MONOGRAFÍA

LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA
Raquel Piñero Panadero,* Miriam Rodríguez Bastida,* Paloma Pujol Bengoechea,** Soledad Pérez Cea** * M.I.R. 3.er año. Centro de Salud “Espronceda”. Área 7. Madrid ** Médico de Familia. Centro de Salud “Espronceda”. Área 7. Madrid La litiasis renal se refiere a una enfermedad en la que aparecen cálculos en el aparato urinario superior (parénquima renal, cálices, pelvis renal y uréteres). Constituye un problema de salud importante, por su alta morbilidad, sufrimiento que ocasiona al que la padece y elevado coste socioeconómico. Es importante detectar los factores de riesgo sobre los que podemos actuar para evitar las posibles recidivas de los cálculos, así como saber cuando iniciar el estudio metabólico en los pacientes con cólicos nefríticos y tratar la comorbilidad asociada. que desencadena un espasmo muscular intenso e hiperperistaltismo. Se debe en un 80-90% de los casos a litiasis renal, aunque puede desencadenarse por otras causas como cuerpos extraños intraureterales, tumores, otras alteraciones del uréter, e incluso compresión de causa externa.2,5 La orina es una solución salina que según la concentración de solutos que contiene, se encuentra en tres grados de saturación: 1. Orina hiposaturada (baja concentración de sales): no precipita, no formará cristales. 2. Orina metaestable (sobresaturada de sales, pero en equilibrio): no hay cristalización gracias a la acción de determinados inhibidores presentes en la orina. 3. Orina sobresaturada: exceso de solutos que no son compensados por los inhibidores de la cristalización, o por un cambio mantenido en el pH urinario, provocando que los solutos de la orina se adhieran entre sí y sobre ellos se vayan acumulando los iones, formando la matriz orgánica del cálculo. El cálculo se forma cuando la orina está sobresaturada con respecto a los cristales minerales. Todos los cálculos renales están formados por materiales que habitualmente son excretados por la orina pero que por diferentes situaciones sobresaturan la orina y precipitan. Las condiciones más frecuentes que favorecen esta situación son: aumento de la excreción de estas sustancias, disminución de inhibidores de la cristalización (fundamentalmente citrato y potasio), cambios en el pH urinario (según sea éste puede promover o inhibir la cristalización de determinados tipos de cristales) y un bajo volumen urinario.1-5

EPIDEMIOLOGÍA
La litiasis en España tiene una prevalencia del 4,16% y una incidencia del 0,27%. El 75% de los casos se solucionan espontáneamente y el 25% precisará actuación urológica. La mayor incidencia ocurre entre la tercera y quinta década de la vida, con predominio en varones (3:1), un alto porcentaje de recidivas que alcanza hasta el 65% en 10 años y una elevada tasa de recurrencias que a los cinco años se sitúa entre el 30 y 50%. Se calcula que en España existen alrededor de 105.000 nuevos casos por año.1 En los países industrializados el tipo más frecuente de cálculo contiene oxalato cálcico sólo o en combinación con hidroxiapatita.1-4 A pesar de que una evaluación metabólica permite detectar causas orgánicas o ambientales en más del 97% de los casos, al bajo volumen urinario continúa siendo el factor precipitante más importante y más fácil de corregir en relación a la prevención de recurrencias.3

ETIOPATOGENIA
El cólico nefrítico o crisis renoureteral aguda acontece cuando se provoca una obstrucción súbita del uréter
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colchicina. hipocitraturia.5 se relaciona con cálculos de estruvita. Quimioterapia. FISIOPATOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN Por su composición: CÁLCULOS CALCÁREOS Son los más frecuentes.8 ✓ La alteración del pH urinario de forma mantenida. cistinuria.1 Los más importantes son: ✓ Sexo masculino: las mujeres presentan concentraciones urinarias más bajas de calcio. aumento de temperatura local (hipersudoración. y por encima de pH >7.2. existen estudios que indican que por sí solos. Crisivan). pirofosfatos y magnesio) de la precipitación y la formación de cristales. enfermedad intestinal. ✓ Iatrogenia: existen determinados fármacos que por diversos mecanismos favorecen la aparición de cálculo urinarios (triamtereno. Por ello. Lo mismo ocurre con la disminución de proteínas renales (nefrocalcina. lesiones neurológicas o medulares que cursan con retención de orina. hipercalciuria. diuréticos de asa. Hasta un 80% de todos los cálculos renales están compuestos de oxalato cálcico. dietas con alto contenido en metionina favorecen la formación de cálculos de cistina en personas con cistinuria. mucoproteína de Ttamm-Horsfall y la uropontina) que inhiben el desarrollo de cálculos de calcio. verano. Mientras que la ingesta de potasio y líquidos se relaciona inversamente con el riesgo de litogénesis. ✓ Enfermedades no renales: hiperparatiroidismo.1-3 43 . oxalato y ácido úrico y más altas de citrato que los hombres. C y D. ✓ Los antecedentes de vasectomía previa también se han correlacionado con litiasis renal en varones menores de 46 años. contribuye a romper el equilibrio de todos los factores que forman parte de una orina metaestable.1 Los estados de excreción excesiva. De ésta forma. Acetazolamida. cuando su excreción