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riesgo litogenico monografia

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MONOGRAFÍA

LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA
Raquel Piñero Panadero,* Miriam Rodríguez Bastida,* Paloma Pujol Bengoechea,** Soledad Pérez Cea** * M.I.R. 3.er año. Centro de Salud “Espronceda”. Área 7. Madrid ** Médico de Familia. Centro de Salud “Espronceda”. Área 7. Madrid La litiasis renal se refiere a una enfermedad en la que aparecen cálculos en el aparato urinario superior (parénquima renal, cálices, pelvis renal y uréteres). Constituye un problema de salud importante, por su alta morbilidad, sufrimiento que ocasiona al que la padece y elevado coste socioeconómico. Es importante detectar los factores de riesgo sobre los que podemos actuar para evitar las posibles recidivas de los cálculos, así como saber cuando iniciar el estudio metabólico en los pacientes con cólicos nefríticos y tratar la comorbilidad asociada. que desencadena un espasmo muscular intenso e hiperperistaltismo. Se debe en un 80-90% de los casos a litiasis renal, aunque puede desencadenarse por otras causas como cuerpos extraños intraureterales, tumores, otras alteraciones del uréter, e incluso compresión de causa externa.2,5 La orina es una solución salina que según la concentración de solutos que contiene, se encuentra en tres grados de saturación: 1. Orina hiposaturada (baja concentración de sales): no precipita, no formará cristales. 2. Orina metaestable (sobresaturada de sales, pero en equilibrio): no hay cristalización gracias a la acción de determinados inhibidores presentes en la orina. 3. Orina sobresaturada: exceso de solutos que no son compensados por los inhibidores de la cristalización, o por un cambio mantenido en el pH urinario, provocando que los solutos de la orina se adhieran entre sí y sobre ellos se vayan acumulando los iones, formando la matriz orgánica del cálculo. El cálculo se forma cuando la orina está sobresaturada con respecto a los cristales minerales. Todos los cálculos renales están formados por materiales que habitualmente son excretados por la orina pero que por diferentes situaciones sobresaturan la orina y precipitan. Las condiciones más frecuentes que favorecen esta situación son: aumento de la excreción de estas sustancias, disminución de inhibidores de la cristalización (fundamentalmente citrato y potasio), cambios en el pH urinario (según sea éste puede promover o inhibir la cristalización de determinados tipos de cristales) y un bajo volumen urinario.1-5

EPIDEMIOLOGÍA
La litiasis en España tiene una prevalencia del 4,16% y una incidencia del 0,27%. El 75% de los casos se solucionan espontáneamente y el 25% precisará actuación urológica. La mayor incidencia ocurre entre la tercera y quinta década de la vida, con predominio en varones (3:1), un alto porcentaje de recidivas que alcanza hasta el 65% en 10 años y una elevada tasa de recurrencias que a los cinco años se sitúa entre el 30 y 50%. Se calcula que en España existen alrededor de 105.000 nuevos casos por año.1 En los países industrializados el tipo más frecuente de cálculo contiene oxalato cálcico sólo o en combinación con hidroxiapatita.1-4 A pesar de que una evaluación metabólica permite detectar causas orgánicas o ambientales en más del 97% de los casos, al bajo volumen urinario continúa siendo el factor precipitante más importante y más fácil de corregir en relación a la prevención de recurrencias.3

ETIOPATOGENIA
El cólico nefrítico o crisis renoureteral aguda acontece cuando se provoca una obstrucción súbita del uréter
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2. enfermedad intestinal. sulfamidas. antiácidos con aluminio. provocando la formación de un núcleo interno sobre el que se adhieren iones que constituirán los cálculos. siendo precisa la concurrencia de otros factores. C y D. mucoproteína de Ttamm-Horsfall y la uropontina) que inhiben el desarrollo de cálculos de calcio.1-6 ✓ Enfermedad intestinal: por pérdida de líquidos en diarrea crónica y/o modificación del pH y alteración de la absorción de diferentes sustancias.5 se relaciona con cálculos de estruvita. lesiones neurológicas o medulares que cursan con retención de orina. principalmente. Acetazolamida. ✓ Iatrogenia: existen determinados fármacos que por diversos mecanismos favorecen la aparición de cálculo urinarios (triamtereno. ejercicio físico intenso). Esta podría ser la causa de la mayor frecuencia de litiasis en varones (hasta en 2/3 de los casos).1 ✓ Bajo volumen de orina: continúa siendo el factor más importante y también sobre el que más fácilmente se puede actuar para prevenir recurrencias. dietas con alto contenido en metionina favorecen la formación de cálculos de cistina en personas con cistinuria. ✓ Factores dietéticos: Dieta rica en proteínas. ✓ Enfermedades no renales: hiperparatiroidismo.1 Los estados de excreción excesiva. volumen escaso.2. oxalato y ácido úrico y más altas de citrato que los hombres. y por encima de pH >7.MONOGRAFÍA LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA Existen diferentes factores de riesgo que favorecen la aparición de litiasis renal. De ésta forma. antiácidos con calcio. infecciones urinarias.2 ✓ La orina contiene inhibidores (citratos.3 ✓ Enfermedades renales: riñón poliquístico. y se caracterizan por ser