LCDA.

GABRIELA DACTO CALAHORRANO

TÍTULOS
• Licenciada en Enfermería - Universidad Central del
Ecuador
EXPERIENCIA
• Ministerio de Salud Pública – Distrito 17D09;
Enfermera de cuidado directo
• Hospital de Especialidades FF. AA. No.1; Enfermera
de cuidado directo.
LCDA. JOSSELYN BELÉN VIÑAN MOROCHO

TÍTULOS
• Licenciada en Enfermería - Pontificia Universidad Católica del
Ecuador Sede Santo Domingo
• Magister en Gestión del Cuidado con Mención en Unidades de
Emergencia y Unidades de Cuidados Intensivos – Pontificia
Universidad Católica del Ecuador
• Diplomado en Gerencia de Servicios de Salud / Politécnico
Superior de Colombia – Medellín 2022
• Diplomado en Gestión de la Calidad en Salud / Politécnico
Superior de Colombia – Medellín 2022
EXPERIENCIA
• Ministerio de Salud Pública – Coordinación zonal 3; Enfermera
de cuidado directo
• Hospital de Especialidades FF. AA. No.1; Enfermera de cuidado
directo.
 HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
FUERZAS ARMADAS No. 1
COORDINACION DE ENFERMERIA
SUB- COMITÉ DE ESTANDARIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA (SCEPE)
PISO 9 CIRUGIA GENERAL
ESTUDIO DE CASO CLÍNICO CON
PROCESO DE ATENCIÓN
DE ENFERMERÍA
TEMA: COLELITIASIS RESULTA
+
LAPAROTOMIA EXPLORATORIA
RESPONSABLE:
• Lcda. Gabriela Dacto
• Lcda. Belén Viñan
Mayo - 2023
COLELITIASIS RESUELTA
+
LAPAROTOMIA
EXPLORATORIA
A. HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA / ANAMNESIS
A. HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA / ANAMNESIS
B. ANÁLISIS DE PATOLOGÍA / MARCO TEÓRICO
 ANATOMÍA DE LA VESICULA BILIAR

La vesícula es una estructura que se localiza en la fosa vesicular adherida en la cara

inferior del hígado, entre los lóbulos derecho y cuadrado

Se producen unos
Tiene una longitud de 7 a 10 cm de largo por 3cm de diámetro transverso
250ml aen el
1500ml de
cuerpo, contiene de 15 a 60 ml de bilis como depósito. Se divide en bilis
cuello,
que se secreta
infundíbulo, cuerpo y fondo. al duodeno.

La bilis es drenada a través del conducto cístico al colédoco. El conducto cístico

puede variar de 1 a 5cm de longitud y drena en un ángulo agudo en el colédoco.

El colédoco se divide en tres porciones: supraduodenal, retroduodenal y pancreática

 B. ANÁLISIS DE PATOLOGÍA / MARCO TEÓRICO
 FISIOLOGÍA DE LA VESICULA BILIAR

• La bilis es drenada desde los canalículos hacia los

conductos terminales para llegar a los conductos
hepáticos derecho e izquierdo hacia el conducto

Hepatocito hepático común.

• La mayoría de bilis segregada llega hasta la vesícula

s biliar a través del conducto cístico y drena la vía biliar

por el colédoco para llegar hasta el duodeno.
• La bilis también puede ser segregada directamente
desde la vía biliar común al duodeno sin almacenarse
en la vesícula.
 B. ANÁLISIS DE PATOLOGÍA / MARCO TEÓRICO
 DEFINICIÓN Y FISIOPATOLOGÍA
Presencia de
la bilis se encuentra Los cálculos biliares se
cálculos en el
forman por insolubilidad de
interior de la sobresaturada y con
elementos sólidos
vesícula biliar
cristales de colesterol.

1. Los cálculos de colesterol son amarillo blanquecino por la presencia

de cantidades variables de pigmentos biliares y calcio.
2. Los cálculos de pigmento son oscuros por la presencia de
bilirrubinato de calcio.

