Proceso de Atención de Enfermería

(PAE) en fin de vida

Integrantes:
Jeanneth Angelica Muñoz
Karen Alexandra Omen
Yeimi D. Ñañez
Cris D. Hurtado

Docentes:

Universidad del Cauca

Facultad de Ciencias de la Salud
Programa de Enfermería
Manejo del dolor y Cuidado paliativo.
2022-2
 DATOS GENERALES

● Nombre: XXXX.
● Edad: 72 años.
● Género: Femenino.
● Estado civil: Casada.
● procedencia: El Bordo
● Residencia: El estrecho patia.
● Ocupación: Ama de casa.
● Entidad: Nueva EPS.
● Régimen: Simplificado.
● Acompañante: Hija UNFPA
A ANTECEDENTES PERSONALES

N Quirúrgicos Amputación infracondílea izq, Amputación metatarsos derechos, Enucleación

izquierda (prótesis de ojo izquierdo).
T
Médicos HTA, DM2, ERC, Cardiopatía hipertrófica, ACV h, Obesidad Glll, secuelas de
E ecv, EPOC, insuficiencia cardiaca, masa miocárdica, hematoma

C intraparenquimatoso.

E Hospitalizaciones Múltiples.

D Alergias: Niega

E Familiares: No refiere

N Patológico Niega

T Ginecoobstetricos Menopausia

E Farmacológicos Insulina pre y post, ASA, antihipertensivos

S
 Evolución

.Amputación ACV.H IVU recurrente

infracondílea izq.
Nov/2020 abril/2021
.Amputación
metatarsos derecho
Agosto/2020 Enero/2021

.Enucleación izquierda Habla y deglución Covid 19, Neumonia.

alterados
 MOTIVO DE CONSULTA
Remitida del Estrecho.

ENFERMEDAD ACTUAL
Femenina de 72 años, con antecedente de ERC en tratamiento con hemodiálisis trigeminal, DM2 con complicaciones
micro y macrovasculares, HTA, insuficiencia cardiaca, fevi preservada, secuelas de ECV, amputación infracondílea
izquierda. Familiares refieren que por nexo epidemiológico realizan prueba en hisopado nasofaríngeo para covid 19 lo
cual es positiva. Desde entonces la paciente inicia con sensación de disnea de moderados esfuerzos con acceso de tos
sin expectoración, dificultad respiratoria en reposo y uso de músculos accesorios con desaturación persistente por lo que
acuden al nivel I donde se evidencia en malas condiciones generales y remiten para manejo en nivel II.
Ingresa en inminencia de falla ventilatoria sin embargo paciente y algunos familiares son negativos a opción de apoyo
ventilatorio invasivo

Respiracion: 36 rm
pA: 200/100 mmHg
Sat: 85%
FIO2: 80%
Temperatura: 36 C
Llenado capilar: 5 seg
Glasgow: 15/15
 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (IRA)
Disfunción del sistema respiratorio que altera el intercambio gaseoso y es potencialmente mortal; de inicio
relativamente brusco y un cambio sustancial de la situación basal del paciente.

Clasificación según características gasométricas

I Hipoxémica

II Hipercárbica

II Perioperatoria

IV Shock o hipoperfusión

Insuficiencia respiratoria hipoxémica TIPO I

Llamada también oxigenatoria o hipoxémica, se define por: Tratamiento

● Hipoxemia con PaCO2 normal o bajo ( presión parcial de
dióxido de carbono )
● Gradiente alvéolo-arterial de O2 incrementado
( AaPO2 > 20 mmHg)
Entonces deberemos buscar la causa de IR en el parénquima
pulmonar o en el lecho pulmonar. Constituye el tipo más habitual de
IR.
● Soporte con oxígeno..
● Medidas alternativas según la causa de la insuficiencia.
○ PEEP (presión positiva al final de la espiración, es una maniobra mecánica que aumenta la
capacidad residual funcional y previene el colapso de las vías respiratorias )
○ Antibióticos en neumonía y broncodilatadores en procesos bronco-obstructivos.
○ En algunos casos la hipoxemia puede acompañarse de hipercapnia, en especial cuando el trabajo
respiratorio exagerado lleva a fatiga muscular.
 CONCEPCION DEL PACIENTE SOBRE SU ENFERMEDAD

