CLASE #7.

PUERICULTURA NEONATAL EN LAS PRIMERAS HORAS DE VIDA

20-09-23 DR. GABRIEL DEL CASTILLO

La atención durante la gestación en Colombia es del 96,4%, en donde el médico se

encargaba del 93% y la enfermera del 7%; teniendo en cuenta que estas son cifras
de hace 5 años aproximadamente; el parto institucional era del 92%, representando
cifras buenas;el problema es que cuando comenzamos a mirar la mortalidad
neonatal y materna era muy alta, esto se daba porque se miraba a los pacientes
pero no se hacían bien las cosas, es decir, no se identifican factores de riesgo, mirar
que bebés y que mamás requieren una atención prioritaria, entre otras…
De cada mil bebés que nacen 13 se mueren, nariño está un poco por encima de
colombia casi igual , en la mitad, para que tenga idea, cuando se mueren los recién
nacidos? la mayoría de los bebés, el 50% se mueren en las primeras horas, el 75%
en la primera semana, la mayoria se mueren un poquito después de que nacen ,
entonces este es un momento crítico para las muertes, entonces hay que prestar
atención a esas primeras horas esos primeros días de vida de un recién nacido.

Porque se mueren los recién nacidos ? hay 4 causas grandes por el que se mueren
el 90% de los bebés:

1-Prematuridad (Hacen falla respiratoria) 30-40%

2-Infecciones 25%
3-Asfixia
4-Malformaciones

Que hizo el gobierno, sacó una resolución para que la cumplan 3280
a partir de la Pág 299
Atención del recién nacido todos los procedimientos que acompañan la asistencia
de recién nacido familiares o acompañantes en el proceso fisiológico de adaptación
neonatal y adecuada adaptación a la vida extrauterina

El recién nacido saludable no puede solo basarse en la ausencia de enfermedad

aparente al momento del nacimiento de un bebé Aparentemente en buen estado
Riesgo es la probabilidad de que le pase algo
Entonces qué Vamos a hacer en el posparto inmediato pinzamiento y corte del
cordón, en el momento del nacimiento se llenan los pulmones de aire desplaza el
líquido pulmonar y respira el bebe y además hay un cambio de la circulación en
circuito a una circulación en paralelo entonces hay un conducto arterioso y un
foramen oval que están abiertos y cambian las presiones y es como si se cerrara la
puerta del foramen oval se cierra el ductus y ya la circulación del ventrículo
izquierdo va por un lado y la del lado derecho va por otro lado y llega sangre a los
pulmones entonces pasa el oxígeno del ambiente a los pulmones y los vasos
pulmonares se abran y pasa el oxígeno a los vasos pulmonares si eso no ocurre el
bebé se puede asfixiar; entonces si sale un bebé y no respira por dónde le llega
oxígeno a ese bebé ??' por el cordon

Y tardío tal vez pueda servir mucho más cuando haya algo que esté oprimiendo el
cordón umbilical, cuando no pasa sangre al bebé, en ese momento, en el trabajo de
parto, mientras nace el bebé necesitamos que pase un poquito de sangre, entonces
se demora un poquito más.
Entre más tiempo pase, más sangre va a pasar de la placenta al bebé, entre más
rápido se haga, va a pasar menos sangre.
Beneficios:
● Más paso de sangre
● Menos riesgo de anemia
● Menos necesidad de transfusión
● Mejor perfusión cerebral
● Menos enterocolitis
● Menos sepsis
Hay más beneficios tanto para el bebé como para la mamá, entonces se debe hacer
el pinzamiento habitual, ya hay algunos ginecologos que los dejan hasta 5 minutos.

