Hospital General León Becerra

Camacho

PRESENTACION DE CASO CLINICO

DATOS DE FILIACION
PACIENTE: VILLAMAR GOMEZ MELANIE EILEEN
EDAD: 20 AÑOS
GRUPO CULTURAL: MESTIZA
DOMICILIO: EL TRIUNFO

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: NO REFIERE
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: NO REFIERE                       
ANTECEDENTES QUIRURGICOS: NO REFIERE
ALERGIAS: NO REFIERE
                              
GINECO - OBSTETRICOS:                              
FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION:  09/01/2021
EMBARAZO DE +/- 40,1 SEMANAS DE GESTACION.
PRIMIGESTA
 ATENCION POR EMERGENCIA 17/10/2021
MOTIVO DE CONSULTA: Autorreferida del Hospital del Triunfo.

Enfermedad actual y revisión de sistemas:

Paciente de 20 años de edad que llega a la Emergencia por sus propios medios consciente, orientada en tiempo y espacio, colabora con el
interrogatorio, en compañía de la pareja y la madre. Refiere haber acudido al Hospital del Triunfo donde le indicaron que necesitaba cesárea de
Emergencia porque el feto presentaba taquicardia y sino se realizaba la cesárea, podía fallecer.
Refirió cuadro clínico de 24 horas de evolución caracterizado por dolor en hipogastrio de moderada intensidad que se irradia a región lumbosacra.
No presentó carnet de control prenatal, no presentó ecografías, refirió que los documentos se encontraban en el hospital del Triunfo donde había
llevado sus controles prenatales.
Se realizó monitoreo fetal el cual se encontró reactivo, Categoría I, con Frecuencia Cardiaca Fetal Basal de 145 LPM, con buena variabilidad, con
presencia de 2 contracciones en 20 minutos.
Signos Vitales:
Presión Arterial: 110/70 mmHg
Frecuencia cardiaca: 100 LPM
Frecuencia respiratoria: 20 RPM
Temperatura: 36,3 C
Saturación de O2: 99%
Proteinuria (-)
Score mama: 0
Examen Físico regional:
Cabeza normocéfalo.
Mucosas húmedas.
Cuello sin adenopatías
Tórax cardiopulmonar suficiente
Abdomen globuloso compatible con útero gestante de +/- 40 semanas por altura de fondo uterino.
Maniobras de Leopold: Producto cefálico longitudinal derecho.
Extremidades Simétricas:, sin presencia de edema.

Examen Obstetrico:
Genitales: cérvix central blando.
Dilatación: 3cm
Borramiento: 50%
Plano: I-II
Membranas integras.
No perdidas transvaginales.
Diagnóstico: EMBARAZO DE +/- 40,1 SEMANAS DE GESTACION SEGÚN FUM + TRABAJO DE PARTO EN FASE LATENTE.

INDICACIONES Y MEDIDAS A SEGUIR

•CONTROL DE SIGNOS VITALES
•CONTROL DE SCORE MAMA
•INFORMACION DE SIGNOS DE ALARMA
•MONITOREO FETAL
•CONTROL OBSTETRICO
•CONTRARREFERENCIA AL HOSPITAL BASICO EL TRIUNFO.
ANALISIS
Al momento de la valoración la paciente no presentaba emergencia alguna que justifique haberla enviado hacia nuestra casa de
salud, la evolución del trabajo de parto y el parto podían haber sido atendidos sin complicaciones en el Hospital del Triunfo.
Realicé la valoración Gineco-obstétrica, monitoreo fetal y le expliqué a los familiares los signos de alarma, me preguntaron si el
bebé estaba bien, si era verdad que tenía taquicardia y si ella podía parir, les expliqué que había una taquicardia refleja en el
momento de la contracción por la excitación del feto que era absolutamente normal y que la paciente tenía un buen canal de
parto, que podía parir sin complicaciones, a lo que los familiares se mostraron contentos de escuchar.
Les pregunté cuanto se demoraban en llegar al hospital del Triunfo y me dijeron que 40 o 50 minutos, les pregunté si tenían
como movilizarse y me dijeron que si, que tenían un carro en la parte de afuera, por lo que procedí a realizar la hoja de
contrarreferencia al Hospital del Triunfo.
GUIA PRACTICA CLINICA

• Al momento de la atención
la paciente presentaba 3cm
de dilatación y 50% de
borramiento (aun en fase
latente)
• Primigesta.
• Se podia movilizar al lugar
donde llevó los controles,
cerca de su domicilio que se
encontraba a menos de una
hora.
MAPA DE LA RUTA POR
CARRETERAS EN BUENAS
CONDICIONES Y EL TIEMPO
DESDE EL HOSPITAL
GENERAL LEON BECERRA
CAMACHO HACIA EL HSPITAL
DEL TRIUNFO. (TOMADO AL
MEDIO DIA, CABE RECALCAR
QUE EN LA MADRUGADA POR
LA FALTA DE CARROS
CIRCULANDO, ES MAS
RAPIDO, APROXIMADAMENTE
EL TIEMPO QUE INDICARON
LOS FAMILIARES)
GRACIAS