por la orina está disminuida favorece la litiasis principalmente de oxalato cálcico.2. riñón en esponja o en herradura. la ausencia de inhibidores de la cristalización no sería suficiente para la formación de cálculos. principalmente. ✓ Factores dietéticos: Dieta rica en proteínas. hidratos de carbono refinados y sodio se relaciona con la litogénesis de oxalato cálcico. Hasta en un 47% están implicados más de uno de estos factores aunque entre un 15-25% de los pacientes no se llega a reconocer ninguno de ellos.2 ✓ La orina contiene inhibidores (citratos.1-3 ✓ Factores que favorecen acidosis: ejercicio intenso. sulfamidas. infecciones urinarias. acidosis tubular renal. volumen escaso. insuficiencia renal. ejercicio físico intenso). En ocasiones se asocia a situaciones laborales (difícil acceso a los servicios o a la posibilidad de beber agua.3 Sin embargo. y se caracterizan por ser radioopacos. vitaminas A. Probenecid. la importancia de buscar los distintos factores de riesgo en relación con los distintos tipos de litiasis Tabla 1. Esta podría ser la causa de la mayor frecuencia de litiasis en varones (hasta en 2/3 de los casos). siendo precisa la concurrencia de otros factores.1 ✓ Bajo volumen de orina: continúa siendo el factor más importante y también sobre el que más fácilmente se puede actuar para prevenir recurrencias. antiácidos con aluminio.7 Asimismo. corticoides.3 ✓ Enfermedades renales: riñón poliquístico.MONOGRAFÍA LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA Existen diferentes factores de riesgo que favorecen la aparición de litiasis renal.1-6 ✓ Enfermedad intestinal: por pérdida de líquidos en diarrea crónica y/o modificación del pH y alteración de la absorción de diferentes sustancias. pH urinario anómalo y la excreción baja de citrato constituyen las causas principales que podemos reconocer y tratar. provocando la formación de un núcleo interno sobre el que se adhieren iones que constituirán los cálculos. antiácidos con calcio.1 ✓ Edad: A partir de los 65 años disminuye el riesgo de litiasis. ambientes muy calurosos). una orina ácida contribuye a la formación de cálculos de ácido úrico y la orina alcalina favorece la aparición de cálculos de calcio.

-Control ITU. gota). -Ingesta agua para diuresis >2 litros día. riñón esponjoso medular. Para mantener la orina esteril. color ámbar y superficie espiculada.MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 5 AGOSTO 2003 Tabla 1 Factores de riesgo y su tratamiento en los distintos tipos de litiasis TIPO CÁLCULOS CALCIO (70%) FACTORES DE RIESGO LITOGÉNICO -Hipercalciuria/-uricosuria/-oxaluria. Los cálculos de oxalato cálcico dihidrato son de mayor tamaño. Los compuestos responsables son el oxalato cálcico (monohidrato ó dihidrato) y fosfato cálcico.1 Existen diferentes situaciones favorecedoras de este tipo de litiasis entre las que se encuentran: A. ÁCIDO ÚRICO (5%) -Hiperuricosuria (lisis tumoral. Urocultivo. -Dieta baja en metioninas. psoriasis. Los cálculos de oxalato cálcico monohidrato son marrón oscuro. lisos. -Inmovilización. de dieta. naranja. Klebsiella.35 precipitan los cristales). * ATR: Acidosis tubular renal. -Alcalinización de la orina. QUIMIOLISIS: -Aumento de ingesta hídrica. -Dieta baja en purinas. -pH urinario alcalino (fosfato cálcico).5-1. HIPERCALCIURIA: En este tipo de cálculos. kiwi. LITIASIS INFECTIVA (20%) -Gérmenes ureolíticos: Proteus. +Citrato potásico. mieloproliferativas. -Alcalinización urinaria -D-penicilamina ó 2-MPG (Alfa-mercaptopropionilglicina). -Ciclo antibiótico 14 días. -Hiperoxaluria primaria: pomelo). Citrato potásico (15-20mEq 3-4 veces al día) ó Acetazolamida (250mg dosis única nocturna). enf. -Riñón en herradura o doble. CISTÍNICA (1%) -Alcalinizar la orina 4-7 litros agua/día. Enterobacter. . QUIMIOLISIS: -Aumento de la ingesta hídrica. -PH urinario ácido (pH<5. (Eficaz sólo en 50% de los casos por incumplimiento del tratamiento o existencia de otros elementos cristalinos). Lesiones medulares y enfermedades neurológicas degenerativas. E. -Dieta baja en metioninas. MEDIDAS PREVENTIVAS TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS -Aumentar ingesta de -Litiasis cálcica idiopática o con hipercalciuria: citrato (limón. Toda litiasis de oxalato cálcico recidivante se debe tratar con CITRATO POTASICO.5mEq/kg/día). -Reducción de la excrección de ácido úrico: dieta y alopurinol (100-300mg/d). en 3 tomas (controlar toxicidad).Coli. el origen de su formación es la hipercalciuria. Hidroclorotiazida (50-100mg/día). -Ingesta agua para diuresis> 2 l/día. -ATR*: bicarbonato sódico (0. -Ácido acetohidroxámico 750mg/d. piridoxina y citrato potásico -Disminuir oxalatos (30-60meq/d). Serratia. y se forman por hipersatura44 ción o exceso de sales. -Alcalinización urinaria: Bicarbonato sódico (0. que precisan una alteración del urotelio papilar asociado a un déficit de inhibidores para su formación (citrato). -Hipocitraturia/-magnesuria. La litiasis de fosfato cálcico se debe a un déficit en la acidificación de la orina (se obtendrá por lo tanto una orina alcalina). Cistinuria. -Secundaria a malabsorción de grasas: -Ingesta agua para suplementos de Calcio y magnesio diuresis>2 l/dia.5-2meq/Kg/4 tomas) ó solución alcalinizante Sholl (citrato sódico+citrato potásico+ácido cítrico).