Después de que el bebé saca la cabecita, debe limpiarse manualmente las

secreciones
1ero: boca
2do: fosas nasales
Evitar realizar la succión activa de las vías aéreas.
Ya no se los aspira, ni siquiera los meconiamos, solo si hay necesidad y están
llenos de secreción, no es sistemático.
Se seca al recién nacido.
El bebé dentro de la mamá está a una temperatura de 36.5-37, pero pierde
rápidamente temperatura, se hipotermia.
Hay cuatro mecanismos por lo que las personas perdemos o ganamos calor:

Son 4 mecanismo por los que se pierde o gana calor:

- evaporación (transpiración)
- Contención
- Conducción
- Radiación
Lo primero que uno hace con el bebé al sacarlo es secarlo, el area corporal mas
grande es la cabeza por eso se hace de arriba para abajo y de forma suave a
toquecitos con un trapo seco y tibio, usualmente se puede hacer pegado a la mamá
porque esta a 37 grados, despies de esto se observa la respiracion, el llanto y el
tono muscular.
Si el bebé no se pone rosado a los 5 minutos, tiene dificultad para respirar se hace
reanimacion, se les puede pegar suave n la planta del pie o frotar en la espalda
donde estan los receptores tactiles, o contacto piel a piel para estimularlo
El apgar no es diagnóstico pero cuando está bajo, nos indica que el recién nacido
no hizo una transición adecuada, entonces entre más bajo sea el puntaje es peor.

En la HC debe aparecer el APGAR y se debe colocar que se hizo con el bebe.

Quién nazca en el Hospital debe tener su APGAR, sin embargo, el 30% de los
pacientes no tienen APGAR, se debe colocar que se hizo con el bebé.

Si la adaptación fue espontánea, es decir solo los cuidados usuales, conducida,

es cuando se lo estimula, se le coloca oxígeno, se le ayuda, inducida, es cuando se
le realiza como tal la reanimación neonatal convencional, eso se relaciona con el
APGAR.
Lo importante en esos minutos es reanimación, en esos primeros 60 a 90 minutos,
se debe hacer la PROFILAXIS OCULAR, cuando no existía la penicilina a los bebés
de las madres que tenían gonorrea, les daba oftalmia gonocócica y quedaban
ciegos, a partir de eso se empezó a utilizar NITRATO DE PLATA AL 0,5%
(Profilaxis de Credé) les colocaba una gota y los irrigaba con solución salina.

Todavía hay oftalmia gonocócica, hay gonorrea, y hay clamidia

La profilaxis ocular se debe hacer idealmente con
1. Iodo povidona DU
2. Nitrato de plata
3. Tetraciclina o terramicina oftálmica
4. Eritromicina (es cara)

La gentamicina no sirve , no es para esto , por eso no aparece

Hay que mantener limpio y seco el cordón umbilical suficiente. Es opcional, pero en
los en el hospital se limpia el ombligo con la Clorhexidina o Yodopovidona
Pero lo importante es enseñar a los papás que no le coloquen cosas …, hay que
dejarlo por fuera del pañal, porque se modifica y se cae solito, y

hay que educar a los papás, si el bebe nació en la ambulancia en la calle o en el taxi
entonces si debemos limpiar con clorhexidina.

VITAMINA K: nos evita la enfermedad hemorrágica del recién nacido, es producida

la vitamina que es de origen vegetal la fitomenadiona y otra que la produce las
bacterias en el colon pero los bebés todavía no tienen colonización de las bacterias
y no comen vegetales entonces tiene que aplicar porque tienen deficiencia de
vitamina k,ha deficiencia de factores de coagulación vitamina ka dependientes,
entonces pueden hacer una enfermedad hemorragica del recien nacido que se
divide en temprana tardía, entonces hay que ponerles vitamina K. 1mgr
intramuscular región anterior del muslo dosis única. A los bebés pequeños
menores de 1500gr le ponemos la mitad ósea 0.5mgr. a todos se la ponemos.
En noruega se la dan oral se la dan cada semana durante el primer mes 1mgr oral.
 y si hay antecedente de hemofilia, se la aplica normal solo que se queda un
momento haciendo presión en el lugar.

esto lo hacen siempre las enfermeras.

primero pasarlo a la mama para que ella esté un minuto después ya se puede hacer
la toma de las medidas, cual es el peso normal de un bebe a término 2500gr-
40000gr.
<2500gr se llama bajo peso al nacer
>4000gr macrosomico

