MONOGRAFÍA

LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA
Raquel Piñero Panadero,* Miriam Rodríguez Bastida,* Paloma Pujol Bengoechea,** Soledad Pérez Cea** * M.I.R. 3.er año. Centro de Salud “Espronceda”. Área 7. Madrid ** Médico de Familia. Centro de Salud “Espronceda”. Área 7. Madrid La litiasis renal se refiere a una enfermedad en la que aparecen cálculos en el aparato urinario superior (parénquima renal, cálices, pelvis renal y uréteres). Constituye un problema de salud importante, por su alta morbilidad, sufrimiento que ocasiona al que la padece y elevado coste socioeconómico. Es importante detectar los factores de riesgo sobre los que podemos actuar para evitar las posibles recidivas de los cálculos, así como saber cuando iniciar el estudio metabólico en los pacientes con cólicos nefríticos y tratar la comorbilidad asociada. que desencadena un espasmo muscular intenso e hiperperistaltismo. Se debe en un 80-90% de los casos a litiasis renal, aunque puede desencadenarse por otras causas como cuerpos extraños intraureterales, tumores, otras alteraciones del uréter, e incluso compresión de causa externa.2,5 La orina es una solución salina que según la concentración de solutos que contiene, se encuentra en tres grados de saturación: 1. Orina hiposaturada (baja concentración de sales): no precipita, no formará cristales. 2. Orina metaestable (sobresaturada de sales, pero en equilibrio): no hay cristalización gracias a la acción de determinados inhibidores presentes en la orina. 3. Orina sobresaturada: exceso de solutos que no son compensados por los inhibidores de la cristalización, o por un cambio mantenido en el pH urinario, provocando que los solutos de la orina se adhieran entre sí y sobre ellos se vayan acumulando los iones, formando la matriz orgánica del cálculo. El cálculo se forma cuando la orina está sobresaturada con respecto a los cristales minerales. Todos los cálculos renales están formados por materiales que habitualmente son excretados por la orina pero que por diferentes situaciones sobresaturan la orina y precipitan. Las condiciones más frecuentes que favorecen esta situación son: aumento de la excreción de estas sustancias, disminución de inhibidores de la cristalización (fundamentalmente citrato y potasio), cambios en el pH urinario (según sea éste puede promover o inhibir la cristalización de determinados tipos de cristales) y un bajo volumen urinario.1-5

EPIDEMIOLOGÍA
La litiasis en España tiene una prevalencia del 4,16% y una incidencia del 0,27%. El 75% de los casos se solucionan espontáneamente y el 25% precisará actuación urológica. La mayor incidencia ocurre entre la tercera y quinta década de la vida, con predominio en varones (3:1), un alto porcentaje de recidivas que alcanza hasta el 65% en 10 años y una elevada tasa de recurrencias que a los cinco años se sitúa entre el 30 y 50%. Se calcula que en España existen alrededor de 105.000 nuevos casos por año.1 En los países industrializados el tipo más frecuente de cálculo contiene oxalato cálcico sólo o en combinación con hidroxiapatita.1-4 A pesar de que una evaluación metabólica permite detectar causas orgánicas o ambientales en más del 97% de los casos, al bajo volumen urinario continúa siendo el factor precipitante más importante y más fácil de corregir en relación a la prevención de recurrencias.3

ETIOPATOGENIA
El cólico nefrítico o crisis renoureteral aguda acontece cuando se provoca una obstrucción súbita del uréter
42

FISIOPATOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN Por su composición: CÁLCULOS CALCÁREOS Son los más frecuentes. contribuye a romper el equilibrio de todos los factores que forman parte de una orina metaestable. volumen escaso. Hasta en un 47% están implicados más de uno de estos factores aunque entre un 15-25% de los pacientes no se llega a reconocer ninguno de ellos. pH urinario anómalo y la excreción baja de citrato constituyen las causas principales que podemos reconocer y tratar.3 ✓ Enfermedades renales: riñón poliquístico. y se caracterizan por ser radioopacos. pirofosfatos y magnesio) de la precipitación y la formación de cristales. una orina ácida contribuye a la formación de cálculos de ácido úrico y la orina alcalina favorece la aparición de cálculos de calcio. ✓ Factores dietéticos: Dieta rica en proteínas. ✓ Iatrogenia: existen determinados fármacos que por diversos mecanismos favorecen la aparición de cálculo urinarios (triamtereno. existen estudios que indican que por sí solos. principalmente. vitaminas A. acidosis tubular renal.3 Sin embargo. y por encima de pH >7.5 se relaciona con cálculos de estruvita. Crisivan). hipocitraturia. antiácidos con calcio. Quimioterapia.2 ✓ La orina contiene inhibidores (citratos.1-3 43 . hipercalciuria. En ocasiones se asocia a situaciones laborales (difícil acceso a los servicios o a la posibilidad de beber agua.1 Los más importantes son: ✓ Sexo masculino: las mujeres presentan concentraciones urinarias más bajas de calcio. lesiones neurológicas o medulares que cursan con retención de orina.8 ✓ La alteración del pH urinario de forma mantenida.1-6 ✓ Enfermedad intestinal: por pérdida de líquidos en diarrea crónica y/o modificación del pH y alteración de la absorción de diferentes sustancias. la importancia de buscar los distintos factores de riesgo en relación con los distintos tipos de litiasis Tabla 1. De ésta forma. oxalato y ácido úrico y más altas de citrato que los hombres. riñón en esponja o en herradura. Hasta un 80% de todos los cálculos renales están compuestos de oxalato cálcico. Mientras que la ingesta de potasio y líquidos se relaciona inversamente con el riesgo de litogénesis. Lo mismo ocurre con la disminución de proteínas renales (nefrocalcina. ✓ Los antecedentes de vasectomía previa también se han correlacionado con litiasis renal en varones menores de 46 años. ambientes muy calurosos). diuréticos de asa. enfermedad intestinal. ejercicio físico intenso).MONOGRAFÍA LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA Existen diferentes factores de riesgo que favorecen la aparición de litiasis renal.2. hidratos de carbono refinados y sodio se relaciona con la litogénesis de oxalato cálcico. insuficiencia renal. verano. sulfamidas. la ausencia de inhibidores de la cristalización no sería suficiente para la formación de cálculos. Probenecid. C y D. cuando su excreción por la orina está disminuida favorece la litiasis principalmente de oxalato cálcico. infecciones urinarias. Esta podría ser la causa de la mayor frecuencia de litiasis en varones (hasta en 2/3 de los casos).7 Asimismo. provocando la formación de un núcleo interno sobre el que se adhieren iones que constituirán los cálculos.1 ✓ Bajo volumen de orina: continúa siendo el factor más importante y también sobre el que más fácilmente se puede actuar para prevenir recurrencias. siendo precisa la concurrencia de otros factores.1-3 ✓ Factores que favorecen acidosis: ejercicio intenso.1 Los estados de excreción excesiva. ✓ Enfermedades no renales: hiperparatiroidismo. aumento de temperatura local (hipersudoración. dietas con alto contenido en metionina favorecen la formación de cálculos de cistina en personas con cistinuria.1 ✓ Edad: A partir de los 65 años disminuye el riesgo de litiasis. mucoproteína de Ttamm-Horsfall y la uropontina) que inhiben el desarrollo de cálculos de calcio.2. antiácidos con aluminio. Acetazolamida. colchicina. Por ello. corticoides. cistinuria.

