MONOGRAFÍA

LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA
Raquel Piñero Panadero,* Miriam Rodríguez Bastida,* Paloma Pujol Bengoechea,** Soledad Pérez Cea** * M.I.R. 3.er año. Centro de Salud “Espronceda”. Área 7. Madrid ** Médico de Familia. Centro de Salud “Espronceda”. Área 7. Madrid La litiasis renal se refiere a una enfermedad en la que aparecen cálculos en el aparato urinario superior (parénquima renal, cálices, pelvis renal y uréteres). Constituye un problema de salud importante, por su alta morbilidad, sufrimiento que ocasiona al que la padece y elevado coste socioeconómico. Es importante detectar los factores de riesgo sobre los que podemos actuar para evitar las posibles recidivas de los cálculos, así como saber cuando iniciar el estudio metabólico en los pacientes con cólicos nefríticos y tratar la comorbilidad asociada. que desencadena un espasmo muscular intenso e hiperperistaltismo. Se debe en un 80-90% de los casos a litiasis renal, aunque puede desencadenarse por otras causas como cuerpos extraños intraureterales, tumores, otras alteraciones del uréter, e incluso compresión de causa externa.2,5 La orina es una solución salina que según la concentración de solutos que contiene, se encuentra en tres grados de saturación: 1. Orina hiposaturada (baja concentración de sales): no precipita, no formará cristales. 2. Orina metaestable (sobresaturada de sales, pero en equilibrio): no hay cristalización gracias a la acción de determinados inhibidores presentes en la orina. 3. Orina sobresaturada: exceso de solutos que no son compensados por los inhibidores de la cristalización, o por un cambio mantenido en el pH urinario, provocando que los solutos de la orina se adhieran entre sí y sobre ellos se vayan acumulando los iones, formando la matriz orgánica del cálculo. El cálculo se forma cuando la orina está sobresaturada con respecto a los cristales minerales. Todos los cálculos renales están formados por materiales que habitualmente son excretados por la orina pero que por diferentes situaciones sobresaturan la orina y precipitan. Las condiciones más frecuentes que favorecen esta situación son: aumento de la excreción de estas sustancias, disminución de inhibidores de la cristalización (fundamentalmente citrato y potasio), cambios en el pH urinario (según sea éste puede promover o inhibir la cristalización de determinados tipos de cristales) y un bajo volumen urinario.1-5

EPIDEMIOLOGÍA
La litiasis en España tiene una prevalencia del 4,16% y una incidencia del 0,27%. El 75% de los casos se solucionan espontáneamente y el 25% precisará actuación urológica. La mayor incidencia ocurre entre la tercera y quinta década de la vida, con predominio en varones (3:1), un alto porcentaje de recidivas que alcanza hasta el 65% en 10 años y una elevada tasa de recurrencias que a los cinco años se sitúa entre el 30 y 50%. Se calcula que en España existen alrededor de 105.000 nuevos casos por año.1 En los países industrializados el tipo más frecuente de cálculo contiene oxalato cálcico sólo o en combinación con hidroxiapatita.1-4 A pesar de que una evaluación metabólica permite detectar causas orgánicas o ambientales en más del 97% de los casos, al bajo volumen urinario continúa siendo el factor precipitante más importante y más fácil de corregir en relación a la prevención de recurrencias.3

ETIOPATOGENIA
El cólico nefrítico o crisis renoureteral aguda acontece cuando se provoca una obstrucción súbita del uréter
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la ausencia de inhibidores de la cristalización no sería suficiente para la formación de cálculos. hidratos de carbono refinados y sodio se relaciona con la litogénesis de oxalato cálcico. riñón en esponja o en herradura.5 se relaciona con cálculos de estruvita. De ésta forma.1-6 ✓ Enfermedad intestinal: por pérdida de líquidos en diarrea crónica y/o modificación del pH y alteración de la absorción de diferentes sustancias. FISIOPATOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN Por su composición: CÁLCULOS CALCÁREOS Son los más frecuentes. Esta podría ser la causa de la mayor frecuencia de litiasis en varones (hasta en 2/3 de los casos). acidosis tubular renal. C y D. volumen escaso.2. pirofosfatos y magnesio) de la precipitación y la formación de cristales.7 Asimismo. sulfamidas.3 Sin embargo. ✓ Los antecedentes de vasectomía previa también se han correlacionado con litiasis renal en varones menores de 46 años.1 Los estados de excreción excesiva. Mientras que la ingesta de potasio y líquidos se relaciona inversamente con el riesgo de litogénesis. Hasta en un 47% están implicados más de uno de estos factores aunque entre un 15-25% de los pacientes no se llega a reconocer ninguno de ellos.MONOGRAFÍA LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA Existen diferentes factores de riesgo que favorecen la aparición de litiasis renal. insuficiencia renal. antiácidos con calcio.2. principalmente. Acetazolamida. aumento de temperatura local (hipersudoración. Lo mismo ocurre con la disminución de proteínas renales (nefrocalcina. la importancia de buscar los distintos factores de riesgo en relación con los distintos tipos de litiasis Tabla 1. hipocitraturia. oxalato y ácido úrico y más altas de citrato que los hombres. siendo