MONOGRAFÍA

LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA
Raquel Piñero Panadero,* Miriam Rodríguez Bastida,* Paloma Pujol Bengoechea,** Soledad Pérez Cea** * M.I.R. 3.er año. Centro de Salud “Espronceda”. Área 7. Madrid ** Médico de Familia. Centro de Salud “Espronceda”. Área 7. Madrid La litiasis renal se refiere a una enfermedad en la que aparecen cálculos en el aparato urinario superior (parénquima renal, cálices, pelvis renal y uréteres). Constituye un problema de salud importante, por su alta morbilidad, sufrimiento que ocasiona al que la padece y elevado coste socioeconómico. Es importante detectar los factores de riesgo sobre los que podemos actuar para evitar las posibles recidivas de los cálculos, así como saber cuando iniciar el estudio metabólico en los pacientes con cólicos nefríticos y tratar la comorbilidad asociada. que desencadena un espasmo muscular intenso e hiperperistaltismo. Se debe en un 80-90% de los casos a litiasis renal, aunque puede desencadenarse por otras causas como cuerpos extraños intraureterales, tumores, otras alteraciones del uréter, e incluso compresión de causa externa.2,5 La orina es una solución salina que según la concentración de solutos que contiene, se encuentra en tres grados de saturación: 1. Orina hiposaturada (baja concentración de sales): no precipita, no formará cristales. 2. Orina metaestable (sobresaturada de sales, pero en equilibrio): no hay cristalización gracias a la acción de determinados inhibidores presentes en la orina. 3. Orina sobresaturada: exceso de solutos que no son compensados por los inhibidores de la cristalización, o por un cambio mantenido en el pH urinario, provocando que los solutos de la orina se adhieran entre sí y sobre ellos se vayan acumulando los iones, formando la matriz orgánica del cálculo. El cálculo se forma cuando la orina está sobresaturada con respecto a los cristales minerales. Todos los cálculos renales están formados por materiales que habitualmente son excretados por la orina pero que por diferentes situaciones sobresaturan la orina y precipitan. Las condiciones más frecuentes que favorecen esta situación son: aumento de la excreción de estas sustancias, disminución de inhibidores de la cristalización (fundamentalmente citrato y potasio), cambios en el pH urinario (según sea éste puede promover o inhibir la cristalización de determinados tipos de cristales) y un bajo volumen urinario.1-5

EPIDEMIOLOGÍA
La litiasis en España tiene una prevalencia del 4,16% y una incidencia del 0,27%. El 75% de los casos se solucionan espontáneamente y el 25% precisará actuación urológica. La mayor incidencia ocurre entre la tercera y quinta década de la vida, con predominio en varones (3:1), un alto porcentaje de recidivas que alcanza hasta el 65% en 10 años y una elevada tasa de recurrencias que a los cinco años se sitúa entre el 30 y 50%. Se calcula que en España existen alrededor de 105.000 nuevos casos por año.1 En los países industrializados el tipo más frecuente de cálculo contiene oxalato cálcico sólo o en combinación con hidroxiapatita.1-4 A pesar de que una evaluación metabólica permite detectar causas orgánicas o ambientales en más del 97% de los casos, al bajo volumen urinario continúa siendo el factor precipitante más importante y más fácil de corregir en relación a la prevención de recurrencias.3

ETIOPATOGENIA
El cólico nefrítico o crisis renoureteral aguda acontece cuando se provoca una obstrucción súbita del uréter
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7 Asimismo. ✓ Factores dietéticos: Dieta rica en proteínas. acidosis tubular renal.1 Los estados de excreción excesiva. diuréticos de asa. ambientes muy calurosos). riñón en esponja o en herradura. ✓ Enfermedades no renales: hiperparatiroidismo. oxalato y ácido úrico y más altas de citrato que los hombres. C y D. y por encima de pH >7. Crisivan). siendo precisa la concurrencia de otros factores. vitaminas A.1-3 43 . hipercalciuria. cistinuria. ✓ Iatrogenia: existen determinados fármacos que por diversos mecanismos favorecen la aparición de cálculo urinarios (triamtereno.1 Los más importantes son: ✓ Sexo masculino: las mujeres presentan concentraciones urinarias más bajas de calcio. verano. Hasta un 80% de todos los cálculos renales están compuestos de oxalato cálcico.2 ✓ La orina contiene inhibidores (citratos.3 ✓ Enfermedades renales: riñón poliquístico.1 ✓ Edad: A partir de los 65 años disminuye el riesgo de litiasis. hipocitraturia.2. Mientras que la ingesta de potasio y líquidos se relaciona inversamente con el riesgo de litogénesis. dietas con alto contenido en metionina favorecen la formación de cálculos de cistina en personas con cistinuria. En ocasiones se asocia a situaciones laborales (difícil acceso a los servicios o a la posibilidad de beber agua. principalmente. y se caracterizan por ser radioopacos. Hasta en un 47% están implicados más de uno de estos factores aunque entre un 15-25% de los pacientes no se llega a reconocer ninguno de ellos.2.3 Sin embargo. Probenecid. volumen escaso. sulfamidas. antiácidos con calcio. aumento de temperatura local (hipersudoración. lesiones neurológicas o medulares que cursan con retención de orina.1-6 ✓ Enfermedad intestinal: por pérdida de líquidos en diarrea crónica y/o modificación