MONOGRAFÍA

LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA
Raquel Piñero Panadero,* Miriam Rodríguez Bastida,* Paloma Pujol Bengoechea,** Soledad Pérez Cea** * M.I.R. 3.er año. Centro de Salud “Espronceda”. Área 7. Madrid ** Médico de Familia. Centro de Salud “Espronceda”. Área 7. Madrid La litiasis renal se refiere a una enfermedad en la que aparecen cálculos en el aparato urinario superior (parénquima renal, cálices, pelvis renal y uréteres). Constituye un problema de salud importante, por su alta morbilidad, sufrimiento que ocasiona al que la padece y elevado coste socioeconómico. Es importante detectar los factores de riesgo sobre los que podemos actuar para evitar las posibles recidivas de los cálculos, así como saber cuando iniciar el estudio metabólico en los pacientes con cólicos nefríticos y tratar la comorbilidad asociada. que desencadena un espasmo muscular intenso e hiperperistaltismo. Se debe en un 80-90% de los casos a litiasis renal, aunque puede desencadenarse por otras causas como cuerpos extraños intraureterales, tumores, otras alteraciones del uréter, e incluso compresión de causa externa.2,5 La orina es una solución salina que según la concentración de solutos que contiene, se encuentra en tres grados de saturación: 1. Orina hiposaturada (baja concentración de sales): no precipita, no formará cristales. 2. Orina metaestable (sobresaturada de sales, pero en equilibrio): no hay cristalización gracias a la acción de determinados inhibidores presentes en la orina. 3. Orina sobresaturada: exceso de solutos que no son compensados por los inhibidores de la cristalización, o por un cambio mantenido en el pH urinario, provocando que los solutos de la orina se adhieran entre sí y sobre ellos se vayan acumulando los iones, formando la matriz orgánica del cálculo. El cálculo se forma cuando la orina está sobresaturada con respecto a los cristales minerales. Todos los cálculos renales están formados por materiales que habitualmente son excretados por la orina pero que por diferentes situaciones sobresaturan la orina y precipitan. Las condiciones más frecuentes que favorecen esta situación son: aumento de la excreción de estas sustancias, disminución de inhibidores de la cristalización (fundamentalmente citrato y potasio), cambios en el pH urinario (según sea éste puede promover o inhibir la cristalización de determinados tipos de cristales) y un bajo volumen urinario.1-5

EPIDEMIOLOGÍA
La litiasis en España tiene una prevalencia del 4,16% y una incidencia del 0,27%. El 75% de los casos se solucionan espontáneamente y el 25% precisará actuación urológica. La mayor incidencia ocurre entre la tercera y quinta década de la vida, con predominio en varones (3:1), un alto porcentaje de recidivas que alcanza hasta el 65% en 10 años y una elevada tasa de recurrencias que a los cinco años se sitúa entre el 30 y 50%. Se calcula que en España existen alrededor de 105.000 nuevos casos por año.1 En los países industrializados el tipo más frecuente de cálculo contiene oxalato cálcico sólo o en combinación con hidroxiapatita.1-4 A pesar de que una evaluación metabólica permite detectar causas orgánicas o ambientales en más del 97% de los casos, al bajo volumen urinario continúa siendo el factor precipitante más importante y más fácil de corregir en relación a la prevención de recurrencias.3

ETIOPATOGENIA
El cólico nefrítico o crisis renoureteral aguda acontece cuando se provoca una obstrucción súbita del uréter
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Por ello.2. hidratos de carbono refinados y sodio se relaciona con la litogénesis de oxalato cálcico. pH urinario anómalo y la excreción baja de citrato constituyen las causas principales que podemos reconocer y tratar.3 ✓ Enfermedades renales: riñón poliquístico. provocando la formación de un núcleo interno sobre el que se adhieren iones que constituirán los cálculos. cistinuria. infecciones urinarias. C y D. Probenecid. la importancia de buscar los distintos factores de riesgo en relación con los distintos tipos de litiasis Tabla 1. Mientras que la ingesta de potasio y líquidos se relaciona inversamente con el riesgo de litogénesis.1 ✓ Edad: A partir de los 65 años disminuye el riesgo de litiasis. aumento de temperatura local (hipersudoración.3 Sin embargo. contribuye a romper el equilibrio de todos los factores que forman parte de una orina metaestable. Esta podría ser la causa de la mayor frecuencia de litiasis en varones (hasta en 2/3 de los casos). Acetazolamida. vitaminas A. Quimioterapia. y por encima de pH >7. principalmente. y se caracterizan por ser radioopacos. lesiones neurológicas o medulares que cursan con retención de orina. Hasta un 80% de todos los cálculos renales están compuestos de oxalato cálcico.MONOGRAFÍA LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA Existen diferentes factores de riesgo que favorecen la aparición de litiasis renal. dietas con alto contenido en metionina favorecen la formación de cálculos de cistina en personas con cistinuria. volumen escaso. ejercicio físico intenso). pirofosfatos y magnesio) de la precipitación y la formación de cristales.1-3 ✓ Factores que favorecen acidosis: ejercicio intenso.7 Asimismo.1 Los estados de excreción excesiva.1-6 ✓ Enfermedad intestinal: por pérdida