TIPOS DE 2.1 Los de pigmento negro se forman por la

CÁLCULOS sobresaturación de bilirrubinato de calcio, carbonato y
BILIARES fosfato.
2.2. Los cálculos pardos tienen una tonalidad amarilla
pardusca estos pueden formarse después de una
infección bacteriana por estasis de bilis; se compone de
bilirrubinato de calcio precipitado y restos de células
bacterianas.
 B. ANÁLISIS DE PATOLOGÍA / MARCO TEÓRICO
 Epidemiología
• El 20% de la población adulta tiene cálculos biliares, siendo mayor incidencia entre los 50
Europa y 60 años en mujeres y hombres relacionada directamente con su patrón alimentario.

• En Estados Unidos se realizan anualmente 700.000 colecistectomías (214 por cada 100.000
habitantes).
América

• Según datos del Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) reportados hasta el 2021, 41.367
Ecuador pacientes fueron internados en establecimientos de salud con una tasa de morbilidad del 23,30%
por cada 10.000 habitantes.

HE-1
 B. ANÁLISIS DE PATOLOGÍA / MARCO TEÓRICO
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS / ETIOLOGÍA
Cólico biliar
(Epigastrio)

Nauseas

Vómitos Los cálculos La obesidad se Al pasar los años

biliares más relaciona con la la bilis se hace
prevalente en sobreproducció más litogénica
mujeres; por n y posterior incrementando
influencia de eliminación de la prevalencia
Fiebre los estrógenos colesterol por de cálculos,
aumenta el las vías biliares.
riesgo (malos hábitos
alimenticios)

Hipersensibilidad epigástrica e ictericia.

 B. ANÁLISIS DE PATOLOGÍA / MARCO TEÓRICO
 MEDIOS DIAGNÓSTICOS / COMPLICACIONES
 Examen físico normal: Dolor tipo cólico, de inicio súbito,
persistente, a nivel de epigastrio, el cual puede irradiar
hacia la espalda.
Amilasa: 160 U/l
Lipasa: 40/140 U/l
Leucocitos: 4500- 10000
 Pruebas de laboratorio (hemograma completo, Fosfatasa Alcalina: 44- 147 U/l
Bilirrubina Total: 0,1- 1,2 mg/dL
aminotransferasas, leucocitos, fosfatasa alcalina, bilirrubina, AST: 8-33 U/I
amilasa y lipasa)

La Ecografía y TAC también muestra con

 Estudios de imagen por hallazgos característicos en radiografías simples, exactitud los litos.
ecografía transabdominal, tomografía axial computarizada (TAC), La CPRE procedimiento utilizado para
Resonancia magnética, Ecografía endoscópica o colangiopancreatografía observar y resolver problemas en los
retrograda endoscópica (CPRE). conductos biliares y pancreáticos.
 B. ANÁLISIS DE PATOLOGÍA / MARCO TEÓRICO
 COMPLICACIONES

Colecistitis Aguda: Obstrucción del conducto cístico causando inflamación de

la vesícula que puede llegar a necrosis.

Coledocolitiasis: Cálculos en la vía biliar (colédoco) a través del conducto

cístico.

Colangitis Aguda: Infección bacteriana ascendente vinculada con una

obstrucción parcial o total de los conductos biliares

Pancreatitis Aguda: Obstrucción del conducto pancreático por microlitos o

barro biliar
B. ANÁLISIS DE PATOLOGÍA / MARCO TEÓRICO
 COMPLICACIONES

HIDROPS
VESICULAR

VESICULA DE
PORCELANA

SINDROME DE
MIRIZZI

FISTULA
ENTEROBILIAR

ILEO BILIAR
 B. ANÁLISIS DE PATOLOGÍA / MARCO TEÓRICO

 TRATAMIENTO  TRATAMIENTO POSTQUIRURGICO

Tratamiento Antibiótico
Manejo quirúrgico
La sepsis y las infecciones postoperatorias son causadas por los
La colecistectomía laparoscópica es el criterio estándar que permite mismos organismos que se recuperan de los cultivos de la bilis.
resolver la colelitiasis, el abordaje abierto en comparación con el
laparoscópico es que este se asocia a beneficios como menos mortalidad
operatoria, menor dolor post-operatorio, menor duración de estadía
hospitalaria y menor tiempo de recuperación, constituye el tratamiento de
Analgesia
elección de la colelitiasis y sus complicaciones.
El manejo del cólico biliar son los antiespasmódicos y analgésicos
opioides, disminuyendo la presión dentro de la luz y el proceso
inflamatorio.
PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERIA
 C. DESARROLLO DE CASO CLINICO