radioopacos.3 Sin embargo. insuficiencia renal. Hasta un 80% de todos los cálculos renales están compuestos de oxalato cálcico. corticoides. FISIOPATOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN Por su composición: CÁLCULOS CALCÁREOS Son los más frecuentes. ambientes muy calurosos). contribuye a romper el equilibrio de todos los factores que forman parte de una orina metaestable. existen estudios que indican que por sí solos. pH urinario anómalo y la excreción baja de citrato constituyen las causas principales que podemos reconocer y tratar. verano.7 Asimismo. la importancia de buscar los distintos factores de riesgo en relación con los distintos tipos de litiasis Tabla 1. Por ello. aumento de temperatura local (hipersudoración. una orina ácida contribuye a la formación de cálculos de ácido úrico y la orina alcalina favorece la aparición de cálculos de calcio. colchicina. la ausencia de inhibidores de la cristalización no sería suficiente para la formación de cálculos. pirofosfatos y magnesio) de la precipitación y la formación de cristales.1-3 43 . Crisivan). hipercalciuria. Mientras que la ingesta de potasio y líquidos se relaciona inversamente con el riesgo de litogénesis.1-3 ✓ Factores que favorecen acidosis: ejercicio intenso. vitaminas A. ✓ Los antecedentes de vasectomía previa también se han correlacionado con litiasis renal en varones menores de 46 años.8 ✓ La alteración del pH urinario de forma mantenida. hidratos de carbono refinados y sodio se relaciona con la litogénesis de oxalato cálcico. riñón en esponja o en herradura. cuando su excreción por la orina está disminuida favorece la litiasis principalmente de oxalato cálcico.1 ✓ Edad: A partir de los 65 años disminuye el riesgo de litiasis. acidosis tubular renal. diuréticos de asa. Quimioterapia. cistinuria. hipocitraturia.1 Los más importantes son: ✓ Sexo masculino: las mujeres presentan concentraciones urinarias más bajas de calcio. Probenecid. En ocasiones se asocia a situaciones laborales (difícil acceso a los servicios o a la posibilidad de beber agua. Lo mismo ocurre con la disminución de proteínas renales (nefrocalcina. Hasta en un 47% están implicados más de uno de estos factores aunque entre un 15-25% de los pacientes no se llega a reconocer ninguno de ellos.

.35 precipitan los cristales). E. gota). LITIASIS INFECTIVA (20%) -Gérmenes ureolíticos: Proteus. -Ácido acetohidroxámico 750mg/d. -Ingesta agua para diuresis >2 litros día. -ATR*: bicarbonato sódico (0. riñón esponjoso medular.5-1. lisos.Coli. -Secundaria a malabsorción de grasas: -Ingesta agua para suplementos de Calcio y magnesio diuresis>2 l/dia. -Alcalinización urinaria: Bicarbonato sódico (0. Citrato potásico (15-20mEq 3-4 veces al día) ó Acetazolamida (250mg dosis única nocturna). ÁCIDO ÚRICO (5%) -Hiperuricosuria (lisis tumoral. * ATR: Acidosis tubular renal. Los cálculos de oxalato cálcico monohidrato son marrón oscuro. Hidroclorotiazida (50-100mg/día). que precisan una alteración del urotelio papilar asociado a un déficit de inhibidores para su formación (citrato). -PH urinario ácido (pH<5. La litiasis de fosfato cálcico se debe a un déficit en la acidificación de la orina (se obtendrá por lo tanto una orina alcalina). Enterobacter.5mEq/kg/día). -Ingesta agua para diuresis> 2 l/día. -Hiperoxaluria primaria: pomelo). Serratia. Para mantener la orina esteril. el origen de su formación es la hipercalciuria. Toda litiasis de oxalato cálcico recidivante se debe tratar con CITRATO POTASICO. de dieta. en 3 tomas (controlar toxicidad). Los cálculos de oxalato cálcico dihidrato son de mayor tamaño. -Hipocitraturia/-magnesuria. psoriasis. MEDIDAS PREVENTIVAS TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS -Aumentar ingesta de -Litiasis cálcica idiopática o con hipercalciuria: citrato (limón. y se forman por hipersatura44 ción o exceso de sales. (Eficaz sólo en 50% de los casos por incumplimiento del tratamiento o existencia de otros elementos cristalinos). -Alcalinización urinaria -D-penicilamina ó 2-MPG (Alfa-mercaptopropionilglicina). Los compuestos responsables son el oxalato cálcico (monohidrato ó dihidrato) y fosfato cálcico. naranja. Urocultivo. QUIMIOLISIS: -Aumento de la ingesta hídrica. -Dieta baja en metioninas. QUIMIOLISIS: -Aumento de ingesta hídrica. HIPERCALCIURIA: En este tipo de cálculos. piridoxina y citrato potásico -Disminuir oxalatos (30-60meq/d). -Inmovilización. -pH urinario alcalino (fosfato cálcico). Cistinuria. Lesiones medulares y enfermedades neurológicas degenerativas. -Dieta baja en metioninas. -Ciclo antibiótico 14 días. -Control ITU. -Riñón en herradura o doble. CISTÍNICA (1%) -Alcalinizar la orina 4-7 litros agua/día. mieloproliferativas. kiwi. +Citrato potásico. color ámbar y superficie espiculada. -Alcalinización de la orina. enf. -Reducción de la excrección de ácido úrico: dieta y alopurinol (100-300mg/d). Klebsiella.1 Existen diferentes situaciones favorecedoras de este tipo de litiasis entre las que se encuentran: A.MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 5 AGOSTO 2003 Tabla 1 Factores de riesgo y su tratamiento en los distintos tipos de litiasis TIPO CÁLCULOS CALCIO (70%) FACTORES DE RIESGO LITOGÉNICO -Hipercalciuria/-uricosuria/-oxaluria.5-2meq/Kg/4 tomas) ó solución alcalinizante Sholl (citrato sódico+citrato potásico+ácido cítrico). -Dieta baja en purinas.

