UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTÍN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Estudiantes:
CASTRO CALDERÓN, Oscar
CHAVEZ RODRIGUEZ, Jose Anibal
 VESÍCULA BILIAR
Saco en forma de
pera
7 a 10 cm de largo,
Medidas:
4 cm en sentido
transversal
Almacena 30-50
ml de bilis
Fondo
Obstrucción: 300
ml
Cuerpo
Partes:
Infundíbulo (Bolsa
de Hartmann)

Cuello
•Irrigación arterial:
•arteria cística (origen: arteria hepática derecha).
•Drenaje venoso
•del conducto cístico y del cuello: venas císticas.
Inervación:
Nervio vago
Ramas simpáticas que pasan a través del plexo celiaco
 FISIOLOGÍA

Funciones de la bilis

Digestión y Medio de
absorción de transporte para
productos de
grasas
desecho de la
sangre

500- 1000 ml bilis/día Ac Bilirrubina y

biliares colesterol

Emulsiona
Transporte y
grasas absorción
 FISIOLOGÍA
A) Almacenamiento y concentración de la bilis en la vesícula biliar
Mucosa: absorbe agua, Na, Cl e
incrementa la [ ] sales biliares,
colesterol, lecitina o bilirrubina

depende

30 – 50 ml Transporte activo de Na a través

del epitelio vesicular

Absorción secundaria de Cl,

agua y otros componentes

La bilis se concentra hasta 10

veces y cambio en su
composición
 CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES DE LAS VIAS BILIARES

Epidemiología
clasificación
La incidencia aumenta con la edad
Colecistitis
Afectan 10-20% de las mujeres y 5-10% de los varones
colelitiasis
5-6% población menor de 40 años
hidrocolecisto
Mujeres 3: 1 varones
Piocolecisto
Solo 1-2% de los pacientes asintomáticos evolucionan
colangitis al año a la parte sintomática

Los cálculos más frecuentes son los que están

formados por colesterol (mixtos)
 Estudios Diagnósticos

1. ECOGRAFÍA
•Permite distinguir el tamaño de la vesícula y el grosor
de sus paredes.

•La ecografía delinea (dibuja) cálculos en la vesícula

biliar con una sensibilidad y especificidad mayores de
90%.

•Técnica de utilidad para valoración urgente de casos

en los que se sospeche una enfermedad biliar.
 Estudios Diagnósticos
4. TOMOGRAFÍA 5. RESONANCIA
COMPUTARIZADA MAGNÉTICA

• Se usa cuando el estudio • No aporta ventajas para el

ecográfico no concluye. estudio de la vesícula.
• Curso y estado biliar • Sensibilidad 95% y
extrahepático y estructuras especificidad 89% para
adyacentes. coledocolitiasis.
• Tomografía axial: sensibilidad y una especificidad de 88-92% y 81-94%, respectivamente
• Resonancia magnética: sensibilidad y especificidad de 97 y 93%
 FISIOPATOLOGÍA

Exceso de
saturación de
colesterol

MECANISMOS
DE FORMACIÓN
DE CÁLCULOS

Decremento de la Nucleación acelerada

motilidad vesicular de cristal de colesterol
FISIOPATOLOGÍA Tipos de cálculos
MIXTOS (80%) COLESTEROL PURO
PIGMENTARIOS
(10%)

Múltiples, fascetadis e De bilirrubinato de calcio, calcio,

Grandes, único, superficie lisa
irregulares y material orgánico por lo cual
son oscursos; menos de 20% de
colesterol

Generalmente no se calcifican.

50% radiopacos
Amarillo blanquecino, verde a negro
Radiotransparentes , radiopaco 10%
NEGROS PARDOS

Por sobresaturación de
bilis con colesterol
 Colecistitis Crónica litiásica (Calculosa)

Incidencia • Sexo femenino 3:1, hasta los 50 años. Posteriormente 1,5: 1.

Fisiopatología • Obstrucción del conducto cístico por el cálculo

• Erosión local de la mucosa inflamatoria
• Distensión de la vesícula, edema subserosa
• Obstrucción linfática y venosa, e infiltración celular e
isquemia.
 Colecistitis Crónica litiásica (Calculosa)

Cuadro clínico

Dolor • Se localiza en epigastrio o cuadrante superior derecho,

recurrente, intenso, tipo “cólico”, a menudo se irradia a
la parte superior derecha de la espalda o entre las
escápulas, aumenta de intensidad los primeros 30 min,
dura 1 a 5 horas. Súbita x la noche o después de
comida grasosa

Náuseas y
vómitos
Colecistitis Crónica litiásica (Calculosa)
• Diagnóstico
• Antecedentes clínicos propios de enfermedad del árbol biliar
más demostración de cálculos biliares por ecografía
abdominal.

