postparto; esta sustancia,
llamada “calostro”, es importante en el paso de inmunoglobulinas
al feto.
A partir del segundo día y antes del quinto, hay un aumento del
tamaño de la glándula con cambio en el color de la secreción,
aumento de la sensibilidad y, en los casos de distensión brusca,
es posible observar elevación de la temperatura, generalmente,
de 38 °C, que regresa a los valores normales a las 12 horas.
 La temperatura suele estar elevada en las primeras 24 horas, lo que se
considera un evento normal en este período.
 Es debido al engrosamiento linfático y vascular de la glándula mamaria,
por lo que se conoce como “fiebre de la leche”.
 Sin embargo, la presencia de fiebre prolongada en el puerperio debe
considerarse un signo de alarma y se debe descartar una infección, sobre
todo del tracto génito-urinario y luego endometritis.
 Se recomienda la deambulación precoz porque disminuye la
incidencia de problemas vasculares de los miembros inferiores
como trombosis venosa y embolismo pulmonar, el estreñimiento,
la retención de orina y se acelera la recuperación del estado
general.
ANTICONCEPCIÓN
 En la primera visita.

 MELA

 ANTIC. DE PROGESTERONA

 DEPOPROVERA

 JADELLE

 DIU
 Morbilidad febril puerperal. Se ha definido como la presencia de
hipertermia de 38° C o mas que ocurre en 2 días de los 10 primeros días
postparto, excluyendo las primeras 24 horas, medida por vía oral por lo
menos 4 veces al día.

 Infección puerperal. Es la infección del tracto genital que ocurre

durante el puerperio y se manifiesta por la presencia de hipertermia
mayor de 38° C durante 2 o más días consecutivos, después de las
primeras 24 horas del postparto, siempre y cuando no existan causas
evidentes extragenitales de fiebre.
Endometritis puerperal
 Infección poco frecuente en partos vaginales no complicados, pero más
frecuente de infección puerperal en cesárea, por lo que la vía del parto es el
factor de riesgo más importante para el desarrollo de endometritis
puerperal.
 Entre los otros factores de riesgo se encuentran los siguientes: trabajo de
parto prolongado, tactos múltiples, tiempo prolongado entre la amniorrexis
y la expulsión del feto, parto instrumental, anemia materna, bajo nivel
socioeconómico, primiparidad y atención en hospitales docentes.
MINISTERIO DE SALUD
MASAJE UTERINO
ABDOMINAL
 Luego de la salida de la placenta, dar masaje de inmediato en el
fondo del útero a través del abdomen de la mujer hasta
conseguir que el útero se contraiga.
 Repita el masaje uterino cada 15 minutos durante las 2
primeras horas post parto.
 Asegúrese de que el útero no se relaje (ablande) después
de detener el masaje uterino.
EXAMEN DE LOS
DESGARROS
 Examine a la mujer cuidadosamente y repare cualquier desgarro del cuello uterino,
vagina y/o perineo.

 Suture la episiotomía

 ATENCIÓN PUERPERAL Y POST NATAL

 VIGILANCIA POST PARTO INMEDIATO:

 Vigilar cada 15 minutos por dos horas y cada 30 minutos por 2 horas más:

 Signos vitales.(Presión arterial, frecuencia cardiaca materna, frecuencia respiratoria y

temperatura)

 Hemorragia vaginal.

 Tono uterino( Formación del Globo de seguridad de Pinard)

PRINCIPALES COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS EN EMBARAZO,
PARTO, POST PARTO

1. HEMORRAGIA POSTPARTO

DEFINICIÓN CLINICA: Cualquier pérdida de sangre que tenga el potencial de

producir o que produzca inestabilidad hemodinámica.

El sangrado puede producirse a un ritmo lento durante varias horas y puede que la
afección no se detecte hasta que la mujer entre repentinamente en shock.
Nivel de hemoglobina de la mujer.
 ETIOLOGÍA:

Causas uterinas (son el 80% de las causas de

hemorragia postparto)
Causas no uterinas.
CLASIFICACION:
Temprana: dentro de los primeros minutos, hasta las
primeras 24 horas postparto.
Tardía después de las 24 horas y hasta las 6 semanas
postparto.
 RUPTURA UTERINA

