Leucocitosis en urgencias, no todo es infección.

Kevin Velasquez Sierra

Medicina de Urgencias
Asesor: Camilo Botero
 Caso clínico

Doña Fabiola, 54 años de edad EA: Paciente con cuadro de 2

Barthel 100 semanas de evolución. Debuta con
Ama de casa fiebre intermitente no cuantificada,
Manrique sensación de disnea, progresiva
Casada hasta el reposo, con tos seca e
2 hijos intermitente y hace 4 días presenta
MC “ Desde hace 14 días con
fiebre” cefalea holocranena, 7/10 EAD.
Antecedentes personales: Hoy con visión borrosa bilateral.
Patológicos:
• Ca de mama, hace 8 años. RS: 1 mes de astenia,
osteomialgias, diaforesis nocturna
Quirúrgicos: y anorexia.
• Mastectomía derecha

Adaptado: Christoph Rollig and Gerhard Ehninger. How I treat Hyperleukocytosis in acute myeloid leukemia. Blood 2015
 Caso clínico

SV:
Fc 125 Esta pálida
Fr 32 Esta despierta, desorientada en tiempo y espacio
Pa 104/60 Mucosas secas
Temp: 38,8 Entrecortamiento importante de las palabras
SpO2: 74% Sin rigidez nucal
Glucometría: 120

Adaptado: Christoph Rollig and Gerhard Ehninger. How I treat Hyperleukocytosis in acute myeloid leukemia. Blood 2015
 Caso clínico

Pupilas isocóricas, normorreactivas. Tiene MO conjugados sin alteraciones

Fondo de ojo sin alteraciones
Resto de pares craneanos: Sin alteraciones
Adenopatías retroauriculares, 1 cm no dolorosas
Tórax simétrico, sin retracciones
Murmullo vesicular presente y sin alteraciones aparentes
Ruidos cardiacos, rítmicos, sin soplos
Abdomen no doloroso, con aparente esplenomegalia
Extremidades sin edemas
Llenado capilar menor de 2 segundos
Fuerza muscular 5/5 en las cuatro extremidades
Joint accentuation negativo

Adaptado: Christoph Rollig and Gerhard Ehninger. How I treat Hyperleukocytosis in acute myeloid leukemia. Blood 2015
 Caso clínico

Impresión diagnóstica:
1) MBA- AC
2) NAC
3)TB diseminada ?
4) Sepsis

Análisis # 1

Mujer de 54 años de edad, que ingresó por sintomatología

constitucional de 1 mes de evolución, hace 2 semanas con fiebre y
sintomatología respiratoria. Hace 4 días sintomatología neurológica.
Empeora el día de hoy. El diagnóstico es posible enfermedad piógena
invasiva que compromete SNC y pulmón. No es posible descartar Tb
diseminada y específicamente meníngea. Se inician terapias empíricas,
y se solicitan ayudas diagnósticas complementarias.

Adaptado: Christoph Rollig and Gerhard Ehninger. How I treat Hyperleukocytosis in acute myeloid leukemia. Blood 2015
 Caso clínico

Se ingresa a sala de reanimación

Aislamiento por contacto y aerosoles
Se monitoriza con cardioscopio
Nada vía oral
Dos accesos venosos periféricos
500 cc de Hartman en bolo, continuar a 70 cc/hora
Oxigeno por MNR a 15 litros/min
Laboratorios
EKG
TAC de cráneo simple
TAC de tórax simple
Hemocultivos : piógenos ( 2 sets)
Preparar para punción lumbar
Sonda vesical a cistoflo
Dipirona 2 gramos IV DU
Ceftriaxona y vancomicina
HRZE por sonda NSG
Adaptado: Christoph Rollig and Gerhard Ehninger. How I treat Hyperleukocytosis in acute myeloid leukemia. Blood 2015
 Caso clínico

Durante la observación: Se deteriora clínicamente

• Empeora el patrón ventilatorio, se deteriora la SpO2

• Presenta episodio de convulsión tonico-clónico generalizado, que
dura 3 minutos, sin recuperar nivel de consciencia previa.