12/02/23 (PREQUIRUGICO)
Paciente que acude por la consulta externa
de 60 años de edad de sexo masculino el
cual refiere que desde hace
aproximadamente 5 años presenta cólicos
biliares intermitentes con dolor en
hipocondrio derecho tipo cólico Eva 10/10
(episodios algicos más intensos), con
irradiación a región lumbar, se acompaña
de nauseas que no llegan al vómito, signos
vitales FC :75 lpm, pulsos distales
presentes, sat 90% , una FR: 20 rpm, T/A
115/70 mmHg ,Paciente sintomático
ingresa para cirugía programada el día 13-
02-2023 (colecistectomía laparoscópica).
C. DESARROLLO DE CASO CLINICO

13/03/23

Previa preparación quirúrgica, paciente es llevado a sala de

operaciones bajo llamado.

Diagnóstico prequirúrgico: Colelitiasis sintomática

Diagnóstico postquirúrgico: Colecistitis aguda

Cirugía programada: Colecistectomía laparoscópica

Cirugía realizada: Colecistectomía laparoscópica

Hallazgos: vesícula biliar de aproximadamente 8*6*5 cm con

paredes engrosadas, edematizadas con bilis oscura y espesa en su
interior
C. DESARROLLO DE CASO CLINICO
13/02/2023
Paciente sube de la unidad de recuperación
anestésica, consciente, orientado, fascias pálidas, con
apoyo de O2 a 1 l/min para saturar mayor a 90%,
T:36.3ºC, FC:75 lpm, FR: 24 rpm, T/A 118/67 mmHg,
en NPO, abdomen suave depresible con apósitos
ligeramente manchados en heridas de puertos
laparoscópicos, diuresis espontanea en la URPA.
14/02/23
Paciente con dg de colelitiasis postquirúrgico de una
colecistectomía laparoscópica, al momento se
mantiene con oxígeno a 1 l/min por cánula nasal
saturando mayor 90%, T:36.2ºC,FC 75 lpm, FR: 22
rpm, T/A 124/77 mmHg ,refiere nauseas que llegan
al vomito por dos ocasiones posterior a la ingesta de
la dieta, abdomen distendido y doloroso a la
palpación superficial con un EVA de 8/10, miembros
superiores e inferiores sin edema, con presencia de
vía periférica permeable pasando hidratación,
diuresis espontánea, deposición pendiente.
 D.PRIORIZACION DE PROBLEMAS

CLASIFICACIÓN ● Datos subjetivos:

● Dolor de las heridas
Datos objetivos:
Estado de heridas quirúrgicas

DE quirúrgicas
● Náuseas y vómitos
Paciente con abdomen
distendido y doloroso

PROBLEMAS ● Refiere que no puede dormir

durante las noches.
Paciente con apoyo de oxígeno
a 1 l/min por cánula nasal

PRIORIZACIÓN 1. Dolor 1.Distensión abdominal

DE 2. Nauseas 2. Heridas quirúrgicas

PROBLEMAS 3. Sueño 3. Oxigenoterapia

 D.PRIORIZACION DE PROBLEMAS

IDENTIFICACIÓN DE Motilidad
Dolor agudogastrointestinal disfuncional
R/C Agentes lesivos
Necesidad de moverse y mantener Necesidadfísicos
de eliminar por todas las
NECESIDADES posturas adecuadas
R/C Intoleranciaquirúrgico)
(procedimiento alimentaria
M/PM/P
vías corporales

SEGÚN TIPOLOGÍA NecesidadDistensión

Expresión y dolor
facial
de comer y beber
adecuadamente
abdominal
y verbal de dolor
Necesidadende mantener la higiene
corporal y la integridad de la piel
DE VIRGINIA heridas quirúrgicas.
Necesidad deDeterioro de la integridad tisular
respirar normalmente NecesidadR/Cde dormir y descansar
HENDERSON
Procedimiento
Náuseas quirúrgico
R/C Régimen terapéutico
(colecistectomía
(progresión laparoscópica)
de la dieta) M/P de
M/P Sensación
Lesión tisular (heridas quirúrgicas)
náuseas
DIAGNOSTICOS Trastorno
Patrón del patrón
respiratorio del sueño
ineficaz R/C y
R/C Dolor
ENFERMEROS Patrón
fatiga de disnea
M/P sueño no reparadoralM/P
y taquipnea aire
Dificultad para mantener el estado del
ambiente
sueño y no sentirse descansado
D. E. EXAMEN FÍSICO
 VALORACIÓN POR LAS CATORCE NECESIDADES DE
VIRGINIA HENDERSON
NECESIDAD PROBLEMA
1. Necesidad de respirar normalmente: Paciente masculino al momento termodinámicamente estable, T:36.3ºC,FC 75
lpm, pulsos distales presentes, con apoyo de oxígeno a 1 l/min por cánula
 
