T na a p stk iju n u a a

PENDEKATAN DIAGNOSTIK DAN TERAPI DIARE KRONIS

NGPC l W i a iI ik i r n, De y waNy ma W ia o n b wa B ga / M F I a inS l muP n a i Daa F e y kt lm K Un dR S n lh De p sa u / S a ga , n a r

S UM M AR Y

DI AGNOS I AP OAC TC R H AND T E T E R A M NT OF C HR ONI DI C AR HE R A

Dir e i d f e a a h n e nb we h btwi a ice se nsto f q e c o f ii o b t, ar a s ei d s h n cag i o l ai , t n n ra i h o l r u n y r l dt r oh mo e h n3t e u y r ta i s me d i o sto weg t 20 gd y Ac t dar o i ii lss ta 2 we k o d rt n p r stn i b t e 2- we k i d rt n al r o l y ih > 0 /a . ue ir h e f ts e hn e s f u ai , esi e tf ewe n o 4 e s n u ai , o a d h o i iii mo e h n we k i d rt n Dir o a s a o n C r nc fts r ta 4 e s n u ai . ah e i c mmo p o lm ao n te o n r be r u d h wo l. h o i dar e mo e o r C r nc ir d ha rc mpe s lk a o t ig o s a dt ame t h na ueo e T ep to h si lgc l b u da n si n r t n ta e ct n. h ah p y i o ia me h nsms c r ncdah e dvd dit mao g o p o cai h o i ir o a iie no jr r u o smoi, ceo y n i lmtr. c rf lhstr wi o tn t se rtr a d mf c a o yA aeul i o y l f l e su g sth da n si a d i c iv st ain P y c l x miain g e te ig o s n dr tn e i t e g o s. h sia e a n t o mo eu f l t me su etese ei o dah erte ta su g st h c u r seul o a r h v r y f ir o t ah r h n g e te a seo c r ncdah e . ii a iv st ainicu e f h o i ir o a I t l n e i t n i g o n ld bo d tst seoo y f r eicd sto e a n t n S lo e , r lg o cl a s, o l x miai s. mal ne ia a d c ln d n e f r neo o y c p l n o o y o l itst l n n oo s e d o e tr sc p , a su e d sc p , simod sc p , oo o o y ma y e f r o iv sie o maa so pin I sp cf ciia c n i o s n e sp cf e a n t n g io o y c ln sc p , n tsto n n n a v f r lb r t o .n e i c l c l o dt n i n i ed e i c x miai i o to S o . mal ne ia B ceil lI tst l a tr n a Ov r r wt c nb da n se drcl b c l r f m a i t no d o e a f i o idrcl b eg o h a e ig o d i t e y y ut e r u o spr i a o f u d n ll d rn i t u e y y u n b e t tstB l a i maa so pinc nb da n se b b me su e bl a i rdo ci lb l dme su e o mea oi sig rah e . i e cd lb r t o a e ig o d y y a rd i e cd a ia t a el f e a rd f tb l e t seu r m, n bl a i e cein L co ad i e cd x rt o . a tse maa so pinc nb da n se b lco lb r t o a e ig o d y a tse ssa , rahtst h d o e a y be t e (y rg n
14

C L co a tse n ad

13

C lco ) I ce sig o o a c l rn t i a tse. n ra n rc e a t a si t me da n se b u n b r m std , a in ced scny rp y lco ig o d y sig ai u u y rdo u lie itg a h , a tse h d o e y rg n b e t tstC r nc ir o a u t ice sigh r rah e . h o i dar e d e o n ra n h o mo e p o u igtmo r da n se b me su e ice siglv l f o mo e n s r d cn u u s ig o d y a rd n ra n e e o h r ns i t seu n o r m. n e iain p t ns wi c r ncdar o aa albei tea I v st t g o s ai t e t h ho i ir h e vi l n h a mb ltr o h sptl d p t ns. rame t f uao y r o i i a se ai t T e t n o e c r ncdar o ad p n s o tesp cf a t lg a dma b c rt e su p e v o e h o i ir h e eed n h e i c ei o y n i o y e u ai , p rssie r mpr a. v icl i Ke wo d y r s:c r ncdar e , ig o i a r a h h o i ir h a da n st c po c

P NDAHUL E UAN

n g r b re e a a e k mb n .Bisa y r g n d n se a g a n a i a n a mb h u se d r,t t p d a t r n a a a y n b r e n ii e a i i n a a y d a g e k mb n a g

Dir d d f i k n se a a b a g arb sa ae i ei si a n bgi un i e r y n t a b r e tk tu aa k n stn c id n a a g i k eb nu aa d lm o si e si ar e g n d f k r we si a g e n y n me ig a, mu nn k tu mn a rk y f e we si 3 ai n > kl / h r aa d n a p r i a v lme ij >20 g /ai ai tu e g n ekr n ou , a t a n 0 r hr .

3 1-

ae u a me jd p n a iy n me g n a n a na i e y kt a g n a c m y wa Dir jg . dk tk n e y b b iaa a p n e a mo bdts, e u u a p o u t i s r ii a p n r n n r d ki t fa k r , r p ma aa saa a e h tny n u ej set e a a k in rn k se aa a g mu m. Die u u s l r h d n a lb h d r 1 u i e i ai

45 ,

m iy r p n u u la e d d k

Du a daesa g t rsi ir n a me e tk nda n si daea u n nu a ig o s, ir k t

me g lmi t aa lbhe i d dae k t eth n n aa sau tu e i pso e ir a u p r au . Di US A 10 jt o a gme g lmi pso edaea u 0 ua rn n aa ei d ir k t p r h n S ai i p p lsi nu k jda dae r ns et u . tt k o ua u tk ea in ir k o i a st b l m p st k mu g i a b r atn d n a v r si eu a i e , n kn n ek i a e g n ai a d f i d nsi e p lp rn ttp f k e siy jg ei si a n stm ea o a ,ea i r u n n a u a e c k pt g iDi u u i g. n US p e ae siy b r i r naa A rv ln n a eksa a tr 2
J Peny Dalam, V olume 8 Nomor 1 Januari 2007

j a d rsiy k rn d r 2 mig u dae p r stn i k u a n a u a g ai n g , ir esi e t j ad rsiy a tr 2- mig u d ndaek o i j a i k u a n a naa 4 n g , a ir r ns i k ae rp k n d r s il b h d r 4 m i g u ua e i ai n g . Di r m e u a a p r e ma lh n y n u saa a a g mu m d seu u d n a d n a i l r h u i, e g n isie y n t g i ak d n g r id st ma p n d n dn ag i g bi n i e aa n u r i u u i
2