de líquidos en diarrea crónica y/o modificación del pH y alteración de la absorción de diferentes sustancias. antiácidos con aluminio. ✓ Factores dietéticos: Dieta rica en proteínas.1-3 43 . Hasta en un 47% están implicados más de uno de estos factores aunque entre un 15-25% de los pacientes no se llega a reconocer ninguno de ellos.8 ✓ La alteración del pH urinario de forma mantenida. ✓ Los antecedentes de vasectomía previa también se han correlacionado con litiasis renal en varones menores de 46 años. Lo mismo ocurre con la disminución de proteínas renales (nefrocalcina. existen estudios que indican que por sí solos. FISIOPATOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN Por su composición: CÁLCULOS CALCÁREOS Son los más frecuentes. insuficiencia renal.2 ✓ La orina contiene inhibidores (citratos. Crisivan). riñón en esponja o en herradura. ✓ Enfermedades no renales: hiperparatiroidismo. De ésta forma.2. acidosis tubular renal. ✓ Iatrogenia: existen determinados fármacos que por diversos mecanismos favorecen la aparición de cálculo urinarios (triamtereno.5 se relaciona con cálculos de estruvita. oxalato y ácido úrico y más altas de citrato que los hombres. hipercalciuria. una orina ácida contribuye a la formación de cálculos de ácido úrico y la orina alcalina favorece la aparición de cálculos de calcio. siendo precisa la concurrencia de otros factores. la ausencia de inhibidores de la cristalización no sería suficiente para la formación de cálculos. En ocasiones se asocia a situaciones laborales (difícil acceso a los servicios o a la posibilidad de beber agua. ambientes muy calurosos).1 ✓ Bajo volumen de orina: continúa siendo el factor más importante y también sobre el que más fácilmente se puede actuar para prevenir recurrencias. antiácidos con calcio. colchicina. hipocitraturia. cuando su excreción por la orina está disminuida favorece la litiasis principalmente de oxalato cálcico. mucoproteína de Ttamm-Horsfall y la uropontina) que inhiben el desarrollo de cálculos de calcio. sulfamidas. verano. enfermedad intestinal. corticoides. diuréticos de asa.1 Los más importantes son: ✓ Sexo masculino: las mujeres presentan concentraciones urinarias más bajas de calcio.

5mEq/kg/día). kiwi. color ámbar y superficie espiculada. psoriasis. naranja. -Alcalinización de la orina. Enterobacter. Los cálculos de oxalato cálcico dihidrato son de mayor tamaño. CISTÍNICA (1%) -Alcalinizar la orina 4-7 litros agua/día. -Alcalinización urinaria -D-penicilamina ó 2-MPG (Alfa-mercaptopropionilglicina). -Dieta baja en metioninas. Los cálculos de oxalato cálcico monohidrato son marrón oscuro.35 precipitan los cristales). LITIASIS INFECTIVA (20%) -Gérmenes ureolíticos: Proteus. lisos. . -Control ITU. (Eficaz sólo en 50% de los casos por incumplimiento del tratamiento o existencia de otros elementos cristalinos). E. HIPERCALCIURIA: En este tipo de cálculos. el origen de su formación es la hipercalciuria. Los compuestos responsables son el oxalato cálcico (monohidrato ó dihidrato) y fosfato cálcico. enf. Toda litiasis de oxalato cálcico recidivante se debe tratar con CITRATO POTASICO.MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 5 AGOSTO 2003 Tabla 1 Factores de riesgo y su tratamiento en los distintos tipos de litiasis TIPO CÁLCULOS CALCIO (70%) FACTORES DE RIESGO LITOGÉNICO -Hipercalciuria/-uricosuria/-oxaluria.5-1. QUIMIOLISIS: -Aumento de la ingesta hídrica. Klebsiella. mieloproliferativas. MEDIDAS PREVENTIVAS TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS -Aumentar ingesta de -Litiasis cálcica idiopática o con hipercalciuria: citrato (limón. de dieta. -Dieta baja en metioninas.5-2meq/Kg/4 tomas) ó solución alcalinizante Sholl (citrato sódico+citrato potásico+ácido cítrico). -Alcalinización urinaria: Bicarbonato sódico (0. -PH urinario ácido (pH<5. -Ingesta agua para diuresis> 2 l/día. +Citrato potásico. -Hiperoxaluria primaria: pomelo). riñón esponjoso medular. en 3 tomas (controlar toxicidad). y se forman por hipersatura44 ción o exceso de sales. Urocultivo. piridoxina y citrato potásico -Disminuir oxalatos (30-60meq/d). -Reducción de la excrección de ácido úrico: dieta y alopurinol (100-300mg/d). -ATR*: bicarbonato sódico (0. ÁCIDO ÚRICO (5%) -Hiperuricosuria (lisis tumoral. gota). -Secundaria a malabsorción de grasas: -Ingesta agua para suplementos de Calcio y magnesio diuresis>2 l/dia. que precisan una alteración del urotelio papilar asociado a un déficit de inhibidores para su formación (citrato). -Inmovilización. Citrato potásico (15-20mEq 3-4 veces al día) ó Acetazolamida (250mg dosis única nocturna). -Ácido acetohidroxámico 750mg/d.Coli. -Ingesta agua para diuresis >2 litros día. Hidroclorotiazida (50-100mg/día). QUIMIOLISIS: -Aumento de ingesta hídrica. Serratia. -pH urinario alcalino (fosfato cálcico). -Dieta baja en purinas. -Riñón en herradura o doble. -Hipocitraturia/-magnesuria. La litiasis de fosfato cálcico se debe a un déficit en la acidificación de la orina (se obtendrá por lo tanto una orina alcalina). -Ciclo antibiótico 14 días. Lesiones medulares y enfermedades neurológicas degenerativas.1 Existen diferentes situaciones favorecedoras de este tipo de litiasis entre las que se encuentran: A. Cistinuria. Para mantener la orina esteril. * ATR: Acidosis tubular renal.