se produce cistinuria debida a un defecto hereditario en el transporte de aminoácidos dibásicos (cistina. elevado contenido de proteínas animales en la dieta o exceso de sodio) o hipocitraturia (trastorno idiopático). síndromes mieloproliferativos e inmovilización. HIPOCITRATURIA: El citrato constituye una “defensa” natural para la formación de cálculos ya que es un inhibidor de la cristalización al formar sales con otras sustancias de la orina. se produce un déficit de álcalis y una reducción del volumen urinario dando lugar a una disminución del pH urinario y aumento de la concentración de ácido úrico respectivamente.1-6 Ciertos fármacos como tiacidas. También en caso de enfermedad inflamatoria intestinal. tirotoxicosis. 3. el aumento de la PTH es secundario y la calcemia es normal. y tiene importancia por la posibilidad de prevención de recurrencias modificando el pH urinario.2 B.10 D. arginina y ornitina). Son radiotransparentes. como se comentó anteriormente. y que incluye diferentes entidades:1-3 1. amarillo-naranjas. ejercicio físico intenso.1-7 En estudios recientes se ha demostrado que la ausencia de bacterias intestinales responsables de la degradación del oxalato de la dieta (oxalobacter formigenes) da como resultado un aumento del riesgo de formación de cálculos de oxalato cálcico. 2. Otras situaciones en las que existe hipercalcemia y posibilidad de hipercalciuria secundaria son: sarcoidosis. Las concentraciones urinarias de citrato se consideran normales si sobrepasan los 350 mg/24 horas. B. A diferencia del hiperparatiroidismo primario. Hiperparatiroidismo primario (hipercalciuria reabsortiva): producida por aumento de la producción y liberación de PTH.5-6. al manifestarse como una diarrea crónica. generalmente debida a hiperabsorción de oxalato secundaria a enfermedad intestinal.3). 4. estimulación de hormona paratiroidea (PTH) y por tanto. salicilatos o probenecid pueden favorecer la formación de cálculos de ácido úrico. y no sólo en pacientes con gota úrica sino también en cualquier situación que favorezca la sobreproducción de purinas (síndrome mieloproliferativo. Se forman en relación con disminución del pH urinario. hipopotasemia.1-3 45 . Hipercalciuria absortiva: Producida por hiperabsorción intestinal de calcio de origen desconocido que. HIPERURICOSURIA: En pacientes con hiperuricemia los cristales de urato monosódico o de ácido úrico pueden precipitar oxalato cálcico dando lugar a cálculos formados por ambos compuestos. lisina. El resultado final es un aumento de la calcemia y por tanto de la filtración renal de calcio que desemboca en hipercalciuria. CÁLCULOS DE CISTINA: En este caso. CRISTALES DE ÁCIDO ÚRICO PUROS: Son lisos.1-6 CÁLCULOS NO CALCÁREOS Constituyen alrededor del 20% de todos los cálculos. al elevar inicialmente la calcemia. La cistina precipita en orina ácida (pH<5-5.1-6 C. se produce una disminución de la síntesis de citrato y un aumento de su reabsorción tubular renal. Hipercalciuria renal: En este caso la alteración primaria se debe a un deterioro en la reabsorción tubular de calcio con disminución inicial de la calcemia. aumento de la absorción intestinal de calcio y de la filtración de calcio renal. HIPEROXALURIA: Se define como la excreción de más de 45 mg/días de oxalato. produciendo una disminución de citrato en orina y favoreciendo la precipitación de cristales de otras sustancias. enfermedades granulomatosas. Es soluble en orina alcalina. En situaciones de acidosis (hiperoxaluria entérica. suprime la función paratiroidea y por tanto disminuye la reabsorción tubular de calcio. A. y puede alcanzar un tamaño suficiente como para producir cálculos coraliformes. enfermedades malignas). Esto ocurre cuando el pH de la orina es menor de 5. Debe sospecharse en caso de aparición en la infancia o que se conozca el antecedente en la familia. se abriría una puerta para la prevención de este tipo de cálculos mediante manipulación biológica de la microflora intestinal.9. De confirmarse estos hechos. baja ingestión de calcio o defectos enzimáticos (muy poco frecuente).MONOGRAFÍA LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA definida como la excreción urinaria de calcio mayor de 200mg en orina de 24 horas. Otras causas incluyen exceso de sustrato dietético (ver tabla 3).