66

7% . Sedangkan dinegara Barat, frekwensinya berkisar antara 4-5% . Pada populasi usia tua, termasuk pasien dengan gangguan motilitas, didapatkan prevalensi yang jauh lebih tinggi yaitu 7 14% .
6,7

yang besar, tanpa rasa nyeri dan menetap dengan puasa. Diare osmotik terjadi bila ada asupan makanan,

penyerapan yang berkurang, solute osmotik aktif dalam lumen yang melampaui kapasitas resorpsi kolon. Kandungan air feses meningkat sebanding dengan jumlah solut. Diare osmotik ditandai keluhan yang berkurang saat puasa dan menghentikan agen penyebab. Diare inflamasi umumnya disertai dengan nyeri, demam, perdarahan, atau tanda inflamasi yang lainnya.

Diare akut jelas masalahnya baik dari segi patofisiologi maupun terapi. Hal ini berbeda dengan diare kronis yang diagnosis maupun terapinya lebih rumit dari diare akut. Bahkan dilaporkan sekitar 20% diare kronik tetap tidak dapat diketahui penyebabnya walaupun telah dilakukan pemeriksaan intensif selama 2 6 tahun.
8 ,9

Mekanismenya tidak hanya melalui eksudasi saja, tergantung lokasi lesi, dapat melalui malabsorpsi lemak, gangguan absorpsi air dan atau elektrolit dan hipersekresi atau hipermotilitas karena pelepasan cytokines dan mediator inflamasi yang lain. Ditandai dengan adanya leukosit atau protein yang berasal dari leukosit seperti calpotrectin pada analisa feses. Proses inflamasi yang berat dapat menyebabkan terjadi kehilangan protein eksudatif yang memicu terjadinya edema anasarka.
2,4

Diare kronik bukan suatu kesatuan

penyakit, melainkan suatu sindrom yang penyebab dan patogenesisnya multikompleks. Mengingat banyaknya kemungkinan penyakit yang dapat mengakibatkan diare kronik dan banyaknya pemeriksaan yang harus

dikerjakan maka dibuat tinjauan pustaka ini untuk dapat melakukan pemeriksaan lebih terarah.

ETIOLOGI

Berdasarkan mekanisme patofisiologi yang mendasari terjadinya diare kronis, maka penyebab utama

Kemungkinan penyebab diare kronik sangat beragam, dan tidak selalu disebabkan kelainan pada usus. Di negara maju, sindrom usus iritatif dan penyakit radang usus non spesifik (inflamatory bowel
5,6,

diare kronis a.

adalah sebagai berikut :

Diare cair (watery diarrh ea): Diare osmotik: osmotik laxative, malabsorpsi karbohidrat Diare sekretorik: Sindrom kongenital, misalnya congenital malabsorpsi

disease)

merupakan penyebab utama diare kronik

. Dinegara

berkembang infeksi dan parasit masih menjadi penyebab tersering. Diare kronis dapat terjadi pada kelainan

chloridorhea.

Toksin bakterial, ileal

endokrin, kelainan pankreas, kelainan hati, infeksi, keganasan, dan sebagainya.

9 11 , 1 2 ,

asam empedu ileum. I nflamatory bowel disease (IBD) terdiri dari kolotis ulseratif, dan penyakit Chron kolitis mikroskopis, dan divertikulitis. s, V askulitis, keracunan dan obat. Penyalahgunaan laxative (stimulant lax ativ e). Gangguan motilitas atau regulasi berupa diare p stv g tomy, o a o

Berdasarkan

mekanisme patofisiologi yang mendasari terjadinya, diare kronis diklasifikasikan menjadi 3 golongan yaitu: diare sekretorik, diare osmotik dan diare inflamasi. Klasifikasi lain ada juga yang membagi menjadi 3 jenis yaitu diare cair (watery diarrh ea), yang mencakup diare sekretorik dan diare osmotik, diare imflamasi dan diare berlemak (fatty diarrh ea).
6,9

p ostsymp ath tomy, diabetes autonomik neuropati, ec irritable bowel syndrome.

Penyakit endokrin: Hipertiroidism, Addison disease, gastrinoma, s VIPoma, somatostatinoma, carsinoinoid sindrom, mastositosis, feokromasitoma.
67

Diare sekretorik terjadi karena gangguan transportasi cairan dan elektrolit melewati mukosa enterokolik. Ditandai diare cair, dengan volume feses

Pendekatan Diagnostik dan Terapi Diare Kronis NGP C ilikWiryani, I Dewa Nyoman Wibawa

Tumor lain: karsinoma kolon, limfoma, villous adenoma. Diare sekretorik idiopatik: diare sekretorik epidemik (Brained), idiopatik diare sekretorik sporadik. b. Diare inflamasi Inflamatory bowel disease: colitis ulserative, penyakit C h r o n s , diverticulitis, ulcerative

inflamasi atau sekretorik kolon ditandai dengan pengeluaran tinja yang cair disertai dengan darah atau l e n d i r.
3,6

Faktor

risiko

spesifik

yang
6

meningkatkan dugaan diare organik antara lain: 1.

Riwayat keluarga: terutama keganasan, penyakit celiac, inflamatoriy bowel disease.

2.