HIPOCITRATURIA: El citrato constituye una “defensa” natural para la formación de cálculos ya que es un inhibidor de la cristalización al formar sales con otras sustancias de la orina. enfermedades malignas). arginina y ornitina). Esto ocurre cuando el pH de la orina es menor de 5. ejercicio físico intenso. Debe sospecharse en caso de aparición en la infancia o que se conozca el antecedente en la familia. CÁLCULOS DE CISTINA: En este caso.1-6 C.9. 3.1-6 CÁLCULOS NO CALCÁREOS Constituyen alrededor del 20% de todos los cálculos. enfermedades granulomatosas. aumento de la absorción intestinal de calcio y de la filtración de calcio renal. como se comentó anteriormente. y tiene importancia por la posibilidad de prevención de recurrencias modificando el pH urinario. produciendo una disminución de citrato en orina y favoreciendo la precipitación de cristales de otras sustancias. Las concentraciones urinarias de citrato se consideran normales si sobrepasan los 350 mg/24 horas.1-7 En estudios recientes se ha demostrado que la ausencia de bacterias intestinales responsables de la degradación del oxalato de la dieta (oxalobacter formigenes) da como resultado un aumento del riesgo de formación de cálculos de oxalato cálcico. Se forman en relación con disminución del pH urinario. Otras causas incluyen exceso de sustrato dietético (ver tabla 3). 2. A. Es soluble en orina alcalina. se produce cistinuria debida a un defecto hereditario en el transporte de aminoácidos dibásicos (cistina. salicilatos o probenecid pueden favorecer la formación de cálculos de ácido úrico. Son radiotransparentes.3). HIPEROXALURIA: Se define como la excreción de más de 45 mg/días de oxalato. 4. se produce una disminución de la síntesis de citrato y un aumento de su reabsorción tubular renal. Hipercalciuria absortiva: Producida por hiperabsorción intestinal de calcio de origen desconocido que. estimulación de hormona paratiroidea (PTH) y por tanto. De confirmarse estos hechos. HIPERURICOSURIA: En pacientes con hiperuricemia los cristales de urato monosódico o de ácido úrico pueden precipitar oxalato cálcico dando lugar a cálculos formados por ambos compuestos. se produce un déficit de álcalis y una reducción del volumen urinario dando lugar a una disminución del pH urinario y aumento de la concentración de ácido úrico respectivamente. El resultado final es un aumento de la calcemia y por tanto de la filtración renal de calcio que desemboca en hipercalciuria. Hipercalciuria renal: En este caso la alteración primaria se debe a un deterioro en la reabsorción tubular de calcio con disminución inicial de la calcemia. A diferencia del hiperparatiroidismo primario. La cistina precipita en orina ácida (pH<5-5. hipopotasemia. generalmente debida a hiperabsorción de oxalato secundaria a enfermedad intestinal. y no sólo en pacientes con gota úrica sino también en cualquier situación que favorezca la sobreproducción de purinas (síndrome mieloproliferativo.MONOGRAFÍA LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA definida como la excreción urinaria de calcio mayor de 200mg en orina de 24 horas. CRISTALES DE ÁCIDO ÚRICO PUROS: Son lisos. lisina. También en caso de enfermedad inflamatoria intestinal. síndromes mieloproliferativos e inmovilización. elevado contenido de proteínas animales en la dieta o exceso de sodio) o hipocitraturia (trastorno idiopático). se abriría una puerta para la prevención de este tipo de cálculos mediante manipulación biológica de la microflora intestinal.1-6 Ciertos fármacos como tiacidas. y puede alcanzar un tamaño suficiente como para producir cálculos coraliformes. B. tirotoxicosis. amarillo-naranjas.5-6. el aumento de la PTH es secundario y la calcemia es normal.2 B.1-3 45 . y que incluye diferentes entidades:1-3 1. Otras situaciones en las que existe hipercalcemia y posibilidad de hipercalciuria secundaria son: sarcoidosis. Hiperparatiroidismo primario (hipercalciuria reabsortiva): producida por aumento de la producción y liberación de PTH. En situaciones de acidosis (hiperoxaluria entérica. suprime la función paratiroidea y por tanto disminuye la reabsorción tubular de calcio.10 D. al manifestarse como una diarrea crónica. baja ingestión de calcio o defectos enzimáticos (muy poco frecuente). al elevar inicialmente la calcemia.

EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD LITOGÉNICA DEL PACIENTE: Valoraremos antecedentes familiares de riesgo o alteraciones hereditarias: acidosis tubular renal. sarcoidosis y colitis ulcerosa y cirugía de resección intestinal y otras patologías principalmente de tipo digestivo. pelviana) . .Uretral. pielonefritis obstructiva. cólico. vitaminas A. si requirieron tratamientos instrumentales. Solicitaremos información sobre alteraciones anatómicas conocidas: obstrucción urinaria. La estruvita es una sal triple (fosfato. E.1-5 EVALUACIÓN MÉDICA Hasta la fecha no existen estudios que evalúen la relación coste-beneficio sobre la evaluación del paciente con litiasis renal. frecuencia. aceptando por lo tanto las recomendaciones de expertos. Las bacterias más frecuentemente implicadas son: Proteus.2 hematuria asintomática (la hematuria microscópica puede estar ausente en un 15% de los casos). piélica. coraliforme) . CÁLCULOS DE ESTRUVITA (LITIASIS INFECTIVA): Se asocian a la existencia de infección del tracto urinario. compresión externa). 1. Evaluación la capacidad litogénica del paciente: Antecedentes familiares y personales.Vesical. ✓ Por su forma: Litiasis coraliforme: son cálculos que ocupan la pelvis renal y al menos dos grupos caliciales mayores. Planificación de alternativas terapéuticas: Tratamiento del episodio y prevención de recurrencias. Los objetivos que se plantean van a depender del tipo del paciente frente al que nos encontremos. Debemos además interrogar sobre el consumo de fármacos (antiácidos con calcio. gota. si hubo complicaciones). morfología pielocalicial. y a grandes rasgos los podemos dividir en: 1. retención urinaria.2 ✓ Por su localización: . cólico nefrítico y 46 . 3. divertículos. Evaluación la repercusión funcional: Manifestaciones clínicas. OTRAS: menos frecuentes son los cálculos por Xantinuria. que puede acompañarse de nauseas y vómitos y en ocasiones de síntomas de vías bajas urinarias. Generalmente ocurre en pacientes con infecciones crónicas del tracto urinario o alteraciones anatómicas o funcionales del mismo que favorecen el estasis de orina (enfermedades neurológicas. antecedentes personales: si ha habido episodios de urolitiasis previos. coli nunca forma cálculos de estruvita ya que no produce ureasas. o por sulfato cálcico (yeso). 2. que es la forma de presentación más típica: dolor abdominal o lumbar. detectándose por hematuria micro o macroscópica. Sulfami- FORMAS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA Los cálculos se forman en las papilas renales y mientras permanecen ahí son asintomáticos. Triamtereno. las características de éstos (edad de comienzo. Cuando se rompen o desprenden y descienden por la vía urinaria la irritan e inflaman y provocan un cólico nefrítico. acidosis tubular renal.Ureteral (Lumbar. exploración y pruebas complementarias. amonio y magnesio). riñón en esponja.1-3 D.MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 5 AGOSTO 2003 C. ginecológico. Pueden ser de Estruvita (2/3 partes). irradiado a genitales. que se forma en presencia de bacterias que poseen ureasa provocando una alcalinización de la orina (habitualmente pH>7) que disminuye la solubilidad de la estruvita y por tanto favorece su sobresaturación en la orina. sacroilíaca. existencia de las principales patologías relacionadas con litiasis y conocidas por el paciente: hiperparatiroidismo. bacteriuria. vascular ó cirugía regional.Renal (calicial. C y D. oxalato cálcico monohidrato. shock séptico) y piohidronefrosis (perinefritis y enfisema local). ácido úrico ó cistina. oligosintomática. número. Las formas más frecuentes de presentación son: litiasis asintomática. y puede ser no complicado o complicado por aparición o concurrencia de las siguientes circunstancias: anuria obstructiva. Pseudomonas y enterococos. cólico nefrítico séptico (cólico renal febril. Klebsiella.

Corticoides. fosfato. se realizarían las siguientes pruebas:1-5 Análisis sistemático de orina y sedimento. ya que el análisis del mismo aporta gran información tanto clínica como terapéutica. aneurisma aórtico). sin cambios en las condiciones de vida habituales del paciente. También existen estudios que indican que la recogida de una sola muestra de orina de 24 horas no sería suficiente siendo necesario al menos 2 muestras. 2. torsión de quistes de ovario. Se valorará la realización de la bioquímica en sangre (calcio. tumores (nefrourológicos. embarazo ectópico). Una segunda determinación se deberá repetir a los 10-15 días (por la gran variabilidad intraindividual en la mayoría de los parámetros) Tabla 2. ácido úrico. trombosis de la vena renal.ESTUDIO INICIAL O BÁSICO: Indicado en episodio único y/o paciente con bajo riesgo de recurrencia. diverticulitis. abscesos. 47 . se aconseja. al menos una muestra del volumen urinario de 24 horas con cuantificación de valores urinarios de calcio. procesos ginecológicos (compresión por quistes de ovario. oxalato.3. ya que la composición del mismo nos orienta a la etiología de la litiasis y a la puesta en marcha de medidas preventivas que inicialmente quedan limitadas a una información dietética general y aumento de la ingesta de líquidos con un solo análisis de orina de 24 horas. antiácidos con aluminio. sodio.12 No obstante y hasta no tener más estudios que avalen la seguridad del procedimiento anterior. creatinina y aclaración de cratinina) se solicitará si la situación del paciente lo requiere. El exámen físico suele ser normal. Debemos insistir en la recogida de los cálculos expulsados espontáneamente para su análisis mineralógico. citrato. o en su defecto se utilizará una