República Bolivariana de Venezuela

Hospital Central Universitario Antonio María Pineda

Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado
Postgrado de Urología

LITIASIS URINARIA: GENERALIDADES

Jesús A. Fernández
Residente Urología
Tutor: Dr. Adelino Andrade

BARQUISIMETO, 23 DE OCTUBRE DE 2022

LITIASIS URINARIA (NEFROLITIASIS)

 Se refiere a la formación de cálculos en las vías urinarias, abarcando

anatómicamente en este concepto los cálices, pelvis renal, el trayecto
ureteral y la cavidad vesical; siendo uno de los procesos urológicos más
comunes y relativamente benignos pudiendo ser desarrollado en gran
parte de la población durante el transcurso de su vida.

Wein, A; Kavoussi, L; Partin, A; Peters,C. (2020). CAMPBELL – WALSH, UROLOGY. 12tth Edition.
LITIASIS URINARIA: EPIDEMIOLOGÍA

 Incidencia: A nivel mundial se reportan cifras que varían de 1-5/1000 habitantes.

 Prevalencia: 1-15%.
 Sexo: 3:1 hombre-mujer.
 Etnia: Blancos, latinos (70%), asiáticos (63%) y afroamericanos (44%).
 Edad: <20 años, > 40-60 años.

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LITIASIS URINARIA: EPIDEMIOLOGÍA

 Geografía: > en climas cálidos, áridos y secos.

 Clima: relacionado con la temperatura y luz solar de la región.
 Ocupación: exposición laboral a altas temperaturas (cocineros, operadores de sala
de máquinas y metalúrgicos).
 IMC: Relación directa entre peso e IMC con el Dx de litiasis. Obesidad y
resistencia a la insulina?

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LITIASIS URINARIA: EPIDEMIOLOGÍA

 Agua: consumo de agua relacionado de forma inversa con el riesgo de

formación de cálculos.

Recurrencia: La aparición de un segundo episodio

respecto al inicial, se ha observado en un 50% de 5 a 10
años y un 75%-90% a los 20 años

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CARACTERÍSTICAS FÍSICO-QUÍMICAS

 Estado de saturación: solución saturada

cuando alcanza el punto en el cual no es
posible disolver mas cristales de sal.
 3 estados principales de saturación de
orina: subsaturada, metaestable e
inestable.

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CARACTERÍSTICAS FÍSICO-QUÍMICAS

 Cuando el producto de la concentración supera el producto de solubilidad, puede

ponerse en marcha la cristalización.
 Nucleación homogénea y heterogénea.
 Tránsito de orina en la nefrona: 5-7 min. Los cristales no pueden crecer hasta un
tamaño suficiente para ocluir la luz tubular a menos que se formen en mayor
cantidad y posteriormente se agreguen.

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CARACTERÍSTICAS FÍSICO-QUÍMICAS

 Teoría del crecimiento de partículas fijas: sitio de anclaje de los cristales, aumenta
el tiempo de exposición a orina sobresaturada, crecen y se agregan mas cristales.
 Lesión de las células epiteliales por el oxalato.
 Daño directo (radicales libres).
 Transporte intracelular a la membrana basal.
 Lesión vascular de los vasos rectos cerca de la papila.
 Teoría de la placa de apatita (Evans y Col 2003).

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CARACTERÍSTICAS FÍSICO-QUÍMICAS

 Inhibidores y promotores de la formación de cristales: presencia de moléculas que

elevan el grado de sobresaturación para la nucleación o crecimiento de cristales.
 Citrato: inhibidor de la formación de cálculos de oxalato y fosfato de Ca.
 Magnesio: forma complejos con el oxalato (OxCa).
 Nefrocalcina: inhibe el crecimiento de cristales de monohidrato OxCa.
 Proteína de Tamm-Horsfall: Inhibidor constitutivo de la agregación de los
cristales de monohidrato de OxCa
 Osteopontina: inhibidor inducible.

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CARACTERÍSTICAS FÍSICO-QUÍMICAS

 Matriz: Componente no cristalino de los cálculos. 2,5% hasta 65% del peso del
cálculo, especialmente en ITU crónica.
 Composición: 65% proteína (Tamm-Horsfall, nefrocalcina, litostanina renal,
albúmina, etc), 5% azucares no aminos, 5% glucosamina, 10% agua, 12% ceniza
orgánica.
 Todavía debe definirse el papel de la matriz, sea como promotora, inhibidora o
testigo pasivo de la formación de cálculos.