precisa la concurrencia de otros factores. pH urinario anómalo y la excreción baja de citrato constituyen las causas principales que podemos reconocer y tratar. En ocasiones se asocia a situaciones laborales (difícil acceso a los servicios o a la posibilidad de beber agua. colchicina. Quimioterapia. ambientes muy calurosos). Por ello.1 ✓ Edad: A partir de los 65 años disminuye el riesgo de litiasis. dietas con alto contenido en metionina favorecen la formación de cálculos de cistina en personas con cistinuria.1-3 ✓ Factores que favorecen acidosis: ejercicio intenso.8 ✓ La alteración del pH urinario de forma mantenida. corticoides. provocando la formación de un núcleo interno sobre el que se adhieren iones que constituirán los cálculos. hipercalciuria. verano. antiácidos con aluminio. y se caracterizan por ser radioopacos. mucoproteína de Ttamm-Horsfall y la uropontina) que inhiben el desarrollo de cálculos de calcio.1-3 43 . cistinuria.2 ✓ La orina contiene inhibidores (citratos.3 ✓ Enfermedades renales: riñón poliquístico. vitaminas A. contribuye a romper el equilibrio de todos los factores que forman parte de una orina metaestable. infecciones urinarias. cuando su excreción por la orina está disminuida favorece la litiasis principalmente de oxalato cálcico. ejercicio físico intenso). Probenecid. ✓ Factores dietéticos: Dieta rica en proteínas.1 Los más importantes son: ✓ Sexo masculino: las mujeres presentan concentraciones urinarias más bajas de calcio. Crisivan). ✓ Iatrogenia: existen determinados fármacos que por diversos mecanismos favorecen la aparición de cálculo urinarios (triamtereno. existen estudios que indican que por sí solos. y por encima de pH >7. una orina ácida contribuye a la formación de cálculos de ácido úrico y la orina alcalina favorece la aparición de cálculos de calcio. lesiones neurológicas o medulares que cursan con retención de orina.1 ✓ Bajo volumen de orina: continúa siendo el factor más importante y también sobre el que más fácilmente se puede actuar para prevenir recurrencias. ✓ Enfermedades no renales: hiperparatiroidismo. diuréticos de asa. Hasta un 80% de todos los cálculos renales están compuestos de oxalato cálcico. enfermedad intestinal.

* ATR: Acidosis tubular renal. Klebsiella. +Citrato potásico. Citrato potásico (15-20mEq 3-4 veces al día) ó Acetazolamida (250mg dosis única nocturna). mieloproliferativas. CISTÍNICA (1%) -Alcalinizar la orina 4-7 litros agua/día. QUIMIOLISIS: -Aumento de la ingesta hídrica.5-1.1 Existen diferentes situaciones favorecedoras de este tipo de litiasis entre las que se encuentran: A. -Ácido acetohidroxámico 750mg/d. el origen de su formación es la hipercalciuria. LITIASIS INFECTIVA (20%) -Gérmenes ureolíticos: Proteus. Hidroclorotiazida (50-100mg/día). de dieta. La litiasis de fosfato cálcico se debe a un déficit en la acidificación de la orina (se obtendrá por lo tanto una orina alcalina). -Ciclo antibiótico 14 días. HIPERCALCIURIA: En este tipo de cálculos. Los compuestos responsables son el oxalato cálcico (monohidrato ó dihidrato) y fosfato cálcico. -pH urinario alcalino (fosfato cálcico). kiwi. -Alcalinización urinaria: Bicarbonato sódico (0. Toda litiasis de oxalato cálcico recidivante se debe tratar con CITRATO POTASICO. -Dieta baja en metioninas. en 3 tomas (controlar toxicidad). Enterobacter.MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 5 AGOSTO 2003 Tabla 1 Factores de riesgo y su tratamiento en los distintos tipos de litiasis TIPO CÁLCULOS CALCIO (70%) FACTORES DE RIESGO LITOGÉNICO -Hipercalciuria/-uricosuria/-oxaluria.5mEq/kg/día).5-2meq/Kg/4 tomas) ó solución alcalinizante Sholl (citrato sódico+citrato potásico+ácido cítrico). Los cálculos de oxalato cálcico dihidrato son de mayor tamaño. piridoxina y citrato potásico -Disminuir oxalatos (30-60meq/d). -Hipocitraturia/-magnesuria. MEDIDAS PREVENTIVAS TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS -Aumentar ingesta de -Litiasis cálcica idiopática o con hipercalciuria: citrato (limón. naranja. enf. -Ingesta agua para diuresis >2 litros día. Lesiones medulares y enfermedades neurológicas degenerativas. Los cálculos de oxalato cálcico monohidrato son marrón oscuro. -Alcalinización de la orina. riñón esponjoso medular. -ATR*: bicarbonato sódico (0. Serratia. -Dieta baja en metioninas. que precisan una alteración del urotelio papilar asociado a un déficit de inhibidores para su formación (citrato). -Secundaria a malabsorción de grasas: -Ingesta agua para suplementos de Calcio y magnesio diuresis>2 l/dia. -Alcalinización urinaria -D-penicilamina ó 2-MPG (Alfa-mercaptopropionilglicina). -Riñón en herradura o doble. -Hiperoxaluria primaria: pomelo). Cistinuria. QUIMIOLISIS: -Aumento de ingesta hídrica. -Control ITU. -Ingesta agua para diuresis> 2 l/día. Para mantener la orina esteril. . -Reducción de la excrección de ácido úrico: dieta y alopurinol (100-300mg/d).Coli. Urocultivo. -Dieta baja en purinas. E. -Inmovilización. (Eficaz sólo en 50% de los casos por incumplimiento del tratamiento o existencia de otros elementos cristalinos). psoriasis.35 precipitan los cristales). -PH urinario ácido (pH<5. y se forman por hipersatura44 ción o exceso de sales. ÁCIDO ÚRICO (5%) -Hiperuricosuria (lisis tumoral. lisos. color ámbar y superficie espiculada. gota).