 DEFINICIÓN

 Es la presencia de cualquier desgarro, fracción o solución de

continuidad supra cervical en el útero
INMINECIA DE RUPTURA UTERINA
Signo de Bandl (anillo de contracción patológica que se
visualiza en el abdomen)
Shroeder-Frommel (ligamentos redondos tensos y
dolorosos)
 Pinard (edema vulvar)
Signo de Chiari (hemorragia vaginal)
 Signos de Shock
SFA o muerte fetal, díficil palpación del feto vía abdominal
Hemorragia obscura y escasa
Gracias.
 TENGA EN MENTE LOS SIGNOS CLINICOS DE SHOCK
HIPOVOLEMICO:

 Pulso débil y rápido ( 110 frecuencia por minuto o mas)

 Presión arterial baja ( Sistólica menos de 90 mmn Hg)

 Ansiedad, confusión o inconsciencia

 Producción de orina escasa ( menos de 30 ml por hora)

 Sudoración o piel fría y húmeda

 TRATAMIENTO:

 PIDA AYUDA. Movilice urgentemente a todo el personal disponible

 Monitoree signos vitales ( Pulso, presión arterial, respiración,

temperatura),
 El tratamiento no tiene un orden específico, muchas acciones se
hacen simultáneamente, el objetivo es salvar la vida de la paciente.
 MÉDICO:

 Tratamiento de HIPOVOLEMIA:

 Establecer dos vías para infusión intravenosa y/o transfusiones

con catéter 16 - 18
 Sonda de Foley: Mantener excreta (30 ml / hora)

 Oxigenoterapia: 4-6 litros x´ por mascarilla

 Laboratorio: Compatibilidad, Hb, Ht, retracción del coágulo, tiempo

de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibrinógeno,
recuento de plaquetas, productos de degradación del fibrinógeno.
 Cristaloides:

 - Solución salina normal o Hartman. 3 mil x 1 mil de

sangre perdida. De preferencia calentada para evitar
hipotermia. Si no hay respuesta adecuada en signos vitales con
los primeros 3,000 mil, considerar pérdida mayor del 20% de
volumen y debe pedirse transfusión.

 Transfusión:

 - Sangre fresca: si no hay tipificación pedir sangre Grupo

O, factor Rh negativo.

 Glóbulos rojos de acuerdo a Hb y Ht después de crisis

 Plasma fresco congelado si hay hipofibrinogenemia.

 Plaquetas dependiendo de número y necesidad de cirugía: Unidad por
10 Kg. De peso. (c/Unidad incrementa entre 6,000 a 8,000
plaquetas/mm3).
 Crioprecipitado o plaquetas PRN dependiendo de consulta a
hematólogos por el tipo de coagulopatía.
 Evaluación: Determinar la causa.

 Examen macroscópico de placenta: Si está incompleta, extracción

de restos.
 Evaluar fondo de útero inmediatamente después del
alumbramiento:

 Si hay atonía: emplear oxitócicos. Si no hay respuesta: masaje

uterino.
 Si no se palpa útero: inversión uterina (protocolo respectivo)

 Si el útero está formado: Evaluar tacto genital inferior para investigar

rasgaduras o hematomas: suturar o evaluar drenaje.
 Si todo es negativo: Evaluar cavidad uterina para investigar retención
de restos o ruptura uterina: Extracción de restos o conducta quirúrgica
respectiva.

 Si hay coagulopatía: Consultar con hematólogo.

 Abdominal (postparto) o Trans - abdominal directo si es durante
cesárea.
 Cuando se hace bimanual (postparto) con la mano vaginal se procura

 desplazar el útero hacia arriba.

 Coloque el puño en el fondo de saco anterior y aplique presión contra

la pared anterior del útero.

 Con la otra mano, presiones profundamente en el abdomen por detrás

del útero aplicando presión contra la pares posterior del útero
 Mantenga la compresión hasta logar el control del sangrado y la
contracción del útero.
 MEDICAMENTOS:

 Oxitócicos: En casos de atonía uterina:

 - Primera Elección: Oxitocina: 20 Unidades en 1,000 ml de

cristaloides (S/S ó Hartman) a 60 gotas por minuto o 125 mil por
hora en BIC (si esta disponible). No emplear en bolus ya que
ocasiona hipotensión arterial.
 En caso de no tener oxitocina, o no tener respuesta clínica usar:

 Metilergonovina: 0.2 mg IM dosis única. No emplear IV ya que

produce incremento de presión arterial.
 Prostaglandina sintética E1 (Misoprostol) 800 microgramos
transrectal (4 tabletas de 200 microgramos)
 Compresión bimanual del útero

 Abdominal (postparto) o Trans - abdominal directo si es durante

cesárea.