nasal, una FR: 24 rpm, T/A 115/70 mmHg dentro de parámetros normales. Piel
y mucosas hidratadas, fascias pálidas, llenado capilar en lechos ungueales < 2
segundos.
2. Necesidad de comer y beber Peso: 77.1 Kg Talla: 168 cm IMC: 26.21 (sobrepeso)
adecuadamente: Paciente con cavidad bucal integra, mucosas orales semihúmedas, piezas
dentales completas, refiere como hábitos alimentarios en su hogar comer 3
veces al día. Paciente refiere nauseas que llegan vómito posterior a la ingesta
de la dieta prescrita, con presencia de vía periférica permeable sin signos de
flebitis, líquidos intravenosos administrados para hidratación Lactato Ringer a
100 cc/h.

3. Necesidad de eliminar por todas las vías Paciente refiere que en su hogar realizaba 1 deposición al día y 4 micciones
corporales diarias aproximadamente. Al momento, paciente no realiza la deposición
desde el ingreso a hospitalización, abdomen distendido doloroso en heridas
quirúrgicas y a la palpación profunda en sitios difusos, diuresis espontánea de
características normales.  
 D. E. EXAMEN FÍSICO
 VALORACIÓN POR LAS CATORNCE NECESIDADES DE
VIRGINIA HERNDERSON
3. Necesidad de eliminar por todas las vías Paciente con un Glasgow de 15/15, consciente orientado en persona,
corporales tiempo y espacio, movilidad, tono y fuerza muscular conservada en
extremidades. Paciente debe mantenerse ambulatorio, sin embargo,
se mantiene en ocasiones sentado y la otra parte del tiempo en cama
debido a que refiere dolor abdominal intenso que le impide
deambular. Dolor en escala de EVA 8/10.
5. Necesidad de dormir y descansar Paciente refiere que en su hogar descansa de 6 a 8 horas diarias sin
dificultad para conciliar el sueño. Durante su hospitalización, paciente
descansa a intervalos, se le dificulta conciliar el sueño por su estado
de salud y dolor.

8. Necesidad de mantener la higiene corporal y
la integridad de la piel
Paciente en regulares condiciones generales, baño diario, piel íntegra,
hidratada, aplicación de crema humectante tres veces al día, presencia
de catéter periférico curación cada día o por razones necesarias.
Heridas quirúrgicas abdominales en puertos laparoscópicos con
puntos de sutura ligeramente eritematosas sin salida de secreciones.
D. F. INDICACIONES MÉDICAS
INDICACIONES POST QUIRURGICAS M: Omeprazol 40mg intravenoso cada día
INDICACIONES PRE QUIRURGICAS
Paracetamol 1 gr intravenoso cada 8
A: Cirugía General A: Cirugía General (postquirúrgico)
horas
D: colelitiasis D: colecistitis aguda
Ketorolaco 30 mg intravenoso cada 8
C: Estable C: de cuidado horas
A: No refiere
A: No refiere Ampicilina más sulbactam 3 gr
V: Control de signos vitales cada 8 horas
intravenosos cada 6 horas
V: Control de signos vitales cada 8 horas
A: Ambulatorio
E: histopatológica vesícula biliar
N: Cuidados de enfermería A: semifowler, ambulatorio temprano

D: dieta Blanda intestinal hasta las 22:00 y luego NPO C: Médicos de cirugía general
N: Cuidados de enfermería

I: Lactato ringer 1000 ml, pasar iv a 100 ml/h Control de ingesta y excreta
O: Novedades

M: Omeprazol 40mg intravenoso cada día

Incentivo respiratorio 10 min cada hora
Cefazolina 2 gr intravenoso respetando hora sueño
C: Novedades médicos de cirugía general
D: NPO
O: Novedades
I: Lactato ringer 1000 ml, pasar iv a 100
ml/h
 G. DIAGNÓSTICOS Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Necesidad 4 de moverse y mantener posturas adecuadas

Dolor agudo R/C Agentes lesivos físicos (prequirúrgico y postquirúrgico) M/P Expresión facial y verbal
de dolor en heridas quirúrgicas.