Otras situaciones en las que existe hipercalcemia y posibilidad de hipercalciuria secundaria son: sarcoidosis. lisina.10 D.1-3 45 . B. Se forman en relación con disminución del pH urinario. baja ingestión de calcio o defectos enzimáticos (muy poco frecuente).1-6 Ciertos fármacos como tiacidas. elevado contenido de proteínas animales en la dieta o exceso de sodio) o hipocitraturia (trastorno idiopático). al elevar inicialmente la calcemia.1-7 En estudios recientes se ha demostrado que la ausencia de bacterias intestinales responsables de la degradación del oxalato de la dieta (oxalobacter formigenes) da como resultado un aumento del riesgo de formación de cálculos de oxalato cálcico.1-6 CÁLCULOS NO CALCÁREOS Constituyen alrededor del 20% de todos los cálculos.2 B.1-6 C. A. La cistina precipita en orina ácida (pH<5-5. al manifestarse como una diarrea crónica. Son radiotransparentes. produciendo una disminución de citrato en orina y favoreciendo la precipitación de cristales de otras sustancias. Hipercalciuria renal: En este caso la alteración primaria se debe a un deterioro en la reabsorción tubular de calcio con disminución inicial de la calcemia. Otras causas incluyen exceso de sustrato dietético (ver tabla 3). ejercicio físico intenso. Debe sospecharse en caso de aparición en la infancia o que se conozca el antecedente en la familia. hipopotasemia. y no sólo en pacientes con gota úrica sino también en cualquier situación que favorezca la sobreproducción de purinas (síndrome mieloproliferativo. En situaciones de acidosis (hiperoxaluria entérica. el aumento de la PTH es secundario y la calcemia es normal. Las concentraciones urinarias de citrato se consideran normales si sobrepasan los 350 mg/24 horas.9. 3. generalmente debida a hiperabsorción de oxalato secundaria a enfermedad intestinal. El resultado final es un aumento de la calcemia y por tanto de la filtración renal de calcio que desemboca en hipercalciuria. y tiene importancia por la posibilidad de prevención de recurrencias modificando el pH urinario. enfermedades malignas). HIPEROXALURIA: Se define como la excreción de más de 45 mg/días de oxalato. enfermedades granulomatosas. estimulación de hormona paratiroidea (PTH) y por tanto. síndromes mieloproliferativos e inmovilización. 4. De confirmarse estos hechos. HIPERURICOSURIA: En pacientes con hiperuricemia los cristales de urato monosódico o de ácido úrico pueden precipitar oxalato cálcico dando lugar a cálculos formados por ambos compuestos. y que incluye diferentes entidades:1-3 1. CÁLCULOS DE CISTINA: En este caso. También en caso de enfermedad inflamatoria intestinal.5-6. Esto ocurre cuando el pH de la orina es menor de 5. se produce cistinuria debida a un defecto hereditario en el transporte de aminoácidos dibásicos (cistina. se produce una disminución de la síntesis de citrato y un aumento de su reabsorción tubular renal.3). suprime la función paratiroidea y por tanto disminuye la reabsorción tubular de calcio. se produce un déficit de álcalis y una reducción del volumen urinario dando lugar a una disminución del pH urinario y aumento de la concentración de ácido úrico respectivamente.MONOGRAFÍA LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA definida como la excreción urinaria de calcio mayor de 200mg en orina de 24 horas. como se comentó anteriormente. tirotoxicosis. salicilatos o probenecid pueden favorecer la formación de cálculos de ácido úrico. aumento de la absorción intestinal de calcio y de la filtración de calcio renal. Hipercalciuria absortiva: Producida por hiperabsorción intestinal de calcio de origen desconocido que. 2. HIPOCITRATURIA: El citrato constituye una “defensa” natural para la formación de cálculos ya que es un inhibidor de la cristalización al formar sales con otras sustancias de la orina. A diferencia del hiperparatiroidismo primario. Es soluble en orina alcalina. amarillo-naranjas. y puede alcanzar un tamaño suficiente como para producir cálculos coraliformes. CRISTALES DE ÁCIDO ÚRICO PUROS: Son lisos. se abriría una puerta para la prevención de este tipo de cálculos mediante manipulación biológica de la microflora intestinal. arginina y ornitina). Hiperparatiroidismo primario (hipercalciuria reabsortiva): producida por aumento de la producción y liberación de PTH.