• Exámenes auxiliares Presencia de litos

• Ecografía abdominal
• Bilirrubina
• Transaminasas
• Fosfatasa Alcalina
Engrosamiento de pared (> a 4 -5 mm)
Signo de la Doble Pared
Murphy ecográfico
Casi siempre se encuentran dentro
de los valores normales

Tratamiento
• Observación y la modificación de la
dieta y del estilo de vida.
• Graves: Colecistectomía laparoscópica
electiva.
 Colecistitis aguda
Proceso inflamatorio bacteriano o químico de la
vesícula biliar y de su conducto de drenaje el cístico por
obstrucción.

Definición. Secundaria a cálculos biliares

La vesicula permanece obstruida y sobreviene un

infección bacteriana secundaria, se produce colecistitis
gangrenosa aguda y se forma absceso o empiema
dentro de ella, rara vez se perforan áreas isquémicas.
Fisiopatología:
•Obstrucción del conducto cístico
•Distención de la pared vesicular
•Proliferación bacteriana
•Gangrena
•Colecistitis enfisematosa
•Perforación
•Fistulización
• Cuadro clínico
• Dolor espontáneo y a la palpación en Dolor constante CSD > 6
hipocondrio derecho horas
• Maniobra de Murphy Positiva
• Tumor palpable en Hipocondrio derecho
(masa de Vesicula con epiplón adherido)
• Náuseas y Vómitos Diagnostico de
• Fiebre, anorexia, rehusa moverse Colecistitis
(peritoneo parietal) Aguda

• Diagnóstico
Respuesta inflamatoria
Dolor CSD (indicada por fiebre,
(Con o sin Murphy´s leucocitosis, proteina C
• Ecografía
y con o sin masa reactiva elevada,
palpable) eritrosedimentacion
• La falta de llenado de la vesícula biliar
después de 4 horas obstrucción.
Laboratorio
• Hemograma.
• Leucocitosis leve o moderada 12
000 a 15000cel/mm3 en algunos
es normal.
• Leucocitosis > 20 000 sugiere una
colecistitis complicada
(gangrenosa, perforación o
colangitis concomitante)
• con neutrofilia, mayor de 80%.
Ecografía de Vesícula y Vías Biliares: La
ecografía delinea cálculos en la vesícula biliar
con una sensibilidad y especificidad mayores
de 90%. Vesícula distendida, con paredes
engrosadas, bilis de estasis y litiasis
vesicular generalmente hacia el cuello, no
movibles. Dolor a la presión del transductor
sobre la vesícula.
TAC
 Criterios ecográficos de colecistitis aguda

• Murphy ecográfico +

• Engrosamiento de la pared vesicular > de

4mm.

Tratamiento
• Líquido perivesicular
Quirúrgico:
Colecistectomía
• Presencia de imagen en vesícula que forma laparoscópica electiva
sombra acústica posterior, y que es móvil con
los cambios de posición.

• Presencia de barro biliar

 Colecistitis alitiásica
Definición: La inflamación de la vesícula biliar en ausencia de
litiasis generalmente se da en pacientes graves con afección
multisistémicas y respuesta inflamatoria intensa que están en la
Unidad de Terapia Intensiva y requieren de mayores estudios para
poder determinar la etiología exacta.
Pacientes hospitalizados: estado crítico, quemaduras extensas,
traumatismos, cirugía mayor.

Epidemiología
• 5- 10% idiopática
• Hombres = mujeres (60 años)
• Incidencia aumenta: gangrena – perforación
• Cuadro clínico
• Fiebre.
• Dolor, signo de Murphy
• Náusea y vómito, que pueden llegar a ser muy
importantes.
• Ictericia, leve, hasta en un 10-20% de los casos, con
mayor frecuencia en ancianos.
• Hasta en un 30 % de los casos, podremos palpar la
vesícula biliar dilatada

• Exámenes auxiliares
• Leucocitosis. 12.000- 15.000 con formula desviada a la izq.
• Si es > 20.000 sospechar complicación grave(colecistitis gangrenosa,
absceso peri vesicular o colangitis).
• Elevaciones bilirrubina directa
• Elevación de fosfatasa alcalina.
• Ecografía:
• Engrosamiento de las paredes, imagen de doble
contorno, gas intramural, dolor selectivo a la
presión de la vesícula (signo de Murphy
ecográfico)
• Pared vesicular engrosada >4mm en ausencia de
ascitis o hipoalbuminemia (<3.2g/dl)
• Acumulación de líquido pericolecístico
TRATAMIENTO
• FASE I
• Estabilidad hemodinámica.
• Tratamiento antibiótico.
• Amoxicilina/ Clavulánico 1-2 gr IV c/8 hó
Piperacilina/ Tazobactam 4/0.5 gr IV c/8 h.
• En los casos graves se puede añadir Metronidazol
500 mg IV c/8h o cambiar a Imipenem.