La paciente con pleno uno de sus facultades

no desea que se le realicen procedimientos
invasivos y reanimación.

https://www.freepik.es/vectores/paciente-en-cama
 CLASIFICACIÓN DEL DOLOR

AGUDO

Componente: Sensorial y
emocional

Localización: Somático

Causa: nociceptivo central

freepik.
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR

● PARCHE DE
Escalera analgésica de BUPRENORFINA
la OMS ● MORFINA

https://www.facebook.com/accpaliativos/
 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DEL
DOLOR

● Ventilación mecánica no invasiva: Cánula nasal de alto

flujo
● Fisioterapia respiratoria : Posicionamiento adecuado en
cama, posicionamiento postural, maniobras de higiene
bronquial
● Garantizar confort, evitar esfuerzos.
● Acompañar.

Alamy
 APOYO EMOCIONAL Y ESPIRITUAL

EMOCIONAL
● Acompañamiento ESPIRITUAL
★ No recibe ningún tipo
hija. de apoyo espiritual
● Psicología

Fuente: https://www.blogdefarmacia.com/cuidado-espiritual-necesario-al-final-de-la-vida
 SOPORTE FAMILIAR DE LA PACIENTE

PRINCIPAL ACOMPAÑANTE:
HIJA

https://es.dreamstime.com/photos-images/abuela-enferma-en-hos
pital.html
 FACTORES PRONÓSTICOS
Variables que nos ayudan junto con la valoración a establecer el pronóstico

La edad como indicador de comorbilidad y "fragilidad"

El tiempo de evolución del proceso causante de discapacidad.

Pronóstico
El estado nutricional.
reservado y
posibilidad de
muerte alta.
El deterioro cognitivo;

La depresión

La falta de un adecuado soporte sociofamiliar.

 CRITERIOS
Paciente muy mayor con vida limitada debido a: diagnóstico específico, varios diagnósticos o sin un diagnóstico
claramente definido. El paciente y/o familia están informados de la situación.

Paciente y/o familia, previa información-comunicación, han elegido tratamiento de control de síntomas sobre
tratamiento curativo.

Obesidad, HTA, DM2 con
complicaciones micro y
macrovasculares, Amputación
infracondílea derecha, amputación de
metatarso derechos, enucleación
izquierda,secuelas graves de ACV,
miocardiopatía hipertrófica,
enfermedad arterial periférica severa,
insuficiencia cardiaca, Covid 19,
neumonia, EOC, 90% del parénquima
pulmonar comprometido, IVU.
“paciente en malas condiciones generales y riesgo de muerte,
desde su ingreso se planteó manejo ventilatorio invasivo por
compromiso pulmonar severo y mal patrón respiratorio, sin
embargo tanto su familia como la misma paciente en pleno uso
de sus facultades son renuentes al manejo invasivo. Se le
explica claramente a la familia la situación actual y el mal
pronóstico de la paciente, la familia es muy aprensiva se le
explica el manejo actual de la misma y se propone en conjunto
manejo por medicina del dolor para alivio de la disnea y
manejo paliativo”.
 CRITERIOS
Paciente presenta alguno de los siguientes:

A: Documentación clínica de progresión de la enfermedad que puede incluir:

● Progresión de enfermedad primaria demostrada por medio de sucesivas valoraciones, estudios complementarios,
etc.
● Varias visitas a urgencias, hospitalizaciones, etc. en los últimos 6 meses.
● Numerosas demandas de atención sanitaria en domicilio, residencias asistidas, etc.
● Objetivación de un declive funcional reciente:
➔ Declive reciente en pacientes con reducción previa de la funcionalidad por enfermedad crónica

➔ Disminución funcional documentada por: 20. Encamado por completo, paciente muy grave, necesita
. Karnofsky 50. hospitalización y tratamiento activo.
. Dependencia en al menos 3 ABVD (bañarse, vestirse, comer, transferencias, continencia,
capacidad de deambular independiente al baño).

B: Documentación de alteración nutricional reciente relacionada con el proceso terminal:

● Pérdida de > 10% del peso de forma no intencionada en los últimos 6 meses.
● Albúmina < 2.5 g/dl.
 CRITERIOS
GASES.
Lactato: 1.95 mmol/L
pH: 7.45
HCO3: 23.1 mEq/L
TAC TORAX: Compromiso 90% del parénquima
pulmonar.