CÁLCULOS DE ESTRUVITA (LITIASIS INFECTIVA): Se asocian a la existencia de infección del tracto urinario. irradiado a genitales. acidosis tubular renal. La estruvita es una sal triple (fosfato. 1. OTRAS: menos frecuentes son los cálculos por Xantinuria. Evaluación la capacidad litogénica del paciente: Antecedentes familiares y personales. ácido úrico ó cistina.MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 5 AGOSTO 2003 C.2 hematuria asintomática (la hematuria microscópica puede estar ausente en un 15% de los casos). ginecológico. Generalmente ocurre en pacientes con infecciones crónicas del tracto urinario o alteraciones anatómicas o funcionales del mismo que favorecen el estasis de orina (enfermedades neurológicas. gota.Uretral. cólico nefrítico séptico (cólico renal febril. existencia de las principales patologías relacionadas con litiasis y conocidas por el paciente: hiperparatiroidismo. detectándose por hematuria micro o macroscópica. Debemos además interrogar sobre el consumo de fármacos (antiácidos con calcio. aceptando por lo tanto las recomendaciones de expertos. Sulfami- FORMAS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA Los cálculos se forman en las papilas renales y mientras permanecen ahí son asintomáticos. coraliforme) . Solicitaremos información sobre alteraciones anatómicas conocidas: obstrucción urinaria. 3. pielonefritis obstructiva.1-3 D.1-5 EVALUACIÓN MÉDICA Hasta la fecha no existen estudios que evalúen la relación coste-beneficio sobre la evaluación del paciente con litiasis renal. amonio y magnesio). riñón en esponja. Planificación de alternativas terapéuticas: Tratamiento del episodio y prevención de recurrencias. E. que puede acompañarse de nauseas y vómitos y en ocasiones de síntomas de vías bajas urinarias. Klebsiella. cólico. vascular ó cirugía regional. sacroilíaca.Vesical. frecuencia. . que es la forma de presentación más típica: dolor abdominal o lumbar. Cuando se rompen o desprenden y descienden por la vía urinaria la irritan e inflaman y provocan un cólico nefrítico. Pueden ser de Estruvita (2/3 partes).2 ✓ Por su localización: . bacteriuria. oxalato cálcico monohidrato. morfología pielocalicial. y puede ser no complicado o complicado por aparición o concurrencia de las siguientes circunstancias: anuria obstructiva. sarcoidosis y colitis ulcerosa y cirugía de resección intestinal y otras patologías principalmente de tipo digestivo. Las bacterias más frecuentemente implicadas son: Proteus. C y D. oligosintomática.Ureteral (Lumbar. antecedentes personales: si ha habido episodios de urolitiasis previos. ✓ Por su forma: Litiasis coraliforme: son cálculos que ocupan la pelvis renal y al menos dos grupos caliciales mayores. retención urinaria. vitaminas A. coli nunca forma cálculos de estruvita ya que no produce ureasas. compresión externa). Triamtereno. EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD LITOGÉNICA DEL PACIENTE: Valoraremos antecedentes familiares de riesgo o alteraciones hereditarias: acidosis tubular renal. exploración y pruebas complementarias. shock séptico) y piohidronefrosis (perinefritis y enfisema local). y a grandes rasgos los podemos dividir en: 1. Las formas más frecuentes de presentación son: litiasis asintomática. divertículos. Evaluación la repercusión funcional: Manifestaciones clínicas. Pseudomonas y enterococos. si requirieron tratamientos instrumentales. las características de éstos (edad de comienzo.Renal (calicial. que se forma en presencia de bacterias que poseen ureasa provocando una alcalinización de la orina (habitualmente pH>7) que disminuye la solubilidad de la estruvita y por tanto favorece su sobresaturación en la orina. Los objetivos que se plantean van a depender del tipo del paciente frente al que nos encontremos. si hubo complicaciones). 2. o por sulfato cálcico (yeso). número. cólico nefrítico y 46 . piélica. pelviana) .

Se valorará la realización de la bioquímica en sangre (calcio. anexitis. colchicina. potasio y creatinina. citrato.MONOGRAFÍA LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA das.11 apuntan a que en realidad. hacer un estudio básico o un estudio metabólico Figura 1. sin cambios en las condiciones de vida habituales del paciente. Crisivan) dieta y ejercicio que realiza. magnesio. según el tipo de paciente y los factores de riesgo para litiasis que presente. retroperitoneales) y patología osteomuscular de lumbalgia aguda. Probenecid. embarazo ectópico). La decisión de investigar la etiología de la litiasis tras un primer o único episodio va a depender de las características del paciente. ácido úrico.11 . con procesos abdominales (apendicitis. se aconseja. procesos vasculares (isquemia mesentérica. 2. El exámen físico suele ser normal. creatinina y aclaración de cratinina) se solicitará si la situación del paciente lo requiere. salvo patologías secundarias o en pacientes formadores de cálculos no calcáreos. La radiografía simple de abdomen sólo permite visualizar cálculos urinarios mayores de 2 mm de diámetros y radiopacos. aneurisma aórtico). La primera determinación del volumen urinario de 24 horas. tumores (nefrourológicos. en un 97% de los pacientes con litiasis se puede llegar a descubrir la alteración metabólica responsable y llevar a cabo medidas preventivas específicas. Debemos insistir en la recogida de los cálculos expulsados espontáneamente para su análisis mineralógico. tumores). diuréticos de asa. con el análisis del cálculo en sí (si éste se ha recogido) sería suficiente al menos en el primer episodio. Es por esto que todos los cálculos deberían analizarse siempre.3. abdominales. sodio. La hematuria y leucocituria orientan hacia patología de origen urinario. ya que la composición del mismo nos orienta a la etiología de la litiasis y a la puesta en marcha de medidas preventivas que inicialmente quedan limitadas a una información dietética general y aumento de la ingesta de líquidos con un solo análisis de orina de 24 horas. fósforo. También existen estudios que indican que la recogida de una sola muestra de orina de 24 horas no sería suficiente siendo necesario al menos 2 muestras. 