La talla va de 45 a 55 de un niño a término normal

Perímetro cefálico de 33 a 37 en porcentil más o menos de dos desviaciones
estándar
El perímetro torácico …….
Hace unos 60 años no diferenciaban un prematuro de un bebé con restriccion de
crecimiento intrauterino de bajo peso para ellos eran igual. Para ellos todos los
menores de 2500 eran prematuros entonces se dijo que había unos niños más
maduros pero son de bajo peso y otros que si son prematuros. Se realizó la tabla:
El percentil 10 el percentil 90 y las semanas y se clasificó en menos de 37 semanas
prematuro de 37 a 42 a término más de 42 postermino por encima del percentil 90
grande para la edad, entre el 90 y el 10 adecuado para la edad, por debajo del
percentil 10 pequeño para la edad así se clasifica a los recién nacido dependiendo
del peso y la edad gestacional.
¿Porque es importante tener un buen peso? El bajo peso al nacer que es más o
menos el 10% de los bebés que nacen tienen más riesgo de enfermarse y de
morirse y es un indicador de salud pública. Se tiene que hacer un examen entonces:
1. Evaluar si hizo una transición adecuada si el bebé nació, se puso rosado,
empezó a respirar ellos tiene una fase inicial que respiran rápido y después
ya se calman y se ponen irritables y se calma, nacen morado y después ya
rosaditos.
2. Detectar malformaciones congénitas mayores mirarles los huequitos, que a
veces no se miran y resulta que no se le formó el ano, mirarle el paladar, los
ojos.
Hay que contarle a los dedos, mirar el género, Hay que tomar de signos vitales,
mirar malformaciones, masas, hay que tomarle una muestra de sangre del cordón,
se pinza el cordón, entre el doble pinzamiento se pincha la arteria o la vena y se
saca una muestra para tomar TSH, emo Clasificación, errores innatos del
metabolismo, gota gruesa en caso de qué venga de área endémica y la mamá esté
con cuadro febril y no se sepa qué es se puede tomar

TSH en sangre de cordón el punto de corte es de 15 micro unidades internacionales

por mililitro, si está más de 15 hay que tomarle una muestra al bebé para corroborar,
ojo que es de sangre de cordón

En ese bebé que nace en el taxi si usted le toma al bebé le va a salir en 50 porque
el estrés por frío por el estrés si no sale puedo tomar por cualquier situación se le
toma a las 72 horas pero aquí el punto de corte ya es 10 o se le puede tomar del
talón y el punto de corte es 10

Hemoclasificacion: es muy importante

Muestras mal tomadas a veces las mandaban en blanco, en la época que había el
seguro social en Colombia, que eran más juiciosos, tomaban la muestra como en
otros países de sangre de talón, al quinto día, solo el 60% venía a la toma de sangre
de talón y la idea es que sea universal porque se debe tratar de identificar a esos
niños que tienen hipotiroidismo congénito que son asíntomaticos, la única forma es
detectarlo con el TSH, y es la causa más importante de retardo mental prevenible, la
incidencia antes era 1 en 3000 Colombia, pero en la medida que hacemos tamizaje
a bajado, al mes nacen 600 en Nariño, más o menos en tres o cuatro meses vamos
a tener un niño con hipotiroidismo, el tratamiento es darles levotiroxina para toda la
vida, identificarlo
Después de las 24 horas el segundo examen, el cual es más completo, es un
examen Pre-alta, se debe hacer entre las 4 y 24 horas, se debe de mirar cómo está
el peso, la lactancia, en AIEPI hay están los signos de buen agarre, los signos de
deglución, de buena succión, esos signos hay que identificarlos, hay bebés cuando
la mamá tiene los pezones planos o invertidos no pueden agarrar, o hay bebés que
tienen el mentón muy pequeños y no puede agarrar, o por defectos faciales, ósea
lactar no es tan fácil

En las primeras 24 horas el 95% de los bebés han hecho su primera diuresis, su
primer paso de meconio y se debe de realizar el examen físico, auscultar, mirarle la
cabeza, mirar el paladar, soplos, dificultad respiratoria, masas, ictericia (si esta
aparece en las primeras 24 hrs eso no es normal), y malformaciones como el
síndrome de alcohol fetal; suele ser difícil de detectar porque son microcefálicos,
tienen el cuello corto o síndrome de abstinencia de las mamás que consumen
sustancias psicoactivas.

