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ANATOMA DEL PLEXO BRAQUIAL Servando Lpez - Complexo Hospitalario Universitario A Corua. A Corua.

Esperanza Ortigosa - Hospital Universitario de Getafe. Madrid. 1. INTRODUCCIN Es fundamental un conocimiento profundo y detallado de la anatoma topogrfica y seccional del plexo braquial (origen, trayecto, relaciones con estructuras vecinas) para poder realizar con xito las diferentes tcnicas anestsico-analgsicas. A medida que aumentamos el conocimiento anatmico, aumentamos la eficacia y reducimos los riesgos de complicaciones. El plexo braquial proporciona inervacin sensitiva y motora para todo el miembro superior, excepto una zona adyacente al hombro, cuya sensibilidad depende de los nervios supraclaviculares (plexo cervical), y la parte interna del brazo que depende de los nervios intercostobraquiales (ramos del segundo y tercer nervios intercostales). 2. ORIGEN El plexo braquial se forma por las comunicaciones que se establecen entre los ramos anteriores de los nervios espinales de C5 a T1. Las variaciones anatmicas son extremadamente comunes y pueden ser consideradas la regla y no la excepcin. No es infrecuente que tambin reciban comunicaciones de C4 (2/3 de los pacientes) y T2 (1/3 de los pacientes). Los ramos anteriores de los nervios espinales pasan por detrs de la arteria vertebral y se dirigen horizontal y lateralmente por la superficie superior de las apfisis transversas. Luego, convergen formando tres troncos situados entre los msculos escalenos anterior y medio (Fig. 1).

Origen y divisiones del plexo braquial Las fibras que constituyen el plexo se denominan de forma sucesiva como troncos primarios (inferior, medio y superior), divisiones (anteriores y posteriores), fascculos o troncos secundarios (lateral, medial y posterior), ramos colaterales y nervios terminales.

Los ramos anteriores de C5-C6 se unen cerca del borde lateral del msculo escaleno medio para formar el tronco primario superior. El ramo anterior de C7 contina sin unirse y forma el tronco primario medio. Los ramos anteriores de C8-T1 se unen y forman el tronco primario inferior.

EcmMsculo esternocleidomastoideo TsTronco superior TmTronco medio TiTronco inferior

aSArteria subclavia La clavcula ha sido cortada Los tres troncos reunidos pasan por encima de la primera costilla, por detrs de la arteria subclavia y entre ambos msculos escalenos (espacio interescalnico) y se dirigen en forma descendente y lateral hacia el hueco axilar. Al cruzar la primera costilla, los troncos se apilan unos sobre otros en sentido antero-posterior y estn ms cercanos al escaleno medio que al escaleno anterior. La arteria subclavia se apoya en la parte superior de la primera costilla (surco), donde casi siempre se apoya el tronco inferior que queda parcialmente oculto por la arteria. Estos dos hechos tienen una relevancia clnica importante en los abordajes realizados a nivel del surco interescalnico: a) la aguja debe estar ms prxima al borde anterior del escaleno medio que al borde posterior del escaleno anterior y b) la arteria subclavia es una barrera que impide la difusin del anestsico local al tronco inferior. En el borde externo de la primera costilla, por detrs del tercio medio clavicular se produce una divisin. Cada tronco forma una divisin anterior y otra posterior (fundamental desde el punto de vista funcional, las divisiones anteriores son responsables de la inervacin de los msculos flexores y las posteriores de los msculos extensores) que por debajo de la clavcula se reorganizan nuevamente para formar los fascculos o troncos secundarios (en algunos libros hablan de cordones, pero los autores consideramos que es una mala traduccin del ingls. Nosotros vamos a referirnos a ellos siempre como fascculos).

Las divisiones anteriores de los troncos superior y medio forman el fascculo lateral (tronco secundario antero-externo), que da origen al nervio musculocutneo y a la raz radial del nervio mediano. La divisin anterior del tronco inferior forma el fascculo medial (tronco secundario antero-interno) que da lugar a los nervios cutneo medial del brazo, cutneo medial del antebrazo, cubital y a la raz cubital del nervio mediano. Las tres divisiones posteriores se unen para formar el fascculo posterior (tronco secundario posterior). Da origen a los nervios axilar y radial.