47 . diverticulitis. EVALUACIÓN DE LA REPERCUSIÓN FUNCIONAL: A) ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA: Debemos orientar la anamnesis y la exploración física como herramientas para valorar las posibles complicaciones y realizar el diagnóstico diferencial del cólico nefrítico con otros cuadros renales (cuadros embolígenos arteriales. ácido úrico. bacteriuria o nitritos.ESTUDIO INICIAL O BÁSICO: Indicado en episodio único y/o paciente con bajo riesgo de recurrencia. se realizarían las siguientes pruebas:1-5 Análisis sistemático de orina y sedimento. oxalato. procesos ginecológicos (compresión por quistes de ovario. abscesos. trombosis de la vena renal. o en su defecto se utilizará una tira de reactiva.2. torsión de quistes de ovario. Corticoides. al menos una muestra del volumen urinario de 24 horas con cuantificación de valores urinarios de calcio.1. pero el alto coste económico y la existencia de varios factores de riesgo en el 47% de los pacientes aconsejan un estudio básico en la mayoría de los pacientes y un estudio completo en caso de alto riesgo de litiasis o detección en el estudio básico de alguna alteración susceptible de ello.12 No obstante y hasta no tener más estudios que avalen la seguridad del procedimiento anterior. por lo tanto no veremos los de ácido úrico puro ni los de cistina. Como se ha comentado anteriormente.4 B) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Se debe insistir en que los pacientes con cólico nefrítico deben filtrar rutinariamente su orina a través de una malla fina para intentar recuperar el cálculo. iones. Los pacientes con bajo riesgo de recurrencia pueden ser manejados empíricamente y realizar un estudio metabólico básico que incluya bioquímica y dos determinaciones de orina de 24 horas. antiácidos con aluminio. Urocultivo: Se solicitará si en el sistemático de orina se detectan piuria. ya que el análisis del mismo aporta gran información tanto clínica como terapéutica. En una revisión reciente. pero es poco específica y el que obtengamos un resultado normal no excluye la afectación renal. fosfato. deberá hacerse con dieta libre. Acetazolamida. Quimioterapia. isquemia mesentérica). Una segunda determinación se deberá repetir a los 10-15 días (por la gran variabilidad intraindividual en la mayoría de los parámetros) Tabla 2. Aproximada-mente.

calcio. litiasis recidivante. hiperuricemia/hiperuricosurias. Si recurrencia del proceso en el primer año o más de un episodio por año en los últimos 3 años. gota úrica.13 En estos casos se realizarán las siguientes pruebas: Bioquímica: Creatinina. glucemia. hiperoxaluria. hipercalcemia y/o hipercalciuria. dieta prudente. enfermedades óseas. Litiasis radiotransparente: Existen estudios que aconsejan exploraciones diagnósticas específicas que han de realizarse en los servicios de urología (endourología. PH urinario: de varias muestras en diferentes días. 3. fosfatasa alcalina. • RADIOLÓGICOS: Litiasis bilateral.5 es característica de litiasis infectiva y pH<5 es frecuente en litiasis úrica. infecciones urinarias recidivantes. control radiográfico a los 12 meses Actuación individualizada según los diagnósticos y tratamientos previos Tabla 2 EXCRECIÓN URINARIA /24 h CALCIO CITRATO OXALATO ÁCIDO ÚRICO Valores normales en la bioquímica de orina: HOMBRE Hasta 300mg Mayor de 350mg Menor de 45 mg Hasta 800mg MUJER Hasta 250 mg >350mg <45mg Hasta 750mg • ANALÍTICOS: cistinuria. hipocitraturia. Factores de riesgo de recidiva: • CLÍNICOS: antecedentes familiares de litiasis. TAC helicoidal) en los casos de cálculos radiotransparentes. tiroxina y proteínas totales. La detección de pH>7.1. fragmentos residuales tras litotricia. Medidas preventivas según resultados y tratamiento etiológico Revisiones anuales Considerar derivación a urología ▲ ▲ Líquidos. 4. ▼ ▼ ▼ Cálculo único de calcio ▼ Cálculo de ácido úrico. La hormona paratiroidea (PTH) se determinará sólo si hay hipercalcemia.ESTUDIO METABÓLICO (ORIGEN DE LA LITIASIS): podemos clasificar como pacientes en los que sería coste efectivo realizar un estudio metabólico completo a aquellos que cumplan los siguientes criterios:1-4 1. 2. lo que permite diferenciar los distintos tipos de hipercalciurias. Cálculos múltiples. Estudio de orina de 24 horas: Además de las dos muestras rutinarias. se recogerá una tercera muestra tras seguir dieta con ingesta de calcio inferior a 400 mg/día y pobre en sal. iones. ácido úrico. nefrocalcinosis.4 . litiasis en riñón único. fundamentalmente si son de ácido úrico.MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 5 AGOSTO 2003 Figura 1 Manejo del paciente con urolitiasis CÓLICO RENAL ▼ Anamnesis y exploración física Tratamiento del dolor Recogida del cálculo o filtrado de la orina ▼ ▼ Primer episodio Bajo riesgo litogénico ▼ Recurrencia en el primer año Alto riesgo litogénico ▼ Evaluación metabólica limitada Análisis de orina de 24 h. repitiendo posteriormente otra determinación tras sobrecarga de calcio. fósforo.3. litiasis coraliforme. cistina o estruvita ▼ Cálculos múltiples de calcio Evaluación metabólica completa. monorreno. 48 . litiasis infantil y juvenil (en <20 años).