del pH y alteración de la absorción de diferentes sustancias. Lo mismo ocurre con la disminución de proteínas renales (nefrocalcina. ejercicio físico intenso). hidratos de carbono refinados y sodio se relaciona con la litogénesis de oxalato cálcico. pH urinario anómalo y la excreción baja de citrato constituyen las causas principales que podemos reconocer y tratar. De ésta forma. contribuye a romper el equilibrio de todos los factores que forman parte de una orina metaestable. corticoides. Quimioterapia. pirofosfatos y magnesio) de la precipitación y la formación de cristales. cuando su excreción por la orina está disminuida favorece la litiasis principalmente de oxalato cálcico. antiácidos con aluminio. insuficiencia renal.MONOGRAFÍA LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA Existen diferentes factores de riesgo que favorecen la aparición de litiasis renal. infecciones urinarias. una orina ácida contribuye a la formación de cálculos de ácido úrico y la orina alcalina favorece la aparición de cálculos de calcio. la ausencia de inhibidores de la cristalización no sería suficiente para la formación de cálculos. enfermedad intestinal. FISIOPATOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN Por su composición: CÁLCULOS CALCÁREOS Son los más frecuentes.8 ✓ La alteración del pH urinario de forma mantenida. Esta podría ser la causa de la mayor frecuencia de litiasis en varones (hasta en 2/3 de los casos). mucoproteína de Ttamm-Horsfall y la uropontina) que inhiben el desarrollo de cálculos de calcio. colchicina. la importancia de buscar los distintos factores de riesgo en relación con los distintos tipos de litiasis Tabla 1.1 ✓ Bajo volumen de orina: continúa siendo el factor más importante y también sobre el que más fácilmente se puede actuar para prevenir recurrencias. existen estudios que indican que por sí solos. Acetazolamida.1-3 ✓ Factores que favorecen acidosis: ejercicio intenso.5 se relaciona con cálculos de estruvita. ✓ Los antecedentes de vasectomía previa también se han correlacionado con litiasis renal en varones menores de 46 años. Por ello. provocando la formación de un núcleo interno sobre el que se adhieren iones que constituirán los cálculos.

riñón esponjoso medular. y se forman por hipersatura44 ción o exceso de sales. La litiasis de fosfato cálcico se debe a un déficit en la acidificación de la orina (se obtendrá por lo tanto una orina alcalina). de dieta. -Alcalinización urinaria -D-penicilamina ó 2-MPG (Alfa-mercaptopropionilglicina). QUIMIOLISIS: -Aumento de la ingesta hídrica. -Reducción de la excrección de ácido úrico: dieta y alopurinol (100-300mg/d). Lesiones medulares y enfermedades neurológicas degenerativas. * ATR: Acidosis tubular renal. psoriasis. +Citrato potásico. Toda litiasis de oxalato cálcico recidivante se debe tratar con CITRATO POTASICO. Klebsiella. -Ingesta agua para diuresis >2 litros día. Los cálculos de oxalato cálcico monohidrato son marrón oscuro. Serratia. Citrato potásico (15-20mEq 3-4 veces al día) ó Acetazolamida (250mg dosis única nocturna). MEDIDAS PREVENTIVAS TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS -Aumentar ingesta de -Litiasis cálcica idiopática o con hipercalciuria: citrato (limón. el origen de su formación es la hipercalciuria. LITIASIS INFECTIVA (20%) -Gérmenes ureolíticos: Proteus. naranja. -Ácido acetohidroxámico 750mg/d. Enterobacter. Para mantener la orina esteril.35 precipitan los cristales).1 Existen diferentes situaciones favorecedoras de este tipo de litiasis entre las que se encuentran: A. mieloproliferativas. Urocultivo. -Inmovilización. enf. gota). -Ingesta agua para diuresis> 2 l/día. -Dieta baja en purinas.5-1. CISTÍNICA (1%) -Alcalinizar la orina 4-7 litros agua/día. E. (Eficaz sólo en 50% de los casos por incumplimiento del tratamiento o existencia de otros elementos cristalinos).MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 5 AGOSTO 2003 Tabla 1 Factores de riesgo y su tratamiento en los distintos tipos de litiasis TIPO CÁLCULOS CALCIO (70%) FACTORES DE RIESGO LITOGÉNICO -Hipercalciuria/-uricosuria/-oxaluria. QUIMIOLISIS: -Aumento de ingesta hídrica. -Secundaria a malabsorción de grasas: -Ingesta agua para suplementos de Calcio y magnesio diuresis>2 l/dia. HIPERCALCIURIA: En este tipo de cálculos. -Dieta baja en metioninas. color ámbar y superficie espiculada.5mEq/kg/día). .5-2meq/Kg/4 tomas) ó solución alcalinizante Sholl (citrato sódico+citrato potásico+ácido cítrico). -Riñón en herradura o doble. Los compuestos responsables son el oxalato cálcico (monohidrato ó dihidrato) y fosfato cálcico. -Hipocitraturia/-magnesuria.Coli. en 3 tomas (controlar toxicidad). -PH urinario ácido (pH<5. -Control ITU. -Dieta baja en metioninas. kiwi. -Alcalinización urinaria: Bicarbonato sódico (0. -ATR*: bicarbonato sódico (0. -Alcalinización de la orina. -pH urinario alcalino (fosfato cálcico). Cistinuria. ÁCIDO ÚRICO (5%) -Hiperuricosuria (lisis tumoral. Hidroclorotiazida (50-100mg/día). -Ciclo antibiótico 14 días. piridoxina y citrato potásico -Disminuir oxalatos (30-60meq/d). -Hiperoxaluria primaria: pomelo). lisos. que precisan una alteración del urotelio papilar asociado a un déficit de inhibidores para su formación (citrato). Los cálculos de oxalato cálcico dihidrato son de mayor tamaño.