• FASE II
• Colecistectomía quirúrgica o colecistostomía
• Colecistostomía percutánea, drenaje percutáneo
de la vesícula guiado por Eco
• Colecistostomía endoscópica transpapilar
 TÉCNICA QUIRÚRGICA

COLECISTECTOMIA ABIERTA
 COLECISTOSTOMÍA
• Drenaje de vía biliar + remoción de los cálculos
• Percutánea u operatoriamente bajo anestesia local.
• En pacientes en que la operación es de alto riesgo.
Los cálculos se hallan en los
conductos biliares
intrahepáticos, incluidos ambos
hepáticos proximales a su
unión, aunque este fuera del
parénquima hepático.
Anatomía patológica
• Se observa una porción dilatada de la
vía biliar intrahepática con una
estenosis distal.
• La pared del conducto dilatado esta
compuesta de tejido fibroso denso con
glándulas que secretan liquido acuoso

Etiopatogenia
• Infección bacteriana
• Estasis
 Presentación clínica
Ictericia 70%
Dolor

Diagnóstico
• En el 80% existe anormalidades en
las pruebas de función hepáticas
• Imageneológico
Definición: Es la presencia de cálculos en el colédoco o conducto biliar
común.
Tipos según su punto de origen:

Primaria (15%) Secundaria (85%)

Formación Conducto biliar Vesícula

Cálculos
“Cálculos retenidos
pigmentarios
de colédoco”  a
marrones
2 años de la
(pigmentos biliares
colecistectomía.
+ colesterol)
• Epidemiología:
• Mujeres > varones.
• Prevalencia aumenta con la edad.
• En aprox. 5 – 10% de pacientes con litiasis sintomática
coexisten cálculos en la vía biliar que generalmente
migran de ésta.

86% sintomáticos 14% asintomáticos

• Clínica
• Asintomáticos durante largos períodos de tiempo.
• Sintomática:
• Síndrome de colestasis. (ictericia, coluria, acolia, prurito)
• Dolor en el cuadrante superior derecho
• Ictericia.
Signos:
Hepatomegalia dolorosa Signo de Murphy (+)

• Complicaciones:
– Colangitis supurativa
– Abscesos hepáticos
– Cirrosis biliar
 COLEDOCOLITIASIS

• Diagnóstico
Es clínico (certeza 60%), mejora con exámenes
de laboratorio:
• Hiperbilirrubinemia conjugada o directa.
• Pruebas de la función hepática.
(aumento de fosfatasas alcalinas, de
GOT, GPT)
• Enzimas pancreáticas.
• Velocidad de Sedimentación Globular
normal o ligeramente aumentada
• Métodos auxiliares de diagnóstico.
Los exámenes que muestran la ubicación de cálculos en el conducto
biliar son:
• Ecografía abdominal
• TC abdominal
• MRCP (colangiopancreatografía por resonancia magnética)->
estudiar órganos y sistemas con fluidos en movimiento
• Colangiograma transhepático percutáneo (PTCA)
• CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica)
• Tratamiento:
• CPRE.
• Esfinterotomía endoscópica
• Colecistectomía
• Coledocotomía laparoscópica
• Exploración manual y colocación de sonda en T.
 COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA
ENDOSCÓPICA (CPRE)

Es una intervención mixta endoscópica y radiológica, utilizada para

estudiar y, principalmente tratar, las enfermedades de los conductos
biliares y del páncreas.
Indicaciones de la CPRE
CONTRAINDICACIONES
• Condición general que impida la posición o tolerancia el
decúbito.
• Rechazo del procedimiento por parte del paciente o falta de
cooperación.
• Infarto miocárdico reciente o en curso.
• Diátesis hemorrágica
• Ausencia de apoyo quirúrgico y de soporte cardiopulmonar.
 Terapéutica endoscópica
• Papilotomía o Esfinterotomía
• Barrido con balón
• Barrido con canasta
• Litotripsia:Dilatación
• Colocación de stents
 COLANGIOPANCREATOGRAFÍA POR
RESONANCIA MAGNÉTICA (MRCP)

• Es una técnica de imagen que utiliza la RM para visualizar los líquidos

estáticos o de movimiento muy lento que producen imágenes del árbol
pancreatobiliar.