3. DISTRIBUCIN Segn su origen, los nervios del plexo braquial, se clasifican en ramos supraclaviculares e infraclaviculares. El plexo braquial da origen a nivel supraclavicular a ramos colaterales (Tabla 1). Todos son nervios motores, excepto el supraescapular (recibe fibras de C5, C6 y en el 50% de los casos de C4) que tambin tiene fibras sensitivas, inervando al supraespinoso, infraespinoso y articulacin del hombro.

Mixtos

Motores

N. supraescapular

N. msculos largo del cuello y escalenos N. torcico largo N. dorsal de la escpula N. colateral para el nervio frnico N. subclavio Tabla 1 Ramos supraclaviculares del plexo braquial

A la altura del borde lateral del msculo pectoral menor, cada uno de los fascculos o troncos secundarios origina los nervios terminales y ramos colaterales infraclaviculares (Tabla 2 )

Fascculo lateral

Fascculo posterior

Fascculo medial

Ramos colaterales

N. pectoral lateral*

N. toracodorsal* N. subescapular superior* N. subescapular inferior*

N. cutneo medial del brazo N. cutneo medial del antebrazo N. pectoral medial*

Ramos terminales

N. musculocutneo N. mediano (raz radial)

N. axilar N. radial

N. cubital N. mediano (raz cubital)

Tabla 2 Colaterales infraclaviculares y nervios terminales *Estos nervios pueden originarse en la porcin supraclavicular del plexo Conocida la distribucin, es importante conocer la inervacin (dermatomas, miotomas y osteotomas) y que funcin motora desempean cada uno de los diferentes nervios que componen el plexo braquial (Tabla 3). Recordar que los anestesilogos, en funcin de la respuesta motora encontrada a la neuroestimulacin, identificamos los territorios nerviosos. Es preciso conocer que la estimulacin elctrica de ramos nerviosos colaterales (ramos supraclaviculares) provocar respuestas motoras que no se deben confundir con las respuestas del plexo braquial, estos estn fuera de la vaina del plexo y la administracin de anestsico local resultar en un fallo del bloqueo. A nivel supraclavicular existe una distribucin metamrica de las respuestas, mientras que a nivel infraclavicular (divisiones y separacin entre musculatura flexora y extensora) la respuesta motora y la inervacin sensitiva son dependientes de cada uno de los nervios terminales. Son numerosos los ramos responsables de la inervacin sensitiva de la extremidad superior (Tabla 4)

Tericamente cada segmento vertebral se asocia a un dermatoma (excepto C1), sin embargo, las interconexiones entre ramos pueden explicar la variabilidad interindividual.

Distribucin de la inervacin sensitiva. Dermatomas

NERVIO

MSCULOS

FUNCIN

Deltoides Axilar (C5, C6)

Abduccin, flexin y rotacin interna del brazo (fibras anteriores) Extensin y rotacin interna del brazo (fibras posteriores)

Redondo menor

Rotacin externa y abductor del brazo

Supraescapul

Supraespinoso

Abduccin del brazo

NERVIO ar (C5, C6)

MSCULOS

FUNCIN

Infraespinoso

Rotacin externa del brazo, abduccin las fibras superiores y aduccin las ms inferiores

Coracobraquial

Flexin y aduccin del brazo

Musculocut neo (C5, C6, C7)

Braquial

Flexin del antebrazo

Bceps braquial

Flexin del antebrazo y brazo Supinacin de la mano

Palmar largo

Flexin del antebrazo y brazo Supinacin de la mano

Flexor superficial de los dedos Mediano (C6-T1)

Flexin de la mano y 1 y 2 falanges de los dedos 2 a 5

Flexor largo del pulgar

Flexin de la mano y dedo pulgar

Pronador cuadrado

Pronacin de la mano

Pronador redondo

Pronacin de la mano y flexin del antebrazo

NERVIO

MSCULOS

FUNCIN

Flexor radial del carpo

Flexin y abduccin de la mano

Flexor profundo de los dedos

Flexin de la mano y falanges de los dedos 2 y 3

Oponente del pulgar

Oposicin del pulgar

Flexor corto del pulgar

Flexin 1 falange del pulgar

Abductor corto del pulgar

Abduccin y flexin del pulgar

Lumbricales (1 y 2)