tirotoxicosis. se abriría una puerta para la prevención de este tipo de cálculos mediante manipulación biológica de la microflora intestinal. La cistina precipita en orina ácida (pH<5-5.9. hipopotasemia.3). se produce una disminución de la síntesis de citrato y un aumento de su reabsorción tubular renal. 2. enfermedades granulomatosas.5-6. elevado contenido de proteínas animales en la dieta o exceso de sodio) o hipocitraturia (trastorno idiopático). 3. CRISTALES DE ÁCIDO ÚRICO PUROS: Son lisos. Son radiotransparentes. HIPERURICOSURIA: En pacientes con hiperuricemia los cristales de urato monosódico o de ácido úrico pueden precipitar oxalato cálcico dando lugar a cálculos formados por ambos compuestos. 4.10 D. Hipercalciuria renal: En este caso la alteración primaria se debe a un deterioro en la reabsorción tubular de calcio con disminución inicial de la calcemia. También en caso de enfermedad inflamatoria intestinal. El resultado final es un aumento de la calcemia y por tanto de la filtración renal de calcio que desemboca en hipercalciuria.1-3 45 . síndromes mieloproliferativos e inmovilización. baja ingestión de calcio o defectos enzimáticos (muy poco frecuente). como se comentó anteriormente. suprime la función paratiroidea y por tanto disminuye la reabsorción tubular de calcio. arginina y ornitina). amarillo-naranjas.2 B. el aumento de la PTH es secundario y la calcemia es normal.1-6 C. Las concentraciones urinarias de citrato se consideran normales si sobrepasan los 350 mg/24 horas. Es soluble en orina alcalina. A diferencia del hiperparatiroidismo primario.1-6 Ciertos fármacos como tiacidas. En situaciones de acidosis (hiperoxaluria entérica.1-6 CÁLCULOS NO CALCÁREOS Constituyen alrededor del 20% de todos los cálculos. CÁLCULOS DE CISTINA: En este caso. al elevar inicialmente la calcemia. aumento de la absorción intestinal de calcio y de la filtración de calcio renal. y tiene importancia por la posibilidad de prevención de recurrencias modificando el pH urinario. Debe sospecharse en caso de aparición en la infancia o que se conozca el antecedente en la familia. Hiperparatiroidismo primario (hipercalciuria reabsortiva): producida por aumento de la producción y liberación de PTH. y no sólo en pacientes con gota úrica sino también en cualquier situación que favorezca la sobreproducción de purinas (síndrome mieloproliferativo. B.1-7 En estudios recientes se ha demostrado que la ausencia de bacterias intestinales responsables de la degradación del oxalato de la dieta (oxalobacter formigenes) da como resultado un aumento del riesgo de formación de cálculos de oxalato cálcico. Esto ocurre cuando el pH de la orina es menor de 5. enfermedades malignas). Se forman en relación con disminución del pH urinario. se produce un déficit de álcalis y una reducción del volumen urinario dando lugar a una disminución del pH urinario y aumento de la concentración de ácido úrico respectivamente. Otras causas incluyen exceso de sustrato dietético (ver tabla 3). estimulación de hormona paratiroidea (PTH) y por tanto. ejercicio físico intenso. generalmente debida a hiperabsorción de oxalato secundaria a enfermedad intestinal. y que incluye diferentes entidades:1-3 1. Otras situaciones en las que existe hipercalcemia y posibilidad de hipercalciuria secundaria son: sarcoidosis. lisina. A. salicilatos o probenecid pueden favorecer la formación de cálculos de ácido úrico. Hipercalciuria absortiva: Producida por hiperabsorción intestinal de calcio de origen desconocido que. al manifestarse como una diarrea crónica. De confirmarse estos hechos. produciendo una disminución de citrato en orina y favoreciendo la precipitación de cristales de otras sustancias.MONOGRAFÍA LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA definida como la excreción urinaria de calcio mayor de 200mg en orina de 24 horas. HIPEROXALURIA: Se define como la excreción de más de 45 mg/días de oxalato. se produce cistinuria debida a un defecto hereditario en el transporte de aminoácidos dibásicos (cistina. y puede alcanzar un tamaño suficiente como para producir cálculos coraliformes. HIPOCITRATURIA: El citrato constituye una “defensa” natural para la formación de cálculos ya que es un inhibidor de la cristalización al formar sales con otras sustancias de la orina.