síndromes mieloproliferativos e inmovilización. ejercicio físico intenso. Es soluble en orina alcalina. Son radiotransparentes. A. estimulación de hormona paratiroidea (PTH) y por tanto. Las concentraciones urinarias de citrato se consideran normales si sobrepasan los 350 mg/24 horas. Hipercalciuria absortiva: Producida por hiperabsorción intestinal de calcio de origen desconocido que.10 D. el aumento de la PTH es secundario y la calcemia es normal. HIPOCITRATURIA: El citrato constituye una “defensa” natural para la formación de cálculos ya que es un inhibidor de la cristalización al formar sales con otras sustancias de la orina. En situaciones de acidosis (hiperoxaluria entérica. salicilatos o probenecid pueden favorecer la formación de cálculos de ácido úrico. se abriría una puerta para la prevención de este tipo de cálculos mediante manipulación biológica de la microflora intestinal. HIPEROXALURIA: Se define como la excreción de más de 45 mg/días de oxalato. Esto ocurre cuando el pH de la orina es menor de 5. se produce una disminución de la síntesis de citrato y un aumento de su reabsorción tubular renal. Hipercalciuria renal: En este caso la alteración primaria se debe a un deterioro en la reabsorción tubular de calcio con disminución inicial de la calcemia. Hiperparatiroidismo primario (hipercalciuria reabsortiva): producida por aumento de la producción y liberación de PTH. aumento de la absorción intestinal de calcio y de la filtración de calcio renal. se produce un déficit de álcalis y una reducción del volumen urinario dando lugar a una disminución del pH urinario y aumento de la concentración de ácido úrico respectivamente. A diferencia del hiperparatiroidismo primario.5-6. generalmente debida a hiperabsorción de oxalato secundaria a enfermedad intestinal. Otras causas incluyen exceso de sustrato dietético (ver tabla 3). amarillo-naranjas. El resultado final es un aumento de la calcemia y por tanto de la filtración renal de calcio que desemboca en hipercalciuria. y que incluye diferentes entidades:1-3 1. lisina. Se forman en relación con disminución del pH urinario. y tiene importancia por la posibilidad de prevención de recurrencias modificando el pH urinario.1-6 CÁLCULOS NO CALCÁREOS Constituyen alrededor del 20% de todos los cálculos. y no sólo en pacientes con gota úrica sino también en cualquier situación que favorezca la sobreproducción de purinas (síndrome mieloproliferativo. Otras situaciones en las que existe hipercalcemia y posibilidad de hipercalciuria secundaria son: sarcoidosis. al elevar inicialmente la calcemia. De confirmarse estos hechos. Debe sospecharse en caso de aparición en la infancia o que se conozca el antecedente en la familia. 2.1-6 C. 4.1-7 En estudios recientes se ha demostrado que la ausencia de bacterias intestinales responsables de la degradación del oxalato de la dieta (oxalobacter formigenes) da como resultado un aumento del riesgo de formación de cálculos de oxalato cálcico.3). elevado contenido de proteínas animales en la dieta o exceso de sodio) o hipocitraturia (trastorno idiopático). CÁLCULOS DE CISTINA: En este caso. enfermedades malignas). baja ingestión de calcio o defectos enzimáticos (muy poco frecuente). B.2 B.1-6 Ciertos fármacos como tiacidas. 3.9. hipopotasemia. CRISTALES DE ÁCIDO ÚRICO PUROS: Son lisos. arginina y ornitina).MONOGRAFÍA LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA definida como la excreción urinaria de calcio mayor de 200mg en orina de 24 horas. como se comentó anteriormente. al manifestarse como una diarrea crónica. También en caso de enfermedad inflamatoria intestinal. tirotoxicosis. HIPERURICOSURIA: En pacientes con hiperuricemia los cristales de urato monosódico o de ácido úrico pueden precipitar oxalato cálcico dando lugar a cálculos formados por ambos compuestos. se produce cistinuria debida a un defecto hereditario en el transporte de aminoácidos dibásicos (cistina. La cistina precipita en orina ácida (pH<5-5.1-3 45 . y puede alcanzar un tamaño suficiente como para producir cálculos coraliformes. produciendo una disminución de citrato en orina y favoreciendo la precipitación de cristales de otras sustancias. enfermedades granulomatosas. suprime la función paratiroidea y por tanto disminuye la reabsorción tubular de calcio.