gota). -Ingesta agua para diuresis >2 litros día. Urocultivo. QUIMIOLISIS: -Aumento de ingesta hídrica. Enterobacter. +Citrato potásico. lisos. LITIASIS INFECTIVA (20%) -Gérmenes ureolíticos: Proteus.5-1. de dieta. -Alcalinización urinaria -D-penicilamina ó 2-MPG (Alfa-mercaptopropionilglicina). -Inmovilización. que precisan una alteración del urotelio papilar asociado a un déficit de inhibidores para su formación (citrato). naranja.5-2meq/Kg/4 tomas) ó solución alcalinizante Sholl (citrato sódico+citrato potásico+ácido cítrico). QUIMIOLISIS: -Aumento de la ingesta hídrica. (Eficaz sólo en 50% de los casos por incumplimiento del tratamiento o existencia de otros elementos cristalinos). La litiasis de fosfato cálcico se debe a un déficit en la acidificación de la orina (se obtendrá por lo tanto una orina alcalina). -Riñón en herradura o doble. riñón esponjoso medular. enf. Klebsiella. y se forman por hipersatura44 ción o exceso de sales.Coli. -Control ITU. Serratia. Toda litiasis de oxalato cálcico recidivante se debe tratar con CITRATO POTASICO. MEDIDAS PREVENTIVAS TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS -Aumentar ingesta de -Litiasis cálcica idiopática o con hipercalciuria: citrato (limón. HIPERCALCIURIA: En este tipo de cálculos. Los compuestos responsables son el oxalato cálcico (monohidrato ó dihidrato) y fosfato cálcico. -Dieta baja en metioninas. kiwi. -Ácido acetohidroxámico 750mg/d. Citrato potásico (15-20mEq 3-4 veces al día) ó Acetazolamida (250mg dosis única nocturna). Hidroclorotiazida (50-100mg/día). -Secundaria a malabsorción de grasas: -Ingesta agua para suplementos de Calcio y magnesio diuresis>2 l/dia. el origen de su formación es la hipercalciuria.MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 5 AGOSTO 2003 Tabla 1 Factores de riesgo y su tratamiento en los distintos tipos de litiasis TIPO CÁLCULOS CALCIO (70%) FACTORES DE RIESGO LITOGÉNICO -Hipercalciuria/-uricosuria/-oxaluria. -PH urinario ácido (pH<5. -Alcalinización de la orina. psoriasis. -pH urinario alcalino (fosfato cálcico). -Alcalinización urinaria: Bicarbonato sódico (0. mieloproliferativas. -Ingesta agua para diuresis> 2 l/día. piridoxina y citrato potásico -Disminuir oxalatos (30-60meq/d). -Ciclo antibiótico 14 días. Lesiones medulares y enfermedades neurológicas degenerativas. .1 Existen diferentes situaciones favorecedoras de este tipo de litiasis entre las que se encuentran: A. Los cálculos de oxalato cálcico monohidrato son marrón oscuro. -Hiperoxaluria primaria: pomelo). Cistinuria. -Hipocitraturia/-magnesuria. en 3 tomas (controlar toxicidad). E. -Dieta baja en purinas. color ámbar y superficie espiculada.35 precipitan los cristales). Los cálculos de oxalato cálcico dihidrato son de mayor tamaño. -Dieta baja en metioninas. -ATR*: bicarbonato sódico (0. Para mantener la orina esteril.5mEq/kg/día). -Reducción de la excrección de ácido úrico: dieta y alopurinol (100-300mg/d). CISTÍNICA (1%) -Alcalinizar la orina 4-7 litros agua/día. ÁCIDO ÚRICO (5%) -Hiperuricosuria (lisis tumoral. * ATR: Acidosis tubular renal.