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FASES DE LA LITOGÉNESIS

Manual de Urología. Sociedad Chilena de Urología / Confederación Americana de Urología, Segunda Edición, 2020.
CLASIFICACIÓN DE LOS CÁLCULOS

 De acuerdo al tamaño:
 Menores de 5mm De 5 a 10 mm De 10 a 20 mm >20 mm
 De acuerdo a la localización:
- Cáliz superior, medio o inferior. - Pelvis renal
- Uréter superior, medio o inferior. - Vejiga
 Características de Rx

UROLITHIASIS - LIMITED UPDATE MARCH 2022 EAU

PATOGENIA DE LOS CÁLCULOS

75% Ca OxCa 60%

Mixtos:
OxCa+Hidroxiapatita Brushita 2%
20%

Ac úrico y estruvita
en 10%
Cistina 1%
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CÁLCULOS DE CALCIO:

 Rel con hipercalciuria. 35-65% de formadores de cálculos.

 Hipercalciuria: 4mg/Kg o 7 mmol/día en varones y 6 mmol/día en mujeres.
 La hipercalciuria aumenta la saturación urinaria con sales de calcio y disminuye la
actividad inhibitoria por formación de complejos.
 Hipercalciuria absortiva, renal y resortiva.
 Hipercalciuria relacionada con enfermedad granulomatosa y sarcoidosis,
neoplasias malignas, etc.

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CÁLCULOS DE CALCIO:

Absortiva Renal Resortiva

• Aumento de la excreción • Rin filtra 270 mmol de Ca y • Infrecuente, relacion con

urinaria sec a mayor reabsorbe 98%. hiperparatiroidismo primario.
absorción intestinal. • Compromiso en la • Resorción ósea excesiva y
• Tipo I: elevada a pesar de la reabsorción y exceso de aumento de la síntesis de Vit
disminución de Ca en la dieta. ingesta de Na/ D.
• Tipo II: Disminuye con la hiperparatiroidismo • Hipercalcemia e
restricción de Ca en la dieta. secundario. hipercalciuria.
• Rel con vitamina D y sus • Hipercalciuria en ayunas. • Litiasis en menos del 5% de
receptores los casos.

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HIPEROXALURIA

 Concentración urinaria de oxalato mayor de 40 mg/día.

 Aumenta la saturación urinaria con OxCa y la agregación en presencia de lesión en
células epiteliales y radicales libres.
 Las causas incluyen trastornos de las vías biosintéticas (hiperox primaria), estados
de mal absorción intestinal o resección intestinal (hipereox entérica) y la ingesta
excesiva de sustratos (vitamina C, hiperox dietética).

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HIPERURICOSURIA

 Concentración urinaria de Ac úrico superior a 600mg/día.

 Incrementa las concentraciones de urato monosódico, que promueve la formación
de OxCa en pH > 5,5.
 Se une a inhibidores de la cristalización.
 Aumento de la ingesta de purinas, enf mieloproliferativas, gota, enfermedades
hemolíticas.

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HIPOCITRATURIA

 Citrato urinario menor a 320mg/día.

 Anomalía corregible que se asocia a litiasis hasta en 10% de los individuos
formadores de cálculos de calcio.
 El estado ácido base es el determinante de la excreción urinaria de citrato.

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PH URINARIO BAJO

 pH < 5,5 predomina la forma no disociada del Ac úrico promoviendo la formación

de litos de Ac urico o calcio.
 Litos de OxCa como consecuencia de nucleación heteróloga.

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CÁLCULOS DE CISTINA

 La cistinuria es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva que cursa con

defecto en el transporte de aminoácidos dibásicos que determina excreción urinaria
excesiva.
 La cistina es poco soluble (aunque depende del pH) y no tiene inhibidor específico
de cristalización en la orina.
 Incidencia: 1 cada 1000 a 1 cada 17000. Presentación temprana (12 años media de
edad).

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CÁLCULOS INFECCIOSOS

 Fosfato amónico magnésico hexahidratado (estruvita) o fosfato de Ca (carbonato de

apatita).
 5-15% de todos los cálculos. Mayor frecuencia en mujeres.
 Característicamente son grandes, pueden adaptarse a la forma del sistema colector, no
son muy duros y tienen una superficie irregular. El diagnóstico de se basa en:
 Germen ureolítico en orina.
 pH urinario superior a 7.
 Cristales de estruvita en la orina.

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LITIASIS INFRECUENTES

 Por alteraciones metabólicas (déficit de xantinoxidasa, déficit de adenina

fosforribodiltranferasa, etc.)
 Por compuestos orgánicos (detritus celulares, colesterol, etc.)
 Por medicamentos: Estos representan el 1-2% de todos los cálculos renales:
Indinavir: Es la principal causa. Este es un inhibidor de la proteasa utilizados
Sulfamidas: Son VIH
en pacientes con causantes de litiasis
y produce litiasisrenal o de insuficiencia
radiotransparentes hastarenal
en un aguda por
12-20%
Triamtereno:
cristalización Actualmente
de su uso ha disminuido
su metabolito como diurético
Losal principales
igual que la
de los pacientes tratados. Son losN-acetilado
únicos cálculosen la luz tubular.
urinarios radiolúcidos en la TC
incidencia
factores de de sus son
riesgo cálculos. Su incidencia
la administración se estima
de dosis en un
elevadas, 0.4% de
su rápida todos los
acetilación
sin contraste.
cálculos.
hepática, el pH urinario bajo, su abundante excreción urinaria y su baja
solubilidad.
DIAGNÓSTICO DE LITIASIS URINARIA

 Expresión clínica:
 Las manifestaciones clínicas son muy variables, aunque la principal característica
es la aparición repentina en crisis de cólico renoureteral o cólico nefrítico.
 Dolor de inicio agudo. La gravedad y ubicación de acuerdo al tamaño del calculo,
grado de obstrucción y distención de las vías urinarias superiores. La carga del
cálculo no se relaciona con la gravedad de los síntomas.
 Hematuria.
 Infección urinaria.