Flexin 1 falange y extensin 2 y 3 falanges de los dedos 2 y 3

Flexor cubital del carpo

Flexin y aduccin de la mano

Cubital (C8-T1)

Flexor profundo de los dedos

Flexin de la mano y falanges de los dedos 4 y 5

Aductor del pulgar

Aduccin del pulgar

Lumbricales (3 y 4)

Flexin 1 falange y

NERVIO

MSCULOS

FUNCIN extensin 2 y 3 falanges de los dedos 3 y 4

Interseos dorsales

Como lumbricales y abduccin de los dedos

Interseos palmares

Como los anteriores y aduccin de los dedos

Abductor del meique

Abduccin del meique

Oponente del meique

Oposicin del meique

Flexor corto del meique

Flexin 1 falange del meique

Trceps braquial

Extensin del antebrazo y aduccin del brazo

Braquiorradial Radial (C5-C8)

Flexin del antebrazo

Extensores radiales corto y largo del carpo

Extensin y abduccin de la mano

Extensor cubital del carpo

Extensin y aduccin de la mano

NERVIO

MSCULOS

FUNCIN

Extensor de los dedos

Extensin de la mano y dedos

Supinador

Supinacin del antebrazo

Abductor largo pulgar

Abduccin y extensin del pulgar

Extensores corto del pulgar

Extensin y abduccin del pulgar

Extensor largo del pulgar

Extensin y aduccin del pulgar

Extensores del ndice y meique Tabla 3 Inervacin motora

Extensin del dedo respectivo

NERVIO

DISTRIBUCIN

Brazo

N. cutneo lateral superior del brazo (C5, C6) (terminacin del ramo inferior del nervio axilar)

Mitad inferior de la regin deltoidea desde el pliegue axilar anterior al posterior

NERVIO

DISTRIBUCIN

N. cutneo lateral inferior del brazo (C5, C6) (derivado del nervio radial)

Superficie lateral, inferior y posterior del brazo

N. cutneo posterior del brazo (C5-C8) (ramo del nervio radial)

Parte posterior tercio medio del brazo

N. cutneo medial del brazo (C8, T1)

Piel de la cara interna del brazo

N. intercostobraquial (T2) Suele comunicarse con el cutneo medial del brazo

Superficie medial y posterior del brazo desde la axila hasta el codo.

Antebrazo

N. cutneo lateral del antebrazo (origen C5-C7, nervio musculocutneo)

Piel anterolateral del antebrazo desde la flexura del codo hasta la estiloides radial

N. cutneo medial del antebrazo (C8, T1)

rea en la cara anterior del brazo y cara anteromedial del antebrazo

N. cutneo posterior del antebrazo (C5-C8)

Regin posterior del antebrazo

NERVIO

DISTRIBUCIN

Mano

N. cubital

Cara palmar y dorsal de la regin cubital, quinto dedo y mitad cubital del cuarto

N. mediano

Parte radial de la palma de la mano. Piel del primer a tercer dedo y la mitad radial del cuarto por la cara palmar

N. radial

Dorso de la mano hasta las articulaciones interfalangicas dstales de los dedos primero al cuarto. Tabla 4 Distribucin sensitiva de los nervios terminales del plexo braquial

4. RELACIONES ANATMICAS El plexo braquial discurre por dos territorios anatmicos distintos (supraclavicular e infraclavicular) que condicionan los resultados clnicos, los efectos secundarios y las complicaciones de un bloqueo. Tambin son importantes las relaciones a nivel axilar, regin proximal del brazo, codo y mueca para poder realizar con xito bloqueos de nervios terminales. a. Regin supraclavicular La porcin ms proximal del plexo braquial se localiza dentro del triangulo posterior del cuello, cuyos limites son la clavcula, el msculo trapecio y el msculo esternocleidomastoideo. Desde su formacin, est en intima relacin con importantes estructuras como la arteria vertebral, las apfisis transversas, los msculos escalenos anterior y medio, la arteria subclavia y la vaina perineurovascular.