Riwayat operasi sebelumnya: reseksi ekstensif ileum dan kolon kanan menyebabkan diare karena penurunan jumlah permukaan absorpsi, peningkatan malabsorpsi karbohidrat dan lemak, penurunan transit time, malabsorpsi asam empedu. Pertumbuhan bakteri berlebih juga dapat terjadi pada situasi ini, terutama pada operasi bypass seperti pada operasi lambung, dan bypass jejunoileal pada obesitas. Reseksi pendek pada ileum terminal menimbulkan bile acid diarrhea yang terjadi setelah makan dan biasanya berespon terhadap puasa dan

jejunoileitis. Penyakit infeksi: Kolitis pseudomembranosa. Infeksi bakteri invasive seperti TBC, yersinosis. Infeksi viral ulceratif: citomegalo, herpes simplek Iinfeksi parasit invasif: amebiasis, strongiloides. Kolitis iskemik, kolitis radiasi, keganasan

(karsinoma kolon, limfoma). c. Diare berlemak (fatty diarrhea) Sindrom malabsorpsi Penyakit mukosa (celiac sprue, whipple disease). Sindrom usus pendek, pertumbuhan bakteri berlebih diusus halus (SIBO), iskemik mesenterik. Maldigesti: insufisiensi eksokrin pankreas,
1,8

colestyramine. Diare kronis juga dapat terjadi setelah cholesystektomy melalui mekanisme peningkatan transit usus, malabsorpsi asam empedu dan peningkatan siklus enterohepatik asam empedu. 3. 4. Penyakit pankreas sebelumnya. Penyakit sistemik: tirotoksikosis dan penyakit parathyroid, diabetes mellitus, penyakit kelenjar adrenal, dan sklerosis sistemik dapat menjadi

konsentrasi asam empedu liminal inadequat.

PENDEKA TAN DIAGNOSTIK Mengingat penyebabnya yang begitu beragam, kita harus berhati-hati dalam memilih macam

predisposisi diare melalui berbagai mekanisme termasuk efek endokrin, disfungsi autonomik, pertumbuhan bakteri berlebih diusus halus dan pemakaian obat-obatan. 5. Alkohol: diare banyak terjadi pada pemakai alkohol. Mekanismenya meliputi transit usus yang cepat, penurunan aktifitas disakaridase usus, dan 6. penurunan fungsi pankreas. kronis

pemeriksaan. a. Anamnesis Anamnesis yang lengkap sangat penting dalam assessment penderita dengan diare kronis. Dari anamnesis dapat diduga gejala timbul dari kelainan organik atau fungsional, membedakan malabsorpsi kolon atau bentuk diare inflamasi, dan menduga penyebab spesifik. Gejala mengarah dugaan organik jika didapatkan diare dengan durasi kurang dari 3 bulan, predominan nocturnal atau kontinyu, disertai penurunan berat badan yang signifikan.
1,6

Obat-obatan: lebih dari 4% kasus diare

terjadi karena obat-obatan, terutama produk yang mengandung magnesium, antihipertensi, non steroid anti inflammatory drugs (NSAIDs), theophyline, antibiotik, antiaritmia dan anti neoplastik agen.

Malabsorpsi sering disertai dengan steatore, dan tinja pucat dan dalam volume yang besar. Bentuk

68

Peny Dalam, V olume 8

Nomor 1 Januari 2007

7.

Perjalanan luar daerah dalam waktu dekat atau sumber infeksi potensial terhadap

Tes serologi untuk penyakit Celiac Penyakit Celiac merupakan penyebab enteropati usus kecil terbanyak dinegara barat, yang ditandai dengan diare karena steatore dan malabsorpsi. Penapisan serologi menggunakan Ig A

gastrointestinal yang patogen. 8. Pemakaian antibiotik dan infeksi clostridium dificille 9. Defisiensi laktase Perlu juga di cari anamnesis khusus tentang kemungkinan diare kronis yang terjadi pada pada penderita dengan infeksi HIV/ AIDS.
14

antiendomysium antibody (EMA) atau anti retikulin antibody.

3,6

Pemeriksaan tinja Sulit untuk menilai diare hanya berdasarkan

b.

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik lebih berguna untuk menentukan keparahan diare dari pada menemukan penyebabnya. Status volume dapat dicari dengan dengan mencari perubahan ortostatik tekanan darah dan nadi. Demam dan tanda lain toksisitas perlu dicari dan dicatat. Pemeriksaan fisik abdomen dengan melihat dan meraba distensi usus, nyeri terlokalisir atau merata, pembesaran hati atau massa, dan mendengarkan bising usus Perubahan kulit
15

anamnesis

saja.

Inspeksi

feses

merupakan

pemeriksaan yang sangat membantu. Pemeriksaan feses dibedakan menjadi tes spesifik dan tes non spesifik. Pemeriksaan spesifik diantaranya tes untuk enz im pankreas seperti elastase feses. Pemeriksaan non spesifik diantaranya osmolalitas tinja dan

perhitungan osmotik gap mempunyai nilai dalam membedakan diare osmotik, sekretorik dan diare factitious. Osmolalitas feses yang rendah < 290 mosmol/kg menandakan kontaminasi urine, air atau

. dilihat pada

dapat

intake cairan hipotonik berlebihan. Osmolalitas cairan feses sama dengan serum jika pasien menggunakan laksansia, daire osmotik atau diare sekretorik. Fekal osmotik gap dapat dihitung berdasarkan rumus 290 2x (konsentrasi natrium + kalium). Konsentrasi natrium dan kalium feses diukur pada cairan feses setelah homogenisasi dan sentrifugasi. Osmotik gap dapaat dipergunakan untuk memperkirakan peranan elektrolit dan non

mastositosis (urtikaria pigmentosa), amiloidosis berupa papula berminyak dan purpura pinch. Tanda limfadenopati menandakan AIDS atau limfoma
10,11

Tanda-tanda arthritis mungkin dijumpai pada inflammatory bowel disease. Pemeriksaan rektum dapat memperjelas adanya inkontinensia feses. c. Pemeriksaan awal (initial investigation) Tes darah Abnormalitas pada penapisan awal seperti laju endap darah yang tinggi, anemia, albumin darah yang rendah memperkuat dugaan adanya penyakit organik. Penapisan dasar untuk dugaan malabsorpsi meliputi hitung darah lengkap, urea dan elektrolit,

elektrolit dalam terjadinya retensi air didalam lumen intestinal. Pada diare sekretorik elektrolit yang tidak diabsorpsi mempertahankan air dalam lumen,

sedangkan pada diare osmotik komponen non elektrolit yang menyebabkan retensi air. Osmotik gap pada diare osmotik >125 mosmol/kg, sedangkan pada diare sekretorik < 50 mosmol/kg.
6,9

tes fungsi hati, vitamin B12, folat, calsium, feritin, laju endap darah, c- reaktif protein, tes fungsi tiroid.
6,9