NOC: CONTROL DEL DOLOR

 I. DIAGNÓSTICOS Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Necesidad 4 de moverse y mantener posturas adecuadas

Dolor agudo R/C Agentes lesivos físicos (procedimiento quirúrgico) M/P Expresión facial y verbal de
dolor en heridas quirúrgicas.

1. Determinar la aparición, localización, duración,

características, intensidad del dolor antes de medicar al
paciente.
2. Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor
(Escala de EVA) antes y después de la administración de
NIC: Administración de medicamentos.
3. Inducir conductas que estén condicionadas para producir
analgésicos relajación (respiración profunda)
4. Determinar las medicaciones indicadas para los problemas
actuales (analgésico)
5. Administrar Paracetamol 1 gr IV cada 8 horas
 I. DIAGNÓSTICOS Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Necesidad 1 Necesidad de respirar normalmente

Patrón respiratorio ineficaz R/C Dolor y fatiga M/P disnea y taquipnea al aire ambiente

NOC: ESTADO RESPIRATORIO

I. DIAGNÓSTICOS Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Necesidad 1 Necesidad de respirar normalmente

Patrón respiratorio ineficaz R/C Dolor y fatiga M/P disnea y taquipnea al aire ambiente

1. Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un

sistema calefactado y humidificado.
2. Administrar oxígeno suplementario por cánula nasal a 1
l/min
3. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
NIC: Oxigenoterapia
4. Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea
(semifowler)
5. Educar al paciente sobre la importancia de realizar los
ejercicios respiratorios (incentivómetro)
 I. DIAGNÓSTICOS Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Necesidad 1 de comer y beber adecuadamente

Náuseas R/C Régimen terapéutico (progresión de la dieta) M/P Sensación de náuseas

NOC: CONTROL DE NÁUSEAS Y

VÓMITOS
 I. DIAGNÓSTICOS Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Necesidad 1 de comer y beber adecuadamente

Náuseas R/C Régimen terapéutico (progresión de la dieta) M/P Sensación de náuseas

1. Realizar una valoración completa de las náuseas, incluyendo la

frecuencia, la duración, la intensidad y los factores desencadenantes.
2. Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas para controlar las
NIC: Manejo de las náuseas náuseas (técnicas de relajación y respiración).
3. Administración de antieméticos eficaces para evitar las náuseas
 I. DIAGNÓSTICOS Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Necesidad 3 de eliminar por todas las vías corporales

Motilidad gastrointestinal disfuncional R/C Intolerancia alimentaria M/P Distensión y dolor abdominal

NOC: FUNCIÓN
GASTROINTESTINAL
 I. DIAGNÓSTICOS Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Necesidad 3 de eliminar por todas las vías corporales

Motilidad gastrointestinal disfuncional R/C Intolerancia alimentaria M/P Distensión y dolor abdominal

1. Observar la tolerancia a la progresión de la dieta.

2. Valorar e informar si hay disminución o ausencia de los sonidos

NIC: Control intestinal
intestinales (ileoparalítico).
3. Limitar la ingesta oral, si el sistema gastrointestinal inferior está
inactivo.
4. Establecer la realización de ejercicios adecuados (deambulación
temprana).
5. Comprobar si el paciente evacua las flatulencias.

6. Gestión y realización de exámenes de control (Laboratorios y

estudios de imagen)
 I. DIAGNÓSTICOS Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Necesidad 8 de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

Deterioro de la integridad tisular R/C Procedimiento quirúrgico (colecistectomía laparoscópica) M/P Lesión
tisular (heridas quirúrgicas)

NOC: CURACIÓN DE LA HERIDA:

POR PRIMERA INTENCIÓN
 I. DIAGNÓSTICOS Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Necesidad 8 de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

Deterioro de la integridad tisular R/C Procedimiento quirúrgico (colecistectomía laparoscópica) M/P Lesión
tisular (heridas quirúrgicas)

1. Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución

antiséptica apropiada (solución salina al 0,9%)
2. Instruir al paciente sobre la forma de cuidar la incisión durante
el baño o la ducha.
3. Enseñar al paciente y/o familia a cuidar la incisión, incluidos los
signos y síntomas de infección.
NIC: Cuidados del sitio de incisión
4. Administración de antibióticos profilácticos (Cefazolina)

5. Vigilar el recuento absoluto de granulocitos, el recuento de

leucocitos y la fórmula leucocitaria (laboratorio clínico).
6. Administración de antibióticos por hallazgos en laboratorio.
(Ampicilina más sulbactam 3 gr intravenosos cada 6 horas).
 I. DIAGNÓSTICOS Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Necesidad 5 de dormir y descansar

Trastorno del patrón del sueño R/C Patrón de sueño no reparador M/P Dificultad para mantener el estado del
sueño y no sentirse descansado

NOC: ESTADO DE COMODIDAD:

ENTORNO
 I. DIAGNÓSTICOS Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Necesidad 5 de dormir y descansar

Trastorno del patrón del sueño R/C Patrón de sueño no reparador M/P Dificultad para mantener el estado del
sueño y no sentirse descansado

1. Observar/registrar el patrón y número de horas de sueño del

NIC: Mejorar el sueño
paciente.
2. Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo
una actividad que favorezca la vigilia, según corresponda.
3. Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la
cama.
J. MEDICAMENTOS
Reduce la secreción de Actúa inhibiendo la síntesis de la
ácido gástrico a través de pared celular, bloqueando la síntesis
un mecanismo de acción activa (Peptidoglicano) lo que lleva a
altamente selectivo la lisis y muerte bacteriana

OMEPRAZOL CEFAZOLINA
Inhibición periférica de la síntesis de
Inhibe la síntesis de
prostaglandinas mediante el bloqueo de
prostaglandinas en el SNC
la enzima ciclooxigenasa. Las
y bloquea la generación
prostaglandinas sensibilizan los
del impulso doloroso a
receptores del dolor, y su inhibición de
nivel periférico.
los efectos analgésicos

PARACETAMOL KETOROLACO
J. MEDICAMENTOS

Actúa inhibiendo la ultima

AMPICILINA etapa de la síntesis de la pared
celular, lo que ocasiona la lisis

MAS y muerte de la bacteria

SULBACTAM
 Las respuestas eméticas al
cisplatino están asociadas a
una liberación de serotonina
por las células
enterocromafinas, por lo que
ONDASENTRON el ondasentrón al inhibir esta
serotonina, actuaría como
antiemético, previniendo las
náuseas inducidas por el
cisplatino.
K. EVALUACIÓN / INFORME DE ENFERMERÍA (SOAPIER)

• Paciente refiere “me duele el abdomen y estoy con náuseas”

S
• Paciente con dg de colelitiasis postquirúrgico de una colecistectomía laparoscópica, al
momento se mantiene con oxígeno a 1 l/min por cánula nasal saturando 90%, t:36.2ºC,FC:66
lpm,FR:20,T/A 118/72,refiere nauseas que llegan al vomito por dos ocasiones posterior a la
ingesta de la dieta, abdomen distendido y doloroso a la palpación superficial con un EVA de

O 8/10, miembros superiores e inferiores sin edema, con presencia de vía periférica permeable
pasando hidratación, diuresis espontánea, deposición pendiente.
K. EVALUACIÓN / INFORME DE ENFERMERÍA (SOAPIE)
• Dolor agudo R/C Agentes lesivos físicos (procedimiento quirúrgico) M/P Expresión facial y verbal de dolor en
heridas quirúrgicas.
• Patrón respiratorio ineficaz R/C Dolor y fatiga M/P disnea y taquipnea al aire ambiente
• Náuseas R/C Régimen terapéutico (progresión de la dieta) M/P Sensación de náuseas
• Motilidad gastrointestinal disfuncional R/C Intolerancia alimentaria M/P Distensión y dolor abdominal

A
• Deterioro de la integridad tisular R/C Procedimiento quirúrgico (colecistectomía laparoscópica) M/P Lesión tisular
(heridas quirúrgicas)
• Trastorno del patrón del sueño R/C Patrón de sueño no reparador M/P Dificultad para mantener el estado del
sueño y no sentirse descansado

Curación de la herida: por

primera intención
• Control del dolor Estado Respiratorio
• Reconoce síntomas asociados del dolor  Frecuencia respiratoria  Eritema cutáneo
• Refiere dolor controlado Saturación
circundante.
• Utiliza medidas preventivas para el control del dolor Función Gastrointestinal