sarcoidosis y colitis ulcerosa y cirugía de resección intestinal y otras patologías principalmente de tipo digestivo. Los objetivos que se plantean van a depender del tipo del paciente frente al que nos encontremos. aceptando por lo tanto las recomendaciones de expertos.1-5 EVALUACIÓN MÉDICA Hasta la fecha no existen estudios que evalúen la relación coste-beneficio sobre la evaluación del paciente con litiasis renal. La estruvita es una sal triple (fosfato. ginecológico. Sulfami- FORMAS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA Los cálculos se forman en las papilas renales y mientras permanecen ahí son asintomáticos. y puede ser no complicado o complicado por aparición o concurrencia de las siguientes circunstancias: anuria obstructiva.Renal (calicial. existencia de las principales patologías relacionadas con litiasis y conocidas por el paciente: hiperparatiroidismo.Vesical. morfología pielocalicial. las características de éstos (edad de comienzo. oligosintomática. ácido úrico ó cistina. Generalmente ocurre en pacientes con infecciones crónicas del tracto urinario o alteraciones anatómicas o funcionales del mismo que favorecen el estasis de orina (enfermedades neurológicas.2 ✓ Por su localización: . que puede acompañarse de nauseas y vómitos y en ocasiones de síntomas de vías bajas urinarias. número. sacroilíaca. si requirieron tratamientos instrumentales. cólico.2 hematuria asintomática (la hematuria microscópica puede estar ausente en un 15% de los casos). . y a grandes rasgos los podemos dividir en: 1. pielonefritis obstructiva. oxalato cálcico monohidrato. Debemos además interrogar sobre el consumo de fármacos (antiácidos con calcio. acidosis tubular renal. detectándose por hematuria micro o macroscópica. coli nunca forma cálculos de estruvita ya que no produce ureasas. irradiado a genitales. E. gota. cólico nefrítico y 46 . compresión externa). riñón en esponja. o por sulfato cálcico (yeso). Evaluación la repercusión funcional: Manifestaciones clínicas. exploración y pruebas complementarias.Uretral. ✓ Por su forma: Litiasis coraliforme: son cálculos que ocupan la pelvis renal y al menos dos grupos caliciales mayores.Ureteral (Lumbar. Pseudomonas y enterococos.MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 5 AGOSTO 2003 C. amonio y magnesio). Evaluación la capacidad litogénica del paciente: Antecedentes familiares y personales. shock séptico) y piohidronefrosis (perinefritis y enfisema local). pelviana) . piélica. Klebsiella. 2. Triamtereno. OTRAS: menos frecuentes son los cálculos por Xantinuria. EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD LITOGÉNICA DEL PACIENTE: Valoraremos antecedentes familiares de riesgo o alteraciones hereditarias: acidosis tubular renal. que se forma en presencia de bacterias que poseen ureasa provocando una alcalinización de la orina (habitualmente pH>7) que disminuye la solubilidad de la estruvita y por tanto favorece su sobresaturación en la orina. vascular ó cirugía regional. Las formas más frecuentes de presentación son: litiasis asintomática.1-3 D. Planificación de alternativas terapéuticas: Tratamiento del episodio y prevención de recurrencias. cólico nefrítico séptico (cólico renal febril. antecedentes personales: si ha habido episodios de urolitiasis previos. CÁLCULOS DE ESTRUVITA (LITIASIS INFECTIVA): Se asocian a la existencia de infección del tracto urinario. 3. retención urinaria. Las bacterias más frecuentemente implicadas son: Proteus. coraliforme) . Cuando se rompen o desprenden y descienden por la vía urinaria la irritan e inflaman y provocan un cólico nefrítico. Solicitaremos información sobre alteraciones anatómicas conocidas: obstrucción urinaria. C y D. divertículos. Pueden ser de Estruvita (2/3 partes). si hubo complicaciones). que es la forma de presentación más típica: dolor abdominal o lumbar. 1. frecuencia. vitaminas A. bacteriuria.

En una revisión reciente. embarazo ectópico). con procesos abdominales (apendicitis. magnesio. La hematuria y leucocituria orientan hacia patología de origen urinario. Una segunda determinación se deberá repetir a los 10-15 días (por la gran variabilidad intraindividual en la mayoría de los parámetros) Tabla 2. fósforo.1. tumores (nefrourológicos. Probenecid. se realizarían las siguientes pruebas:1-5 Análisis sistemático de orina y sedimento. citrato. 2.ESTUDIO INICIAL O BÁSICO: Indicado en episodio único y/o paciente con bajo riesgo de recurrencia. También existen estudios que indican que la recogida de una sola muestra de orina de 24 horas no sería suficiente siendo necesario al menos 2 muestras. ya que el análisis del mismo aporta gran información tanto clínica como terapéutica. diverticulitis. La primera determinación del volumen urinario de 24 horas. Acetazolamida. o en su defecto se utilizará una tira de reactiva. potasio y creatinina. ácido úrico. La radiografía simple de abdomen sólo permite visualizar cálculos urinarios mayores de 2 mm de diámetros y radiopacos. iones. ácido úrico. según el tipo de paciente y los factores de riesgo para litiasis que presente. Es por esto que todos los cálculos deberían analizarse siempre. 