Manual de Urología. Sociedad Chilena de Urología / Confederación Americana de Urología, Segunda Edición, 2020.
UROANÁLISIS

 Análisis del pH
 Estudio del sedimento.
 UROCULTIVO
DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO

 Ecografía
 Es rápido, económico e inocuo.
 Valora otros órganos y cálculos radiotransparentes.
 Aporta información morfológica, dilatación de la vía y la detección del cálculo,
pero en general para cálculos mayores de 4 mm, situados especialmente en la
unión pieloureteral o la unión ureterovesical.
 Como método aislado es poco sensible. No supera el 40% para la detección
de cálculos.

Manual de Urología. Sociedad Chilena de Urología / Confederación Americana de Urología, Segunda Edición, 2020.
DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO

 Radiología simple de abdomen (KUB):

 Es un procedimiento sencillo y
accesible con una sensibilidad del
45%, especificidad del 77%, valor
predictivo positivo del 57% y valor
predictivo negativo del 67%. 90% de
los litos son radiopacos.

Manual de Urología. Sociedad Chilena de Urología / Confederación Americana de Urología, Segunda Edición, 2020.
DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO

 Urografía de eliminación
 Permite evaluar la posición del o los cálculos con
respecto a las estructuras colectoras.
 Útil si se está planteando la posibilidad de una
nefrolitotomía percutánea.
 Sensibilidad 64%, Especificidad: 92%

Manual de Urología. Sociedad Chilena de Urología / Confederación Americana de Urología, Segunda Edición, 2020.
DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO
 UROTC simple:
 Alta sensibilidad y especificidad (94-100% y 92-100%, respectivamente, para la detección de
cálculo ureteral).
 No requiere contraste, útil en insuficiencia renal o con alergia.
 Visualiza pequeños cálculos, incluso radiotransparentes, excepto el de Indinavir.
 Se puede inferir la composición del cálculo dependiendo del valor de densidad en UH.
 Múltiples signos indirectos: dilatación pieloureteral, infiltración y edema de la grasa perirrenal o
pared edematosa del uréter.
 El proceso es simple y rápido.
 Diagnóstico diferencial con otras patologías extraureterales.

1er Consenso Venezolano de Litiasis Urinaria

Manual de Urología. Sociedad Chilena de Urología / Confederación Americana de Urología, Segunda Edición, 2020.
DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO

1er Consenso Venezolano de Litiasis Urinaria

Manual de Urología. Sociedad Chilena de Urología / Confederación Americana de Urología, Segunda Edición, 2020.
DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO

 URORM
 Embarazadas y pacientes pediátricos.
 Los cálculos no se distinguen, más bien se presentan como imágenes de defecto de llenado.
 Existen básicamente dos técnicas empleadas para la Urografía por RM.
 UroRM de fluido estático, donde se utilizan secuencias en T2 para visualizar tracto urinario, con
una sensibilidad del 53,8% al 57,7%.
 UroRM excretora que se realiza durante la fase de eliminación del contraste: el paciente debe tener
una función renal adecuada y usualmente se administran diuréticos para visualizar sistemas no
dilatados, sensibilidad del 96,2% al 100%.

1er Consenso Venezolano de Litiasis Urinaria

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EAU 2022
ANÁLISIS DE LOS CÁLCULOS

 Determinar la naturaleza química de todo cálculo expulsado espontáneamente,

extraído quirúrgicamente o excretados como fragmentos luego de un
procedimiento desintegrador.
 Métodos: análisis químico cualitativo, la microscopía electrónica de barrido, la
microscopía de luz polarizada, el método de difracción de rayos X y las
espectroscopía infrarroja.

1er Consenso Venezolano de Litiasis Urinaria

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EVALUACIÓN METABÓLICA
EVALUACIÓN METABÓLICA ABREVIADA
EVALUACIÓN METABÓLICA AMPLIADA

 Nefrolitiasis recidivante
 Elevado Riesgo de Recidivas
EVALUACIÓN METABÓLICA

Para los pacientes con

enfermedad no cálcica, cálcica
con factores de riesgo para
recurrencia, recidivante,con
fragmentos residuales y
menores de 20 años.

1er Consenso Venezolano de Litiasis Urinaria

Manual de Urología. Sociedad Chilena de Urología / Confederación Americana de Urología, Segunda Edición, 2020.