CUADRO HEMÁTICO.
Leucocitos: 9600. / 4,500 a 11,000 GB/mcl
Neutrófilos: 8100 / 41.00 a 87.40 Dependencia
Linfocitos: 1000. / 8.70 a 49.00 Total
HB: 7.5. / 12.1 a 15.1 g/dL
HCTO: 22.7% / 37 a 48%
plaquetas: 153.000
CR: 5.93 / 0.6 a 1.1 mg/dL
BUN: 79 / 6 a 20 mg/dL.
K: 5 / 8.5 a 10.2 mg/dL / 3.7 a 5.2 mEq/L
CL: 101. / 96 a 106 mEq/L
Calcio: 7.3 / 8.5 a 10.2 mg/dL
Magnesio: 2.7 / 1.7 a 2.2 mg/dL
Glicemia 275 / ayunas 7 a 100
 NORMATIVIDAD
Ley 1733 de 2014
Enfermo en fase terminal: Todo aquel que es portador de una
enfermedad o condición
patológica grave, que demuestre un carácter progresivo e
irreversible, con pronóstico fatal próximo, que no sea
susceptible de un tratamiento curativo y de eficacia
comprobada, que permita modificar el pronóstico de muerte
próxima.
Enfermedad crónica, degenerativa e irreversible de alto
impacto en la calidad de vida: aquella que es de larga
duración, que ocasione grave pérdida de la calidad de vida.
BIOÉTICA Y DERECHO A MORIR DIGNAMENTE.
La vida debe ser vivida con dignidad y el proceso de morir, el
cual hace parte de la vida humana, también debe ocurrir de
modo digno.
VOLUNTADES ANTICIPADAS
ORTOTANASIA.
Aliviar con todos los medios disponibles el dolor en
lo posible y favorecer su bienestar.
● Derecho al cuidado paliativo: Todo paciente
afectado por enfermedad terminal, crónica,
degenerativa, irreversible de alto impacto en
la calidad de vida
● Derecho a la información.
● Derecho a participar de forma activa en el
proceso de atención y la toma de decisiones
en el cuidado paliativo.
● Derecho de los familiares.
 NECESIDADES SI NO MANIFESTACIONES

Aire x Disnea, Tos sin expectoración, SpO2: 56%, compromiso del 90% del
parénquima pulmonar, EPOC, obesidad.

Sueño y descanso x Duelo anticipado, dificultad respiratoria,

Nutricion e hidratacion x Obesidad, pérdida de apetito, DM2

Movimiento x Hemiplejia, astenia, adinamia y amputaciones en MIIS

Mantener la higiene. x Hemiplejia e infección respiratoria

Eliminación. x Uso de sonda vesical, ERC con diálisis,

Uso de prendas de vestir adecuadas. x Limitación de la movilidad

participar en actividades recreativas x Comorbilidades múltiples, EC.

Trabajar y sentirse realizado. x

Vivir según valores y creencias. x

Termorregulación x

Comunicación x

Evitar peligros del entorno. x

Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad. x

 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

DOMINIO 4 Actividad/reposo

CLASE 4 Respuesta cardiovascular/pulmonar

DIAGNÓSTICO 00032 Patrón respiratorio ineficaz R/C: Infección respiratoria M/C: Disnea, Tos sin expectoración, Uso de
músculos accesorios, saturación (SpO2: 56%), falla respiratoria,

DEFINICIÓN El patrón respiratorio ineficaz consiste en una alteración de la inspiración o de la espiración que imposibilita
una ventilación adecuada.

NOC NIC ACTIVIDADES EVALUACIÓN

● proporcionar confort ● Estabilidad -Monitorización de los signos vitales Recuperación leve de

● Estado respiratorio: hemodinámica. -Monitorización respiratoria la paciente, se
permeabilidad de las ● Manejo de las vías -Toma de exámenes de laboratorio (gases arteriales) mantuvo vigilada ante
vías aéreas. aéreas -Auscultar los ruidos respiratorios los cambios.
● Ayuda a la -Mantener vía aérea permeable
ventilación. -Administración de medicamentos
-Paso de O2 por cánula nasal
-Posición semifowler con ayuda de almohadas para
favorecer la ventilación.
 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

DOMINIO 12 Confort

CLASE 1 Confort físico

DIAGNÓSTICO 00132 Dolor agudo R/C: dificultad respiratoria secundaria a proceso infeccioso M/C: Facies de dolor, escala
de dolor puntuación 8, uso de músculos accesorios de la respiración

DEFINICIÓN Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, de inicio
súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración
inferior a 3 meses.