las recidivas a los 10 años del primer episodio son del 65%. si bien en pacientes con fun49 EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO La recurrencia a los 5 años llega al 35-50%. por lo que se suele hacer de forma empírica según las características del paciente. oliguria. cálculo ureteral mayor de 6 mm. posibilidad de complicaciones. acidosis tubular renal alteración en la función renal y en cálculos radiotransparentes voluminosos u obstructivos.2 La Urografía intravenosa posee una elevada especificidad y sensibilidad en la litiasis. y ante sospecha de recidiva realizar si no se había hecho. De forma global. Es aconsejable realizar una revisión anual al menos clínica. Incremento progresivo del dolor a pesar del tratamiento o cambio de las características del dolor. cálculos mayores de 6 mm.13 seguimiento de estos pacientes. antiinflamatorios no esteroideos [AINES]). ITU superior.1-3 Debemos informar al paciente sobre síntomas de alarma por los que deberá consultar sin demora: fiebre.MONOGRAFÍA LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA Técnicas de imagen: Ecografía abdominal: especialmente útil en la valoración de litiasis de la porción pielocalicial y ureteral alta. ✓ Derivación para estudio por urólogo: para los casos subsidiarios de litotricia u otras técnicas instrumentales. por lo tanto el dolor del cólico nefrítico. mal control del dolor con medicación oral. La asociación con ansiolíticos como el Diazepam puede ser beneficiosa.1. embarazo. Pruebas más específicas como el test de nitroprusiato (Prueba de Brandt) se solicitarán para descartar cistinuria.1-4. Otras pruebas como TAC helicoidal. pero una vez que calma el dolor se debe forzar la ingesta hídrica. TRATAMIENTO MÉDICO DEL CÓLICO NEFRÍTICO Podemos diferenciar varios objetivos en cuanto al tratamiento de la litiasis renal: ✓ ✓ ✓ ✓ Tratamiento del episodio agudo Tratamiento de la litiasis Tratamientos específicos Prevención de recurrencias 1. aunque tiene el inconveniente de que no visualiza cálculos menores de 5 mm y los cálculos en uréter distal no son accesibles. estudio metabólico y/o pruebas de imagen (radiografía/ecografía abdominal). endoscopia urológica o radiourología serán competencia de los servicios de urología.LOS CRITERIOS DE DERIVACIÓN A UROLOGÍA ANTE UNA LITIASIS RENAL SON: ✓ Derivación urgente: riñón solitario. Éstas se deberán realizar con mayor frecuencia en caso de presentar alguna complicación (ITU. disminuyen la presión ureteral y. en las primeras horas del cuadro disminuye la incidencia de náuseas y vómitos. Hasta la fecha no hemos encontrado estudios que indiquen recomendaciones sobre la periodicidad ni el tipo de pruebas a realizar en el . así como la administración de metroclopramida en caso de náuseas y vómitos. oliguria. pero disminuye al 12% en los individuos que aumentan la ingesta hídrica. persistencia del cálculo en la misma posición durante 4 semanas. litiasis bilateral. mientras que los sometidos a litotricia presentan un 51% de recidivas a los 7 años. La reducción de la ingesta de líquidos. . Los AINES. recursos económicos del medio y factores culturales y recomendaciones de expertos. para intentar la expulsión del cálculo de forma espontánea. se administrarán lo más rápidamente posible analgésicos (metamizol. y antiespasmódicos (N-Butil-bromuro de hioscina) preferiblemente por vía parenteral ya que con gran frecuencia se asocian a vómitos y sensación nauseosa. aumento de creatinina sérica. TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO: tratamiento del dolor Además de medidas generales como postura antiálgica y reposo relativo. aunque deberá ser indicada en caso de no haber podido visualizar el cálculo por las técnicas anteriores. deterioro de la función renal). o incluso administra líquidos de forma endovenosa junto con la medicación según las posibilidades de cada centro. cálculos coraliformes. al disminuir la producción de prostaglandinas. permite visualizar cálculos de cualquier tipo de composición y permite identificar signos indirectos de dilatación de la vía urinaria como hidronefrosis/piohidronefrosis u otra alteración morfológica.