Pada diare kronik dengan dugaan penyebab agen infeksius dilakukan kultur feses dan pemeriksaan mikroskopis. Infeksi oleh protoz oa seperti amoeba

Pendekatan Diagnostik dan Terapi Diare Kronis NGP Cilik Wiryani, I Dewa Nyoman Wibawa

69

dan giardia lamblia dapat menimbulkan diare yang kronis. Pemeriksaan tinja segar dalam 3 kali ulangan untuk menemukan telur, kista, parasit masih merupakan alat diagnostik utama dengan sensitifitas 60 90%.
6,11

PENY AKIT MUKOSA USUS HALUS DAN USUS BESAR

Enteroskopi dan kapsul endoskopi Enteroskopi diindikasikan untuk perdarahan gastrointestinal tersamar (occult bleeding) yang tidak ditemukan pada endoskopi konvensional. Untuk konfirmasi diagnostik radiologis pada kecurigaan lesi jejenum atau ileum. J uga berperanan untuk evaluasi penderita dengan malabsorpsi dan diare yang tidak dapat dijelaskan pada penderita imunokompromise, dengan melakukan biopsi standar pada jejenum proksimal. Enteroskopi dilakukan dibawah lindungan anestesi, dengan atau tanpa intubasi melalui jalur oral atau anal. Kapsul endoskopi
17-20

Pemeriksaan darah

samar digunakan

secara luas untuk skreening keganasan. Petanda inflamasi gastrointestinal pada feses seperti sedang dalam penelitian,
4,6

laktoferin, calpotrectin

belum diperkenalkan dalam klinis praktis.

Diare factitious Diare factitious yang disebabkan pemakaian laksansia, atau panambahan urine atau air pada spesimen feses secara sengaja merupakan penyebab umum diare kronis dinegara barat, dengan angka kejadian mencapai 15%. Hal ini merupakan bagian d a r i M u n c h a u s e n s y n d ro m e y a i t u p e n o l a k a n terhadap peningkatan berat badan atau bulimia.

ditujukan untuk diagnosis

kondisi saluran cerna seperti perdarahan, malabsorpsi, nyeri perut, penyakit Chrons, enteritis infeksius, celiac sprue dan dan ulserasi yang diinduksi obat. Kapsul endoskopi memakai kamera video, dengan kapsul berukuran 11 30 mm, berisikan kamera, sumber

Penderita biasanya perempuan, dengan riwayat gangguan psikiatri, gangguan makan dan

cahaya, radio transmitter dan baterry. Pasien cukup menelan kapsul endoskopi dan kamera akan merekam

mempunyai pandangan yang salah mengenai bentuk dan ukuran badan. Diare yang terjadi dapat berupa diare osmotik maupun sekretorik. Tes laboratorium untuk diare karena pemakaian laksansia meliputi :

dan mentransmisikan gambar sepanjang gastrointestinal pada alat perekam yang dipakai dipinggang.
18.19,20

Barium enema untuk tes kolon katartik (kolon kanan tanpa haustra). Sigmoidoskopi untuk menemukan secara langsung melanosis kolon (kadang-kadang merupakan varian normal. Pengukuran alkalinisasi tinja untuk mendeteksi bisacodyl phenopthalein, biru ungu.

Kolonoskopi dan sigmoidoskopi Pada sebagian besar penderita diare kronis pemeriksaan endoskopi diperlukan, walupun dugaan penyebabnya adalah malabsorpsi. Sigmoidoskopi rigid tanpa persiapan dapat dilakukan pada penderita rawat jalan untuk menilai dengan cepat rektum dan feses.
6

anthraquinon,

menjadi

Spektrofotometri atau khromatografi dari urine atau cairan feses, dapat mendeteksi anthraquinon, phenopthalein, bisacodyl. Pengukuran osmolalitas feses berguna jika <250 mOsm/Kg. Pengukuran natrium dan kalium feses. Osmotik gap feses >50 mosm/kg, pengukuran kadar magnesium feses, kadar sulfat dan fosfat.
1,6,7

Fleksibel sigmoidoskopi lebih dipilih karena dapat mencapai sigmoid dan kolon desenden sekaligus dapat melakukan biopsi untuk pemeriksaan histopatologi. Diare juga dapat disebabkan oleh keganasan kolorektal. Dalam hal ini kolonoskopi diperlukan untuk skreening, diagnostik dan eksklusi atau konfirmasi diagnostik kondisi lain seperti kolitis mikroskopik, limfositik dan collagenous kolitis.
3,6

Walaupun diagnosis dapat

70

Peny Dalam, V olume 8

Nomor 1 Januari 2007

dilakukan dengan fleksibel sigmoidoskopi, tetapi dengan banyaknya kasus negatif palsu, direkomendasikan pengambilan bahan dari kolon asenden dan kolon transversum. Endoskopi saluran cerna atas hanya memberikan sedikit informasi dalam upaya diagnostik penderita dengan diare kronik yang terjadi karena dugaan malabsorpsi. Pemeriksaan radiologi seperti barium follow through atau barium enteroclisis pada beberapa kasus juga dikatakan masih diperlukan untuk melengkapi kolonoskopi maupun ileoskopi. Saat ini diperkenalkan pemeriksaan dengan sel berlabel technetium hexamethylpropyleneamine oxime (Tc-HMPAO) sebagai pemeriksaan invasif untuk mengetahui inflamasi intestinal dengan sensitifitas yang hampir sama dengan barium follow trough dalam mendiagnosis penyakit Chrons pada ileum terminal.
6