P
• Control de náuseas y vómitos Estado de comodidad:
• Informa de náuseas controladas  Tolerancia
entorno
• Reconoce el inicio de náuseas alimentos/alimentación.
 Distensión abdominal.  Limpieza ambiental
 Temperatura
ambiental
 K. EVALUACIÓN / INFORME DE ENFERMERÍA (SOAPIE)
• Administración de analgésicos • Manejo de la dieta
• Oxigenoterapia • Manejo de las náuseas
• Control intestinal • Disminución de la ansiedad
I • Cuidado del sitio de incisión • Mejorar del sueño

• Paciente al momento estable, T:36,2ºC,FC:65 lpm,FR:18,SAT 90%,T/A 124/73mmhg,refiere disminución del

dolor posterior a la administración de analgesia prescrita en una escala de EVA de 3/10, en NPO, no
distensión abdominal, canaliza flatos, refiere disminución de la sensación de náuseas. Diuresis presente de

E características normales, no realiza la deposición. Pendiente control de biometría hemática y química

sanguínea en la mañana.

• Se logra entablar una relación enfermera-paciente, se atiende a las dudas y requerimientos del paciente, se
vigila evolución del paciente.
R
 L. Referencias Bibliográficas
1. Schwartz. Principios de Cirugía, 11e | AccessMedicina | McGraw Hill Medical [Internet]. [citado 6 de mayo de 2023]. Disponible en:
https://accessmedicina.mhmedical.com/book.aspx?bookID=2958

2. Townsend CM, editor. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. 21st edition. St. Louis, Missouri: Elsevier; 2022. 2147 p.

3. booksmedicos. Skandalakis Cirugía. Con bases anatómicas y embriológicas de la cirugía | booksmedicos [Internet]. 2019 [citado 6 de mayo de 2023].
Disponible en: https://booksmedicos.org/skandalakis-cirugia-con-bases-anatomicas-y-embriologicas-de-la-cirugia/

4. Meza AEM, Yela DYM, Guzmán CG, López LMR, Burbano JED. Colelitiasis invisible. Sci Educ Med J [Internet]. 25 de abril de 2022 [citado 6 de mayo de
2023];5(2):145-59. Disponible en: https://www.medicaljournal.com.co/index.php/mj/article/view/92

5. Garro Urbina V, Thuel Gutiérrez M. Diagnóstico y tratamiento de pancreatitis aguda. Rev Medica Sinerg [Internet]. 1 de julio de 2020 [citado 9 de enero de
2023];5(7):e537. Disponible en: https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/537

6. VADEMECUM A EN IQB [Internet]. [citado 6 de mayo de 2023]. Disponible en: https://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/indicea.htm

7. Manual-SGADOR-24x17_WEB_20-03.pdf [Internet]. [citado 6 de mayo de 2023]. Disponible en: https://sgador.com/wp-content/uploads/2018/04/Manual-

SGADOR-24x17_WEB_20-03.pdf

8. Streed J. Exhalar el dolor: sugerencias respiratorias para ayudar a los niños a relajarse [Internet]. Red de noticias de Mayo Clinic. 2015 [citado 6 de mayo de
2023]. Disponible en: https://newsnetwork.mayoclinic.org/es/2015/06/10/exhalar-el-dolor-sugerencias-respiratorias-para-ayudar-a-los-ninos-a-relajarse/

9. v44n1a08.pdf [Internet]. [citado 6 de mayo de 2023]. Disponible en: http://www.scielo.org.co/pdf/rccqf/v44n1/v44n1a08.pdf

10. ABDOMEN AGUDO [Internet]. [citado 6 de mayo de 2023]. Disponible en: https://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:zYdHrOh9fy4J:https://
www.segg.es/download.asp%3Ffile%3D/tratadogeriatria/PDF/S35-05%252055_III.pdf&cd=9&hl=es&ct=clnk&gl=ec&lr=lang_es
 L. Referencias Bibliográficas

11. r01eEF101135D3F04C4806230B827B80FC4755949557 r01epd0135f77bdf0c537ea4ec900da24f29d1d77. Recomendaciones útiles para tratar náuseas y vómitos