Litotricia extracorpórea: Considerado como tratamiento de primera línea en la mayoría de los cálculos urinarios que requieren tratamiento específico.2 .3 .Abstención terapéutica en los cálculos caliciales o en divertículos caliciales asintomáticos y no infectados. cirugía abierta/laparoscopia y la combinación de varias modalidades.1. Una vez resuelto el cuadro agudo se pautarán los analgésicos y espasmolíticos por vía oral. Las variables que influyen en el tipo de tratamiento son: el cálculo. cálculos de cistina y mucoproteícos y en obesidades mórbidas o cifoescoliosis extremas. Tienen el inconveniente en no ser tan efectivos en cálculos localizados en uréter distal. A grandes rasgos.14 La única contraindicación absoluta sigue siendo el embarazo. Según esto podemos mantener distintas actitudes: .Tratamiento médico: tanto médico de las complicaciones obstructivo-infecciosas que provoca el paso del cálculo. Están particularmente indicados en cálculo situados en uréter superior y en aquellos casos en que está indicada la cirugía. la primera medida a recomendar es el mantener una . aunque con la combinación de nefrolitotomía parece aumentar la eficacia del procedimiento. valorando el indicar un antibiótico si existe riesgo de infección urinaria o está ya establecida.1. Su eficacia asimismo está limitada por ciertas características anatómicas. en anomalías de la anatomía renal y obstrucción de las vías urinarias superiores.MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 5 AGOSTO 2003 ción renal deteriorada su uso podría resultar peligroso. podemos pensar en: . fracaso/complicación o contraindicación de otras técnicas. como la quimiolisis en los cálculos de ácido úrico y cistina (Ver Tabla 1). tratamiento endourológico (nefrolitotomía percutánea. se debe administrar morfina o meperidina y si aún así no cede habrá que valorar remitir al paciente a Urgencias Hospitalarias para control del dolor y evolución.Nefrolitotomía percutánea: se considera el tratamiento de elección en cálculos grandes (más de 3 cm). TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS: Realizados en atención especializada 1-4 Litotricia extracorpórea por ondas de choque. características del paciente y centro de trabajo.1. infundibular o en divertículos.Cirugía abierta: sus indicaciones se reducen a cálculos coraliformes complejos que requerirán de múltiples procedimientos.17 Puesto que el factor más importante en la patogénesis es una disminución del volumen urinario. vía urinaria. preferiblemente en litiasis que asocien estenosis de la unión pieloureteral.1 También indicada en caso de cálculos radiotransparentes voluminosos u obstructivos para acelerar el proceso de resolución iniciado con tratamiento médico. sistemas dilatados. TRATAMIENTO DE LA LITIASIS (eliminación del cálculo) El objetivo del tratamiento de la litiasis urinaria es la eliminación de los cálculos con la menor morbilidad y al menor coste.15 . parénquima y función renal. 2. .2 Si no cede el dolor con los fármacos expuestos y existe posibilidad.16 4. se debe valorar su utilización.1.13 . permite romper los cálculos en fragmentos y es eficaz en 50 la eliminación de cálculos renales o ureterales menores de 20-25 mm que no sean de cistina o matriciales (mucoprotéicos) sin existir obstrucción distal y con sistema excretor escasamente dilatado. pérdida irreversible de la función renal.Ureteroscopia: indicada en aquellos cálculos ureterales que no puedan ser expulsados espontáneamente. 3.1 Existen estudios coste-efectividad que recomiendan no iniciar tratamiento farmacológico específico en pacientes con menos de un episodio cada 3 años. presentando peores resultados y más complicaciones aquellos localizados en el uréter proximal.Expulsión espontánea: El 98% de los cálculos ubicados en el uréter distal (después del estrechamiento que sufre el uréter al cruzarse con los vasos ilíacos) se expulsarán espontáneamente cuando su tamaño es inferior a 5 mm y lo mismo ocurrirá en el 53% de los que oscilan entre 5-10 mm. sobre todo si se precisa reconstrucción intrarrenal.15 Sin embargo tiene tasas de éxito cercanas al 100% en cálculos del uréter distal. ureteroscopia y extracción endoscópica ciega). TRATAMIENTO DE LAS RECURRENCIAS Después del primer episodio un 65% tendrán otro episodio en los próximos 10 años y un 80% en los 2030 años.

espinacas. después del primer episodio se aconsejarán estas medidas dietéticas generales y observación.7 Además de estas medidas generales. aunque se ha usado ampliamente porque disminuye la calciuria y por al alto coste e inconvenientes del tratamiento alternativo (celulosa de fosfato sódico). crustáceos. En caso de insuficiencia renal habrá que ajustar la dosis. jamón serrano. langosta. mejillones. deplecionar el volumen extracelular y estimular la reabsorción de calcio en el tubo proximal.6. garbanzos. Hígado de cerdo. liebre. acelgas. remolacha. lentejas.4. la restricción de proteínas animales y sal junto a una ingesta normal de calcio logra más protección que la dieta tradicional baja en calcio. en contra de lo que se pensaba. No se considera un tratamiento selectivo en la hipercalciuria absortiva puesto que no disminuye la absorción intestinal de calcio. Remolacha. té. pescados. existen fármacos específicos que deben ser utilizados en determinadas situaciones: A. TIACIDAS: indicadas en el tratamiento de la hipercalciuria renal al aumentar la reabsorción de calcio en el túbulo distal. ALOPURINOL: a dosis de 300 mgr/día es el tratamiento de elección en caso de hiperuricosuria (con o sin hiperuricemia).1. higos secos. avellanas. teniendo en cuenta que es posible la necesidad de utilizar suplementos de potasio (citrato potásico) para prevenir la hipopotasemia e hipocitraturia que produce. sesos. Parece ser además que la formación de cálculos depende más del grado de acidez que procura la dieta que de la ingesta de calcio en sí. Tabla 3 Alimentos ricos en calcio Recomendaciones dietéticas: Leche