tira de reactiva. pero es poco específica y el que obtengamos un resultado normal no excluye la afectación renal. La decisión de investigar la etiología de la litiasis tras un primer o único episodio va a depender de las características del paciente.11 . Quimioterapia. Urocultivo: Se solicitará si en el sistemático de orina se detectan piuria. La primera determinación del volumen urinario de 24 horas. Probenecid. Como se ha comentado anteriormente. En una revisión reciente. iones. en un 97% de los pacientes con litiasis se puede llegar a descubrir la alteración metabólica responsable y llevar a cabo medidas preventivas específicas. La radiografía simple de abdomen sólo permite visualizar cálculos urinarios mayores de 2 mm de diámetros y radiopacos.MONOGRAFÍA LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA das. deberá hacerse con dieta libre. abdominales. colchicina. procesos vasculares (isquemia mesentérica. Crisivan) dieta y ejercicio que realiza. potasio y creatinina. ácido úrico. con procesos abdominales (apendicitis. tumores).2. con el análisis del cálculo en sí (si éste se ha recogido) sería suficiente al menos en el primer episodio. isquemia mesentérica). retroperitoneales) y patología osteomuscular de lumbalgia aguda. EVALUACIÓN DE LA REPERCUSIÓN FUNCIONAL: A) ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA: Debemos orientar la anamnesis y la exploración física como herramientas para valorar las posibles complicaciones y realizar el diagnóstico diferencial del cólico nefrítico con otros cuadros renales (cuadros embolígenos arteriales. Los pacientes con bajo riesgo de recurrencia pueden ser manejados empíricamente y realizar un estudio metabólico básico que incluya bioquímica y dos determinaciones de orina de 24 horas. según el tipo de paciente y los factores de riesgo para litiasis que presente.11 apuntan a que en realidad. magnesio. anexitis. bacteriuria o nitritos. Aproximada-mente. Acetazolamida. pero el alto coste económico y la existencia de varios factores de riesgo en el 47% de los pacientes aconsejan un estudio básico en la mayoría de los pacientes y un estudio completo en caso de alto riesgo de litiasis o detección en el estudio básico de alguna alteración susceptible de ello. salvo patologías secundarias o en pacientes formadores de cálculos no calcáreos. Es por esto que todos los cálculos deberían analizarse siempre. La hematuria y leucocituria orientan hacia patología de origen urinario.4 B) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Se debe insistir en que los pacientes con cólico nefrítico deben filtrar rutinariamente su orina a través de una malla fina para intentar recuperar el cálculo.1. hacer un estudio básico o un estudio metabólico Figura 1. fósforo. por lo tanto no veremos los de ácido úrico puro ni los de cistina. diuréticos de asa.

3. 3. 2.13 En estos casos se realizarán las siguientes pruebas: Bioquímica: Creatinina. La hormona paratiroidea (PTH) se determinará sólo si hay hipercalcemia. cistina o estruvita ▼ Cálculos múltiples de calcio Evaluación metabólica completa. fósforo. 4. gota úrica. fragmentos residuales tras litotricia. iones. hipercalcemia y/o hipercalciuria.5 es característica de litiasis infectiva y pH<5 es frecuente en litiasis úrica. hiperoxaluria. ácido úrico. Medidas preventivas según resultados y tratamiento etiológico Revisiones anuales Considerar derivación a urología ▲ ▲ Líquidos.1. PH urinario: de varias muestras en diferentes días. 48 . Litiasis radiotransparente: Existen estudios que aconsejan exploraciones diagnósticas específicas que han de realizarse en los servicios de urología (endourología.ESTUDIO METABÓLICO (ORIGEN DE LA LITIASIS): podemos clasificar como pacientes en los que sería coste efectivo realizar un estudio metabólico completo a aquellos que cumplan los siguientes criterios:1-4 1. dieta prudente. enfermedades óseas. litiasis en riñón único. se recogerá una tercera muestra tras seguir dieta con ingesta de calcio inferior a 400 mg/día y pobre en sal. fosfatasa alcalina. La detección de pH>7. Factores de riesgo de recidiva: • CLÍNICOS: antecedentes familiares de litiasis. nefrocalcinosis. control radiográfico a los 12 meses Actuación individualizada según los diagnósticos y tratamientos previos Tabla 2 EXCRECIÓN URINARIA /24 h CALCIO CITRATO OXALATO ÁCIDO ÚRICO Valores normales en la bioquímica de orina: HOMBRE Hasta 300mg Mayor de 350mg Menor de 45 mg Hasta 800mg MUJER Hasta 250 mg >350mg <45mg Hasta 750mg • ANALÍTICOS: cistinuria. litiasis recidivante. hipocitraturia. hiperuricemia/hiperuricosurias. calcio. lo que permite diferenciar los distintos tipos de hipercalciurias. ▼ ▼ ▼ Cálculo único de calcio ▼ Cálculo de ácido úrico. repitiendo posteriormente otra determinación tras sobrecarga de calcio.MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 5 AGOSTO 2003 Figura 1 Manejo del paciente con urolitiasis CÓLICO RENAL ▼ Anamnesis y exploración física Tratamiento del dolor Recogida del cálculo o filtrado de la orina ▼ ▼ Primer episodio Bajo riesgo litogénico ▼ Recurrencia en el primer año Alto riesgo litogénico ▼ Evaluación metabólica limitada Análisis de orina de 24 h. infecciones urinarias recidivantes. fundamentalmente si son de ácido úrico. glucemia. Si recurrencia del proceso en el primer año o más de un episodio por año en los últimos 3 años. Cálculos múltiples. tiroxina y proteínas totales. litiasis infantil y juvenil (en <20 años). Estudio de orina de 24 horas: Además de las dos muestras rutinarias. TAC helicoidal) en los casos de cálculos radiotransparentes. • RADIOLÓGICOS: Litiasis bilateral. monorreno. litiasis coraliforme.4 .