47 . sin cambios en las condiciones de vida habituales del paciente. La decisión de investigar la etiología de la litiasis tras un primer o único episodio va a depender de las características del paciente. Debemos insistir en la recogida de los cálculos expulsados espontáneamente para su análisis mineralógico. pero el alto coste económico y la existencia de varios factores de riesgo en el 47% de los pacientes aconsejan un estudio básico en la mayoría de los pacientes y un estudio completo en caso de alto riesgo de litiasis o detección en el estudio básico de alguna alteración susceptible de ello.MONOGRAFÍA LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA das. se aconseja.11 . Aproximada-mente. Corticoides. Se valorará la realización de la bioquímica en sangre (calcio. deberá hacerse con dieta libre. Como se ha comentado anteriormente.3. trombosis de la vena renal. Quimioterapia. bacteriuria o nitritos. creatinina y aclaración de cratinina) se solicitará si la situación del paciente lo requiere. procesos ginecológicos (compresión por quistes de ovario. Urocultivo: Se solicitará si en el sistemático de orina se detectan piuria. colchicina. por lo tanto no veremos los de ácido úrico puro ni los de cistina. hacer un estudio básico o un estudio metabólico Figura 1. Crisivan) dieta y ejercicio que realiza. tumores). aneurisma aórtico). abscesos.4 B) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Se debe insistir en que los pacientes con cólico nefrítico deben filtrar rutinariamente su orina a través de una malla fina para intentar recuperar el cálculo.2. fosfato.11 apuntan a que en realidad. oxalato.12 No obstante y hasta no tener más estudios que avalen la seguridad del procedimiento anterior. retroperitoneales) y patología osteomuscular de lumbalgia aguda. salvo patologías secundarias o en pacientes formadores de cálculos no calcáreos. pero es poco específica y el que obtengamos un resultado normal no excluye la afectación renal. Los pacientes con bajo riesgo de recurrencia pueden ser manejados empíricamente y realizar un estudio metabólico básico que incluya bioquímica y dos determinaciones de orina de 24 horas. sodio. en un 97% de los pacientes con litiasis se puede llegar a descubrir la alteración metabólica responsable y llevar a cabo medidas preventivas específicas. diuréticos de asa. isquemia mesentérica). torsión de quistes de ovario. ya que la composición del mismo nos orienta a la etiología de la litiasis y a la puesta en marcha de medidas preventivas que inicialmente quedan limitadas a una información dietética general y aumento de la ingesta de líquidos con un solo análisis de orina de 24 horas. El exámen físico suele ser normal. antiácidos con aluminio. abdominales. con el análisis del cálculo en sí (si éste se ha recogido) sería suficiente al menos en el primer episodio. anexitis. procesos vasculares (isquemia mesentérica. EVALUACIÓN DE LA REPERCUSIÓN FUNCIONAL: A) ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA: Debemos orientar la anamnesis y la exploración física como herramientas para valorar las posibles complicaciones y realizar el diagnóstico diferencial del cólico nefrítico con otros cuadros renales (cuadros embolígenos arteriales. al menos una muestra del volumen urinario de 24 horas con cuantificación de valores urinarios de calcio.

3. fósforo. La detección de pH>7. ▼ ▼ ▼ Cálculo único de calcio ▼ Cálculo de ácido úrico. ácido úrico. calcio.13 En estos casos se realizarán las siguientes pruebas: Bioquímica: Creatinina. repitiendo posteriormente otra determinación tras sobrecarga de calcio. fundamentalmente si son de ácido úrico. tiroxina y proteínas totales.1.MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 5 AGOSTO 2003 Figura 1 Manejo del paciente con urolitiasis CÓLICO RENAL ▼ Anamnesis y exploración física Tratamiento del dolor Recogida del cálculo o filtrado de la orina ▼ ▼ Primer episodio Bajo riesgo litogénico ▼ Recurrencia en el primer año Alto riesgo litogénico ▼ Evaluación metabólica limitada Análisis de orina de 24 h. fragmentos residuales tras litotricia. glucemia. 4. litiasis en riñón único. enfermedades óseas. hipocitraturia.5 es característica de litiasis infectiva y pH<5 es frecuente en litiasis úrica. • RADIOLÓGICOS: Litiasis bilateral.4 . 3. litiasis infantil y juvenil (en <20 años). Si recurrencia del proceso en el primer año o más de un episodio por año en los últimos 3 años. Estudio de orina de 24 horas: Además de las dos muestras rutinarias. dieta prudente. hiperuricemia/hiperuricosurias. se recogerá una tercera muestra tras seguir dieta con ingesta de calcio inferior a 400 mg/día y pobre en sal.ESTUDIO METABÓLICO (ORIGEN DE LA LITIASIS): podemos clasificar como pacientes en los que sería coste efectivo realizar un estudio metabólico completo a aquellos que cumplan los siguientes criterios:1-4 1. La hormona paratiroidea (PTH) se determinará sólo si hay hipercalcemia. hiperoxaluria. infecciones urinarias recidivantes. PH urinario: de varias muestras en diferentes días. nefrocalcinosis. monorreno. hipercalcemia y/o hipercalciuria. lo que permite diferenciar los distintos tipos de hipercalciurias. Factores de riesgo de recidiva: • CLÍNICOS: antecedentes familiares de litiasis. 48 . Cálculos múltiples. Medidas preventivas según resultados y tratamiento etiológico Revisiones anuales Considerar derivación a urología ▲ ▲ Líquidos. iones. fosfatasa alcalina. TAC helicoidal) en los casos de cálculos radiotransparentes. gota úrica. litiasis recidivante. cistina o estruvita ▼ Cálculos múltiples de calcio Evaluación metabólica completa. 2. Litiasis radiotransparente: Existen estudios que aconsejan exploraciones diagnósticas específicas que han de realizarse en los servicios de urología (endourología. control radiográfico a los 12 meses Actuación individualizada según los diagnósticos y tratamientos previos Tabla 2 EXCRECIÓN URINARIA /24 h CALCIO CITRATO OXALATO ÁCIDO ÚRICO Valores normales en la bioquímica de orina: HOMBRE Hasta 300mg Mayor de 350mg Menor de 45 mg Hasta 800mg MUJER Hasta 250 mg >350mg <45mg Hasta 750mg • ANALÍTICOS: cistinuria. litiasis coraliforme.