1. ginecológico. vitaminas A. shock séptico) y piohidronefrosis (perinefritis y enfisema local). Los objetivos que se plantean van a depender del tipo del paciente frente al que nos encontremos. coraliforme) .1-5 EVALUACIÓN MÉDICA Hasta la fecha no existen estudios que evalúen la relación coste-beneficio sobre la evaluación del paciente con litiasis renal. La estruvita es una sal triple (fosfato. ácido úrico ó cistina. Pseudomonas y enterococos. Debemos además interrogar sobre el consumo de fármacos (antiácidos con calcio. pielonefritis obstructiva. EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD LITOGÉNICA DEL PACIENTE: Valoraremos antecedentes familiares de riesgo o alteraciones hereditarias: acidosis tubular renal. o por sulfato cálcico (yeso). retención urinaria. cólico. cólico nefrítico séptico (cólico renal febril. Pueden ser de Estruvita (2/3 partes). vascular ó cirugía regional. irradiado a genitales. riñón en esponja.Uretral. compresión externa). 3. pelviana) . piélica. Evaluación la repercusión funcional: Manifestaciones clínicas. C y D. antecedentes personales: si ha habido episodios de urolitiasis previos. coli nunca forma cálculos de estruvita ya que no produce ureasas. Triamtereno. Sulfami- FORMAS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA Los cálculos se forman en las papilas renales y mientras permanecen ahí son asintomáticos. si requirieron tratamientos instrumentales.2 hematuria asintomática (la hematuria microscópica puede estar ausente en un 15% de los casos). divertículos. CÁLCULOS DE ESTRUVITA (LITIASIS INFECTIVA): Se asocian a la existencia de infección del tracto urinario. exploración y pruebas complementarias.MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 5 AGOSTO 2003 C. aceptando por lo tanto las recomendaciones de expertos. sarcoidosis y colitis ulcerosa y cirugía de resección intestinal y otras patologías principalmente de tipo digestivo.Ureteral (Lumbar. Klebsiella. OTRAS: menos frecuentes son los cálculos por Xantinuria. que puede acompañarse de nauseas y vómitos y en ocasiones de síntomas de vías bajas urinarias. . cólico nefrítico y 46 .Vesical. Planificación de alternativas terapéuticas: Tratamiento del episodio y prevención de recurrencias. gota. Cuando se rompen o desprenden y descienden por la vía urinaria la irritan e inflaman y provocan un cólico nefrítico. Las formas más frecuentes de presentación son: litiasis asintomática. frecuencia. Solicitaremos información sobre alteraciones anatómicas conocidas: obstrucción urinaria. existencia de las principales patologías relacionadas con litiasis y conocidas por el paciente: hiperparatiroidismo. si hubo complicaciones). y puede ser no complicado o complicado por aparición o concurrencia de las siguientes circunstancias: anuria obstructiva. número. que se forma en presencia de bacterias que poseen ureasa provocando una alcalinización de la orina (habitualmente pH>7) que disminuye la solubilidad de la estruvita y por tanto favorece su sobresaturación en la orina. oligosintomática. las características de éstos (edad de comienzo. y a grandes rasgos los podemos dividir en: 1. Evaluación la capacidad litogénica del paciente: Antecedentes familiares y personales.1-3 D. oxalato cálcico monohidrato.2 ✓ Por su localización: . que es la forma de presentación más típica: dolor abdominal o lumbar. bacteriuria. Generalmente ocurre en pacientes con infecciones crónicas del tracto urinario o alteraciones anatómicas o funcionales del mismo que favorecen el estasis de orina (enfermedades neurológicas. morfología pielocalicial. Las bacterias más frecuentemente implicadas son: Proteus. amonio y magnesio). E. acidosis tubular renal. detectándose por hematuria micro o macroscópica. 2.Renal (calicial. sacroilíaca. ✓ Por su forma: Litiasis coraliforme: son cálculos que ocupan la pelvis renal y al menos dos grupos caliciales mayores.

creatinina y aclaración de cratinina) se solicitará si la situación del paciente lo requiere. colchicina. La primera determinación del volumen urinario de 24 horas. trombosis de la vena renal. citrato. ya que la composición del mismo nos orienta a la etiología de la litiasis y a la puesta en marcha de medidas preventivas que inicialmente quedan limitadas a una información dietética general y aumento de la ingesta de líquidos con un solo análisis de orina de 24 horas. Los pacientes con bajo riesgo de recurrencia pueden ser manejados empíricamente y realizar un estudio metabólico básico que incluya bioquímica y dos determinaciones de orina de 24 horas. oxalato. 47 . pero el alto coste económico y la existencia de varios factores de riesgo en el 47% de los pacientes aconsejan un estudio básico en la mayoría de los pacientes y un estudio completo en caso de alto riesgo de litiasis o detección en el estudio básico de alguna alteración susceptible de ello. procesos vasculares (isquemia mesentérica. tumores). según el tipo de paciente y los factores de riesgo para litiasis que presente. con el análisis del cálculo en sí (si éste se ha recogido) sería suficiente al menos en el primer episodio. Es por esto que todos los cálculos deberían analizarse siempre.12 No obstante y hasta no tener más estudios que avalen la seguridad del procedimiento anterior. se aconseja. fosfato. anexitis. iones. Crisivan) dieta y ejercicio que realiza. En una revisión reciente. embarazo ectópico). deberá hacerse con dieta libre. También existen estudios que indican que la recogida de una sola muestra de orina de 24 horas no sería suficiente siendo necesario al menos 2 muestras. retroperitoneales) y patología osteomuscular de lumbalgia aguda. EVALUACIÓN