El plexo discurre entre los msculos escalenos anterior y medio, por lo que se debe conocer su disposicin anatmica. El escaleno medio se origina en los tubrculos posteriores de las apfisis transversas de las vrtebras cervicales C2 a C7 y se inserta en la primera costilla inmediatamente por detrs de los troncos, en estrecho contacto con ellos. El escaleno anterior se origina en los tubrculos anteriores de las apfisis transversas cervicales de C3-C6, desciende hacia la primera costilla paralelamente al msculo escaleno medio y se inserta en la primera costilla justo por delante de la arteria subclavia (tubrculo de Lisfranck). Entre estos dos msculos se sita el espacio interescalnico que es muy estrecho en el plano anteroposterior pero muy amplio en los planos vertical y horizontal y en su interior se localiza el plexo braquial. La curvatura de la columna cervical hace que las races altas sean ms anteriores que las races bajas y que el plexo se site aplanado en el plano coronal con pequea direccin posterior en sentido caudal. Este espacio tiene forma triangular, con un lado interno que reposa sobre las apfisis transversas de C4 a C8, un lado caudal que se extiende de la apfisis transversa de C8 a la proyeccin del cuerpo de la clavcula sobre la primera costilla y un lado externo, correspondiente al surco interescalnico, que slo est recubierto por la piel en la cara lateral del cuello. En el interior de este espacio, las races y los troncos del plexo estn agrupados entre los cuerpos musculares de los msculos escalenos anterior y medio.

Plexo braquial a nivel del cuello entre los msculos escalenos pBPlexo braquial EaMsculo escaleno anterior EmMsculo escaleno medio

Ampliacin de la imagen anterior EaMsculo escaleno anterior EmMsculo escaleno medio pBPlexo braquial FNervio frnico YiYugular interna EcmMsculo esternocleidomastoideo Antes de salir de este espacio estn formados los troncos superior, medio e inferior que se disponen craneocaudalmente por este orden. Posteriormente entran en el desfiladero costoclavicular (entre la primera costilla y la clavcula), situndose los tres troncos por detrs de la arteria subclavia y a la salida del mismo se originan las divisiones anteriores y posteriores, siendo el lugar donde los componentes del plexo braquial estn ms agrupados.

ECMM. esternocleidomastoideo (insercin esternal) EaMsculo escaleno anterior.

aSArteria subclavia TsTronco superior TmTronco medio TiTronco inferior El plexo est envuelto por la fascia (vaina aponeurtica) que rodea a los msculos escalenos, que deriva de la lmina prevertebral de la fascia cervical profunda. Constituye una verdadera vaina neurovascular que recubre la totalidad de los elementos del plexo. Este espacio se halla tabicado por mltiples septos, que son incompletos y no impiden la difusin de la solucin anestsica. Esta vaina, la fascia de la cpula pleural y la primera costilla dificultan el paso del anestsico local hacia el nervio T1. El conocimiento de las estructuras adyacentes (nervio frnico, nervio larngeo recurrente, sistema simptico cervical, ganglio estrellado, cpula pleural, espacio epidural) explica los efectos colaterales que produce la administracin del anestsico local (disminucin de la capacidad vital, disfona, ronquera, sndrome de Horner). El nervio frnico se forma de los ramos anteriores de C3-C5, inicialmente paralelo a la arteria vertebral, pasa por el cuello anterior al msculo escaleno anterior. Tampoco debemos olvidar las estructuras vasculares de la zona. La vena yugular externa cruza habitualmente el surco interescalnico a nivel de C6.