9. En situaciones de acidosis (hiperoxaluria entérica. Otras causas incluyen exceso de sustrato dietético (ver tabla 3). HIPERURICOSURIA: En pacientes con hiperuricemia los cristales de urato monosódico o de ácido úrico pueden precipitar oxalato cálcico dando lugar a cálculos formados por ambos compuestos.2 B. baja ingestión de calcio o defectos enzimáticos (muy poco frecuente). salicilatos o probenecid pueden favorecer la formación de cálculos de ácido úrico.MONOGRAFÍA LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA definida como la excreción urinaria de calcio mayor de 200mg en orina de 24 horas. tirotoxicosis. 2. Hipercalciuria renal: En este caso la alteración primaria se debe a un deterioro en la reabsorción tubular de calcio con disminución inicial de la calcemia. suprime la función paratiroidea y por tanto disminuye la reabsorción tubular de calcio. se abriría una puerta para la prevención de este tipo de cálculos mediante manipulación biológica de la microflora intestinal. estimulación de hormona paratiroidea (PTH) y por tanto. A.5-6. amarillo-naranjas. lisina. al elevar inicialmente la calcemia. y no sólo en pacientes con gota úrica sino también en cualquier situación que favorezca la sobreproducción de purinas (síndrome mieloproliferativo. Hiperparatiroidismo primario (hipercalciuria reabsortiva): producida por aumento de la producción y liberación de PTH. Las concentraciones urinarias de citrato se consideran normales si sobrepasan los 350 mg/24 horas. se produce una disminución de la síntesis de citrato y un aumento de su reabsorción tubular renal.1-3 45 . Debe sospecharse en caso de aparición en la infancia o que se conozca el antecedente en la familia. ejercicio físico intenso.1-7 En estudios recientes se ha demostrado que la ausencia de bacterias intestinales responsables de la degradación del oxalato de la dieta (oxalobacter formigenes) da como resultado un aumento del riesgo de formación de cálculos de oxalato cálcico. síndromes mieloproliferativos e inmovilización. HIPEROXALURIA: Se define como la excreción de más de 45 mg/días de oxalato. HIPOCITRATURIA: El citrato constituye una “defensa” natural para la formación de cálculos ya que es un inhibidor de la cristalización al formar sales con otras sustancias de la orina. aumento de la absorción intestinal de calcio y de la filtración de calcio renal. De confirmarse estos hechos.3). enfermedades granulomatosas. enfermedades malignas). Hipercalciuria absortiva: Producida por hiperabsorción intestinal de calcio de origen desconocido que. Otras situaciones en las que existe hipercalcemia y posibilidad de hipercalciuria secundaria son: sarcoidosis. el aumento de la PTH es secundario y la calcemia es normal. 4. Se forman en relación con disminución del pH urinario. arginina y ornitina). y tiene importancia por la posibilidad de prevención de recurrencias modificando el pH urinario. La cistina precipita en orina ácida (pH<5-5. CRISTALES DE ÁCIDO ÚRICO PUROS: Son lisos. hipopotasemia. B.1-6 Ciertos fármacos como tiacidas. generalmente debida a hiperabsorción de oxalato secundaria a enfermedad intestinal. produciendo una disminución de citrato en orina y favoreciendo la precipitación de cristales de otras sustancias. 3. A diferencia del hiperparatiroidismo primario. como se comentó anteriormente.10 D. El resultado final es un aumento de la calcemia y por tanto de la filtración renal de calcio que desemboca en hipercalciuria. y que incluye diferentes entidades:1-3 1.1-6 C. al manifestarse como una diarrea crónica.1-6 CÁLCULOS NO CALCÁREOS Constituyen alrededor del 20% de todos los cálculos. se produce cistinuria debida a un defecto hereditario en el transporte de aminoácidos dibásicos (cistina. Son radiotransparentes. elevado contenido de proteínas animales en la dieta o exceso de sodio) o hipocitraturia (trastorno idiopático). Esto ocurre cuando el pH de la orina es menor de 5. Es soluble en orina alcalina. y puede alcanzar un tamaño suficiente como para producir cálculos coraliformes. se produce un déficit de álcalis y una reducción del volumen urinario dando lugar a una disminución del pH urinario y aumento de la concentración de ácido úrico respectivamente. CÁLCULOS DE CISTINA: En este caso. También en caso de enfermedad inflamatoria intestinal.