mal control del dolor con medicación oral. y antiespasmódicos (N-Butil-bromuro de hioscina) preferiblemente por vía parenteral ya que con gran frecuencia se asocian a vómitos y sensación nauseosa. o incluso administra líquidos de forma endovenosa junto con la medicación según las posibilidades de cada centro. La reducción de la ingesta de líquidos. pero una vez que calma el dolor se debe forzar la ingesta hídrica.LOS CRITERIOS DE DERIVACIÓN A UROLOGÍA ANTE UNA LITIASIS RENAL SON: ✓ Derivación urgente: riñón solitario. por lo tanto el dolor del cólico nefrítico. pero disminuye al 12% en los individuos que aumentan la ingesta hídrica. en las primeras horas del cuadro disminuye la incidencia de náuseas y vómitos. aunque deberá ser indicada en caso de no haber podido visualizar el cálculo por las técnicas anteriores. si bien en pacientes con fun49 EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO La recurrencia a los 5 años llega al 35-50%. aumento de creatinina sérica. De forma global. antiinflamatorios no esteroideos [AINES]). recursos económicos del medio y factores culturales y recomendaciones de expertos. deterioro de la función renal). cálculo ureteral mayor de 6 mm. oliguria.1-4. embarazo.2 La Urografía intravenosa posee una elevada especificidad y sensibilidad en la litiasis.13 seguimiento de estos pacientes. TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO: tratamiento del dolor Además de medidas generales como postura antiálgica y reposo relativo. permite visualizar cálculos de cualquier tipo de composición y permite identificar signos indirectos de dilatación de la vía urinaria como hidronefrosis/piohidronefrosis u otra alteración morfológica. acidosis tubular renal alteración en la función renal y en cálculos radiotransparentes voluminosos u obstructivos. por lo que se suele hacer de forma empírica según las características del paciente. Hasta la fecha no hemos encontrado estudios que indiquen recomendaciones sobre la periodicidad ni el tipo de pruebas a realizar en el . La asociación con ansiolíticos como el Diazepam puede ser beneficiosa. estudio metabólico y/o pruebas de imagen (radiografía/ecografía abdominal). al disminuir la producción de prostaglandinas. Otras pruebas como TAC helicoidal. aunque tiene el inconveniente de que no visualiza cálculos menores de 5 mm y los cálculos en uréter distal no son accesibles.1-3 Debemos informar al paciente sobre síntomas de alarma por los que deberá consultar sin demora: fiebre. Pruebas más específicas como el test de nitroprusiato (Prueba de Brandt) se solicitarán para descartar cistinuria. TRATAMIENTO MÉDICO DEL CÓLICO NEFRÍTICO Podemos diferenciar varios objetivos en cuanto al tratamiento de la litiasis renal: ✓ ✓ ✓ ✓ Tratamiento del episodio agudo Tratamiento de la litiasis Tratamientos específicos Prevención de recurrencias 1. . se administrarán lo más rápidamente posible analgésicos (metamizol. Incremento progresivo del dolor a pesar del tratamiento o cambio de las características del dolor. ✓ Derivación para estudio por urólogo: para los casos subsidiarios de litotricia u otras técnicas instrumentales. ITU superior. mientras que los sometidos a litotricia presentan un 51% de recidivas a los 7 años. endoscopia urológica o radiourología serán competencia de los servicios de urología. Éstas se deberán realizar con mayor frecuencia en caso de presentar alguna complicación (ITU. disminuyen la presión ureteral y. las recidivas a los 10 años del primer episodio son del 65%. persistencia del cálculo en la misma posición durante 4 semanas. cálculos coraliformes.MONOGRAFÍA LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA Técnicas de imagen: Ecografía abdominal: especialmente útil en la valoración de litiasis de la porción pielocalicial y ureteral alta. Es aconsejable realizar una revisión anual al menos clínica. y ante sospecha de recidiva realizar si no se había hecho. cálculos mayores de 6 mm. posibilidad de complicaciones. Los AINES.1. para intentar la expulsión del cálculo de forma espontánea. litiasis bilateral. oliguria. así como la administración de metroclopramida en caso de náuseas y vómitos.