y ante sospecha de recidiva realizar si no se había hecho.1-3 Debemos informar al paciente sobre síntomas de alarma por los que deberá consultar sin demora: fiebre. TRATAMIENTO MÉDICO DEL CÓLICO NEFRÍTICO Podemos diferenciar varios objetivos en cuanto al tratamiento de la litiasis renal: ✓ ✓ ✓ ✓ Tratamiento del episodio agudo Tratamiento de la litiasis Tratamientos específicos Prevención de recurrencias 1. las recidivas a los 10 años del primer episodio son del 65%. se administrarán lo más rápidamente posible analgésicos (metamizol. Es aconsejable realizar una revisión anual al menos clínica. cálculos coraliformes. en las primeras horas del cuadro disminuye la incidencia de náuseas y vómitos.13 seguimiento de estos pacientes. ITU superior. endoscopia urológica o radiourología serán competencia de los servicios de urología. acidosis tubular renal alteración en la función renal y en cálculos radiotransparentes voluminosos u obstructivos. por lo que se suele hacer de forma empírica según las características del paciente. disminuyen la presión ureteral y.2 La Urografía intravenosa posee una elevada especificidad y sensibilidad en la litiasis. Otras pruebas como TAC helicoidal. pero disminuye al 12% en los individuos que aumentan la ingesta hídrica.1-4. Los AINES. Pruebas más específicas como el test de nitroprusiato (Prueba de Brandt) se solicitarán para descartar cistinuria. y antiespasmódicos (N-Butil-bromuro de hioscina) preferiblemente por vía parenteral ya que con gran frecuencia se asocian a vómitos y sensación nauseosa. así como la administración de metroclopramida en caso de náuseas y vómitos. antiinflamatorios no esteroideos [AINES]). mientras que los sometidos a litotricia presentan un 51% de recidivas a los 7 años. La reducción de la ingesta de líquidos. Hasta la fecha no hemos encontrado estudios que indiquen recomendaciones sobre la periodicidad ni el tipo de pruebas a realizar en el . litiasis bilateral. o incluso administra líquidos de forma endovenosa junto con la medicación según las posibilidades de cada centro. aunque deberá ser indicada en caso de no haber podido visualizar el cálculo por las técnicas anteriores. ✓ Derivación para estudio por urólogo: para los casos subsidiarios de litotricia u otras técnicas instrumentales.LOS CRITERIOS DE DERIVACIÓN A UROLOGÍA ANTE UNA LITIASIS RENAL SON: ✓ Derivación urgente: riñón solitario. cálculos mayores de 6 mm. pero una vez que calma el dolor se debe forzar la ingesta hídrica. mal control del dolor con medicación oral. al disminuir la producción de prostaglandinas.1. estudio metabólico y/o pruebas de imagen (radiografía/ecografía abdominal). aumento de creatinina sérica. por lo tanto el dolor del cólico nefrítico. aunque tiene el inconveniente de que no visualiza cálculos menores de 5 mm y los cálculos en uréter distal no son accesibles. Éstas se deberán realizar con mayor frecuencia en caso de presentar alguna complicación (ITU. si bien en pacientes con fun49 EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO La recurrencia a los 5 años llega al 35-50%. permite visualizar cálculos de cualquier tipo de composición y permite identificar signos indirectos de dilatación de la vía urinaria como hidronefrosis/piohidronefrosis u otra alteración morfológica. . oliguria. deterioro de la función renal).MONOGRAFÍA LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA Técnicas de imagen: Ecografía abdominal: especialmente útil en la valoración de litiasis de la porción pielocalicial y ureteral alta. cálculo ureteral mayor de 6 mm. Incremento progresivo del dolor a pesar del tratamiento o cambio de las características del dolor. para intentar la expulsión del cálculo de forma espontánea. persistencia del cálculo en la misma posición durante 4 semanas. TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO: tratamiento del dolor Además de medidas generales como postura antiálgica y reposo relativo. De forma global. recursos económicos del medio y factores culturales y recomendaciones de expertos. La asociación con ansiolíticos como el Diazepam puede ser beneficiosa. embarazo. oliguria. posibilidad de complicaciones.