vitaminas A. Sulfami- FORMAS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA Los cálculos se forman en las papilas renales y mientras permanecen ahí son asintomáticos. si requirieron tratamientos instrumentales. Las bacterias más frecuentemente implicadas son: Proteus.1-3 D. frecuencia. divertículos. bacteriuria. C y D. existencia de las principales patologías relacionadas con litiasis y conocidas por el paciente: hiperparatiroidismo. detectándose por hematuria micro o macroscópica. ginecológico. coli nunca forma cálculos de estruvita ya que no produce ureasas. ácido úrico ó cistina. oxalato cálcico monohidrato. ✓ Por su forma: Litiasis coraliforme: son cálculos que ocupan la pelvis renal y al menos dos grupos caliciales mayores. cólico. las características de éstos (edad de comienzo. coraliforme) . Cuando se rompen o desprenden y descienden por la vía urinaria la irritan e inflaman y provocan un cólico nefrítico. Planificación de alternativas terapéuticas: Tratamiento del episodio y prevención de recurrencias. que es la forma de presentación más típica: dolor abdominal o lumbar.1-5 EVALUACIÓN MÉDICA Hasta la fecha no existen estudios que evalúen la relación coste-beneficio sobre la evaluación del paciente con litiasis renal. Pueden ser de Estruvita (2/3 partes). Debemos además interrogar sobre el consumo de fármacos (antiácidos con calcio. Evaluación la capacidad litogénica del paciente: Antecedentes familiares y personales.Renal (calicial. aceptando por lo tanto las recomendaciones de expertos. OTRAS: menos frecuentes son los cálculos por Xantinuria. cólico nefrítico séptico (cólico renal febril. retención urinaria. 1. número. compresión externa). 2. pelviana) . Klebsiella. sarcoidosis y colitis ulcerosa y cirugía de resección intestinal y otras patologías principalmente de tipo digestivo. gota. Triamtereno. EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD LITOGÉNICA DEL PACIENTE: Valoraremos antecedentes familiares de riesgo o alteraciones hereditarias: acidosis tubular renal. morfología pielocalicial.2 ✓ Por su localización: . piélica. . acidosis tubular renal. o por sulfato cálcico (yeso). y puede ser no complicado o complicado por aparición o concurrencia de las siguientes circunstancias: anuria obstructiva. que se forma en presencia de bacterias que poseen ureasa provocando una alcalinización de la orina (habitualmente pH>7) que disminuye la solubilidad de la estruvita y por tanto favorece su sobresaturación en la orina. vascular ó cirugía regional. Generalmente ocurre en pacientes con infecciones crónicas del tracto urinario o alteraciones anatómicas o funcionales del mismo que favorecen el estasis de orina (enfermedades neurológicas. E. sacroilíaca. si hubo complicaciones). CÁLCULOS DE ESTRUVITA (LITIASIS INFECTIVA): Se asocian a la existencia de infección del tracto urinario. amonio y magnesio). oligosintomática. pielonefritis obstructiva. que puede acompañarse de nauseas y vómitos y en ocasiones de síntomas de vías bajas urinarias.Vesical. Evaluación la repercusión funcional: Manifestaciones clínicas.2 hematuria asintomática (la hematuria microscópica puede estar ausente en un 15% de los casos).MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 5 AGOSTO 2003 C.Ureteral (Lumbar. 3. Pseudomonas y enterococos. riñón en esponja. exploración y pruebas complementarias. antecedentes personales: si ha habido episodios de urolitiasis previos. y a grandes rasgos los podemos dividir en: 1. Solicitaremos información sobre alteraciones anatómicas conocidas: obstrucción urinaria. shock séptico) y piohidronefrosis (perinefritis y enfisema local). Los objetivos que se plantean van a depender del tipo del paciente frente al que nos encontremos. La estruvita es una sal triple (fosfato.Uretral. cólico nefrítico y 46 . irradiado a genitales. Las formas más frecuentes de presentación son: litiasis asintomática.