*** Punción lumbar: Suspendida hasta tener imagen

*** Se procede a realizar SRII y se traslada a Radiología
*** Pendiente resultados de laboratorios

Adaptado: Christoph Rollig and Gerhard Ehninger. How I treat Hyperleukocytosis in acute myeloid leukemia. Blood 2015
 Caso clínico

Adaptado: Christoph Rollig and Gerhard Ehninger. How I treat Hyperleukocytosis in acute myeloid leukemia. Blood 2015
 Caso clínico

Hemograma: Función renal: pH y gases:

Hb 8 Cr 0,78 Fio2: 80%
VCM 88 BUN 20 pH 7,38
HCM 31 Po2 80
Hto 24,2 Función hepática: Pco2 35
Leucos 134,000 AST 33 Hco3 24
N 44,000 ALT 40 DB -4
Eo 2,740 FA 100
Ba 3,000 BT 1,2 Pa/Fio2 : 100
Linfos 3,000 BD 0,3
Plaquetas 90,000 Albumina 4,2
TP 10,5– INR 0,9 PCR 20 mg/dl
Extendido: TTP 22 Acido láctico 1,85
Blastos 54% (Mieloides) VIH: Negativo
No hay promielocitos Ionograma: VDRL: No reactivo
Basófila, eosinofilia Na 138 AgSHB: Negativo
Plaquetas normales K 4,5
Glóbulos rojos: Cl 110
Normocitos
Normocrómicos
 Caso clínico

Consideraciones:
1) Hasta el momento no es posible descartar MBA–AC y mucho menos
TB meníngea y diseminada. Continua con tratamiento empírico hasta
Análisis
que#sea
2 posible estrechar diferenciales. Incluso se inician esteroides.

La2)paciente
Ahora rápidamente se deteriora
ingresa al abanico neurológicauna
de posibilidades y ventilatoriamente.
leucemia mieloide
Requirió asegurar
aguda. Tienevía área. Las
factores imágenes
de riesgo, a nivel
el uso cerebral
de quimio sin lesiones en
y radioterapia o el
alteraciones
pasado.aparentes.
PreocupaAlanivel pulmonar franco
hiperleucocitosis, compromiso
y que la pacienteintersticial,
tenga
con imágenes
leucostasisqueensugieren
curso convidrio esmerilado.
compromiso en Notable
SNC y acompromiso de laSe
nivel pulmonar.
oxigenación,
solicita Pa/Fio2 100. Las
RMN cerebral imágenes pulmonares
y AngioTAC de tórax. Sesugieren
expandeedema
volumen, se
pulmonar
iniciaenhidroxiurea
fase intersticial, y menos
. Requiere probable TB.
leucoaferesis Es muy llamativo el
emergente.
deterioro inusitado. Los estudios de laboratorio evidencian leucocitosis con
neutrofilia
3) Con los franca,
ionespero
y laademás
funciónhay aumento
renal, es pocodeprobable
otras líneas
que ycurse
notable
con lisis
presencia de blastos.
tumoral. Sin embargo, iniciamos alopurinol.

Esta
4) pendiente
Debemos los resultados
estar atentos aldel LCR, la presión
desarrollo de CID.de apertura fue
Solicitamos de 20
nivel de
cmH20 y el liquidoDD
fibrinógeno, tenia aspecto
y se inicia de cristal de roca.mecánica.
tromboprofilaxis

5) Traslado a UCI con interconsulta a Hematología

 Agenda

1) Leucocitosis
2) Leucemia (Mieloide aguda)
3) Complicaciones de la leucemia mieloide aguda hiperleucocitica
• Leucostasis
 Leucocitosis > 11,000 Leucocitos

Lyrad K. Riley and et al. Evaluation of patients with leukocytosis. Eglin Air Force Base Family Medicine Residency, Eglin Air Force Base,
Florida.
 Leucocitosis

Esperable Incidental

Estadísticas mas del ámbito local

D.S Chabot-Richards, T.I. George. Leukocytosis. International Journal of Laboratory Hematology, 2014
 Leucocitosis

• ¿ Existe un contexto clínico?