mempunyai hasil abnormal pada semua tes fungsi pankreas. Pengobatan dengan suplementasi enzim pankreas merupakan alternatif untuk perkiraan fungsi pankreas. Metode ini sangat mahal dan tidak selalu dapat mengatasi diare yang terjadi, sehingga pendekatan diagnosis ini tidak dianjurkan. Tes fungsi pankreas invasif antara lain tes untuk mengukur fungsi eksokrin dengan analisis aspirasi cairan duodenum setelah

stimulasi sekresi pankreas mempergunakan sekretin, dengan atau tanpa cholesistokinin, atau setelah perangsangan tidak langsung dengan tes makanan standar. Tes makanan dengan glukosa, minyak jagung dan casilan diberikan secara oral kemudian dilakukan 4 kali aspirasi tiap 30 menit dan dikumpulkan dalam es untuk menilai aktifitas triptik. Tes ini sangat tergantung faktor diluar pankreas seperti lambung, fungsi vagus, dan pengeluaran
6,15

sekretin

dan

cholecistokinin dengan USG,

Tes non invasif untuk malabsorpsi Pendekatan pemeriksaan untuk malabsorpsi meliputi pengukuran substansi tidak terserap dalam darah, urine, atau detekasi bahan tersebut dalam feses. Untuk malabsorpsi lemak, dilakukan pemeriksaan lemak feses dengan pengukuran lemak tidak terserap pada feses tampung selama 3 hari. Metode alternatif dengan analisa kandungan lemak pada feses 1 kali tampung atau analisis berlabel radiaoakttif terhadap produk hydrolisis lemak pada tes nafas (breath test). Tes nafas meliputi 14C-

endogen.

Pemeriksaan imaging

computerised tomography, endoscopic retrograde cholangiopancreatograph (ERCP), dan magnetic resonance Cholangiopancreaticography (MRCP). ERCP merupakan pemeriksaan baku untuk diagnosis pankreatitis kronis dan menilai abnormalitas morfologi saluran pankreas.
6

Pemeriksaan fungsi pankreas yang non invasif dapat dilakukan dengan pemeriksaan enzim serum. Pemeriksaan ini terbatas nilainya karena penurunan

triolein atau trigliserid berlabel 13C untuk substrat. Sensitifitasnya rendah untuk malabsorpsi lemak yang ringan maupun sedang. Pengecatan dengan sudan III dapat sebagai tes kualitatif. protein
3,6

enzim serum baru terjadi pada penyakit yang sudah sangat lanjut. Pemeriksaan enzim ini meliputi lipase,

Tes untuk malabsorpsi

tripsin/tripsinogen, dan amilase. Pemeriksaan lain dengan tes feses terhadap enzim pankreas meliputi

jarang dikerjakan karena sulit dan unreliable.

Metode yang dikenal ada 2 yaitu feses clearance

1 anti

kimotripsin, lipase dan elastase. Elastase feses dianggap marker yang sesuai untuk menilai insufisiensi pankreas, karena tidak mengalami degradasi selama perjalanan dalam saluran cerna dan kadar dalam feses 5 6 kali

tripsin atau albumin berlabel radiokatif, dan hanya dapat dikerjakan pada tingkat laboratorium.
6

Pada diare malabsorpsi yang terjadi karena dugaan insufisiensi pankreas, diperlukan pemeriksaan khusus baik bersifat invasif ataupun non invasif. Penderita steatore karena insufisiensi pankreas

kadar dalam getah duodenum. Pemeriksaan enzim elastase ini dapat dilakukan dengan metode ELIZ A
6

menggunakan 2 monoklonal antibody.

Pendekatan Diagnostik dan Terapi Diare Kronis NGP Cilik Wiryani, I Dewa Nyoman Wibawa

71

INVESTIGASI DIARE KRONIS Y ANG TERJADI KARENA KONDISI SPESIFIK a. Pertumbuhan bakteri berlebihan dalam usus halus (small intestinal bacterial overgrowth) Walaupun makanan bersifat nonsteril dan dikolon terdapat bakteri dalam jumlah yang besar 10 10
9 12

empedu berlabel radioaktif, pengukuran metabolit serum dan pengukuran ekskresi garam empedu. Pemeriksaan berupa pengukuran kadar
14

glucocholate pada feses 48 72 jam setelah pembebanan ingesti oral marker tersebut. Jika pemeriksaan tersebut tidak memungkinkan dapat dipertimbangkan colestiramin. c.
3,6

coloni forming unit/ml, secara normal dalam usus halus hanya terdapat sedikit kolonisasi bakteri. Keasaman lambung, peristaltik usus, dan katup

terapi

percobaan

dengan

Malabsorpsi laktose Laktase merupakan enzim yang bertanggung jawab untuk hidrolisis laktose diet, yang terdapat pada mikrovili enterosit usus halus. Defisiensi laktase

ileocaecal menjaga gradient bakterial normal antara oroduodenal normal pada Beberapa dan ileokolik, dengan konsentrasi jejenum proksimal <10 dapat memicu
4

CFU/ml.

kondisi

terjadinya

menyebabkan terjadinya malabsorpsi laktose dengan manifestasi klinis diare osmotik ringan. Defisiensi laktase terjadi primer karena kelainan kongenital atau sekunder karena penyakit usus halus seperti penyakit celiac, gastroenteritis, dan pemakai steroid anti inflamasi. Berbagai
1,6

pertumbuhan bakteri berlebihan yaitu sindrom dengan dismotilitas usus terkait penyakit sistemik antara lain diabetes mellitus, skleroderma,

pseudoobstruksi usus dan gangguan anatomi karena tindakan operasi atau striktur usus halus.
6

Kesulitan menegakkan diagnosis terjadi karena terbatasnya alat diagnostik yang s t a n d a r. aspirasi

metode

dapat

dilakukan

untuk

mendiagnosis kelainan ini antara lain: assay lactase mukosa, tes nafas (hydrogen
14

Pemeriksaan baku adalah dengan kultur

C Laktose dan

13

cairan usus halus. Dengan kriteria positif jika didapatkan 10

6

laktose) dan tes laktose toleran dengan mengukur kadar gukose dan galaktose serum akibat

organisme/ml baik bakteri aerob

maupun anaerob. Pemeriksaan alternatif dengan tes nafas (breath test) garam empedu breath test, yang didasarkan
14