YeVena yugular externa La lnea roja une C6 con el cartlago cricoides

La arteria subclavia se relaciona con el plexo en el borde lateral del msculo escaleno anterior, esta en contacto directo con la primera costilla donde labra un surco en su cara superior, encontrndose el tronco inferior del plexo posterior e inferior a la arteria. La arteria subclavia se transforma en arteria axilar en el borde lateral de la primera costilla, y poco despus se rodea en sus tres lados de los fascculos, que reciben su nombre segn su relacin con la arteria. En el borde interno del espacio interescalnico se sita la arteria vertebral, por delante de los ramos anteriores de los nervios cervicales. Se origina de la arteria subclavia y entra en un conducto seo formado por las apfisis transversas de las vrtebras cervicales desde el nivel C6. b. Regin infraclavicular El plexo braquial queda delimitado superiormente por la cara inferior de la clavcula, medialmente por la primera costilla, posteriormente por el borde superior de la escpula y lateralmente por la apfisis coracoides y los ligamentos coracoclaviculares. Dentro de este espacio, a la altura de la apfisis coracoides tenemos ya formados los tres fascculos o troncos secundarios que rodean a la arteria axilar. Los fascculos discurren paralelos y se denominan segn su disposicin alrededor de la arteria axilar (lateral, posterior, medial). El fascculo lateral (antero-externo) es el ms externo y superficial, el fascculo posterior se sita en un plano ms profundo e interno pegado a la cara posterior de la arteria axilar contra la primera costilla en el ngulo que forman arteria y costilla, mientras que el fascculo medial (antero-interno) esta medial al fascculo lateral en un plano ms profundo .

Plexo braquial: troncos, fascculos y ramos terminales

c. Axila Existe una rotacin de los fascculos de 90 alrededor de la arteria desde la regin infraclavicular a la axilar. En el vrtice de la axila el plexo braquial esta representado por los tres fascculos, pero a nivel de la articulacin escpulo-humeral se originan sus ramos colaterales y terminales

Plexo braquial a nivel axilar y mediohumeral En el interior de la vaina aponeurtica nos encontramos las estructuras vasculares (arteria y vena axilar) y los nervios cubital, radial, mediano y cutneo medial del antebrazo. La arteria se sita posteromedial al nervio mediano, anterior al nervio radial y anterolateral al nervio cubital. Cuando supera el lmite inferior del msculo redondo mayor, pasa a denominarse arteria braquial. Fuera estn los nervios intercostobraquial, cutneo medial del brazo, axilar (abandona la vaina a nivel de la apfisis coracoides y se dirige hacia la cara posterior del hombro) y musculocutneo (viaja en el interior del msculo coracobraquial y abandona la vaina la mayora de las veces a nivel del borde lateral del pectoral mayor). d. Regin proximal del brazo, codo y mueca 1. Canal humeral: esta envuelto por una vaina aponeurtica delimitada a nivel superior por la fascia del msculo bceps braquial, lateralmente por las fascias de los msculos coracobraquial y braquial y a nivel inferior por la fascia del msculo trceps braquial. En el interior del canal se localizan las estructuras vasculares (arteria braquial, vena baslica y venas braquiales) y nerviosas. Con referencia a la arteria braquial el nervio mediano se encuentra anterolateral, el nervio cubital es medial y posterior y el nervio cutneo medial del antebrazo, medial. Fuera del canal esta el nervio

musculocutneo (entre los msculos bceps braquial y braquial) y el nervio radial (entre la cabeza medial y lateral del msculo trceps braquial).

Arteria humeral en rojo Nervio musculocutneo en morado Nervio cubital en amarillo Nervio mediano en verde 2. Codo: en su cara anterior nos encontramos de medial a lateral, los nervios mediano, radial y musculocutneo . Por el surco bicipital medial (canal bicipital interno) discurren la arteria braquial y el nervio mediano (medial a la arteria) y por el surco bicipital lateral (canal bicipital externo) el nervio radial. El nervio musculocutneo (solo componente sensitivo a este nivel) se sita a nivel subcutneo en el surco bicipital lateral, entre el tendn del bceps braquial y la masa muscular del braquiorradial. En la cara posterior del codo por el canal epitrocleo-olecraneano discurre el nervio cubital.