• Ha sido aceptada ampliamente para evaluar las enfermedades de las

vías biliares o del conducto pancreático de una manera no invasiva.

• Estudios recientes demuestran que la

CPRM es comparable o más útil que
otras técnicas como ultrasonido, TC y
CPRE

• Ofrece un excelente contraste tisular

y alto detalle anatómico.
INDICACIONES
• Litiasis biliar
• Evaluación prequirúrgica de la colecistectomía laparoscópica
• Colangitis esclerosante primaria
• Enfermedades quísticas de los conductos biliares
• Evaluación de las lesiones iatrogénicas de los conductos biliares
• Variantes congénitas
• Pancreatitis aguda y crónica
• carcinoma de vías biliares y páncreas
• CPRE incompleta o fallida
ANASTOMOSIS BILIODIGESTIVAS

• Establecimiento quirúrgico de un
Concepto cortocircuito entre alguna porción
del árbol biliar y el tracto digestivo.

• Curativo
Objetivos • Paliativo
LAS PRINCIPALES DERIVACIONES BILIODIGESTIVAS POSIBLES DE SER
REALIZADAS POR VÍA LAPAROSCÓPICA, Y QUE SE DESCRIBIRÁN SON:

• Coledocoduodenoanastomosis.

• Hepaticoyeyunoanastomosis en
Y de Roux.

• Papiloesfinteroplastia.
Coledocoduodenoanastomosis
HEPATICOYEYUNOSTOMIA
COLECISTOYEYUNOSTOMIA
 Síndrome de Mirizzi

• Definición: obstrucción del conducto hepático

común secundario a la compresión
impactado por un lito impactado en el cuello
de la vesícula biliar o ducto cístico
 clasificación
• Tipo 1: compresión extrínseca
• Tipo 2: fístula < 1/3 de la circunferencia del
CHC(conducto hepático común)
• Tipo 3: 1/3 a 2/3 de la circunferencia del CHC
• Tipo 4: destrucción completa de la pared del CHC
• Tipo 5: cualquier tipo más fístula
colecistoentérica
• Definición.
• Es una infección ascendente de la vía biliar, asociada con
la obstrucción distal de la misma.
• La contaminación bacteriana es frecuente en la litiasis
biliar, sin embargo es necesario añadir una obstrucción
para que se desarrolle colangitis.
• Los patógenos aislados mas frecuentemente son:
• Eschericia coli,
• Klebsiella penumoniae,
• Steptococcus faecalis
• Bacteroides fragilis.
• Cuadro clínico
• Fiebre
• Dolor en hipocondrio derecho Tríada de Charcot
• Ictericia Pentada de Reynold
• Alteraciones del estado mental.
• Choque Séptico.

• Diagnóstico
• Colangiografía directa al demostrarse la obstrucción a nivel del colédoco.

• Laboratorio
• Hiperbilirrubinemia en general es menor de 15 mg/d
• Fosfatasa alcalina elevado
• GOT y GPT elevados
• Elevación de amilasa 30%
• Leucocitosis mayor a 20.000 mm3.
• Tratamiento

• Médico
• Inicialmente consiste en el apoyo de las funciones vitales, resucitación y
antibioticoterapia.

• Quirúrgico
• Se debe realizar descompresión y drenaje de la vía biliar tan pronto como
sea posible.
• Son dilataciones quísticas del árbol biliar intra o extrahepático.
• 3-8 veces mas frecuente en mujeres
CLASIFICACIÓN DE TODANI MODIFICADA
PARA QUISTES DE COLÉDOCO

• Tipo I: dilatación fusiforme del colédoco

• Tipo II: de forma diverticular
• Tipo III: coledococele, intraduodenales o
intrapancreáticos,
• Variante A: compromete la
confluencia del colédoco y el Wirsung
• Variante B: origen a partir de la
ampolla de Vater.
• Tipo IV: multiquística
• Variante A: compromiso intra y
extrahepática,
• Variante B: confinada a la vía biliar
extrahepática.
• Tipo V: Síndrome de Caroli
• Tipo VI: Dilatación quística del conducto
cístico
GRACIAS