NOC NIC ACTIVIDADES EVALUACIÓN

● Control del dolor. ● Vigilancia. -Monitorización de los signos vitales: frecuencia

● Evitar el ● Manejo del respiratoria (FR), saturación de oxígeno (SaO2),
sufrimiento. dolor. presión arterial, frecuencia cardiaca y dolor. A pesar de continuar con
● Alivio del -Valoración del dolor. la disnea, se evidencia
dolor. -Administración de analgésicos según orden prescrita. mejoría en el nivel de
-Adm O2 por cánula nasal dolor de la paciente, con
-Favorecer la comodidad puntuación 4 en la EVA
-Controlar los factores ambientales que influyen en la
respuesta del dolor.
-Escucha activa, favorecer la expresión de sentimientos,
-Evaluar cambios en el estado de ánimo, trastorno del
sueño, movilidad física, higiene personal, inapetencia,
inquietud, tensión muscular .
trabajo interdisciplinar con fisioterapeutas
 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

DOMINIO 10 Principios vitales

CLASE 3 Congruencia entre valores/creencias/acciones

DIAGNÓSTICO 00066 Sufrimiento espiritual R/C: proceso de fin de vida M/C: rechazo al tratamiento.

DEFINICIÓN Deterioro de la capacidad para experimentar e interpretar el significado y propósito de la vida mediante la conexión
con el yo, los otros, el arte, la música, la literatura, la naturaleza, o un poder superior al propio yo.

NOC NIC ACTIVIDADES EVALUACIÓN

● Salud espiritual. ● Apoyo ● Escuchar el contenido, la emoción, la forma, y los Se evidencia mejor
● Acompañamien espiritual. significados espirituales. afrontamiento al
to. ● Facilitar el ● “Permitir” que se hable de asuntos espirituales con la proceso de fin vida.
crecimiento
● Muerte digna. espiritual.. enfermera, planteando el tema del bienestar espiritual, si es
● Disminución de necesario.
la ansiedad. ● Estar completamente presente.
● Apoyo ● Informar a las personas y a sus familias de la importancia
emocional. de hallar un significado a la enfermedad.
● Presencia. ● Sugerir recurrir a la oración, visualización y meditación
● Cuidados en la
para reducir la ansiedad y dar esperanza y un sentido de
agonía.
control.
● Ofrecerse a contactar con el consejero espiritual habitual o
con uno nuevo
PAZ EN SU TUMBA Y
DESCANSO EN SU
ESPÍRITU.

Abril, 2021
 RELACIÓN TEORÍA VIRGINIA
HENDERSON
El Modelo por Necesidades Básicas Humanas de Virginia Henderson, se basa en que la
enfermería debe servir de ayuda al individuo tanto enfermo como sano para la realización
de las actividades que contribuyan a mantener el estado de salud, recuperarla en el caso
de pérdida o conseguir una muerte apacible.

-Síntomas: Disnea, Tos sin expectoración, SpO2: 56%

-Tac de tórax simple con compromiso del 90% del
Respirar
parénquima pulmonar con vidrio esmerilado.
normalmente
-Antecedentes: EPOC con requerimiento de O2 en
domicilio, obesidad.
 Respirar
normalmente
-Síntomas: Disnea, Tos sin
expectoración, SpO2: 56%
-Tac de tórax simple con compromiso del
90% del parénquima pulmonar con vidrio
esmerilado.
-Antecedentes: EPOC con requerimiento
de O2 en domicilio, obesidad.

-Síntomas: Disnea, Tos sin expectoración, SpO2: 56%

-Tac de tórax simple con compromiso del 90% del
parénquima pulmonar con vidrio esmerilado.
-Antecedentes: EPOC con requerimiento de O2 en
domicilio, obesidad.