Generalmente ocurre en pacientes con infecciones crónicas del tracto urinario o alteraciones anatómicas o funcionales del mismo que favorecen el estasis de orina (enfermedades neurológicas. OTRAS: menos frecuentes son los cálculos por Xantinuria. CÁLCULOS DE ESTRUVITA (LITIASIS INFECTIVA): Se asocian a la existencia de infección del tracto urinario. ✓ Por su forma: Litiasis coraliforme: son cálculos que ocupan la pelvis renal y al menos dos grupos caliciales mayores.1-3 D. compresión externa). Pseudomonas y enterococos. retención urinaria. amonio y magnesio). Evaluación la repercusión funcional: Manifestaciones clínicas.Renal (calicial. que se forma en presencia de bacterias que poseen ureasa provocando una alcalinización de la orina (habitualmente pH>7) que disminuye la solubilidad de la estruvita y por tanto favorece su sobresaturación en la orina. piélica. riñón en esponja. Pueden ser de Estruvita (2/3 partes). bacteriuria. y puede ser no complicado o complicado por aparición o concurrencia de las siguientes circunstancias: anuria obstructiva. aceptando por lo tanto las recomendaciones de expertos. si hubo complicaciones).2 ✓ Por su localización: . oligosintomática. morfología pielocalicial. cólico. oxalato cálcico monohidrato. irradiado a genitales. Solicitaremos información sobre alteraciones anatómicas conocidas: obstrucción urinaria. 1. EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD LITOGÉNICA DEL PACIENTE: Valoraremos antecedentes familiares de riesgo o alteraciones hereditarias: acidosis tubular renal. sarcoidosis y colitis ulcerosa y cirugía de resección intestinal y otras patologías principalmente de tipo digestivo. acidosis tubular renal. Evaluación la capacidad litogénica del paciente: Antecedentes familiares y personales. exploración y pruebas complementarias.Uretral. 2. Planificación de alternativas terapéuticas: Tratamiento del episodio y prevención de recurrencias.MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 5 AGOSTO 2003 C. . existencia de las principales patologías relacionadas con litiasis y conocidas por el paciente: hiperparatiroidismo. vitaminas A. número. Debemos además interrogar sobre el consumo de fármacos (antiácidos con calcio. que puede acompañarse de nauseas y vómitos y en ocasiones de síntomas de vías bajas urinarias. cólico nefrítico séptico (cólico renal febril. y a grandes rasgos los podemos dividir en: 1. Los objetivos que se plantean van a depender del tipo del paciente frente al que nos encontremos. coli nunca forma cálculos de estruvita ya que no produce ureasas. shock séptico) y piohidronefrosis (perinefritis y enfisema local). 3. E. frecuencia. o por sulfato cálcico (yeso).2 hematuria asintomática (la hematuria microscópica puede estar ausente en un 15% de los casos). coraliforme) . gota. Las formas más frecuentes de presentación son: litiasis asintomática. antecedentes personales: si ha habido episodios de urolitiasis previos. detectándose por hematuria micro o macroscópica. Triamtereno. C y D. las características de éstos (edad de comienzo.1-5 EVALUACIÓN MÉDICA Hasta la fecha no existen estudios que evalúen la relación coste-beneficio sobre la evaluación del paciente con litiasis renal. vascular ó cirugía regional. Sulfami- FORMAS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA Los cálculos se forman en las papilas renales y mientras permanecen ahí son asintomáticos. La estruvita es una sal triple (fosfato. que es la forma de presentación más típica: dolor abdominal o lumbar. divertículos. pielonefritis obstructiva. Klebsiella. ginecológico.Vesical. si requirieron tratamientos instrumentales. Cuando se rompen o desprenden y descienden por la vía urinaria la irritan e inflaman y provocan un cólico nefrítico. ácido úrico ó cistina.Ureteral (Lumbar. sacroilíaca. cólico nefrítico y 46 . Las bacterias más frecuentemente implicadas son: Proteus. pelviana) .

Una segunda determinación se deberá repetir a los 10-15 días (por la gran variabilidad intraindividual en la mayoría de los parámetros) Tabla 2. magnesio. Quimioterapia. Los pacientes con bajo riesgo de recurrencia pueden ser manejados empíricamente y realizar un estudio metabólico básico que incluya bioquímica y dos determinaciones de orina de 24 horas.MONOGRAFÍA LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA das. deberá hacerse con dieta libre. isquemia mesentérica). potasio y creatinina. iones.1.2. pero es poco específica y el que obtengamos un resultado normal no excluye la afectación renal. ya que el análisis del mismo aporta gran información tanto clínica como terapéutica. se aconseja. sin cambios en las condiciones de vida habituales del paciente. Crisivan) dieta y ejercicio que realiza. hacer un estudio básico o un estudio metabólico Figura 1.4 B) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Se debe insistir en que los pacientes con cólico nefrítico deben filtrar rutinariamente su orina a través de una malla fina para intentar recuperar el cálculo. procesos ginecológicos (compresión por quistes de ovario.12 No obstante y hasta no tener más estudios que avalen la seguridad del procedimiento anterior. salvo patologías secundarias o en pacientes formadores de cálculos no calcáreos.3. La decisión de investigar la etiología de la litiasis tras un primer o único episodio va a depender de las características del paciente. Probenecid. Es por esto que todos los cálculos deberían analizarse siempre. La radiografía simple de abdomen sólo permite visualizar cálculos urinarios mayores de 2 mm de diámetros y radiopacos. EVALUACIÓN DE LA REPERCUSIÓN FUNCIONAL: A) ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA: Debemos orientar la anamnesis y la exploración física como herramientas para valorar las posibles complicaciones y realizar el diagnóstico diferencial del cólico nefrítico con otros cuadros renales (cuadros embolígenos arteriales. ya que la composición del mismo nos orienta a la etiología de la litiasis y a la puesta en marcha de medidas preventivas que inicialmente quedan limitadas a una información dietética general y aumento de la ingesta de líquidos con un solo análisis de orina de 24 horas. embarazo ectópico). fósforo. La primera determinación del volumen urinario de 24 horas. pero el alto coste económico y la existencia de varios factores de riesgo en el 47% de los pacientes aconsejan un estudio básico en la mayoría de los pacientes y un estudio completo en caso de alto riesgo de litiasis o detección en el estudio básico de alguna alteración susceptible de ello. colchicina. Corticoides. según el tipo de paciente y los factores de riesgo para litiasis que presente. Debemos insistir en la recogida de los cálculos expulsados espontáneamente para su análisis mineralógico. procesos vasculares (isquemia mesentérica. diverticulitis.11 .11 apuntan a que en realidad. El exámen físico suele ser normal. trombosis de la vena renal. retroperitoneales) y patología osteomuscular de lumbalgia aguda. sodio. aneurisma aórtico). Se valorará la realización de la bioquímica en sangre (calcio. fosfato. abdominales. por lo tanto no veremos los de ácido úrico puro ni los de cistina. tumores). 47 . oxalato. Urocultivo: Se solicitará si en el sistemático de orina se detectan piuria. ácido úrico. torsión de quistes de ovario. en un 97% de los pacientes con litiasis se puede llegar a descubrir la alteración metabólica responsable y llevar a cabo medidas preventivas específicas. anexitis. Como se ha comentado anteriormente. diuréticos de asa. La hematuria y leucocituria orientan hacia patología de origen urinario. Aproximada-mente. creatinina y aclaración de cratinina) se solicitará si la situación del paciente lo requiere. abscesos. bacteriuria o nitritos. o en su defecto se utilizará una tira de reactiva. tumores (nefrourológicos. Acetazolamida. ácido úrico. con el análisis del cálculo en sí (si éste se ha recogido) sería suficiente al menos en el primer episodio. citrato. antiácidos con aluminio. También existen estudios que indican que la recogida de una sola muestra de orina de 24 horas no sería suficiente siendo necesario al menos 2 muestras. se realizarían las siguientes pruebas:1-5 Análisis sistemático de orina y sedimento. con procesos abdominales (apendicitis.ESTUDIO INICIAL O BÁSICO: Indicado en episodio único y/o paciente con bajo riesgo de recurrencia. al menos una muestra del volumen urinario de 24 horas con cuantificación de valores urinarios de calcio. 2. En una revisión reciente.

Factores de riesgo de recidiva: • CLÍNICOS: antecedentes familiares de litiasis. Si recurrencia del proceso en el primer año o más de un episodio por año en los últimos 3 años. hiperoxaluria. gota úrica. ▼ ▼ ▼ Cálculo único de calcio ▼ Cálculo de ácido úrico. hipocitraturia. 4. La hormona paratiroidea (PTH) se determinará sólo si hay hipercalcemia. tiroxina y proteínas totales. iones.3.1. Estudio de orina de 24 horas: Además de las dos muestras rutinarias. nefrocalcinosis. dieta prudente. hiperuricemia/hiperuricosurias. infecciones urinarias recidivantes. litiasis recidivante. Cálculos múltiples. fósforo. 2. hipercalcemia y/o hipercalciuria. litiasis en riñón único. Medidas preventivas según resultados y tratamiento etiológico Revisiones anuales Considerar derivación a urología ▲ ▲ Líquidos. litiasis coraliforme.MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 5 AGOSTO 2003 Figura 1 Manejo del paciente con urolitiasis CÓLICO RENAL ▼ Anamnesis y exploración física Tratamiento del dolor Recogida del cálculo o filtrado de la orina ▼ ▼ Primer episodio Bajo riesgo litogénico ▼ Recurrencia en el primer año Alto riesgo litogénico ▼ Evaluación metabólica limitada Análisis de orina de 24 h.13 En estos casos se realizarán las siguientes pruebas: Bioquímica: Creatinina. Litiasis radiotransparente: Existen estudios que aconsejan exploraciones diagnósticas específicas que han de realizarse en los servicios de urología (endourología. • RADIOLÓGICOS: Litiasis bilateral. lo que permite diferenciar los distintos tipos de hipercalciurias. calcio.4 . TAC helicoidal) en los casos de cálculos radiotransparentes. fundamentalmente si son de ácido úrico. cistina o estruvita ▼ Cálculos múltiples de calcio Evaluación metabólica completa. se recogerá una tercera muestra tras seguir dieta con ingesta de calcio inferior a 400 mg/día y pobre en sal. repitiendo posteriormente otra determinación tras sobrecarga de calcio. fosfatasa alcalina. 3. ácido úrico.5 es característica de litiasis infectiva y pH<5 es frecuente en litiasis úrica. enfermedades óseas. 48 . La detección de pH>7. PH urinario: de varias muestras en diferentes días.ESTUDIO METABÓLICO (ORIGEN DE LA LITIASIS): podemos clasificar como pacientes en los que sería coste efectivo realizar un estudio metabólico completo a aquellos que cumplan los siguientes criterios:1-4 1. control radiográfico a los 12 meses Actuación individualizada según los diagnósticos y tratamientos previos Tabla 2 EXCRECIÓN URINARIA /24 h CALCIO CITRATO OXALATO ÁCIDO ÚRICO Valores normales en la bioquímica de orina: HOMBRE Hasta 300mg Mayor de 350mg Menor de 45 mg Hasta 800mg MUJER Hasta 250 mg >350mg <45mg Hasta 750mg • ANALÍTICOS: cistinuria. fragmentos residuales tras litotricia. monorreno. litiasis infantil y juvenil (en <20 años). glucemia.