ácido úrico. colchicina. con el análisis del cálculo en sí (si éste se ha recogido) sería suficiente al menos en el primer episodio. con procesos abdominales (apendicitis. deberá hacerse con dieta libre. o en su defecto se utilizará una tira de reactiva. abscesos. antiácidos con aluminio. isquemia mesentérica). La decisión de investigar la etiología de la litiasis tras un primer o único episodio va a depender de las características del paciente.3. La radiografía simple de abdomen sólo permite visualizar cálculos urinarios mayores de 2 mm de diámetros y radiopacos.2. embarazo ectópico). fosfato. La primera determinación del volumen urinario de 24 horas. EVALUACIÓN DE LA REPERCUSIÓN FUNCIONAL: A) ENFERMEDAD ACTUAL Y EXPLORACIÓN FÍSICA: Debemos orientar la anamnesis y la exploración física como herramientas para valorar las posibles complicaciones y realizar el diagnóstico diferencial del cólico nefrítico con otros cuadros renales (cuadros embolígenos arteriales. También existen estudios que indican que la recogida de una sola muestra de orina de 24 horas no sería suficiente siendo necesario al menos 2 muestras.MONOGRAFÍA LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA das. potasio y creatinina. iones. torsión de quistes de ovario. oxalato. abdominales. se realizarían las siguientes pruebas:1-5 Análisis sistemático de orina y sedimento. La hematuria y leucocituria orientan hacia patología de origen urinario. retroperitoneales) y patología osteomuscular de lumbalgia aguda.11 . Una segunda determinación se deberá repetir a los 10-15 días (por la gran variabilidad intraindividual en la mayoría de los parámetros) Tabla 2.1. citrato. trombosis de la vena renal. Los pacientes con bajo riesgo de recurrencia pueden ser manejados empíricamente y realizar un estudio metabólico básico que incluya bioquímica y dos determinaciones de orina de 24 horas. Acetazolamida. procesos vasculares (isquemia mesentérica. tumores). diuréticos de asa. Es por esto que todos los cálculos deberían analizarse siempre. En una revisión reciente. Urocultivo: Se solicitará si en el sistemático de orina se detectan piuria.12 No obstante y hasta no tener más estudios que avalen la seguridad del procedimiento anterior. creatinina y aclaración de cratinina) se solicitará si la situación del paciente lo requiere. Aproximada-mente. aneurisma aórtico). al menos una muestra del volumen urinario de 24 horas con cuantificación de valores urinarios de calcio. ya que el análisis del mismo aporta gran información tanto clínica como terapéutica. pero el alto coste económico y la existencia de varios factores de riesgo en el 47% de los pacientes aconsejan un estudio básico en la mayoría de los pacientes y un estudio completo en caso de alto riesgo de litiasis o detección en el estudio básico de alguna alteración susceptible de ello. tumores (nefrourológicos. Quimioterapia. ácido úrico. Se valorará la realización de la bioquímica en sangre (calcio. Corticoides. ya que la composición del mismo nos orienta a la etiología de la litiasis y a la puesta en marcha de medidas preventivas que inicialmente quedan limitadas a una información dietética general y aumento de la ingesta de líquidos con un solo análisis de orina de 24 horas. hacer un estudio básico o un estudio metabólico Figura 1. fósforo. según el tipo de paciente y los factores de riesgo para litiasis que presente. Crisivan) dieta y ejercicio que realiza. salvo patologías secundarias o en pacientes formadores de cálculos no calcáreos. Probenecid. se aconseja.ESTUDIO INICIAL O BÁSICO: Indicado en episodio único y/o paciente con bajo riesgo de recurrencia. Debemos insistir en la recogida de los cálculos expulsados espontáneamente para su análisis mineralógico. por lo tanto no veremos los de ácido úrico puro ni los de cistina. bacteriuria o nitritos. El exámen físico suele ser normal.11 apuntan a que en realidad. sin cambios en las condiciones de vida habituales del paciente. sodio. Como se ha comentado anteriormente.4 B) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Se debe insistir en que los pacientes con cólico nefrítico deben filtrar rutinariamente su orina a través de una malla fina para intentar recuperar el cálculo. en un 97% de los pacientes con litiasis se puede llegar a descubrir la alteración metabólica responsable y llevar a cabo medidas preventivas específicas. magnesio. diverticulitis. 2. procesos ginecológicos (compresión por quistes de ovario. anexitis. pero es poco específica y el que obtengamos un resultado normal no excluye la afectación renal. 47 .