Las variables que influyen en el tipo de tratamiento son: el cálculo. permite romper los cálculos en fragmentos y es eficaz en 50 la eliminación de cálculos renales o ureterales menores de 20-25 mm que no sean de cistina o matriciales (mucoprotéicos) sin existir obstrucción distal y con sistema excretor escasamente dilatado. 2.1.Expulsión espontánea: El 98% de los cálculos ubicados en el uréter distal (después del estrechamiento que sufre el uréter al cruzarse con los vasos ilíacos) se expulsarán espontáneamente cuando su tamaño es inferior a 5 mm y lo mismo ocurrirá en el 53% de los que oscilan entre 5-10 mm.Ureteroscopia: indicada en aquellos cálculos ureterales que no puedan ser expulsados espontáneamente. la primera medida a recomendar es el mantener una . parénquima y función renal. Según esto podemos mantener distintas actitudes: . sobre todo si se precisa reconstrucción intrarrenal. .14 La única contraindicación absoluta sigue siendo el embarazo.13 .3 .1.1 También indicada en caso de cálculos radiotransparentes voluminosos u obstructivos para acelerar el proceso de resolución iniciado con tratamiento médico. se debe valorar su utilización.15 Sin embargo tiene tasas de éxito cercanas al 100% en cálculos del uréter distal.1. características del paciente y centro de trabajo. Su eficacia asimismo está limitada por ciertas características anatómicas.Cirugía abierta: sus indicaciones se reducen a cálculos coraliformes complejos que requerirán de múltiples procedimientos. como la quimiolisis en los cálculos de ácido úrico y cistina (Ver Tabla 1). 3.MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 5 AGOSTO 2003 ción renal deteriorada su uso podría resultar peligroso.Tratamiento médico: tanto médico de las complicaciones obstructivo-infecciosas que provoca el paso del cálculo. Están particularmente indicados en cálculo situados en uréter superior y en aquellos casos en que está indicada la cirugía. aunque con la combinación de nefrolitotomía parece aumentar la eficacia del procedimiento. preferiblemente en litiasis que asocien estenosis de la unión pieloureteral. tratamiento endourológico (nefrolitotomía percutánea. se debe administrar morfina o meperidina y si aún así no cede habrá que valorar remitir al paciente a Urgencias Hospitalarias para control del dolor y evolución. cálculos de cistina y mucoproteícos y en obesidades mórbidas o cifoescoliosis extremas. ureteroscopia y extracción endoscópica ciega). Tienen el inconveniente en no ser tan efectivos en cálculos localizados en uréter distal.Abstención terapéutica en los cálculos caliciales o en divertículos caliciales asintomáticos y no infectados.1. Una vez resuelto el cuadro agudo se pautarán los analgésicos y espasmolíticos por vía oral. TRATAMIENTO DE LA LITIASIS (eliminación del cálculo) El objetivo del tratamiento de la litiasis urinaria es la eliminación de los cálculos con la menor morbilidad y al menor coste.1 Existen estudios coste-efectividad que recomiendan no iniciar tratamiento farmacológico específico en pacientes con menos de un episodio cada 3 años. podemos pensar en: . cirugía abierta/laparoscopia y la combinación de varias modalidades.2 Si no cede el dolor con los fármacos expuestos y existe posibilidad. fracaso/complicación o contraindicación de otras técnicas. vía urinaria. TRATAMIENTO DE LAS RECURRENCIAS Después del primer episodio un 65% tendrán otro episodio en los próximos 10 años y un 80% en los 2030 años.16 4. sistemas dilatados. A grandes rasgos. en anomalías de la anatomía renal y obstrucción de las vías urinarias superiores. presentando peores resultados y más complicaciones aquellos localizados en el uréter proximal. valorando el indicar un antibiótico si existe riesgo de infección urinaria o está ya establecida.2 .Litotricia extracorpórea: Considerado como tratamiento de primera línea en la mayoría de los cálculos urinarios que requieren tratamiento específico.15 . infundibular o en divertículos. TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS: Realizados en atención especializada 1-4 Litotricia extracorpórea por ondas de choque.Nefrolitotomía percutánea: se considera el tratamiento de elección en cálculos grandes (más de 3 cm).17 Puesto que el factor más importante en la patogénesis es una disminución del volumen urinario. pérdida irreversible de la función renal.

lentejas.3 E. pescados. merluza. boquerones. salmón. CALCIO: En caso de hiperoxaluria entérica se recomienda la administración de suplementos de calcio (0. pero también en hombres.4. ACIDO ACETO HIDROXÁMICO: agente inhibidor de ureasas. bebidas de cola. higos secos.7 Existen también estudios que indican que en hombres con litiasis recurrente por cálculos de oxalato cálcico e hipercalciuria. langostinos. vaca. jamón serrano.MONOGRAFÍA LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA ingesta hídrica mayor de 2. Parece ser además que la formación de cálculos depende más del grado de acidez que procura la dieta que de la ingesta de calcio en sí. TIACIDAS: indicadas en el tratamiento de la hipercalciuria renal al aumentar la reabsorción de calcio en el túbulo distal. origen el problema. ALOPURINOL: a dosis de 300 mgr/día es el tratamiento de elección en caso de hiperuricosuria (con o sin hiperuricemia). almejas. existen fármacos específicos que deben ser utilizados en determinadas situaciones: A. avellanas.3. guisantes.18 Desde entonces han surgido múltiples estudios que avalan con alto grado de evidencia que una restricción severa de calcio en la dieta es inapropiada en pacientes con litiasis recurrente y que incluso puede ser peligrosa y afectar al balance de calcio desembocando en osteoporosis sobre todo en mujeres ancianas.1. crustáceos. El exceso de acidez de la dieta sería tamponado por el calcio óseo produciendo resorción de calcio y por tanto hipercalciuria. Remolacha. judías blancas.3 D.3 B. tes con litiasis recurrente por oxalato cálcico el tratamiento con citrato potásico por si solo