DE LA REPERCUSIÓN FUNCIONAL: A) ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA: Debemos orientar la anamnesis y la exploración física como herramientas para valorar las posibles complicaciones y realizar el diagnóstico diferencial del cólico nefrítico con otros cuadros renales (cuadros embolígenos arteriales.ESTUDIO INICIAL O BÁSICO: Indicado en episodio único y/o paciente con bajo riesgo de recurrencia. Aproximada-mente.11 . diverticulitis. Corticoides. se realizarían las siguientes pruebas:1-5 Análisis sistemático de orina y sedimento. torsión de quistes de ovario. sin cambios en las condiciones de vida habituales del paciente. antiácidos con aluminio.11 apuntan a que en realidad.4 B) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Se debe insistir en que los pacientes con cólico nefrítico deben filtrar rutinariamente su orina a través de una malla fina para intentar recuperar el cálculo. hacer un estudio básico o un estudio metabólico Figura 1. Quimioterapia. ácido úrico. La decisión de investigar la etiología de la litiasis tras un primer o único episodio va a depender de las características del paciente. diuréticos de asa.3. ácido úrico. Una segunda determinación se deberá repetir a los 10-15 días (por la gran variabilidad intraindividual en la mayoría de los parámetros) Tabla 2. tumores (nefrourológicos. 2. abdominales. Como se ha comentado anteriormente. magnesio. pero es poco específica y el que obtengamos un resultado normal no excluye la afectación renal.MONOGRAFÍA LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA das. Acetazolamida. en un 97% de los pacientes con litiasis se puede llegar a descubrir la alteración metabólica responsable y llevar a cabo medidas preventivas específicas.2. isquemia mesentérica). bacteriuria o nitritos. El exámen físico suele ser normal. abscesos. salvo patologías secundarias o en pacientes formadores de cálculos no calcáreos. Urocultivo: Se solicitará si en el sistemático de orina se detectan piuria. ya que el análisis del mismo aporta gran información tanto clínica como terapéutica. Probenecid. o en su defecto se utilizará una tira de reactiva. sodio. potasio y creatinina. La hematuria y leucocituria orientan hacia patología de origen urinario.1. Se valorará la realización de la bioquímica en sangre (calcio. por lo tanto no veremos los de ácido úrico puro ni los de cistina. con procesos abdominales (apendicitis. fósforo. procesos ginecológicos (compresión por quistes de ovario. La radiografía simple de abdomen sólo permite visualizar cálculos urinarios mayores de 2 mm de diámetros y radiopacos. aneurisma aórtico). Debemos insistir en la recogida de los cálculos expulsados espontáneamente para su análisis mineralógico. al menos una muestra del volumen urinario de 24 horas con cuantificación de valores urinarios de calcio.

lo que permite diferenciar los distintos tipos de hipercalciurias.4 . nefrocalcinosis. glucemia. calcio. 3. iones.1. hiperoxaluria. fundamentalmente si son de ácido úrico. PH urinario: de varias muestras en diferentes días. La detección de pH>7. La hormona paratiroidea (PTH) se determinará sólo si hay hipercalcemia. • RADIOLÓGICOS: Litiasis bilateral. litiasis en riñón único. Factores de riesgo de recidiva: • CLÍNICOS: antecedentes familiares de litiasis. se recogerá una tercera muestra tras seguir dieta con ingesta de calcio inferior a 400 mg/día y pobre en sal. dieta prudente. repitiendo posteriormente otra determinación tras sobrecarga de calcio.ESTUDIO METABÓLICO (ORIGEN DE LA LITIASIS): podemos clasificar como pacientes en los que sería coste efectivo realizar un estudio metabólico completo a aquellos que cumplan los siguientes criterios:1-4 1. fosfatasa alcalina. 48 . litiasis recidivante. ▼ ▼ ▼ Cálculo único de calcio ▼ Cálculo de ácido úrico. Medidas preventivas según resultados y tratamiento etiológico Revisiones anuales Considerar derivación a urología ▲ ▲ Líquidos.MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 5 AGOSTO 2003 Figura 1 Manejo del paciente con urolitiasis CÓLICO RENAL ▼ Anamnesis y exploración física Tratamiento del dolor Recogida del cálculo o filtrado de la orina ▼ ▼ Primer episodio Bajo riesgo litogénico ▼ Recurrencia en el primer año Alto riesgo litogénico ▼ Evaluación metabólica limitada Análisis de orina de 24 h. Estudio de orina de 24 horas: Además de las dos muestras rutinarias. control radiográfico a los 12 meses Actuación individualizada según los diagnósticos y tratamientos previos Tabla 2 EXCRECIÓN URINARIA /24 h CALCIO CITRATO OXALATO ÁCIDO ÚRICO Valores normales en la bioquímica de orina: HOMBRE Hasta 300mg Mayor de 350mg Menor de 45 mg Hasta 800mg MUJER Hasta 250 mg >350mg <45mg Hasta 750mg • ANALÍTICOS: cistinuria. hipercalcemia y/o hipercalciuria. fragmentos residuales tras litotricia. Litiasis radiotransparente: Existen estudios que aconsejan exploraciones diagnósticas específicas que han de realizarse en los servicios de urología (endourología.13 En estos casos se realizarán las siguientes pruebas: Bioquímica: Creatinina. fósforo. gota úrica. hiperuricemia/hiperuricosurias. hipocitraturia. infecciones urinarias recidivantes. litiasis infantil y juvenil (en <20 años). 2. monorreno. tiroxina y proteínas totales. TAC helicoidal) en los casos de cálculos radiotransparentes. Si recurrencia del proceso en el primer año o más de un episodio por año en los últimos 3 años.3. Cálculos múltiples. cistina o estruvita ▼ Cálculos múltiples de calcio Evaluación metabólica completa. enfermedades óseas.5 es característica de litiasis infectiva y pH<5 es frecuente en litiasis úrica. 4. ácido úrico. litiasis coraliforme.