4. tiroxina y proteínas totales. nefrocalcinosis. Cálculos múltiples. TAC helicoidal) en los casos de cálculos radiotransparentes. 3. litiasis coraliforme. 48 . Si recurrencia del proceso en el primer año o más de un episodio por año en los últimos 3 años. dieta prudente.3. litiasis en riñón único. hiperoxaluria. infecciones urinarias recidivantes. fosfatasa alcalina. 2. monorreno. control radiográfico a los 12 meses Actuación individualizada según los diagnósticos y tratamientos previos Tabla 2 EXCRECIÓN URINARIA /24 h CALCIO CITRATO OXALATO ÁCIDO ÚRICO Valores normales en la bioquímica de orina: HOMBRE Hasta 300mg Mayor de 350mg Menor de 45 mg Hasta 800mg MUJER Hasta 250 mg >350mg <45mg Hasta 750mg • ANALÍTICOS: cistinuria. Factores de riesgo de recidiva: • CLÍNICOS: antecedentes familiares de litiasis.MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 5 AGOSTO 2003 Figura 1 Manejo del paciente con urolitiasis CÓLICO RENAL ▼ Anamnesis y exploración física Tratamiento del dolor Recogida del cálculo o filtrado de la orina ▼ ▼ Primer episodio Bajo riesgo litogénico ▼ Recurrencia en el primer año Alto riesgo litogénico ▼ Evaluación metabólica limitada Análisis de orina de 24 h. iones. La detección de pH>7. Litiasis radiotransparente: Existen estudios que aconsejan exploraciones diagnósticas específicas que han de realizarse en los servicios de urología (endourología. Medidas preventivas según resultados y tratamiento etiológico Revisiones anuales Considerar derivación a urología ▲ ▲ Líquidos. fundamentalmente si son de ácido úrico.ESTUDIO METABÓLICO (ORIGEN DE LA LITIASIS): podemos clasificar como pacientes en los que sería coste efectivo realizar un estudio metabólico completo a aquellos que cumplan los siguientes criterios:1-4 1. fósforo. se recogerá una tercera muestra tras seguir dieta con ingesta de calcio inferior a 400 mg/día y pobre en sal. • RADIOLÓGICOS: Litiasis bilateral. gota úrica. La hormona paratiroidea (PTH) se determinará sólo si hay hipercalcemia. litiasis infantil y juvenil (en <20 años).5 es característica de litiasis infectiva y pH<5 es frecuente en litiasis úrica. repitiendo posteriormente otra determinación tras sobrecarga de calcio. enfermedades óseas. cistina o estruvita ▼ Cálculos múltiples de calcio Evaluación metabólica completa. hipocitraturia. calcio. hiperuricemia/hiperuricosurias. PH urinario: de varias muestras en diferentes días. Estudio de orina de 24 horas: Además de las dos muestras rutinarias. hipercalcemia y/o hipercalciuria. fragmentos residuales tras litotricia. ▼ ▼ ▼ Cálculo único de calcio ▼ Cálculo de ácido úrico. lo que permite diferenciar los distintos tipos de hipercalciurias. glucemia. ácido úrico. litiasis recidivante.1.13 En estos casos se realizarán las siguientes pruebas: Bioquímica: Creatinina.4 .