C-glycocholate

pembebanan laktose oral. Hanya saja belum satupun pemeriksaan tersebut dianggap standar baku. d. Peningkatan transit usus Berbagai kondisi berhubungan dengan diare dapat terjadi karena abnormalitas motilitas usus dan
3,6

kemampuan bakteri

anaerob untuk mendekonyugasi garam empedu setelah absorpsi menjadi CO2 berlabel yang bisa diukur dalam udara ekspirasi. Hanya saja tes ini tidak dapat membedakan pertumbuhan bakteri berlebih

peningkatan transit usus. Kondisi ini meliputi post operasi (vagotomi, gastrectomi), kelainan endokrin (karsinoid, hipertiroidism dan diabetes), bahkan kondisi fungsional seperti irritable bowel syndrome (IBS). Kemampuan untuk membuktikan kontribusi gangguan motilitas terhadap terjadinya diare terbatas karena kondisi ini terjadi oleh penyebab yang multifaktor. Diare sendiri dapat meningkatkan transit intestinal dan transit time bervariasi pada individu

yang berasal dari kerusakan ileum, sehingga sensitifitasnya rendah. b.

6

Malabsorpsi garam empedu Pasien dengan penyakit Chrons, abnormalitas ileum terminal atau menjalani reseksi, kolesistektomi, post diare infeksius dan diare idiopatik mempunyai risiko mengalami malabsorpsi garam empedu. Penilaian malabsorpsi dilakukan dengan pengukuran garam

72

Peny Dalam, V olume 8

Nomor 1 Januari 2007

normal, sehingga tidak dapat ditetapkan nilai normal sebagai acuan.

2,6

Pemeriksaan darah: Darah lengkap dan hitung differensial, laju endap darah, elektrolit, blood urea nitrogen, kreatinin, TSH, tiroksin,gastrin. Jika diare lebih dari 1liter/hari terutama dengan hipokalemia periksa vasoaktive intestinal polipeptida, substansi P kalsitonin dan , histamin.

Pemeriksaan yang dapat dipakai

menentukan transit time orocaecal (OCTT) meliputi barium studi, scintigraphy radionucleid, tes nafas (breath test) laktose hidrogen. e.
6

Tumor yang menghasilkan hormon Diare karena tumor yang menghasilkan hormon yang berasal dari jaringan pankreas jarang dijumpai. Prevalensinya 10/juta penduduk. Te r m a s u k

Pemeriksaan radiologis: Foto polos abdomen, barium studi untuk saluran cerna atas, usus halus dan kolon.

diantaranya gastrinoma, vasoactive intestinal peptide (VIPomas), glukagonoma. Konfirmasi diagnosis untuk masing-masing kondisi tersebut harus didapatkan peningkatan konsentrasi hormonhormon tersebut dalam s e r u m . Tu m o r yang

Lain-lain: petunjuk diet , misalnya diet bebas laktose Endoscopi: sigmoidoscopi dan biopsi Tahap 2: (jika pemeriksaan tahap 1 tidak berhasil

menghasilkan VIP dicurigai pada diare sekretorik dengan volume yang besar > 1liter/hari, dehidrasi dan hipokalemi. Nilai normal serum VIP 170 pg/ ml. Diduga diare karena tumor penghasil VIP jika didapatkan konsentrasi VIP 675 965 pg/ml. Kemungkinan gastrinoma jika didapatkan nilai gastrin 1000 pg/ml (nilai normal 150 pg/ml),

menentukan diagnosa) Pemeriksaan feses: Pemerikaan antigen giardia dengan immunosorbent assay, alkalinisasi,

pengukuran kadar natrium,kalium, sulfat dan fosfat. Pemeriksaan urine: kromatografi untuk mendeteksi bisacodyl, phenopthalein, anthraquinon. Pemeriksaan radiologis: enteroclisis, CT scan abdomen. Endoscopi: kolonoskopi dan ileoskopi dengan biopsi (untuk kolitis sisi kanan, amebiasis, Chrons, kolitis

diperkuat dengan produksi basal asam lambung > 150mmol/jam .

6

Evaluasi penderita dengan diare kronis dapat dengan kondisi pasien rawat jalan atau sedang dalam perawatan dirumah sakit. Evaluasi penderita rawat jalan dilakukan dalam 2 tahap yaitu: Tahap 1: Pemeriksaan tinja: Tes untuk leukosit feses, telur dan parasit 3 kali (sebelum barium studi) dan toxin C difficile, pengukuran pH, berat feses dalam gram selama 24 jam, lemak dalam 72 jam saat pasien mengkonsumsi lemak 75-100 gr/hr.

mikroskopis dan kollagenus). Pemeriksaan lain: test untuk bile acid atau tes nafas untuk bacterial overgrowth.
6,7

Evaluasi penderita dengan rawat inap diperlukan karena banyak diagnosis belum dapat ditegakkan disebabkan pengumpulan feses yang kurang memadai pada pasien rawat jalan. Langkah-langkah evaluasi meliputi: Hari 1: konfirmasi, review hasil pemeriksaan rawat jalan. Hari ke 2 4: puasa 72 jam dengan hidrasi intravena, jika diare berhenti dalam 24 jam pertama, hentikan puasa.

Pendekatan Diagnostik dan Terapi Diare Kronis NGP Cilik Wiryani, I Dewa Nyoman Wibawa

73

Diare sekretori tidak berhenti dengan puasa, tapi berlanjut dengan > 200 gr feses/hari, monitoring berat feses/hari. Hari 5 8: diet 75 100 gr lemak/24 jam,

algoritme pendekatan diagnosis penderita dengan diare kronis tampak seperti berikut :

monitor rata-rata berat feses 24 jam dan kandungan lemak hari 6,7,8. Dengan langkah ini 90% pasien dengan diare kronis dapat ditentukan penyebabnya.
6,7

Pedoman diagnostik diare kronis

beberapa

Basic investigation FBC,LFT,Ca, B12 Folate, Fe status Thyriod function Coliac serology

History suggestive of organic diarrhoea abnormal basic investigation

simptom suggestive of functional disease age < 45 + normal basic investigation =irritabel bowel syndrome