por lo que se suele hacer de forma empírica según las características del paciente. las recidivas a los 10 años del primer episodio son del 65%. embarazo.MONOGRAFÍA LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA Técnicas de imagen: Ecografía abdominal: especialmente útil en la valoración de litiasis de la porción pielocalicial y ureteral alta. antiinflamatorios no esteroideos [AINES]). deterioro de la función renal). pero disminuye al 12% en los individuos que aumentan la ingesta hídrica. Hasta la fecha no hemos encontrado estudios que indiquen recomendaciones sobre la periodicidad ni el tipo de pruebas a realizar en el .1. aumento de creatinina sérica. cálculos coraliformes. y ante sospecha de recidiva realizar si no se había hecho. litiasis bilateral.LOS CRITERIOS DE DERIVACIÓN A UROLOGÍA ANTE UNA LITIASIS RENAL SON: ✓ Derivación urgente: riñón solitario. mal control del dolor con medicación oral. cálculos mayores de 6 mm. disminuyen la presión ureteral y. y antiespasmódicos (N-Butil-bromuro de hioscina) preferiblemente por vía parenteral ya que con gran frecuencia se asocian a vómitos y sensación nauseosa. posibilidad de complicaciones. TRATAMIENTO MÉDICO DEL CÓLICO NEFRÍTICO Podemos diferenciar varios objetivos en cuanto al tratamiento de la litiasis renal: ✓ ✓ ✓ ✓ Tratamiento del episodio agudo Tratamiento de la litiasis Tratamientos específicos Prevención de recurrencias 1. Otras pruebas como TAC helicoidal.13 seguimiento de estos pacientes.2 La Urografía intravenosa posee una elevada especificidad y sensibilidad en la litiasis. permite visualizar cálculos de cualquier tipo de composición y permite identificar signos indirectos de dilatación de la vía urinaria como hidronefrosis/piohidronefrosis u otra alteración morfológica. recursos económicos del medio y factores culturales y recomendaciones de expertos. Pruebas más específicas como el test de nitroprusiato (Prueba de Brandt) se solicitarán para descartar cistinuria. aunque deberá ser indicada en caso de no haber podido visualizar el cálculo por las técnicas anteriores. cálculo ureteral mayor de 6 mm.1-3 Debemos informar al paciente sobre síntomas de alarma por los que deberá consultar sin demora: fiebre. Es aconsejable realizar una revisión anual al menos clínica. así como la administración de metroclopramida en caso de náuseas y vómitos. De forma global. al disminuir la producción de prostaglandinas. oliguria. pero una vez que calma el dolor se debe forzar la ingesta hídrica. endoscopia urológica o radiourología serán competencia de los servicios de urología. . para intentar la expulsión del cálculo de forma espontánea. TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO: tratamiento del dolor Además de medidas generales como postura antiálgica y reposo relativo. ✓ Derivación para estudio por urólogo: para los casos subsidiarios de litotricia u otras técnicas instrumentales. persistencia del cálculo en la misma posición durante 4 semanas.1-4. La asociación con ansiolíticos como el Diazepam puede ser beneficiosa. aunque tiene el inconveniente de que no visualiza cálculos menores de 5 mm y los cálculos en uréter distal no son accesibles. estudio metabólico y/o pruebas de imagen (radiografía/ecografía abdominal). por lo tanto el dolor del cólico nefrítico. acidosis tubular renal alteración en la función renal y en cálculos radiotransparentes voluminosos u obstructivos. Los AINES. en las primeras horas del cuadro disminuye la incidencia de náuseas y vómitos. Incremento progresivo del dolor a pesar del tratamiento o cambio de las características del dolor. se administrarán lo más rápidamente posible analgésicos (metamizol. Éstas se deberán realizar con mayor frecuencia en caso de presentar alguna complicación (ITU. o incluso administra líquidos de forma endovenosa junto con la medicación según las posibilidades de cada centro. mientras que los sometidos a litotricia presentan un 51% de recidivas a los 7 años. La reducción de la ingesta de líquidos. si bien en pacientes con fun49 EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO La recurrencia a los 5 años llega al 35-50%. oliguria. ITU superior.