Relaciones anatmicas a nivel del codo aHArteria humeral ACArteria cubital aRArteria radial MNervio mediano RNervio radial (ramos superficial y profundo) PrMsculo pronador redondo

RNervio radial RsNervio radial (ramo superficial) aRArteria radial aHArteria humeral 3. Mueca: en la parte anterior encontramos los nervios mediano y cubital. El mediano esta localizado medial al tendn del msculo flexor radial del carpo. El nervio cubital se sita lateral al tendn del msculo flexor cubital del carpo, acompaado en posicin lateral por la arteria cubital. En la cara posterior hay ramos sensitivos de los nervios radial y cubital. 5. RAMOS TERMINALES DEL PLEXO BRAQUIAL NERVIO MUSCULOCUTNEO Origen Ramos anteriores de C5, C6, C7, siendo el ramo terminal principal del fascculo lateral o tronco secundario anteroexterno. Trayecto Se desprende del fascculo lateral generalmente por detrs del msculo pectoral menor, poco despus de dar origen a la raz lateral del nervio mediano. Cuando abandona el compartimiento plxico se dirige oblicuamente hacia abajo y afuera, cruza el tendn del subescapular y la parte interna del coracobraquial.

McNervio musculocutneo fLFascculo lateral SArteria subclavia aHArteria humeral En el tercio proximal del brazo se sita entre el bceps braquial y el coracobraquial, luego cruza el brazo en diagonal entre el bceps braquial y el braquial para situarse en el surco bicipital lateral y a la altura del codo se hace subcutneo y se ramifica emitiendo varios filetes nerviosos que se distribuyen por la cara anterior y posterior del antebrazo a nivel de su borde radial terminando cerca de la eminencia tenar.

Nervio musculocutneo en morado Arteria humeral en rojo Inervacin y comunicaciones Inerva los msculos flexores del antebrazo (coracobraquial, bceps braquial, braquial) y la piel del lado radial del antebrazo. Las comunicaciones se establecen, en la parte media del brazo, con el nervio mediano y con el cutneo medial del antebrazo.

NERVIO MEDIANO Origen Races de C5-T1, formndose de la unin de fibras procedentes del fascculo lateral (C5-C7) y del fascculo medial (C8-T1). Es un nervio mixto, procediendo las fibras motoras de C5-T1 y las sensitivas de C5-C8. Trayecto La unin de los dos fascculos tiene lugar detrs del pectoral menor o a nivel de su borde inferior. Desciende verticalmente por el lado interno del brazo para entrar en la parte interna del canal humeral, que esta delimitado por delante por el borde interno del bceps braquial, por detrs por un tabique intermuscular que lo separa del trceps braquial y lateralmente por el braquial.

MNervio mediano fLFascculo lateral fMFascculo medial aSArteria subclavia Durante todo su trayecto en el brazo se relaciona con elementos vasculares (arteria braquial y venas satlites). Inicialmente se sita lateral a la arteria a la que cruza en el tercio inferior del brazo para situarse medial a la misma.

Arteria humeral en rojo Nervio mediano en verde A la altura del codo los vasos braquiales descienden oblicuamente de medial a lateral por un canal interno, para llegar al centro del pliegue del codo. El nervio mediano se sita medial a los vasos y desciende verticalmente hacia la cara anterior de la trclea. En el antebrazo el nervio mediano camina entre los msculos de la celda anterior situndose inicialmente entre los fascculos superficial y profundo del pronador redondo.

Nervio mediano en el codo y antebrazo

Ampliacin de la imagen anterior aHArteria humeral ACArteria cubital aRArteria radial MNervio mediano RNervio radial (ramos superficial y profundo) PrMsculo pronador redondo Despus, se hace mas profundo, situndose por detrs del msculo flexor superficial de los dedos, para en el tercio inferior del antebrazo hacerse ms superficial y situarse junto al tendn del dedo medio. En todo este trayecto las estructuras vasculares no estn cerca del nervio. En la mueca se sita dentro del conducto o tnel carpiano, esta cubierto por el retinculo flexor y antes de entrar en el tnel est comprendido entre el flexor radial del carpo y el palmar largo. Termina dividindose en cinco ramos terminales o nervios digitales palmares comunes, el primero es un ramo tenar, el segundo es un colateral palmar del pulgar, y los tres siguientes discurren por los espacios interseos primero, segundo y tercero. Inervacin y comunicaciones Durante su trayecto solo emite un ramo vascular a nivel del brazo, el resto de ramos se encuentran a nivel del codo, antebrazo, mueca y mano.