History or finding suggestive of malabsorpsion

Hystory or findings suggestive colonic or terminal ileal dissease

Dificult diarrhoea suspicion of laxative abuse Persistent symptom with negative investigations High Volume diare

Small bowel D2 Biopsi Barium follow through

Pancreatic CT pancreas Faecal elastase or chymotripsin pancreolauril tes

Fleksible sigmoidoscopy if < 45 Complement with Barium enema if >45 colonoscopy preferred if > 45

consider inpatient assesement 24-72 h stool weigths stool osmolality/ osmotic gap laxative screen

Enteropathy Review histology enteroscopy

Bacteri al over growth Glukose hydrogen breath tes Jejunal aspirate and culture

further structural test ERCP or MRCP

terminal ileal disease exclude? barium follow through 99m Tc HMPAO 755 SeHCAT
15

Gut hormone serum gastrin, VIP urinary 5 -HIAA

Gambar 1. F lowchart evaluasi diare kronis berdasarkan jenis-jenis diare

74

Peny Dalam, V olume 8

Nomor 1 Januari 2007

a. Diare osmotik

PENGOBA TAN Pengobatan untuk diare kronis tergantung etiologi spesifik, mungkin bersifat kuratif, supressif, atau empiris.
1

osmotic diarrhea
Stool analysis Low pH Carbohidrate malabsorption Dietary review Breath H2 test ( lactose) Lactase assay

Jika penyebabnya dapat ditentukan dapat

dilakukan terapi kuratif, seperti reseksi pada karsinoma kolorektal. Pada penyakit whipple, pengobatan berupa

High Mg output in advertent ingestion laxative abuse

antibiotik,

terutama dan
3

tetasiklin, ampisilin

trimetoprim juga berhasil

sulfamethoxazole

memberikan perbaikan. Pada diare kerena pertumbuhan bakteri berlebih diusus halus, diterapi dengan

antibiotika. Pilihan adalah tetrasiklin. dapat pula diberikan metronidazole, ciprofloxacin, neomycin, doxysiklin, atau amoksisilin.
3,21,22

Untuk berbagai

kondisi klinis, diare dapat dikontrol dengan supressi

b.

Flowchart untuk diare imflamasi

terhadap mekanisme yang mendasari. meliputi eleminasi laktose dari diet pada diare karena defisiensi laktase, eliminasi gluten pada celiac sprue, adsorvent agent

inflammatory diarrhoea

exclude structural dissease

seperti cholestiramin pada malabsorpsi garam empedu, penghambat pompa proton seperti omeprasole pada hipersekresi lambung pada kasus gastrinoma, dan

Small bowel radigraph

sigmoidoskopy colonoscopy biopsy

Ct scan of abdomen

Small bowel biopsy

substitusi enzim pankreas pada kasus dengan insufisiensi pankreas.

1,14

infeksius diarrhoea
b acterial overgrwoth amebiasis tuberculosis parasites viruse

Pengobatan penderita IBD pada prinsipnya bertujuan untuk menurunkan atau menghilangkan gejala, untuk memperbaiki kualitashidup penderita. Pemilihan obat berdasarkan beratnya gejala dan efek samping obat. Terapi berupa 5 ASA dan kortikosteroid. Khusus pada penyakit Chrons, diberikan antibiotika berupa metronidazole, ciprofloksasin atau kombinasi keduanya. Pada IBD yang intractable, pilihan terapi dengan agen immunosupresan berupa azathioprin, methotrexate, mercaptopurine atau cyclosporin. Terapi

Flowchart untuk diare berlemak

fatty diarrhoe

exclude structural disseases Small bowel radiograph exclude pancreatic exocrine insuficiency Secretin test Bentiromide test Stool chymotripsin a activity Ct Scan Of abdomen Small bowel biopsy and aspirate for

yang sedang dicobakan adalah penghambat sintesis leukotrien, misalnya zileuton terbukti efektif untuk IBD. Demikian pula antibodi monoklonal terhadap TNF (tumor necrosis factor) dan beberapa sitokin imflamasi. Pada beberapa studi, tacrolimus juga bermanfaat dalam pengobatan IBD.
3,23

T ro p i c a l malabsorpsi

sprue,

yang

ditandai daerah

gejala atau

pada

penduduk

tropis

Pendekatan Diagnostik dan Terapi Diare Kronis NGP Cilik Wiryani, I Dewa Nyoman Wibawa

75

pengunjung daerah tropis, dengan dugaan penyebab defisiensi nutrisi dan penyebaran agen infeksius memberikan respon terhadap asam folat dan tetrasiklin. Kolitis mikroskopis dan
3

secara empiris. Pada diare cair yang ringan-sedang dapat diberikan golongan opiat ringan seperti diphenoksilat atau loperamide.
1,3,6

Agen anti motilitas dihindarkan pada

collagenous colitis

IBD untuk mencegah terjadinya megakolon toksik. Golongan

yang ditandai penebalan lapisan subepitel kolon, pemberian sulfazalazin atau kortikosteroid dapat memberikan perbaikan gejala, walaupun kadang-kadang masih membutuhkan loperamide.
3

2adrenergik

agonis seperti klonidin dapat

1

diberikan untuk mengontrol diabetik diare . Untuk semua penderita diare kronis, penggantian cairan dan elektrolit merupakan
1,15

terapi simptomatis seperti

komponen

penting

dalam

mangemen.