permite romper los cálculos en fragmentos y es eficaz en 50 la eliminación de cálculos renales o ureterales menores de 20-25 mm que no sean de cistina o matriciales (mucoprotéicos) sin existir obstrucción distal y con sistema excretor escasamente dilatado. características del paciente y centro de trabajo. infundibular o en divertículos.14 La única contraindicación absoluta sigue siendo el embarazo. 2.2 Si no cede el dolor con los fármacos expuestos y existe posibilidad. valorando el indicar un antibiótico si existe riesgo de infección urinaria o está ya establecida. en anomalías de la anatomía renal y obstrucción de las vías urinarias superiores.Litotricia extracorpórea: Considerado como tratamiento de primera línea en la mayoría de los cálculos urinarios que requieren tratamiento específico. . Una vez resuelto el cuadro agudo se pautarán los analgésicos y espasmolíticos por vía oral.15 .Cirugía abierta: sus indicaciones se reducen a cálculos coraliformes complejos que requerirán de múltiples procedimientos. sobre todo si se precisa reconstrucción intrarrenal. podemos pensar en: . 3. pérdida irreversible de la función renal. parénquima y función renal. sistemas dilatados. presentando peores resultados y más complicaciones aquellos localizados en el uréter proximal.15 Sin embargo tiene tasas de éxito cercanas al 100% en cálculos del uréter distal. TRATAMIENTO DE LAS RECURRENCIAS Después del primer episodio un 65% tendrán otro episodio en los próximos 10 años y un 80% en los 2030 años. la primera medida a recomendar es el mantener una . Según esto podemos mantener distintas actitudes: .1 Existen estudios coste-efectividad que recomiendan no iniciar tratamiento farmacológico específico en pacientes con menos de un episodio cada 3 años. TRATAMIENTO DE LA LITIASIS (eliminación del cálculo) El objetivo del tratamiento de la litiasis urinaria es la eliminación de los cálculos con la menor morbilidad y al menor coste.3 . se debe valorar su utilización. Las variables que influyen en el tipo de tratamiento son: el cálculo.Tratamiento médico: tanto médico de las complicaciones obstructivo-infecciosas que provoca el paso del cálculo.16 4.1. aunque con la combinación de nefrolitotomía parece aumentar la eficacia del procedimiento.1. Están particularmente indicados en cálculo situados en uréter superior y en aquellos casos en que está indicada la cirugía. preferiblemente en litiasis que asocien estenosis de la unión pieloureteral. TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS: Realizados en atención especializada 1-4 Litotricia extracorpórea por ondas de choque.Ureteroscopia: indicada en aquellos cálculos ureterales que no puedan ser expulsados espontáneamente.Nefrolitotomía percutánea: se considera el tratamiento de elección en cálculos grandes (más de 3 cm). Su eficacia asimismo está limitada por ciertas características anatómicas. como la quimiolisis en los cálculos de ácido úrico y cistina (Ver Tabla 1).1 También indicada en caso de cálculos radiotransparentes voluminosos u obstructivos para acelerar el proceso de resolución iniciado con tratamiento médico. vía urinaria.MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 5 AGOSTO 2003 ción renal deteriorada su uso podría resultar peligroso. se debe administrar morfina o meperidina y si aún así no cede habrá que valorar remitir al paciente a Urgencias Hospitalarias para control del dolor y evolución.Expulsión espontánea: El 98% de los cálculos ubicados en el uréter distal (después del estrechamiento que sufre el uréter al cruzarse con los vasos ilíacos) se expulsarán espontáneamente cuando su tamaño es inferior a 5 mm y lo mismo ocurrirá en el 53% de los que oscilan entre 5-10 mm. cálculos de cistina y mucoproteícos y en obesidades mórbidas o cifoescoliosis extremas.Abstención terapéutica en los cálculos caliciales o en divertículos caliciales asintomáticos y no infectados.1.13 . ureteroscopia y extracción endoscópica ciega).1. cirugía abierta/laparoscopia y la combinación de varias modalidades. fracaso/complicación o contraindicación de otras técnicas. A grandes rasgos. tratamiento endourológico (nefrolitotomía percutánea.17 Puesto que el factor más importante en la patogénesis es una disminución del volumen urinario. Tienen el inconveniente en no ser tan efectivos en cálculos localizados en uréter distal.2 .

000 cc/día de líquidos. ACIDO ACETO HIDROXÁMICO: agente inhibidor de ureasas. espinacas.13 C. crustáceos. bebidas de cola. Parece ser además que la formación de cálculos depende más del grado de acidez que procura la dieta que de la ingesta de calcio en sí. teniendo en cuenta que es posible la necesidad de utilizar suplementos de potasio (citrato potásico) para prevenir la hipopotasemia e hipocitraturia que produce. guisantes. trigo. anchoas.7 Además de estas medidas generales. guisantes. mejillones. Tabla 3 Alimentos ricos en calcio Recomendaciones dietéticas: Leche y derivados. almejas.7 Existen también estudios que indican que en hombres con litiasis recurrente por cálculos de oxalato cálcico e hipercalciuria. cordero. aunque se ha usado ampliamente porque disminuye la calciuria y por al alto coste e inconvenientes del tratamiento alternativo (celulosa de fosfato sódico). mollejas de ternera. pizzas. ruibarbo. vaca. soja. existen fármacos específicos que deben ser utilizados en determinadas situaciones: A. ternera. salmón. higos secos. pollo.11 En general. No se considera un tratamiento selectivo en la hipercalciuria absortiva puesto que no disminuye la absorción intestinal de calcio. garbanzos.3 E. ha demostrado disminuir la saturación urinaria de estruvita y retrasar la formación de estos cálculos.2. lentejas. En caso de producirse hipercalciuria por exceso de calcio se utilizaran tiacidas. conejo. cacahuetes. Estos estudios coinciden con el hallazgo de que en pacien- . lenguado.2. en contra de lo que se pensaba. en el caso de cálculos de estruvi51 Alimentos ricos en oxalato Alimentos ricos en