Suministra ramos motores a la mayora de los msculos flexores y pronadores del antebrazo, inervando a todos los msculos anteriores superficiales y profundos (excepto el flexor cubital del carpo y la mitad cubital del flexor profundo de los dedos). Los ramos sensitivos inervan la piel de la cara palmar del pulgar y de los dedos ndice, medio y mitad lateral del anular y el extremo distal dorsal de estos.

Establece comunicaciones con los nervios musculocutneo, cubital, cutneo medial del antebrazo y con el radial, a nivel de los dedo NERVIO CUBITAL Origen Ramos anteriores de C8-T1 (C7 ocasionalmente), siendo el ramo terminal principal del fascculo medial o tronco secundario anterointerno. Trayecto Es un nervio que se extiende desde la axila hasta la punta de los dedos. Nace en la axila por delante del msculo subescapular, discurre medial a la arteria axilar.

CNervio cubital CmNervio cutneo medial del brazo MNervio mediano FmFascculo medial SArteria subclavia Persiste la misma relacin cuando la arteria axilar se convierte en braquial y sigue un trayecto vertical descendente hasta la parte posterior del codo. Con el brazo en abduccin y ligera rotacin externa es inferior a la arteria.

Arteria humeral en rojo Nervio cubital en amarillo Durante su trayecto braquial no proporciona ningn ramo colateral, tampoco emite ramos sensitivos cutneos para el antebrazo, sin embargo, proporciona ramos sensitivos para la articulacin del codo y ramos motores para el msculo flexor cubital del carpo y la mitad cubital del flexor profundo de los dedos, en el antebrazo tambin emite el nervio cutneo dorsal de la mano. En el codo se aloja en el canal epitrocleo-olecraneano y desciende hasta la mueca, pasando por debajo del msculo flexor cubital del carpo, medial a la arteria cubital. Se divide en sus ramos terminales a la altura del pisiforme (ramo superficial y ramo profundo que describe un arco en la mano, con ramos hipotenares, digitales palmares comunes y tenares)

Inervacin y comunicaciones Proporciona inervacin motora en el antebrazo al msculo flexor cubital del carpo y a la mitad cubital del flexor profundo de los dedos. En la mano, a casi todos los msculos situados medialmente al tendn del flexor largo del pulgar (hipotenares, interseos, lumbricales cubitales, mitad del flexor corto del pulgar y aductor del pulgar). Proporciona inervacin sensitiva para la piel del dedo meique y la mitad interna de la mano y el dedo anular.

Se comunica con el nervio cutneo medial del antebrazo y con el nervio radial a travs de los ramos del nervio cutneo dorsal de la mano. NERVIO CUTNEO MEDIAL DEL BRAZO *Tambin denominado accesorio braquial cutneo interno o braquial medial en muchos manuales de anatoma. Origen Ramo anterior de T1, siendo el segundo ramo colateral del fascculo medial o tronco secundario anterointerno. Trayecto

Desciende en compaa del paquete vasculonervioso del brazo (medial a la arteria braquial, cruza la cara anterior de la vena y desciende medial a ella), atraviesa la fascia del brazo en la parte superior del brazo. Abandona el paquete vascular, se hace superficial y desciende por la cara interna del brazo hasta el epicndilo medial del hmero (epitroclea). Inervacin y comunicaciones Da inervacin sensitiva a la base de la axila y regin interna del brazo hasta el epicndilo medial del hmero.