aunque tiene el inconveniente de que no visualiza cálculos menores de 5 mm y los cálculos en uréter distal no son accesibles. y antiespasmódicos (N-Butil-bromuro de hioscina) preferiblemente por vía parenteral ya que con gran frecuencia se asocian a vómitos y sensación nauseosa. disminuyen la presión ureteral y. cálculos coraliformes. por lo tanto el dolor del cólico nefrítico. persistencia del cálculo en la misma posición durante 4 semanas. posibilidad de complicaciones. acidosis tubular renal alteración en la función renal y en cálculos radiotransparentes voluminosos u obstructivos. cálculos mayores de 6 mm. La reducción de la ingesta de líquidos.13 seguimiento de estos pacientes. embarazo. se administrarán lo más rápidamente posible analgésicos (metamizol. deterioro de la función renal). antiinflamatorios no esteroideos [AINES]).MONOGRAFÍA LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA Técnicas de imagen: Ecografía abdominal: especialmente útil en la valoración de litiasis de la porción pielocalicial y ureteral alta. Incremento progresivo del dolor a pesar del tratamiento o cambio de las características del dolor. mientras que los sometidos a litotricia presentan un 51% de recidivas a los 7 años. Es aconsejable realizar una revisión anual al menos clínica. oliguria. Éstas se deberán realizar con mayor frecuencia en caso de presentar alguna complicación (ITU. así como la administración de metroclopramida en caso de náuseas y vómitos. permite visualizar cálculos de cualquier tipo de composición y permite identificar signos indirectos de dilatación de la vía urinaria como hidronefrosis/piohidronefrosis u otra alteración morfológica. oliguria. aunque deberá ser indicada en caso de no haber podido visualizar el cálculo por las técnicas anteriores.LOS CRITERIOS DE DERIVACIÓN A UROLOGÍA ANTE UNA LITIASIS RENAL SON: ✓ Derivación urgente: riñón solitario. o incluso administra líquidos de forma endovenosa junto con la medicación según las posibilidades de cada centro. para intentar la expulsión del cálculo de forma espontánea. las recidivas a los 10 años del primer episodio son del 65%. ITU superior. litiasis bilateral. Hasta la fecha no hemos encontrado estudios que indiquen recomendaciones sobre la periodicidad ni el tipo de pruebas a realizar en el . De forma global. Pruebas más específicas como el test de nitroprusiato (Prueba de Brandt) se solicitarán para descartar cistinuria. . endoscopia urológica o radiourología serán competencia de los servicios de urología. TRATAMIENTO MÉDICO DEL CÓLICO NEFRÍTICO Podemos diferenciar varios objetivos en cuanto al tratamiento de la litiasis renal: ✓ ✓ ✓ ✓ Tratamiento del episodio agudo Tratamiento de la litiasis Tratamientos específicos Prevención de recurrencias 1. La asociación con ansiolíticos como el Diazepam puede ser beneficiosa. Otras pruebas como TAC helicoidal. estudio metabólico y/o pruebas de imagen (radiografía/ecografía abdominal). en las primeras horas del cuadro disminuye la incidencia de náuseas y vómitos. si bien en pacientes con fun49 EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO La recurrencia a los 5 años llega al 35-50%. TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO: tratamiento del dolor Además de medidas generales como postura antiálgica y reposo relativo. pero disminuye al 12% en los individuos que aumentan la ingesta hídrica. Los AINES. por lo que se suele hacer de forma empírica según las características del paciente.1-3 Debemos informar al paciente sobre síntomas de alarma por los que deberá consultar sin demora: fiebre. pero una vez que calma el dolor se debe forzar la ingesta hídrica.1-4.1. al disminuir la producción de prostaglandinas. y ante sospecha de recidiva realizar si no se había hecho. mal control del dolor con medicación oral. recursos económicos del medio y factores culturales y recomendaciones de expertos. aumento de creatinina sérica. ✓ Derivación para estudio por urólogo: para los casos subsidiarios de litotricia u otras técnicas instrumentales. cálculo ureteral mayor de 6 mm.2 La Urografía intravenosa posee una elevada especificidad y sensibilidad en la litiasis.