1 También indicada en caso de cálculos radiotransparentes voluminosos u obstructivos para acelerar el proceso de resolución iniciado con tratamiento médico. TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS: Realizados en atención especializada 1-4 Litotricia extracorpórea por ondas de choque.15 . A grandes rasgos.Tratamiento médico: tanto médico de las complicaciones obstructivo-infecciosas que provoca el paso del cálculo. pérdida irreversible de la función renal. en anomalías de la anatomía renal y obstrucción de las vías urinarias superiores. aunque con la combinación de nefrolitotomía parece aumentar la eficacia del procedimiento. fracaso/complicación o contraindicación de otras técnicas. . presentando peores resultados y más complicaciones aquellos localizados en el uréter proximal. infundibular o en divertículos. preferiblemente en litiasis que asocien estenosis de la unión pieloureteral. tratamiento endourológico (nefrolitotomía percutánea.Nefrolitotomía percutánea: se considera el tratamiento de elección en cálculos grandes (más de 3 cm). Una vez resuelto el cuadro agudo se pautarán los analgésicos y espasmolíticos por vía oral. podemos pensar en: . Según esto podemos mantener distintas actitudes: .Expulsión espontánea: El 98% de los cálculos ubicados en el uréter distal (después del estrechamiento que sufre el uréter al cruzarse con los vasos ilíacos) se expulsarán espontáneamente cuando su tamaño es inferior a 5 mm y lo mismo ocurrirá en el 53% de los que oscilan entre 5-10 mm.1.Litotricia extracorpórea: Considerado como tratamiento de primera línea en la mayoría de los cálculos urinarios que requieren tratamiento específico.2 Si no cede el dolor con los fármacos expuestos y existe posibilidad.15 Sin embargo tiene tasas de éxito cercanas al 100% en cálculos del uréter distal. Están particularmente indicados en cálculo situados en uréter superior y en aquellos casos en que está indicada la cirugía. características del paciente y centro de trabajo.13 . permite romper los cálculos en fragmentos y es eficaz en 50 la eliminación de cálculos renales o ureterales menores de 20-25 mm que no sean de cistina o matriciales (mucoprotéicos) sin existir obstrucción distal y con sistema excretor escasamente dilatado.1. cálculos de cistina y mucoproteícos y en obesidades mórbidas o cifoescoliosis extremas.3 . 2.Cirugía abierta: sus indicaciones se reducen a cálculos coraliformes complejos que requerirán de múltiples procedimientos.1 Existen estudios coste-efectividad que recomiendan no iniciar tratamiento farmacológico específico en pacientes con menos de un episodio cada 3 años.MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 5 AGOSTO 2003 ción renal deteriorada su uso podría resultar peligroso.16 4. se debe administrar morfina o meperidina y si aún así no cede habrá que valorar remitir al paciente a Urgencias Hospitalarias para control del dolor y evolución. vía urinaria. Tienen el inconveniente en no ser tan efectivos en cálculos localizados en uréter distal. TRATAMIENTO DE LAS RECURRENCIAS Después del primer episodio un 65% tendrán otro episodio en los próximos 10 años y un 80% en los 2030 años.Ureteroscopia: indicada en aquellos cálculos ureterales que no puedan ser expulsados espontáneamente.1. Su eficacia asimismo está limitada por ciertas características anatómicas. valorando el indicar un antibiótico si existe riesgo de infección urinaria o está ya establecida. 3. cirugía abierta/laparoscopia y la combinación de varias modalidades.14 La única contraindicación absoluta sigue siendo el embarazo.Abstención terapéutica en los cálculos caliciales o en divertículos caliciales asintomáticos y no infectados. Las variables que influyen en el tipo de tratamiento son: el cálculo. TRATAMIENTO DE LA LITIASIS (eliminación del cálculo) El objetivo del tratamiento de la litiasis urinaria es la eliminación de los cálculos con la menor morbilidad y al menor coste.17 Puesto que el factor más importante en la patogénesis es una disminución del volumen urinario.1. parénquima y función renal. se debe valorar su utilización. ureteroscopia y extracción endoscópica ciega). como la quimiolisis en los cálculos de ácido úrico y cistina (Ver Tabla 1). la primera medida a recomendar es el mantener una . sistemas dilatados. sobre todo si se precisa reconstrucción intrarrenal.2 .

disminución del consumo de oxalato y sal.3 D. conejo. crustáceos. almejas. CALCIO: En caso de hiperoxaluria entérica se recomienda la administración de suplementos de calcio (0. En caso de producirse hipercalciuria por exceso de calcio se utilizaran tiacidas. liebre. cordero. ALOPURINOL: a dosis de 300 mgr/día es el tratamiento de elección en caso de hiperuricosuria (con o sin hiperuricemia). mejillones. sardinas. caracoles.2. pescados. boquerones. lenguado. bebidas de cola. higos secos. ACIDO ACETO HIDROXÁMICO: agente inhibidor de ureasas. espinacas. sardinas en conserva. que una elevada ingesta de calcio se asociaba a una disminución del riesgo de formar cálculos renales.13 C. guisantes.18 Desde entonces han surgido múltiples estudios que avalan con alto grado de evidencia que una restricción severa de calcio en la dieta es inapropiada en pacientes con litiasis recurrente y que incluso puede ser peligrosa y afectar al balance de calcio desembocando en osteoporosis sobre todo en mujeres ancianas. No se considera un tratamiento selectivo en la hipercalciuria absortiva puesto que no disminuye la absorción intestinal de calcio.1. deplecionar el volumen extracelular y estimular la reabsorción de calcio en el tubo proximal. vaca. almejas. lentejas. bacalao. pollo.75-1 gr/4 veces al día) preferiblemente en forma de citrato cálcico que aumenta la carga de alcali en orina. aumento del consumo de frutas y fibra en la dieta. después del primer episodio se aconsejarán estas medidas dietéticas generales y observación.6. sesos. No obstante.7. aunque se ha usado ampliamente porque disminuye la calciuria y por