Tiene comunicaciones con el nervio intercostobraquial o ramo perforante del segundo nervio intercostal, con el cutneo medial del antebrazo y con el nervio cutneo posterior del brazo del nervio radial. NERVIO CUTNEO MEDIAL DEL ANTEBRAZO *Tambin denominado braquial cutneo interno o antebraquial medial en muchos manuales de anatoma. Origen Ramos anteriores de C8-T1, siendo el tercer ramo colateral del fascculo medial o tronco secundario anterointerno. Trayecto

En la axila esta detrs del pectoral menor formando parte del paquete vasculonervioso (medial a la arteria). Penetra con los vasos braquiales y el nervio mediano en el compartimiento anterior del brazo. En el brazo desciende medial a la arteria braquial hasta el codo en donde se divide en dos ramos: anterior y posterior. Inervacin y comunicaciones Da inervacin sensitiva a toda la piel de la cara anterointerna y posterointerna del antebrazo hasta la mueca. Cerca de la axila emite un filete nervioso que inerva toda la piel que cubre el bceps.

Tiene comunicaciones a nivel del antebrazo con filetes terminales del nervio musculocutneo y por encima de la mueca con un ramo proveniente del nervio cubital. La rama posterior se anastomosa a nivel de la mueca con el nervio cutneo posterior del antebrazo del nervio radial. NERVIO RADIAL Origen Ramos anteriores de C5-C8 (ocasionalmente T1), siendo el ramo terminal del fascculo posterior o tronco secundario posterior. Trayecto

Se origina a nivel axilar despus de la salida del nervio axilar, por debajo del borde inferior del pectoral menor, por detrs de la arteria axilar y por delante del msculo subescapular. Discurre por la parte posterior del paquete vascular y abandona el borde lateral del dorsal ancho. Sale de la axila y se dirige hacia abajo, lateral y posterior, atraviesa la hendidura hmero-tricipital y llega a la cara posterior del brazo, cruzndola en diagonal. A nivel de la unin del tercio medio con el tercio distal se hace anterior situndose en el surco bicipital lateral (formado medialmente por el bceps braquial y el braquial y lateralmente por el braquiorradial y el extensor radial largo del carpo) por el que camina hasta la proximidad de la interlnea articular del codo, lugar donde se divide en dos ramos terminales, bien por encima o inmediatamente por debajo del epicndilo lateral. Da un ramo superficial sensitivo, anterior, y un ramo profundo motor, posterior.

El ramo profundo, posterior (motor), camina por el surco bicipital lateral y 2 cm por debajo de la interlnea articular, perfora el fascculo superficial del supinador y se hace posterior para continuar entre los dos fascculos del supinador y en el borde inferior del supinador da numerosas ramificaciones. El ramo superficial, anterior, (exclusivamente sensitivo), desciende verticalmente cubierto por el braquiorradial, lateral a los vasos radiales. En el tercio inferior del antebrazo el nervio se separa de los vasos radiales y termina 4-5 cm por encima de la estiloides radial donde se divide en tres ramos terminales.

Ampliacin de la imagen anterior RNervio radial RsNervio radial (ramo superficial) aRArteria radial aHArteria humeral Inervacin y comunicaciones Da inervacin motora a los msculos extensores-supinadores del antebrazo y mano e inervacin sensitiva a la cara posterior y lateral del brazo, cara posterior del antebrazo hasta la mueca, y cara dorsal de la mitad radial de la mano (pulgar, ndice y mitad externa del dedo medio) hasta la articulacin interfalangica distal.

NERVIO AXILAR *Denominado circunflejo en muchos manuales de anatoma.

Origen Ramos anteriores de C5- C6, siendo el ramo terminal del fascculo posterior o tronco secundario posterior antes de que este de origen al nervio radial. Trayecto Se dirige desde la parte anterior del msculo subescapular hacia abajo y lateralmente, en direccin a la regin deltoidea. Penetra en el espacio humerotricipital (cuadrado de Velpeau) (limitado por el hmero, la cabeza larga del trceps, el msculo redondo mayor y el msculo redondo menor) y rodea horizontalmente el cuello quirrgico del hmero. En todo su trayecto discurre con la arteria y venas circunflejas humerales posteriores. Inervacin Origina ramos motores para los msculos deltoides y redondo menor y sus fibras sensitivas inervan los dos tercios inferiores de la parte posterior del deltoides y dan un ramo para la articulacin del hombro.

6. BIBLIOGRAFA

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