Untuk kasus dengan steatore kronis

1

diperlukan replacement vitamin larut dalam lemak. Jika penyebab spesifik maupun mekanisme

Secara algoritme, manajemen diare kronis dapat diringkas dalam diagram.

yang mendasari tidak dapat diketahui, terapi dilakukan

CHRONIC DIARRHOEA

spesifik dx sugested Rx trial

irritabel b owel

history, physical exam, routine lab

syndrome,suge ste d

Resolves

dx unclear persist
quantitative stool testing

dimotility

low vol ( <200 g/d)

diarrhea (>200g/d

consider anorectal disfunction or proctosigmoiditis

Rx

secretory

osmotic

steatorrheal

i mflamtory

factitial

Reassure educate

mic robiologics t

struktural eval with Bxs hormone assay

u dies

if low ph confirm lactose (or CHO) malabsorpt if high Mg2+ review meds

structural eval with small bowel Bx pancreatic function test

microbiologic studies structural evaluation with Bx

suspct if stool osmolality Mg2+ urea laksative +

Sx and concerns persist

Sx tolerated

Fluid/electrolit replacement, if needed,curative, suppressive, or empirical Rx, as indicated

Gambar 2. Pendekatan terapi pada diare kronis
1

confront + counsel patient

Rx trial and possible furter evaluation

76

Peny Dalam, V olume 8

Nomor 1 Januari 2007

RINGKASAN Diare merupakan kondisi patologis yang dapat berwujud dengan gejala yang ringan, namun dapat pula berkembang menjadi situasi yang mengancam nyawa. Diare kronis dikatakan apabila durasi diare lebih dari 4 minggu. Diare kronis sangat berbeda dengan diare akut, dalam hal etiologi, patofisiologi dan pendekatan terapi, dan hal ini sering merupakan masalah dalam 6. 5.

Chaffner F, editors. Bockus Gastroenterology. 5 ed. Philadelphia: Mosby; 1990. p.89-99.

th

Simadibrata M, Rani A, Daldiyono, et al. Diseases in chronic non infective diarrhea. The Indonesian Journal of Gastroenterology Hepatology and Digestive Endoscopy 2004; 5:15-8. Thomas PD, Forbes A, Green J, Howdle P et al. , Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea. Gut 2003; 52:1-15.

penanganannya. Diare kronis dapat terjadi pada berbagai kondisi dasar, tidak hanya merupakan manifestasi kelainan usus (saluran cerna). Dalam upaya diagnostik, mengingat penyebab yang sangat beragam, seorang klinisi hendaknya sangat berhati-hati memilih macam pemeriksaan. Pendekatan pengobatan diare kronis mungkin bersifat kuratif, supresif atau hanya terapi empiris, tergantung etiologi spesifik. Penggantian cairan dan elektrolit merupakan komponen penting dalam penanganan, dan untuk kondisi spesifik dibutuhkan suplementasi spesifik seperti vitamin. 9. 8. 7.

Lipsky MS. Chronic diarrhea: evaluation and treatment. American Family Phsycian 1993; 43:18. Daldiyono. Pendekatan klinik diare kronik pada orang dewasa. In: Sulaiman HA, Daldiyono, Akbar N, Rani AA., editors.

Gastroenterohepatologi. Jakarta: Infomedika; 1990.p.35-45. Mossoro C, Glaziou P Simon Y , assibanda et al. Chonic diarrhea, hemoragic colitis, and

DAFTAR RUJUKAN 1. Ahlquist DA, Camilleri In: M. Diarrhea and

hemolytic-uremic syndrome ascociated with Hep2 adherent eschericia coli in adult infected with h u m a n i m m u n o d e f i c i e n c y Vi r u s i n B a n g u i , Central African Republic. Jurnal of Clinical Microbiology 2002; 13:3086-8. 10. and Donowitz M, Kokke FT, Saidi R. Evaluation of patients with chronic diarrhea. N Eng J Med 1995; 332(11):725-9. 11. Kotler DP Orenstein JM. chronic diarrhea and ,

constipation.

Kasper

DL,

Fauci A.S,

Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, editors. Harrisons principles internal medicine. 16 New Y ork: McGraw-Hill;2005.p.224-34. 2. Drossman DA, Dorn SD. Evaluation
th

ed.

management of chronic diarrhea: An algorithmic approach. Av a i l a b l e from: http://

WWW.medscape.com www.medscape.com. 3. Talley JN, Martin C J. Acute diarrhoe, chronic

malabsortion ascociated with enteropathogenic bacterial infection in patient with AIDS. Brief Report 1993; 19:127-8. 12. Vanderhoof JA. Chronic diarrhea. Pediatric

diarrhoe and fatty stool. Clinical gastroenterology; a practical problem based approach. SydneyPhiladelphia-London: 1996.p.204-58. 4. Ammon VH. Diarrhea. In: Haubrich WS, McGraw-Hill;

Review 1990; 19:418-22. 13. Rabeneck L, Gyorkey F, Genta RM, et al. The role of microsporidia in the pathogenesis of HIV

Pendekatan Diagnostik dan Terapi Diare Kronis NGP Cilik Wiryani, I Dewa Nyoman Wibawa

77

related chronic diarrhea. Brief report 1993;119( 9): 895-9. 14. Ahmad H. Dignostic problem and treatment of chronic diarrhoea. In: Proceding Update in Gastroentero-Hepatology SUDEMA I. Surabaya: 2005.p.70-7. 15. Lawrence R, Schiller, Joseph H Sellin. Diarrhea. In: Seissenger and F o r t r a n s , editors.

19.

Mylonaki, et al. Wireless capsule endoscopy: a comparison with push enteroscopy in patient with gastroscopy and colonoscopy negative

gastrointestinal bleeding. Gut 2003;52:1122-6. 20. Anonim. Capsule endoscopy. California Pacific Medical Center. Available from: www.cpmc.org/ image/endoscopy/capsule -endoscopy. 21. Lin HC. Small intestinal bacterial overgrowth: a framework for understanding irritable bowel syndrome. JAMA 2004;292:852-8. 22. Jadel O, Lin HC. Uninvited guest: the impact of small intestinal bacterial overgrowth on nutritional status. Practical Gastroenterology 33. 23. Bohoman V A, Bonner G.F, et al. Management of inflammatory bowel dissease. American Family Physician 1998;47:321-30. 2003;45:27-

Gastrointestinal and liver disease; patophysiology, diagnostic, management. Mosby; 2002.p.131-5. 16. 17. Anonim. Enteroscopy. ASGE 2001;53(7):71-3. Landi B, et al . Diagnostic yield of push-type enteroscopy in relation to indication. Gut 1998;42:421-5. 18. Greff M. Enteroscopy. Endoscopy 1998;307: 641-2. 7
th

ed. Philadelphia:

78

Peny Dalam, V olume 8

Nomor 1 Januari 2007