• ¿ Linaje comprometido?
• ¿ Número absoluto?
• ¿ Cuáles son las posibilidades diagnosticas?

Jan Cerny, MD, PhD, Alan G. Rosmarin, MD. Why Does My patient Hace Leukocytosis?. Hematol Oncol Clin N Am 26 ( 2012)
Jan Cerny, MD, PhD, Alan G. Rosmarin, MD. Why Does My patient Hace Leukocytosis?. Hematol Oncol Clin N Am 26 ( 2012)
 Leucocitosis

Infección No infección

Extendido de sangre periférica

D.S Chabot-Richards, T.I. George. Leukocytosis. International Journal of Laboratory Hematology, 2014
Automatizado: Inteligencia artificial
Tracy I. George. Malignant or bening leukocytosis. Blood, 2012
 Leucocitosis extrema

Estudio retrospectivo
En el hospital infantil de Texas, USA

Recolección de historias:
-Febrero a Mayo de 1985
-Enero a Diciembre de 1986

Visitas: 7699
Conteos mayores a 25,000 (5,8%)
Exclusión de mayores de 19 años

Desenlace:
Presencia de infección oculta o manifiesta
Hallazgo de otras etiologías

Lunnette J. Mazur and et al. Extreme Leucocytosis in patients presenting to a pediatric emergency department. Pediatric
Emergency Care, 1991
 Malignidad hematológica

Adalberto Miranda-Filho, et al. Epidemiological patterns of leukaemia in 184 countries: a population-based-study. The Lancet 2018Incidence of
hematological malignancy by sub-type: a report from the haematological malignancy research network. British Journal of Cancer 2011
 Fisiopatología

Outlook Leukaemia, living with leukaemia, Nature 2013

 Leucemia

Aguda Crónica

LMA LLA LMC LLC

Blastos Células maduras

Jan Cerny, MD, PhD, Alan G. Rosmarin, MD. Why Does My patient Hace Leukocytosis?. Hematol Oncol Clin N Am 26 ( 2012)
 Leucemia

Amanda S Davis, et al. Leukemia: An Overview for primary care. AAFP 2014
 Epidemiologia: LMA

• La LMA es el tipo mas frecuente de leucemia en el adulto

• Actualmente es el 23% de todas las leucemias ( Aumento 1990-2017)
• Incidencia USA 2019: 2,7/100,000 (21,000 casos)
• El mayor incremento es en América del Sur
• 1,3% de nuevos casos de cáncer en USA
• Afecta al 0,5% de la población en cualquier momento de su vida
• Edad promedio: 68 años. Varones

Ying Dong, et al. Leukemia incidence trends at the global, regional, and national level between 1990 and 2017.
Experimental Hematology and Oncology 2020
 Factores de riesgo

• Síndromes genéticos: Síndrome de Down y Neurofibromatosis

• Personas expuestas a altas dosis de radiación (radioterapia)
• Mielodisplasia o mieloproliferativos previos
• Tratamiento citotóxico para otras neoplasias

Amanda S Davis, et al. Leukemia: An Overview for primary care. AAFP 2014
 Pronóstico

• Supervivencia a 5 años: 62,7%

• Edad mayor a 59 años
• Alto conteo celular ( Leucocitosis) al momento del diagnostico
• Marcadores genéticos de riesgo
• Relación a quimioterapia y radiación en el pasado

Lisa M Blackburn, et al. Acute Leukemia: Diagnosis and treatment. Seminars in oncology Nursing. 2019
 Manifestaciones

Lyrad K. Riley and et al. Evaluation of patients with leukocytosis. Eglin Air Force Base Family Medicine Residency, Eglin Air Force Base,
Florida.
 Manifestaciones

Incidental LMA: 28% Incidental LMC: 36%

Zdenek Racil, et al. Clinical and laboratory features of leukemias at the time of diagnosis: An analysis of 1.004 consecutive patients, 2004
MPO
Tracy I. George. Malignant or bening leukocytosis. Blood, 2012
 Presunción diagnostica