TRATAMIENTO DE LA LITIASIS (eliminación del cálculo) El objetivo del tratamiento de la litiasis urinaria es la eliminación de los cálculos con la menor morbilidad y al menor coste. TRATAMIENTO DE LAS RECURRENCIAS Después del primer episodio un 65% tendrán otro episodio en los próximos 10 años y un 80% en los 2030 años.Ureteroscopia: indicada en aquellos cálculos ureterales que no puedan ser expulsados espontáneamente. valorando el indicar un antibiótico si existe riesgo de infección urinaria o está ya establecida. vía urinaria.Abstención terapéutica en los cálculos caliciales o en divertículos caliciales asintomáticos y no infectados. cirugía abierta/laparoscopia y la combinación de varias modalidades. presentando peores resultados y más complicaciones aquellos localizados en el uréter proximal.1.2 . Una vez resuelto el cuadro agudo se pautarán los analgésicos y espasmolíticos por vía oral.1 Existen estudios coste-efectividad que recomiendan no iniciar tratamiento farmacológico específico en pacientes con menos de un episodio cada 3 años. A grandes rasgos. se debe administrar morfina o meperidina y si aún así no cede habrá que valorar remitir al paciente a Urgencias Hospitalarias para control del dolor y evolución. .MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 5 AGOSTO 2003 ción renal deteriorada su uso podría resultar peligroso. en anomalías de la anatomía renal y obstrucción de las vías urinarias superiores.15 . Tienen el inconveniente en no ser tan efectivos en cálculos localizados en uréter distal. se debe valorar su utilización. Están particularmente indicados en cálculo situados en uréter superior y en aquellos casos en que está indicada la cirugía. fracaso/complicación o contraindicación de otras técnicas.2 Si no cede el dolor con los fármacos expuestos y existe posibilidad.1. preferiblemente en litiasis que asocien estenosis de la unión pieloureteral. aunque con la combinación de nefrolitotomía parece aumentar la eficacia del procedimiento.13 . 3.3 .Expulsión espontánea: El 98% de los cálculos ubicados en el uréter distal (después del estrechamiento que sufre el uréter al cruzarse con los vasos ilíacos) se expulsarán espontáneamente cuando su tamaño es inferior a 5 mm y lo mismo ocurrirá en el 53% de los que oscilan entre 5-10 mm. sistemas dilatados.1 También indicada en caso de cálculos radiotransparentes voluminosos u obstructivos para acelerar el proceso de resolución iniciado con tratamiento médico. tratamiento endourológico (nefrolitotomía percutánea.1. 2. la primera medida a recomendar es el mantener una . Las variables que influyen en el tipo de tratamiento son: el cálculo. podemos pensar en: . infundibular o en divertículos.Nefrolitotomía percutánea: se considera el tratamiento de elección en cálculos grandes (más de 3 cm). parénquima y función renal. TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS: Realizados en atención especializada 1-4 Litotricia extracorpórea por ondas de choque.16 4.Tratamiento médico: tanto médico de las complicaciones obstructivo-infecciosas que provoca el paso del cálculo. Su eficacia asimismo está limitada por ciertas características anatómicas. cálculos de cistina y mucoproteícos y en obesidades mórbidas o cifoescoliosis extremas.Litotricia extracorpórea: Considerado como tratamiento de primera línea en la mayoría de los cálculos urinarios que requieren tratamiento específico.17 Puesto que el factor más importante en la patogénesis es una disminución del volumen urinario. características del paciente y centro de trabajo.14 La única contraindicación absoluta sigue siendo el embarazo.Cirugía abierta: sus indicaciones se reducen a cálculos coraliformes complejos que requerirán de múltiples procedimientos. permite romper los cálculos en fragmentos y es eficaz en 50 la eliminación de cálculos renales o ureterales menores de 20-25 mm que no sean de cistina o matriciales (mucoprotéicos) sin existir obstrucción distal y con sistema excretor escasamente dilatado. sobre todo si se precisa reconstrucción intrarrenal. como la quimiolisis en los cálculos de ácido úrico y cistina (Ver Tabla 1). Según esto podemos mantener distintas actitudes: .1. pérdida irreversible de la función renal. ureteroscopia y extracción endoscópica ciega).15 Sin embargo tiene tasas de éxito cercanas al 100% en cálculos del uréter distal.

000 cc/día de líquidos. aumento del consumo de frutas y fibra en la dieta. origen el problema. anchoas.2. judías blancas.7 Además de estas medidas generales. higos secos. merluza.18 Desde entonces han surgido múltiples estudios que avalan con alto grado de evidencia que una restricción severa de calcio en la dieta es inapropiada en pacientes con litiasis recurrente y que incluso puede ser peligrosa y afectar al balance de calcio desembocando en osteoporosis sobre todo en mujeres ancianas. teniendo en cuenta que es posible la necesidad de utilizar suplementos de potasio (citrato potásico) para prevenir la hipopotasemia e hipocitraturia que produce. garbanzos. ostras. deplecionar el volumen extracelular y estimular la reabsorción de calcio en el tubo proximal.MONOGRAFÍA LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA ingesta hídrica mayor de 2. Estos estudios coinciden con el hallazgo de que en pacien- . liebre.13 C. carne. la restricción de proteínas animales y sal junto a una ingesta normal de calcio logra más protección que la dieta tradicional baja en calcio. endivias. pollo.3.3 E. yema huevo.11 En general. lenguado. ACIDO ACETO HIDROXÁMICO: agente inhibidor de ureasas.3 D. caballa. No obstante. queso. guisantes. langosta. lentejas. bacalao. que una elevada ingesta de calcio se asociaba a una disminución del riesgo de formar cálculos renales.75-1 gr/4 veces al día) preferiblemente en forma de citrato cálcico que aumenta la carga de alcali en orina. sardinas en conserva. disminución del consumo de oxalato y sal. soja. caracoles. remolacha. cacao. embutidos. CALCIO: En caso de hiperoxaluria