al alto coste e inconvenientes del tratamiento alternativo (celulosa de fosfato sódico). ruibarbo. riñones. disminución de proteínas animales y disminución de alimentos ricos en metionina en caso de cistinuria (ver Tabla 3). la restricción de proteínas animales y sal junto a una ingesta normal de calcio logra más protección que la dieta tradicional baja en calcio. tes con litiasis recurrente por oxalato cálcico el tratamiento con citrato potásico por si solo produce un aumento del pH urinario y además previene el aumento de la masa ósea. caballa. Tabla 3 Alimentos ricos en calcio Recomendaciones dietéticas: Leche y derivados. soja.2. merluza. El exceso de acidez de la dieta sería tamponado por el calcio óseo produciendo resorción de calcio y por tanto hipercalciuria.11 En general. queso. espinacas.3.MONOGRAFÍA LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA ingesta hídrica mayor de 2. sobre todo si la excreción de ácido úrico en orina de 24 horas supera los 1000 mg/día. jamón serrano. mollejas de ternera. origen el problema. Huevos. té. Hígado de cerdo. espárragos. acelgas. ostras.000 cc/día de líquidos. langostinos.3 B. guisantes. en el caso de cálculos de estruvi51 Alimentos ricos en oxalato Alimentos ricos en uratos Alimentos ricos en metionina Curhan en 1993 demostró. pero también en hombres. endivias. pizzas. CISTINA: los pacientes con cistinuria precisan medidas específicas tal y como se indica en la Tabla 1. nabo. yema huevo. anchoas. ternera. en contra de lo que se pensaba. garbanzos. existen fármacos específicos que deben ser utilizados en determinadas situaciones: A. TIACIDAS: indicadas en el tratamiento de la hipercalciuria renal al aumentar la reabsorción de calcio en el túbulo distal. En caso de insuficiencia renal habrá que ajustar la dosis.4. remolacha. Remolacha. Parece ser además que la formación de cálculos depende más del grado de acidez que procura la dieta que de la ingesta de calcio en sí. judías blancas. embutidos. coliflor.7 Además de estas medidas generales. avellanas. salmón.3 E. lenguado. trigo. cacahuetes.3. Estos estudios coinciden con el hallazgo de que en pacien- .7 Existen también estudios que indican que en hombres con litiasis recurrente por cálculos de oxalato cálcico e hipercalciuria. gallina. cacao. espinacas. teniendo en cuenta que es posible la necesidad de utilizar suplementos de potasio (citrato potásico) para prevenir la hipopotasemia e hipocitraturia que produce. langosta. judías. ha demostrado disminuir la saturación urinaria de estruvita y retrasar la formación de estos cálculos. carne.

Hipercalciuria. Su uso está contraindicado en: ITU. 52 . y origina un considerable sufrimiento de los pacientes y un alto coste socioeconómico. No se debe recomendar la disminución de la ingesta de calcio. Como suplemento de potasio en el tratamiento con tiacidas. hiperpotasemia e insuficiencia renal crónica avanzada. gastritis. seguimiento. 4. Con el tratamiento se observa una disminución de calciuria y un incremento en la excreción urinaria de oxalato cálcico. Prevención de recurrencias de litiasis después de litotricia/ litotomía. nos basamos en recomendaciones con grado de evidencia científica C. Los pacientes con cólico nefrítico deben filtrar diariamente la orina para recuperar el cálculo y hacer el estudio mineralógico. habrá que individualizar el tratamiento de cada paciente litiásico. Litiasis de oxalato y algunos casos de litiasis úrica. 2. se ha observado una remisión de litiasis en el primer año del 70-75% de los casos.MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 5 AGOSTO 2003 ta el objetivo principal sería el control de la infección urinaria o de la patología desencadenante de la misma. Acidosis tubular renal distal con hipercalciuria . CITRATO POTÁSICO: El citrato potásico. excepto una discreta alcalosis metabólica transitoria. se considera un tratamiento seguro. litiasis de estruvita. El tratamiento estaría indicado en las siguientes situaciones: 1. La excreción excesiva de solutos. tratamientos y medidas preventivas de que disponemos. El tratamiento del cólico nefrítico debe considerar quitar el dolor. En referencia a las medidas preventivas y la evaluación y seguimiento del paciente litiásico. En la hipocitraturia la respuesta de los pacientes a dosis terapéuticas de citrato potásico es menor. varices crurales y alcalosis metabólica. En general. en el tratamiento del Glaucoma con Acetazolamida. Prevención de las repercusiones renales secundarias. 3. Si está demostrada la efectividad de medidas generales que consisten en elevar la ingesta de líquidos más de 2 litros/24. el pH anómalo y la excreción baja de citrato son las principales causas de urolitiasis que pueden y deben tratarse y prevenirse. ulcus péptico. El tratamiento farmacológico preventivo se reserva para recurrencias mayores de un episodio en los tres últimos años o en situaciones muy específicas en caso del primer episodio (fundamentalmente cálculos no calcáreos). hemorragia digestiva.19. cuando es usado a dosis terapéuticas. la litiasis renal constituye una causa importante de morbilidad antes que de muerte o fracaso renal. indicador de posibles medidas preventivas.20 CONCLUSIONES En resumen. y disminuir la ingesta de proteínas animales. mientras que estudios futuros aclaren de forma más homogénea no sólo la eficiencia sino también la efectividad de la evaluación. la diuresis escasa. alteración en la coagulación. hiperoxaluria. 5. sal y productos que contengan oxalatos.3 F. El uso de dosis terapéutica no induce ningún cambio significativo en la bioquímica o parámetros endocrinos en sangre. Prevención de litogénesis en pacientes con riñón poliquístico. principalmente en niños. ya que los estudios realizados hasta el momento son recientes y se dirigen hacia la medición del coste-beneficio de los distintos modos de actuación. facilitar la expulsión del cálculo y evitar las recidivas.

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