y derivados.2. judías blancas. Estos estudios coinciden con el hallazgo de que en pacien- . nabo.3 E. aumento del consumo de frutas y fibra en la dieta. pizzas.11 En general. ruibarbo. cacahuetes. merluza. pero también en hombres. lenguado. guisantes. No obstante. almejas. ACIDO ACETO HIDROXÁMICO: agente inhibidor de ureasas.18 Desde entonces han surgido múltiples estudios que avalan con alto grado de evidencia que una restricción severa de calcio en la dieta es inapropiada en pacientes con litiasis recurrente y que incluso puede ser peligrosa y afectar al balance de calcio desembocando en osteoporosis sobre todo en mujeres ancianas. pollo. anchoas. CALCIO: En caso de hiperoxaluria entérica se recomienda la administración de suplementos de calcio (0. almejas. judías. caballa. trigo. en el caso de cálculos de estruvi51 Alimentos ricos en oxalato Alimentos ricos en uratos Alimentos ricos en metionina Curhan en 1993 demostró. gallina. disminución de proteínas animales y disminución de alimentos ricos en metionina en caso de cistinuria (ver Tabla 3). yema huevo. origen el problema. CISTINA: los pacientes con cistinuria precisan medidas específicas tal y como se indica en la Tabla 1.13 C. langostinos. lenguado. tes con litiasis recurrente por oxalato cálcico el tratamiento con citrato potásico por si solo produce un aumento del pH urinario y además previene el aumento de la masa ósea. bebidas de cola. sobre todo si la excreción de ácido úrico en orina de 24 horas supera los 1000 mg/día. queso. carne.75-1 gr/4 veces al día) preferiblemente en forma de citrato cálcico que aumenta la carga de alcali en orina. cacao.MONOGRAFÍA LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA ingesta hídrica mayor de 2. espárragos. boquerones. embutidos. disminución del consumo de oxalato y sal.3. guisantes. espinacas.7. sardinas en conserva. vaca.2. cordero. caracoles. que una elevada ingesta de calcio se asociaba a una disminución del riesgo de formar cálculos renales.7 Existen también estudios que indican que en hombres con litiasis recurrente por cálculos de oxalato cálcico e hipercalciuria. coliflor.3. El exceso de acidez de la dieta sería tamponado por el calcio óseo produciendo resorción de calcio y por tanto hipercalciuria. mollejas de ternera.3 D. En caso de producirse hipercalciuria por exceso de calcio se utilizaran tiacidas. riñones. soja. ha demostrado disminuir la saturación urinaria de estruvita y retrasar la formación de estos cálculos.3 B. ternera. salmón. Huevos. sardinas. endivias. espinacas. ostras.000 cc/día de líquidos. bacalao. conejo.

Prevención de recurrencias de litiasis después de litotricia/ litotomía. facilitar la expulsión del cálculo y evitar las recidivas. se considera un tratamiento seguro. 4. indicador de posibles medidas preventivas. ya que los estudios realizados hasta el momento son recientes y se dirigen hacia la medición del coste-beneficio de los distintos modos de actuación. gastritis. seguimiento. Hipercalciuria. el pH anómalo y la excreción baja de citrato son las principales causas de urolitiasis que pueden y deben tratarse y prevenirse. y disminuir la ingesta de proteínas animales. se ha observado una remisión de litiasis en el primer año del 70-75% de los casos. hiperpotasemia e insuficiencia renal crónica avanzada. Acidosis tubular renal distal con hipercalciuria . El tratamiento estaría indicado en las siguientes situaciones: 1. El uso de dosis terapéutica no induce ningún cambio significativo en la bioquímica o parámetros endocrinos en sangre.MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 5 AGOSTO 2003 ta el objetivo principal sería el control de la infección urinaria o de la patología desencadenante de la misma. Su uso está contraindicado en: ITU. varices crurales y alcalosis metabólica. En la hipocitraturia la respuesta de los pacientes a dosis terapéuticas de citrato potásico es menor. Como suplemento de potasio en el tratamiento con tiacidas. alteración en la coagulación. CITRATO POTÁSICO: El citrato potásico. 5. en el tratamiento del Glaucoma con Acetazolamida. Los pacientes con cólico nefrítico deben filtrar diariamente la orina para recuperar el cálculo y hacer el estudio mineralógico. 52 . Prevención de litogénesis en pacientes con riñón poliquístico. ulcus péptico. hemorragia digestiva. tratamientos y medidas preventivas de que disponemos. No se debe recomendar la disminución de la ingesta de calcio. En referencia a las medidas preventivas y la evaluación y seguimiento del paciente litiásico.20 CONCLUSIONES En resumen. hiperoxaluria. mientras que estudios futuros aclaren de forma más homogénea no sólo la eficiencia sino también la efectividad de la evaluación. cuando es usado a dosis terapéuticas. litiasis de estruvita. La excreción excesiva de solutos.19. excepto una discreta alcalosis metabólica transitoria. sal y productos que contengan oxalatos. y origina un considerable sufrimiento de los pacientes y un alto coste socioeconómico. El tratamiento farmacológico preventivo se reserva para recurrencias mayores de un episodio en los tres últimos años o en situaciones muy específicas en caso del primer episodio (fundamentalmente cálculos no calcáreos). Con el tratamiento se observa una disminución de calciuria y un incremento en la excreción urinaria de oxalato cálcico. principalmente en niños. 2. nos basamos en recomendaciones con grado de evidencia científica C. Prevención de las repercusiones renales secundarias. En general. 3. la diuresis escasa. la litiasis renal constituye una causa importante de morbilidad antes que de muerte o fracaso renal.3 F. Si está demostrada la efectividad de medidas generales que consisten en elevar la ingesta de líquidos más de 2 litros/24. habrá que individualizar el tratamiento de cada paciente litiásico. El tratamiento del cólico nefrítico debe considerar quitar el dolor. Litiasis de oxalato y algunos casos de litiasis úrica.

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