entérica se recomienda la administración de suplementos de calcio (0. Hígado de cerdo. langostinos. almejas. avellanas. espinacas. pizzas. pescados. té. cacahuetes. cordero.3 B.2. conejo. gallina. nabo. tes con litiasis recurrente por oxalato cálcico el tratamiento con citrato potásico por si solo produce un aumento del pH urinario y además previene el aumento de la masa ósea. jamón serrano. ALOPURINOL: a dosis de 300 mgr/día es el tratamiento de elección en caso de hiperuricosuria (con o sin hiperuricemia).7. vaca. existen fármacos específicos que deben ser utilizados en determinadas situaciones: A. espárragos. El exceso de acidez de la dieta sería tamponado por el calcio óseo produciendo resorción de calcio y por tanto hipercalciuria. bebidas de cola. espinacas. aunque se ha usado ampliamente porque disminuye la calciuria y por al alto coste e inconvenientes del tratamiento alternativo (celulosa de fosfato sódico). ternera. lenguado. en contra de lo que se pensaba.4. guisantes. mollejas de ternera. pero también en hombres. En caso de producirse hipercalciuria por exceso de calcio se utilizaran tiacidas. coliflor. espinacas. ruibarbo. Tabla 3 Alimentos ricos en calcio Recomendaciones dietéticas: Leche y derivados.7 Existen también estudios que indican que en hombres con litiasis recurrente por cálculos de oxalato cálcico e hipercalciuria.6. trigo. sesos. Parece ser además que la formación de cálculos depende más del grado de acidez que procura la dieta que de la ingesta de calcio en sí. TIACIDAS: indicadas en el tratamiento de la hipercalciuria renal al aumentar la reabsorción de calcio en el túbulo distal. mejillones. sobre todo si la excreción de ácido úrico en orina de 24 horas supera los 1000 mg/día. sardinas. En caso de insuficiencia renal habrá que ajustar la dosis. boquerones. CISTINA: los pacientes con cistinuria precisan medidas específicas tal y como se indica en la Tabla 1. Remolacha. salmón.1. disminución de proteínas animales y disminución de alimentos ricos en metionina en caso de cistinuria (ver Tabla 3). Huevos. crustáceos. No se considera un tratamiento selectivo en la hipercalciuria absortiva puesto que no disminuye la absorción intestinal de calcio.3. acelgas. judías. en el caso de cálculos de estruvi51 Alimentos ricos en oxalato Alimentos ricos en uratos Alimentos ricos en metionina Curhan en 1993 demostró. después del primer episodio se aconsejarán estas medidas dietéticas generales y observación. ha demostrado disminuir la saturación urinaria de estruvita y retrasar la formación de estos cálculos. riñones. almejas.

3. Su uso está contraindicado en: ITU. El tratamiento estaría indicado en las siguientes situaciones: 1. 4. Prevención de las repercusiones renales secundarias. mientras que estudios futuros aclaren de forma más homogénea no sólo la eficiencia sino también la efectividad de la evaluación. y origina un considerable sufrimiento de los pacientes y un alto coste socioeconómico. En la hipocitraturia la respuesta de los pacientes a dosis terapéuticas de citrato potásico es menor. principalmente en niños. Litiasis de oxalato y algunos casos de litiasis úrica.3 F. nos basamos en recomendaciones con grado de evidencia científica C. varices crurales y alcalosis metabólica. excepto una discreta alcalosis metabólica transitoria. el pH anómalo y la excreción baja de citrato son las principales causas de urolitiasis que pueden y deben tratarse y prevenirse. ulcus péptico. ya que los estudios realizados hasta el momento son recientes y se dirigen hacia la medición del coste-beneficio de los distintos modos de actuación. Si está demostrada la efectividad de medidas generales que consisten en elevar la ingesta de líquidos más de 2 litros/24. facilitar la expulsión del cálculo y evitar las recidivas. habrá que individualizar el tratamiento de cada paciente litiásico. 52 . Con el tratamiento se observa una disminución de calciuria y un incremento en la excreción urinaria de oxalato cálcico. El tratamiento del cólico nefrítico debe considerar quitar el dolor. hemorragia digestiva. hiperoxaluria. se considera un tratamiento seguro. No se debe recomendar la disminución de la ingesta de calcio. En general. La excreción excesiva de solutos. alteración en la coagulación. Los pacientes con cólico nefrítico deben filtrar diariamente la orina para recuperar el cálculo y hacer el estudio mineralógico. litiasis de estruvita. 5.MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 5 AGOSTO 2003 ta el objetivo principal sería el control de la infección urinaria o de la patología desencadenante de la misma.19. en el tratamiento del Glaucoma con Acetazolamida. 2. indicador de posibles medidas preventivas.20 CONCLUSIONES En resumen. Prevención de recurrencias de litiasis después de litotricia/ litotomía. El tratamiento farmacológico preventivo se reserva para recurrencias mayores de un episodio en los tres últimos años o en situaciones muy específicas en caso del primer episodio (fundamentalmente cálculos no calcáreos). se ha observado una remisión de litiasis en el primer año del 70-75% de los casos. la diuresis escasa. la litiasis renal constituye una causa importante de morbilidad antes que de muerte o fracaso renal. Acidosis tubular renal distal con hipercalciuria . En referencia a las medidas preventivas y la evaluación y seguimiento del paciente litiásico. sal y productos que contengan oxalatos. y disminuir la ingesta de proteínas animales. hiperpotasemia e insuficiencia renal crónica avanzada. Hipercalciuria. tratamientos y medidas preventivas de que disponemos. El uso de dosis terapéutica no induce ningún cambio significativo en la bioquímica o parámetros endocrinos en sangre. CITRATO POTÁSICO: El citrato potásico. gastritis. Como suplemento de potasio en el tratamiento con tiacidas. seguimiento. cuando es usado a dosis terapéuticas. Prevención de litogénesis en pacientes con riñón poliquístico.

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