produce un aumento del pH urinario y además previene el aumento de la masa ósea. caballa. trigo. acelgas. yema huevo.13 C.2. garbanzos. riñones. la restricción de proteínas animales y sal junto a una ingesta normal de calcio logra más protección que la dieta tradicional baja en calcio. espinacas. coliflor. espárragos. Tabla 3 Alimentos ricos en calcio Recomendaciones dietéticas: Leche y derivados. sardinas en conserva. ha demostrado disminuir la saturación urinaria de estruvita y retrasar la formación de estos cálculos. pizzas. langosta. en el caso de cálculos de estruvi51 Alimentos ricos en oxalato Alimentos ricos en uratos Alimentos ricos en metionina Curhan en 1993 demostró. En caso de producirse hipercalciuria por exceso de calcio se utilizaran tiacidas. Hígado de cerdo.6. remolacha.75-1 gr/4 veces al día) preferiblemente en forma de citrato cálcico que aumenta la carga de alcali en orina. endivias. Huevos. pollo. cordero. mollejas de ternera.7. carne. anchoas. liebre. en contra de lo que se pensaba. disminución del consumo de oxalato y sal. cacao. aunque se ha usado ampliamente porque disminuye la calciuria y por al alto coste e inconvenientes del tratamiento alternativo (celulosa de fosfato sódico). sesos. Estos estudios coinciden con el hallazgo de que en pacien- . después del primer episodio se aconsejarán estas medidas dietéticas generales y observación. nabo.000 cc/día de líquidos. deplecionar el volumen extracelular y estimular la reabsorción de calcio en el tubo proximal. gallina. bacalao. ruibarbo. lenguado. No obstante. lenguado. ternera. ostras. teniendo en cuenta que es posible la necesidad de utilizar suplementos de potasio (citrato potásico) para prevenir la hipopotasemia e hipocitraturia que produce. conejo. CISTINA: los pacientes con cistinuria precisan medidas específicas tal y como se indica en la Tabla 1. soja. caracoles.7 Además de estas medidas generales. mejillones. almejas. té. No se considera un tratamiento selectivo en la hipercalciuria absortiva puesto que no disminuye la absorción intestinal de calcio. espinacas. embutidos. sobre todo si la excreción de ácido úrico en orina de 24 horas supera los 1000 mg/día. En caso de insuficiencia renal habrá que ajustar la dosis. cacahuetes. disminución de proteínas animales y disminución de alimentos ricos en metionina en caso de cistinuria (ver Tabla 3). judías. aumento del consumo de frutas y fibra en la dieta. espinacas. queso.11 En general. sardinas. que una elevada ingesta de calcio se asociaba a una disminución del riesgo de formar cálculos renales.3.2. guisantes.

20 CONCLUSIONES En resumen. En referencia a las medidas preventivas y la evaluación y seguimiento del paciente litiásico. ya que los estudios realizados hasta el momento son recientes y se dirigen hacia la medición del coste-beneficio de los distintos modos de actuación. Prevención de las repercusiones renales secundarias. Como suplemento de potasio en el tratamiento con tiacidas. La excreción excesiva de solutos. 2.3 F. mientras que estudios futuros aclaren de forma más homogénea no sólo la eficiencia sino también la efectividad de la evaluación. hiperpotasemia e insuficiencia renal crónica avanzada. y origina un considerable sufrimiento de los pacientes y un alto coste socioeconómico. cuando es usado a dosis terapéuticas. Hipercalciuria. Su uso está contraindicado en: ITU. el pH anómalo y la excreción baja de citrato son las principales causas de urolitiasis que pueden y deben tratarse y prevenirse. 4. litiasis de estruvita. facilitar la expulsión del cálculo y evitar las recidivas. seguimiento. Litiasis de oxalato y algunos casos de litiasis úrica. excepto una discreta alcalosis metabólica transitoria. CITRATO POTÁSICO: El citrato potásico. la litiasis renal constituye una causa importante de morbilidad antes que de muerte o fracaso renal. No se debe recomendar la disminución de la ingesta de calcio. El uso de dosis terapéutica no induce ningún cambio significativo en la bioquímica o parámetros endocrinos en sangre. habrá que individualizar el tratamiento de cada paciente litiásico. Con el tratamiento se observa una disminución de calciuria y un incremento en la excreción urinaria de oxalato cálcico. Acidosis tubular renal distal con hipercalciuria . sal y productos que contengan oxalatos. hiperoxaluria.19. la diuresis escasa. El tratamiento del cólico nefrítico debe considerar quitar el dolor. Prevención de litogénesis en pacientes con riñón poliquístico. 52 . nos basamos en recomendaciones con grado de evidencia científica C. En la hipocitraturia la respuesta de los pacientes a dosis terapéuticas de citrato potásico es menor. se considera un tratamiento seguro. El tratamiento estaría indicado en las siguientes situaciones: 1. alteración en la coagulación. ulcus péptico. hemorragia digestiva. y disminuir la ingesta de proteínas animales. se ha observado una remisión de litiasis en el primer año del 70-75% de los casos. tratamientos y medidas preventivas de que disponemos.MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 5 AGOSTO 2003 ta el objetivo principal sería el control de la infección urinaria o de la patología desencadenante de la misma. 3. 5. gastritis. Si está demostrada la efectividad de medidas generales que consisten en elevar la ingesta de líquidos más de 2 litros/24. Prevención de recurrencias de litiasis después de litotricia/ litotomía. En general. en el tratamiento del Glaucoma con Acetazolamida. principalmente en niños. El tratamiento farmacológico preventivo se reserva para recurrencias mayores de un episodio en los tres últimos años o en situaciones muy específicas en caso del primer episodio (fundamentalmente cálculos no calcáreos). indicador de posibles medidas preventivas. Los pacientes con cólico nefrítico deben filtrar diariamente la orina para recuperar el cálculo y hacer el estudio mineralógico. varices crurales y alcalosis metabólica.

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