Se tiene que revisar los exámenes que se tomaron en el cordón: TSH/

Hemoclasificación o si la mamá tiene una serología positiva, se tiene que hacer
una serología al niño.

Si la mamá NO tenía exámenes se debe realizar prueba de VIH, Toxoplasmosis,

Hepatitis.

Ponemos dos vacunas BCG Y HB.

BCG es la vacuna de la 2kg O sea que a los menores de 2 kg no le ponemos BCG
hasta que tenga los 2 kg

HB se la ponemos a todos la hepatitis b se debe colocar en una ventana de tiempo

ideal que son las primeras 12 horas porque cuando nacen los bebés se contaminan
con la sangre si la mamá tiene antígeno de superficie positivo tiene pápulas virales
se va a contaminar y ese niño va a estar asintomático pero más tarde va hacer
hepatitis crónica cuando sea adulto va hacer cirrosis hepática y cuando sea viejito
va hacer hepatocarcinoma, entonces si queremos evitar ese daño hepático la idea
es ponérselo en las primeras 12 horas a todos.

Qué significa BCG

BCG significa Bacilo de Calmette y Guérin.
Es un bacilo atenuado vivo que produce una reacción celular la cual protege contra
la tbc grave (meníngea y biliar)

¿Hace Cuánto se descubrió la vacuna de BCG?

hace 100 años
Este es un bacilo atenuado vivo el bacilo bovis que produce una reacción celular y
protege contra la TBC grave (meníngea y miliar)

Tamizaje de cardiopatías
Oximetría: se debe tomar oximetría Pre y Pos ductal
Preductal: mano derecha y postductal: cualquiera de las extremidades inferiores.
Es anormal cuando la diferencia entre las dos es más del 3% o cuando la saturación
consistentemente sea <90%. Cuando salga eso, uno sospecha que puede haber
una cardiopatía y hay que pedirle un ecocardiograma, esto se debe hacer con todos
los recién nacidos.

El tamizaje visual
Se lo hace con el reflejo rojo; se coloca el oftalmoscopio a mínimo 50 cm, apuntando
a la nariz y se debe mirar un reflejo rojo, en los bebés debe verse brillante y si no se
ve o se ve opaco nos indica que algo pasó en ese ojo, puede ser una catarata, un
retinoblastoma, una opacidad corneal, etc. Esto hay que hacérselo a todos los
bebés y documentarlo: “reflejo rojo presente"
Tamizaje auditivo
Según la resolución, el tamizaje auditivo es de carácter obligatorio, pero nadie lo
hace y las debe cubrir las eps.
Se les coloca un electrodo y como un audífono, se transmite un pito y el electrodo
censa si la vía auditiva está indemne o no, osea sí lo que usted le emitió por el
audífono le llegó al cerebro, si es así quiere decir que el camino está completo.
Se hace tamizaje auditivo porque la sordera es uno de los problemas congénitos
más frecuentes

Tamizaje de Errores Innatos del Metabolismo

y hemoglobinopatías.

a madres desnutridas dar hierro

Baño en BPN: baño de esponja, esperamos un poco para baño normal, el resto de
bebés baño normal.
vestido: no fitones, no ombligueros.
signos de alarma en general: según AIEPI no come, vomita todo, somnoliento,
convulsiona, pérdida de la conciencia.

En AIEPI hay signos de alarma generales que son:

● No come nada
● Vomita todo
● Está somnoliento o convulsiona pierde la conciencia

Entonces el problema está con el recién nacido que no come, algo le pasa, eso no es
normal, que un adolescente no coma es normal, pero que no coma nada, porque si come
solo dulces lo que tiene es una deformidad en la alimentación, no es que no coma.

El que no coma si le pasa algo, entonces el bebé que deja de comer, es un signo de
alarma, que se ponga cianótico, que esté con fiebre, que esté vomitando todo, que haga
distensión abdominal

CONTROLES