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Caso Clinico Aij
Caso Clinico Aij
Servicio : Reumatología
CLÍNICA I. ANAMNESIS
o
o
INFORMANTE:
Nombre: Marleni Edith López Muñoz
Tipo : Directa o Parentesco: Mamá
Fecha de H. C. : 27/01/23 o Grado de instrucción: Secundaria Completa
Hora : 11:45 am o Credibilidad: Confiable
Fuente : Confiable o Fecha de ingreso al hospital: 27/01/23
1. FILIACIÓN o Forma de ingreso: Reumatología
o Nombres y Apellidos: Rosa Lucia Quispe o Hora de ingreso: 11:45 am
López 2. ENFERMEDAD ACTUAL
o Edad: 14 años o Tiempo de enfermedad: 6 meses
o Sexo: Femenino o Síntomas principales: Dolor articular en muñecas,
o Raza: Mestiza
rodillas, tobillos con rigidez matinal y febrícula.
o Religión: Católico o Forma de inicio: Insidioso
o Grupo sanguíneo: O Rh positivo o Curso: Progresivo
o Teléfono: 934789056
Relato cronológico:
o Documento de Identificación: 76885003 Paciente femenina, 14 años de edad, con antecedentes de buena
o Grado de instrucción: Secundaria Incompleta salud, la madre refiere que hace alrededor de 6 meses viene
o Ocupación: Estudiante presentando cuadros esporádicos de inflamación articular que han
o Lugar de procedencia: Nuevo Chimbote interesado varias articulaciones como son muñecas, rodillas y
o Domicilio: Urb. Bellamar MZ Y LT 4 tobillos; el mismo alivia con antinflamatorios, pero no cede
o Fecha de nacimiento: 13/09/2008 totalmente. Este cuadro inflamatorio se ha exacerbado en los
últimos tres meses y se acompaña de rigidez matinal y febrícula de
o Lugar de nacimiento: Nuevo Chimbote 37 a 37,3º preferiblemente en las tardes. También refiere que ha
o Nombre de la madre: Marleni Edith López llevado a la adolescente al médico en varias ocasiones por
Muñoz presentar adenopatías cervicales e inguinales para lo cual ha
o Nombre del padre: Roberto José Quispe Rojas recibo tratamiento con varios antibióticos sin observar respuesta
favorable.
Funciones biológicas:
o Apetito: Conservado
o Sed: Conservado
o Orina: 2-3 veces por día
o Deposiciones: 1-2 veces por día
o Sueño: Conservado - ALIMENTACIÓN:
3. ANTECEDENTES Desayuno: 1 taza de avena con leche + 2
Antecedentes personales panes con palta + 1 huevo sancochado.
1. Antecedentes fisiológicos Almuerzo:. Arroz con pollo, carne,
Parto eutócico, peso: 3.8 kg, talla al nacer: no refiere y pescado, menestras, acompañado de
crecimiento normal. No presento ictericia ni onfalitis, ensalada mas 2 vasos de refresco de fruta.
ni otros problemas. Caída de cordón umbilical no
refiere.
Cena: 1 taza de infusión + 3 tostadas.
RC: 3/30 MAC: ninguno 2. Antecedentes patológicos
IM: 13años IRS: ninguno Enfermedades anteriores:
PERFIL DEL PACIENTE: • No manifiesta.
Actividad diaria usual:
Se levanta a las 07:00 am, hace ejercicios, se asea,
desayuna, se alista para ir a la academia de natación de
9:00am hasta las 12:00pm, llega a casa, se baña y
almuerza a la 1:30pm, luego descansa para ayudar a sus
padres en los quehaceres de su hogar hasta las 5:00pm
luego mira su tv hasta las 9:00pm, cena y se alista para
descansar.
o Alergias: Niega
o Asma: Niega
o Intervenciones quirúrgicas: Niega
Antecedentes Socioeconómicos.
o Accidentes: Niega
o Hábitos nocivos:
o VIVIENDA:
-Tabaco: Niega o -Material: Noble
-Alcohol: Niega o -N° de habitaciones: 5
-Drogas: Niega o -N° de habitantes: 3
o Transfusiones sanguíneas: Niega
o Antecedentes Familiares. o -Saneamiento básico o Luz: si
o Datos de la madre: Marleni Edith López Muñoz o -Agua: si
o Edad: 35 años o -Desagüe: si
o Grado de instrucción: Secundaria Completa
o Estado civil: Conviviente
o -Crianza de animales: 1 Perro
o Ocupación: Ama de casa Antecedentes Epidemiológicos.
o Refiere padecer Hipertensión Arterial o Niega presencia de vectores como zancudos,
o Datos del padre: Roberto José Quispe Rojas
ratones y ratas.
o Edad: 40 años
o Grado de instrucción: Superior Completo
o Niega presencia de dengue en su lugar de
Ocupación: Comerciante procedencia y niega contacto con tosedores
Estado civil: Conviviente crónicos.