 Cuando se hace bimanual (postparto) con la mano vaginal se procura

desplazar el útero hacia arriba.
 Coloque el puño en el fondo de saco anterior y aplique presión contra
la pared anterior del útero.
 Con la otra mano, presiones profundamente en el abdomen por detrás
del útero aplicando presión contra la pares posterior del útero
Carbetocina: es un análogo sintético de La oxitocina, de
administración endovenosa, que ha demostrado eficacia en el
tratamiento de atonía uterina.
Factores de riesgo importantes tales como: sobredistención
uterina, gran multiparidad, corioamnionitis, tumores uterinos o
en el caso de uso de fármacos relajantes del útero.
 SI LA HEMORRAGIA NO RESUELVE O PACIENTE PRESENTA
DETERIORO CLÍNICO REFERIR DE INMEDIATO A CENTRO
CON MAYOR CAPACIDAD RESOLUTIVA
 QUIRÚRGICO

 Dependerá de la paridad de la paciente, el deseo de embarazo, la patología

causal y el criterio del cirujano.
 Extracción manual de la placenta.

 Sutura de lesiones de partes blandas o drenaje de hematoma

 Corrección de inversión uterina

 CRITERIOS DE ALTA Y RECOMENDACIONES:

 Recuperación de la pérdida sanguínea.

 Sintomatología controlada, paciente tolerando vía oral

 RUPTURA UTERINA

 DEFINICIÓN

 Es la presencia de cualquier desgarro, fracción o solución de

continuidad supra cervical en el útero
INMINECIA DE RUPTURA UTERINA
Signo de Bandl (anillo de contracción patológica que se
visualiza en el abdomen)
Shroeder-Frommel (ligamentos redondos tensos y
dolorosos)
 Pinard (edema vulvar)
Signo de Chiari (hemorragia vaginal)
 Signos de Shock
SFA o muerte fetal, díficil palpación del feto vía abdominal
Hemorragia obscura y escasa
 INFECCIÓN PUERPERAL.

 DEFINICIÓN: Es un proceso infeccioso que se manifiesta después de las 48 horas post-

parto.

 CUADRO CLÍNICO:

 Fiebre entre 38° y 40.5° centígrados 48 horas post parto

 Taquicardia

 Malestar general

 Sub-involución uterina

 Loquios fétidos, color oscuro y aumentados en cantidad

 Dolor abdominal bajo

 Anorexia

 COMPLICACIONES

 Tromboflebitis pélvica séptica

 Absceso pélvico

 Shock séptico
 TRATAMIENTO

 Ingreso a servicio de séptico

 Dieta (según cuadro clínico)

 Reposo absoluto

 Signos vitales cada 4 horas

 Vigilar por: Estado de conciencia, fiebre, dolor, hemorragia, náusea, vómitos,

distensión abdominal.

 Laboratorios: Hematología completa, orina completa, BUN, creatinina, glicemia,

cultivo de secreciones

 vaginales, urocultivo, hemocultivo.

 Especiales: Hacer ultrasonido Pélvico.

 Soluciones: Hartman o D/A al 5% 1000 cc IV para 8 horas

 Sonda vesical y control estricto de excreta c/4 horas

 Medicamentos:
 Si se sospecha sub-involución uterina agregar 20 Unidades de
oxitocina a la solución.
 Penicilina Cristalina 3 millones UI c/ 4 horas ó Ampicilina 2
gramos IV cada 6 hora

 Gentamicina 80 mgs IV o IM c/ 8 horas ó Amikacina 15

mg/kg/día cada 24 horas
 Clindamicina 600 Mg IV cada 8 horas ó Metronidazol 500
mgs IV c/ 8 horas
 Colocar ATT y Toxoide Tetánico si no está inmunizada.
 IMPORTANTE

 Tratamiento con antibióticos IV debe ser como mínimo por 48 horas. Los
antibióticos orales deben

 cumplirse por 5 días. Verificar creatinina cuando se utilice

aminoglucósidos.

 Si hay sospecha de retención de restos placentarios evaluar la evacuación

de los mismos mediante

 la realización de Legrado Uterino Instrumental.

 Si no hay mejoría y sospecha peritonitis realice laparotomía exploradora

para el drenaje y lavado de la cavidad abdominal.

 Si al realizar la laparotomía, encuentra útero necrótico y séptico evalúe la

realización de una Histerectomía.
 CRITERIOS DE ALTA Y RECOMENDACIONES

 Afebril y asintomático por 48 horas

 Evolución estable y satisfactoria

 Resolución de los signos de infección

 Paciente tolerando bien por vía oral

 Cita a control en consulta externa antes de los 7 días.

GRACIAS