LMA

> 20% blastos

Medula Mieloblastos Sangre periférica

D.S Chabot-Richards, T.I. George. Leukocytosis. International Journal of Laboratory Hematology, 2014
 Sangre periférica

< 20% de blastos Otras condiciones que cursan con blastos

No descarta LMA • Sepsis

• Infiltración infecciosa de medula
• Mielofibrosis
• Mieloptisis
• Síndrome mielodisplásicos
ABMO • LMC en crisis blástica o fase acelerada

D.S Chabot-Richards, T.I. George. Leukocytosis. International Journal of Laboratory Hematology, 2014
 La citometría de flujo

209 casos

F. E. Craig. The utility of peripheral blood smear review for identifying specimens for Flow cytometric inmuniphenotyping. ISLH 2017
 LMA

No hiperleucocitica Hiperleucocitica

Mieloblastos en sangre periférica > 50,000/> 100,000 Leucocitos

Mieloblastos en medula Blastos en sangre periferica

D.S Chabot-Richards, T.I. George. Leukocytosis. International Journal of Laboratory Hematology, 2014
 Clasificación LMA

OMS 2016

Tracy I. George. Malignant or bening leukocytosis. Blood, 2012

 LMA

No hiperleucocitica Hiperleucocitica

Búsqueda de infecciones Búsqueda de infecciones

Soporte transfusional Soporte transfusional

¿Otras complicaciones?

D.S Chabot-Richards, T.I. George. Leukocytosis. International Journal of Laboratory Hematology, 2014
 LMA hiperleucococitica

Sintomática Asintomática

Leucostasis ¿Riesgo de leucostasis?

Lisis tumoral ¿Riesgo de lisis tumoral?

CID ¿Riesgo de CID?

Jan Philipp Bewersdorf, et al. Hyperleukocytosis and Leukostasis in acute myeloud leukemia: Can a Better Understanding of the Underlaying
Molecular Pathophysiology lead novel treatments¡? 2020
 Clínica/patológica

Jan Philipp Bewersdorf, et al. Hyperleukocytosis and Leukostasis in acute myeloud leukemia: Can a Better Understanding of the Underlaying
Molecular Pathophysiology lead novel treatments¡? 2020
 Leucostasis

Teorías

Reológica Hyper-Rolling

Hiperviscosidad y leucocrito Receptores VCAM-1

Chezi Ganzel, and et al. Hyerleukocytosis, leukostasis and leukapheresis: Practice management. Blood reviews 26(2012) 117-122
 Leucostasis

Hiperviscosida
Flujo lento Hipoxia
d

Isquemia
Chezi Ganzel, and et al. Hyerleukocytosis, leukostasis and leukapheresis: Practice management. Blood reviews 26(2012) 117-122
 Leucostasis - Reología

Navneet S. Majhail, Alan E. Lichtin, Md. Acute Leukemia with a very high leukocyte count: Confonrting a medial emergency.Cleveland Clinic
Jorunal Of Medicine, 2004.
 Leucostasis – Hyper Rolling

Sangrado

Jan Philipp Bewersdorf, et al. Hyperleukocytosis and Leukostasis in acute myeloud leukemia: Can a Better Understanding of the Underlaying
Molecular Pathophysiology lead novel treatments¡? 2020
 Leucostasis en LMA

Mieloblasto Linfoblasto Neutrofilo

Chezi Ganzel, and et al. Hyerleukocytosis, leukostasis and leukapheresis: Practice management. Blood reviews 26(2012) 117-122
 Leucostasis

27%

39%

Fiebre: 80%
Christoph Rollgi and Gerhard ehinger. How i treat hyperleukocytosis in acute myeloid leukemia. Blood.
The American Society of Hematology 2015
 Leucostasis

Navneet S. Majhail, Alan E. Lichtin, Md. Acute Leukemia with a very high leukocyte count: Confonrting a medial emergency.Cleveland Clinic
Jorunal Of Medicine, 2004.
 Leucostasis SNC

No tener hallazgos en imágenes, NO LA DESCARTA

Christoph Rollgi and Gerhard ehinger. How i treat hyperleukocytosis in acute myeloid leukemia. Blood.
The American Society of Hematology 2015
 Leucostasis pulmonar

No tener hallazgos en imágenes, NO LA DESCARTA

Chezi Ganzel, and et al. Hyerleukocytosis, leukostasis and leukapheresis: Practice management. Blood reviews 26(2012) 117-122
 ¿Otros factores asociadosa mortalidad?