Refiere padecer Asma
Hermanos: 1 hermano aparentemente sano
FECHA:27/01/23 Hora: 10:45 am
Somatometría: Signos vitales:
Peso: 35 kg Temperatura: 37.3 ° C
Talla: 1.30 m Frecuencia cardiaca: 85 lpm
IMC: 20.7 kg /m2 Pulsaciones: 85 lpm
Perímetro abdominal: 64 cm Saturación: 99%
Frecuencia respiratoria: 20 rpm
Presión arterial: 100/60mmHg.
EXAMEN GENERAL:
APRECIACION GENERAL: Paciente en aparente mal
estado general (AMEG) quejumbroso, aparente
regular estado de nutrición (AREN), aparente regular
estado de hidratación (AREH),orientado en tiempo,
espacio-persona y es colaborador a los exámenes.
PIEL Y ANEXOS: CABEZA
Cráneo: normocefálico, simétrico, sin depresiones, sin Cuero Cabelludo: Sin cicatrices, sin
tumoraciones. No lesiones lesiones forunculosas
Cabello: Buena cantidad con buena implantación. Lacio Cara: forma cuadrada, con mandíbula y
• -Piel: normal, de color castaño oscuro. mentón simétricos, sin lesiones. No
ligera palidez, presenta dolor a la palpación
mucosas
Frente: tamaño normal, sin líneas de expresión. Cejas Ojos: Pupilas isocóricas normo reactivas,
hidratadas poblabas, simétricas. esclera blanquecina, conjuntivas
• −Sistema piloso: palpebrales rosadas. Iris de color marrón.
Movimientos oculares extrínsecos
buena completos.
distribución,
implantación Nariz: tamaño normal, sin deformaciones, sin lesiones en Pabellón auricular: orejas simétricas,
la piel y sin alteraciones en la mucosa. Aleteo nasal presencia de poco cerumen. Conducto
firme con buena normal. Olfacción sin alteraciones. auditivo externo permeable
cantidad
• Uñas: rosadas, Boca: labios rosados, de grosor mediano y simétricos Orofaringe: pilares anteriores y posteriores
Mucosa oral: Mucosa y encías sin ulceración, sin rosados, no presenta dolor ni inflamación.
con buena pigmentación, sin sangrado. Encías conservadas, no
higiene, sin gingivitis. Movimiento de la lengua normal. Amígdalas sin
cambios de volumen con buen aspecto y buena
alteraciones coloración.
CUELLO TÓRAX
Inspección: simétrico, Palpación: Hueso Sistema respiratorio Sistema cardiovascular
cilíndrico, con hioides posicionado
presencia de correctamente, glándula o Inspección: o Inspección: No se
adenopatía cervical. tiroides no visible ni Expansión pulmonar observan choque de
palpable. Tráquea normal. punta.
centrada en línea o Palpación: caja o Palpación: Normal.
media. Ganglios torácica simétrica. No Pulso radial y pedio
palpables se palpan palpable, rítmico.
aproximadamente de deformaciones o o Percusión: sin
1cm. abultamientos. alteraciones.
o Percusión: Sonoridad o Auscultación:
en ambos campos Ruidos cardiacos
pulmonares. audibles en los
o Auscultación: : Buen cuatro focos
pasaje de murmullo cardiacos sin ruidos
Percusión: sin Auscultación: sin vesicular en ACP, no agregados.
alteraciones. alteraciones. roncantes ni
sibilantes.
ABDOMEN
Inspección: Abdomen simétrico, móvil a la Palpación: Abdomen blando, depresible, no
respiración, no se evidencia lesiones, no presencia de dolor a palpación superficial ni
distención abdominal y no globuloso. profunda, ausencia de tensión abdominal, no
presenta tumoraciones. Hígado y bazo no
palpables.
Percusión: Zona de timpanismo conservada Auscultación: Ruidos hidroaéreos conservados,
no soplos.
EXTREMIDADES
Inspección: Palpación MS: Dolor a la digitopresión de varias
MS: parte anteroposterior se observa aumento y articulaciones interfalángicas proximales y
volumen de calor en ambas muñecas. metacarpo falángicas mas rigidez con aumento de
MI: se observa en ingle adenopatía volumen.
aproximadamente de 1.3 cm MI: se palpa adenopatía en ingle aproximadamente
de 1.3cm de consistencia blanda de bordes
regulares.