uratos Alimentos ricos en metionina Curhan en 1993 demostró. coliflor. remolacha. queso. merluza. sardinas en conserva. la restricción de proteínas animales y sal junto a una ingesta normal de calcio logra más protección que la dieta tradicional baja en calcio. judías. espinacas. Hígado de cerdo. té. pescados. cacao. lenguado. boquerones. ostras. langosta. sesos. origen el problema. yema huevo. deplecionar el volumen extracelular y estimular la reabsorción de calcio en el tubo proximal. CALCIO: En caso de hiperoxaluria entérica se recomienda la administración de suplementos de calcio (0. tes con litiasis recurrente por oxalato cálcico el tratamiento con citrato potásico por si solo produce un aumento del pH urinario y además previene el aumento de la masa ósea. En caso de insuficiencia renal habrá que ajustar la dosis. El exceso de acidez de la dieta sería tamponado por el calcio óseo produciendo resorción de calcio y por tanto hipercalciuria.3. riñones. bacalao. liebre. Huevos.7. nabo. almejas. Remolacha. que una elevada ingesta de calcio se asociaba a una disminución del riesgo de formar cálculos renales. espinacas. sobre todo si la excreción de ácido úrico en orina de 24 horas supera los 1000 mg/día.75-1 gr/4 veces al día) preferiblemente en forma de citrato cálcico que aumenta la carga de alcali en orina. TIACIDAS: indicadas en el tratamiento de la hipercalciuria renal al aumentar la reabsorción de calcio en el túbulo distal.18 Desde entonces han surgido múltiples estudios que avalan con alto grado de evidencia que una restricción severa de calcio en la dieta es inapropiada en pacientes con litiasis recurrente y que incluso puede ser peligrosa y afectar al balance de calcio desembocando en osteoporosis sobre todo en mujeres ancianas. No obstante. sardinas. embutidos. gallina. disminución de proteínas animales y disminución de alimentos ricos en metionina en caso de cistinuria (ver Tabla 3).3 B. carne.3. espárragos. CISTINA: los pacientes con cistinuria precisan medidas específicas tal y como se indica en la Tabla 1. ALOPURINOL: a dosis de 300 mgr/día es el tratamiento de elección en caso de hiperuricosuria (con o sin hiperuricemia). después del primer episodio se aconsejarán estas medidas dietéticas generales y observación. langostinos. aumento del consumo de frutas y fibra en la dieta.3 D. pero también en hombres. caracoles. judías blancas. endivias. caballa.MONOGRAFÍA LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA ingesta hídrica mayor de 2.1.4. jamón serrano. avellanas. acelgas. disminución del consumo de oxalato y sal.6.

El tratamiento del cólico nefrítico debe considerar quitar el dolor. Prevención de litogénesis en pacientes con riñón poliquístico. sal y productos que contengan oxalatos. habrá que individualizar el tratamiento de cada paciente litiásico. En la hipocitraturia la respuesta de los pacientes a dosis terapéuticas de citrato potásico es menor. y disminuir la ingesta de proteínas animales. cuando es usado a dosis terapéuticas. y origina un considerable sufrimiento de los pacientes y un alto coste socioeconómico. facilitar la expulsión del cálculo y evitar las recidivas. El tratamiento estaría indicado en las siguientes situaciones: 1.MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 5 AGOSTO 2003 ta el objetivo principal sería el control de la infección urinaria o de la patología desencadenante de la misma. ya que los estudios realizados hasta el momento son recientes y se dirigen hacia la medición del coste-beneficio de los distintos modos de actuación.19. Acidosis tubular renal distal con hipercalciuria . 52 . Prevención de las repercusiones renales secundarias. indicador de posibles medidas preventivas. El tratamiento farmacológico preventivo se reserva para recurrencias mayores de un episodio en los tres últimos años o en situaciones muy específicas en caso del primer episodio (fundamentalmente cálculos no calcáreos). la diuresis escasa. En referencia a las medidas preventivas y la evaluación y seguimiento del paciente litiásico. hiperoxaluria. 2. excepto una discreta alcalosis metabólica transitoria. Con el tratamiento se observa una disminución de calciuria y un incremento en la excreción urinaria de oxalato cálcico. Su uso está contraindicado en: ITU. la litiasis renal constituye una causa importante de morbilidad antes que de muerte o fracaso renal. Hipercalciuria. Como suplemento de potasio en el tratamiento con tiacidas. se ha observado una remisión de litiasis en el primer año del 70-75% de los casos. nos basamos en recomendaciones con grado de evidencia científica C. 5. Prevención de recurrencias de litiasis después de litotricia/ litotomía. 3.3 F. varices crurales y alcalosis metabólica. Si está demostrada la efectividad de medidas generales que consisten en elevar la ingesta de líquidos más de 2 litros/24. se considera un tratamiento seguro. seguimiento. litiasis de estruvita.20 CONCLUSIONES En resumen. En general. el pH anómalo y la excreción baja de citrato son las principales causas de urolitiasis que pueden y deben tratarse y prevenirse. La excreción excesiva de solutos. Litiasis de oxalato y algunos casos de litiasis úrica. principalmente en niños. No se debe recomendar la disminución de la ingesta de calcio. mientras que estudios futuros aclaren de forma más homogénea no sólo la eficiencia sino también la efectividad de la evaluación. El uso de dosis terapéutica no induce ningún cambio significativo en la bioquímica o parámetros endocrinos en sangre. ulcus péptico. gastritis. CITRATO POTÁSICO: El citrato potásico. tratamientos y medidas preventivas de que disponemos. en el tratamiento del Glaucoma con Acetazolamida. 4. alteración en la coagulación. hiperpotasemia e insuficiencia renal crónica avanzada. hemorragia digestiva. Los pacientes con cólico nefrítico deben filtrar diariamente la orina para recuperar el cálculo y hacer el estudio mineralógico.

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