Si no recibe QT: Mortalidad a 5 días 40%

Nicola Piccirillo, et al. Reliability of leukostasis grading score to identify patients with high-risk
hyperleukocytosis. Letters 2009
 Tratamiento

Soporte

LEV Evitar GRE/Filtrados e irradiados

O2 Plaquetas > 30,000

Alopurinol Control de infecciones

Búsqueda CID

Jan Philipp Bewersdorf, et al. Hyperleukocytosis and Leukostasis in acute myeloud leukemia: Can a Better Understanding of the Underlaying
Molecular Pathophysiology lead novel treatments¡? 2020
 Tratamiento

Inducción con QT emergente

Inducción con QT Citorreducción no QT

Jan Philipp Bewersdorf, et al. Hyperleukocytosis and Leukostasis in acute myeloud leukemia: Can a Better Understanding of the Underlaying
Molecular Pathophysiology lead novel treatments¡? 2020
 Leucoaferesis

Estudio Cross-sectional
Encuesta a través de la WEB
Dirigido a personal relacionado a complicaciones
agudas de LMA
6/21/2017 hasta 9/29/2017
3653 médicos

Manejo de leucostasis:
61% indico el uso de leucoaferesis seguido de QT
69% que se puede usar en urgencias o en sala
general
 
Hiperleucocitosis sin leucostasis
69% Indicó que no había que usar leucoaferesis

Maximilan Stahl, et al. Beliefs and practice patterns in hyperleukocytosis management in acute myeloid leukemia: a large U:S web-
based survey. 2018
 Leucoaferesis

Meta-analisis publicado en el 2020

13 estudios observacionales retrsopectivos en donde se compararan dos brazos
Leucostasis (Leucoaferesis vs no leucoaferesis)
Desenlace primario: Mortalidad temprana ( 30 días desde el ingreso)
1743 pacientes ( 486 vs 1257)

Jan P. Bewersdorf, et al. Leukapheresis for the management of hyperleukocytosis in acute myeloid leukemia – A systematic review and meta-
analysis. Transfusion 2020
 Hiperleucocitosis asintomática

QT de inducción

Hidroxiurea

Disminuir riesgo de leucostasis Disminuir riesgo de lisis tumoral

Jan Philipp Bewersdorf, et al. Hyperleukocytosis and Leukostasis in acute myeloud leukemia: Can a Better Understanding of the Underlaying
Molecular Pathophysiology lead novel treatments¡? 2020
 Hidroxiurea

Estudio de cohorte retrospectivo

Francia
1997 hasta 2011

Hiperleucocitosis > 50,000

Excluidos:
Recaída de LMA
LMA-M3

160 pacientes
Hidroxiurea: 107
QT: 53

Descenso de leucocitos a 72 horas

Mortalidad hospitalaria: OR 0,29 (0,1-0,84)

Anne-claire Mamez, et al. Pre-tratment with oral hydroxyurea priori to intensve chemotherapy improves early survival of patients with high
hyperleukocytes in acute myeloid leukemia. Leukemia and lymphoma, 2016
 Conclusiones

• El contexto clínico y el extendido de sangre periférica son las mejores herramientas

para enfocar la leucocitosis.

• La LMA es una condición cada vez mas frecuente y en el servicio de urgencias es

posible diagnosticarla. Se debe de estar atento a sus múltiples presentaciones y
complicaciones.

• La leucostasis es una condición que no es tan frecuente, pero se debe pensar en ella
porque es capaz de comprometer francamente la vida de los pacientes.

• En este caso el mejor amigo es un Hematólogo, y al parecer la leucoaferesis no tiene

ningún impacto clínico.