Se palpa aumento y volumen de calor en rodilla y
tobillo derecho.
Maniobra de Pullison: Positivo Bilateral.
Hemoglobina Corpuscular Media (HCM) 30 pg(picogramos) Niños (12-15 años): 25-33 pg(picogramos)
ETIOPATOGENIA
− La causa de la AIJ se desconoce
− Probable origen genético. Se desconoce lugar de la anomalía.
− FACTORES DESENCADENANTES Son múltiples: − Infecciones bacterianas y
virales. − Vacunaciones. − Traumatismos. − Estrés. − Procesos febriles severos.
− Considerada enfermedad autoinmune.
− Generalmente ocurre antes de los 16 años.
− Los síntomas pueden empezar incluso desde los 6 meses de edad.
¿CUÁNTOS TIPOS DE ARTRITIS IDIOPATICAS JUVENIL
HAY?
- Está la Oligoartritis, que afecta 4 o
menos articulaciones.
Pruebas
complementarias: Pruebas de imagen: la
Datos clave para Datos clave para
mejor técnica de imagen
sospechar una AIJ en la sospechar una AIJ en la Pruebas de por su inocuidad, fácil
anamnesis: Para ello, exploración física: laboratorio: ante la realización y bajo coste es
debemos preguntar de Respecto al aparato sospecha de una AIJ, la ecografía articular. En
forma específica si el niño locomotor, deberemos siempre se deberán ella, se puede distinguir
está peor por las mañanas examinar, una a una, todas solicitar: hemograma, sinovitis o presencia de
al levantarse después del las articulaciones del niño, bioquímica (que incluya derrame articular,
reposo, presenta rigidez buscando datos de perfil hepático y renal) y características típicas de
matutina y si va mejorando tumefacción, movilidad determinación de una articulación afecta de
a lo largo del día. limitada y/o dolorosa. reactantes de fase aguda AIJ.
(PCR y VSG).
FISIOPATOLOGIA DE LA ARTRITIS IDIOPATICA JUVENIL
La AIJ afecta tanto la inmunidad humoral como la celular.
Los linfocitos T tienen una función central, ya que liberan citocinas proinflamatorias que favorecen una
respuesta de linfocitos T cooperador de tipo 1.
Los estudios de expresión del receptor de los linfocitos T confirman el reclutamiento de linfocitos T especifico
frente a antígenos sinoviales ajenos.
La AIJ en conclusión viene hacer una alteración de la regulación del sistema inmunitario innato con una falta
de linfocitos T autorreactivos y anticuerpos.
Esto provoca sinovitis inflamatorios que se caracteriza en el estudio Anatomopatológico por hipertrofia de
vellosidades e hiperplasia con hiperemia y edema del tejido sinovial.
La hiperplasia endotelial vascular es prominente y se caracteriza por una infiltración de células mononucleares
y plasmáticas con un predominio de linfocitos T.
1. Neovascularización
FISIOPATOLOGIA 2.
3.
Reclutamiento de células proinflamatorias
Activación de osteoclastos
4. Producción de proteasas
HLA-DR1 Tabaquismo
HLA-DR4 Infecciones
DOLOR A LA DIGIOPRESION EN
ARTICULACIONES
.
El dolor articular puede ser causado por muchos tipos de lesiones o
afecciones. Puede estar relacionado con artritis, bursilis y dolor muscular .
Sin importar la causa, puede ser muy molesto.
La digitopresión es una técnica de
tratamiento usado en fisioterapia en
el cual se utilizan los dedos o nudillos o Este tipo de procedimiento se usa
para ejercer una presión en algún en terapia, como complemento de
punto de dolor que experimente la otros tipos de masaje, con el
persona propósito de aliviar el dolor de
los puntos sensibles que se
produce efectos positivos en el pueden encontrar en la cabeza,
cuerpo del paciente, debido a que al músculos, tendones, ligamentos o
momento de realizar la presión local también en problemas
del punto de dolor, se estimulan estomacales, del ciclo menstrual y
ciertas vías dolorosas y se logra una respiratorias
analgesia en la región.
RIGIDEZ MATINAL
Se produce por un reposo prolongado, las articulaciones están formados por diversos
componentes como por ejemplo huesos, cartílagos, tendones, membrana sinovial, capsula
articular, liquido sinonal y ligamentos.
La articulación queda cubierta por la membrana sinovial, el cual durante la noche por falta
de movimiento segrega el liquido sinovial y se queda estancado provocando inflamación de
la capsula que dificultará el movimiento afectándose la musculatura y tendones afectando el
movimiento de la zona afectada.
MANIOBRA DE POLLUSON Las pequeñas articulaciones del pie
(metatarsofalángicas e interfalángicas)