[Internet]. 2018 [citado 6 de mayo de 2023]. Disponible en: https://www.osakidetza.euskadi.eus/enfermedades-comunes-adultos/-/recomendaciones-utiles-para-
tratar-nauseas-y-vomitos/

12. Antiemético [Internet]. [citado 6 de mayo de 2023]. Disponible en: https://www.quimica.es/enciclopedia/Antiem%C3%A9tico.html

13. Administración de oxigenoterapia - Manuales Clínicos [Internet]. [citado 6 de mayo de 2023]. Disponible en:
https://manualclinico.hospitaluvrocio.es/procedimientos-generales-de-enfermeria/preparacion-y-administracion-de-tratamiento/administracion-de-oxigenoterapia/

14. oxigenotrepia.pdf [Internet]. [citado 6 de mayo de 2023]. Disponible en: http://himfg.com.mx/descargas/documentos/planeacion/guiasclinicasHIM/

oxigenotrepia.pdf

15. Fowler y semifowler: Cómo dormir mejor - La Cama Geriátrica [Internet]. lacamageriatrica.com. 2021 [citado 6 de mayo de 2023]. Disponible en:
https://www.lacamageriatrica.com/posicion-fowler-y-semifowler-para-dormir/

16. Inspirómetro de Incentivo [Internet]. 2020 [citado 6 de mayo de 2023]. Disponible en: https://neurologiaclinica.es/inspirometro-de-incentivo/

17. Redactor. ¿Qué son las dietas progresivas? [Internet]. CFI Reina Isabel. 2017 [citado 6 de mayo de 2023]. Disponible en:
https://www.cfireinaisabel.com/noticias/las-dietas-progresivas/

18. Hammer DP. ¿Qué son los ruidos intestinales? [Internet]. BIOMES - Feel better. 2019 [citado 6 de mayo de 2023]. Disponible en: https://biomes.world/es/cosas-
a-saber/intestino/ruidos-intestinales/

19. Tracto gastrointestinal: MedlinePlus enciclopedia médica illustración [Internet]. [citado 6 de mayo de 2023]. Disponible en:
https://medlineplus.gov/spanish/ency/esp_imagepages/9790.htm
 L. Referencias Bibliográficas

20. Calderón RDH. INFORME DE EXPERIENCIA LABORAL PROFESIONAL PARA OPTAR EL TÍTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL DE ENFERMERÍA EN
CUIDADOS QUIRÚRGICOS.

21. Mendieta Bermeo EG, Minchala Urgilés RE. Revisión Bibliográfica: Cuidados y Complicaciones Postquirúrgicas Mediatas y Tardías en Adultos. Rev Médica Hosp
José Carrasco Arteaga [Internet]. 30 de noviembre de 2018 [citado 6 de mayo de 2023];10(3):235-41. Disponible en:
https://revistamedicahjca.iess.gob.ec/ojs/index.php/HJCA/article/view/154

22. Radiology (ACR) RS of NA (RSNA) and AC of. Rayos X (radiografía) - Abdomen [Internet]. Radiologyinfo.org. [citado 6 de mayo de 2023]. Disponible en:
https://www.radiologyinfo.org/es/info/abdominrad

23. Documento sin título [Internet]. [citado 6 de mayo de 2023]. Disponible en:
https://www.hsj.gob.pe/web1/epidemiologia/areas/area_vigilancia_epidemiologica/curacion_herida_operatoria08.html

24. Antibióticos [Internet]. National Library of Medicine; [citado 6 de mayo de 2023]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/antibiotics.html

25. La importancia de los exámenes de laboratorio clínico de rutina o de prevención – Laboratorio Salinas [Internet]. [citado 6 de mayo de 2023]. Disponible en:
https://labsalinas.com/2019/07/17/la-importancia-de-los-examenes-de-laboratorio-clinico-de-rutina-o-de-prevencion/

26. ¿Por qué es importante dormir? Los beneficios de dormir bien toda la noche | TYLENOL® [Internet]. [citado 6 de mayo de 2023]. Disponible en:
https://espanol.tylenol.com/symptoms/sleeplessness/importance-of-sleep

27. Consejos para la familia sobre el sueño y la salud mental - HealthyChildren.org [Internet]. [citado 6 de mayo de 2023]. Disponible en:
https://www.healthychildren.org/Spanish/healthy-living/sleep/Paginas/sleep-and-mental-health.aspx