deterioro de la función renal). acidosis tubular renal alteración en la función renal y en cálculos radiotransparentes voluminosos u obstructivos.MONOGRAFÍA LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA Técnicas de imagen: Ecografía abdominal: especialmente útil en la valoración de litiasis de la porción pielocalicial y ureteral alta. o incluso administra líquidos de forma endovenosa junto con la medicación según las posibilidades de cada centro. La asociación con ansiolíticos como el Diazepam puede ser beneficiosa. TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO: tratamiento del dolor Además de medidas generales como postura antiálgica y reposo relativo. permite visualizar cálculos de cualquier tipo de composición y permite identificar signos indirectos de dilatación de la vía urinaria como hidronefrosis/piohidronefrosis u otra alteración morfológica. De forma global. Hasta la fecha no hemos encontrado estudios que indiquen recomendaciones sobre la periodicidad ni el tipo de pruebas a realizar en el . aunque deberá ser indicada en caso de no haber podido visualizar el cálculo por las técnicas anteriores. estudio metabólico y/o pruebas de imagen (radiografía/ecografía abdominal). . Pruebas más específicas como el test de nitroprusiato (Prueba de Brandt) se solicitarán para descartar cistinuria. por lo que se suele hacer de forma empírica según las características del paciente. y ante sospecha de recidiva realizar si no se había hecho. Los AINES. si bien en pacientes con fun49 EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO La recurrencia a los 5 años llega al 35-50%. Otras pruebas como TAC helicoidal. cálculo ureteral mayor de 6 mm. aumento de creatinina sérica. mientras que los sometidos a litotricia presentan un 51% de recidivas a los 7 años. en las primeras horas del cuadro disminuye la incidencia de náuseas y vómitos. posibilidad de complicaciones. por lo tanto el dolor del cólico nefrítico. Éstas se deberán realizar con mayor frecuencia en caso de presentar alguna complicación (ITU. cálculos mayores de 6 mm.13 seguimiento de estos pacientes. y antiespasmódicos (N-Butil-bromuro de hioscina) preferiblemente por vía parenteral ya que con gran frecuencia se asocian a vómitos y sensación nauseosa. ✓ Derivación para estudio por urólogo: para los casos subsidiarios de litotricia u otras técnicas instrumentales. disminuyen la presión ureteral y. TRATAMIENTO MÉDICO DEL CÓLICO NEFRÍTICO Podemos diferenciar varios objetivos en cuanto al tratamiento de la litiasis renal: ✓ ✓ ✓ ✓ Tratamiento del episodio agudo Tratamiento de la litiasis Tratamientos específicos Prevención de recurrencias 1. para intentar la expulsión del cálculo de forma espontánea. oliguria. al disminuir la producción de prostaglandinas.2 La Urografía intravenosa posee una elevada especificidad y sensibilidad en la litiasis. antiinflamatorios no esteroideos [AINES]).LOS CRITERIOS DE DERIVACIÓN A UROLOGÍA ANTE UNA LITIASIS RENAL SON: ✓ Derivación urgente: riñón solitario. recursos económicos del medio y factores culturales y recomendaciones de expertos. mal control del dolor con medicación oral. persistencia del cálculo en la misma posición durante 4 semanas. oliguria. litiasis bilateral. embarazo. La reducción de la ingesta de líquidos. Es aconsejable realizar una revisión anual al menos clínica. pero una vez que calma el dolor se debe forzar la ingesta hídrica. las recidivas a los 10 años del primer episodio son del 65%. así como la administración de metroclopramida en caso de náuseas y vómitos. ITU superior. se administrarán lo más rápidamente posible analgésicos (metamizol.1-3 Debemos informar al paciente sobre síntomas de alarma por los que deberá consultar sin demora: fiebre.1. endoscopia urológica o radiourología serán competencia de los servicios de urología. Incremento progresivo del dolor a pesar del tratamiento o cambio de las características del dolor. cálculos coraliformes. pero disminuye al 12% en los individuos que aumentan la ingesta hídrica.1-4. aunque tiene el inconveniente de que no visualiza cálculos menores de 5 mm y los cálculos en uréter distal no son accesibles.

1. Están particularmente indicados en cálculo situados en uréter superior y en aquellos casos en que está indicada la cirugía.MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 5 AGOSTO 2003 ción renal deteriorada su uso podría resultar peligroso. preferiblemente en litiasis que asocien estenosis de la unión pieloureteral. ureteroscopia y extracción endoscópica ciega). Una vez resuelto el cuadro agudo se pautarán los analgésicos y espasmolíticos por vía oral. A grandes rasgos. TRATAMIENTO DE LA LITIASIS (eliminación del cálculo) El objetivo del tratamiento de la litiasis urinaria es la eliminación de los cálculos con la menor morbilidad y al menor coste.1 Existen estudios coste-efectividad que recomiendan no iniciar tratamiento farmacológico específico en pacientes con menos de un episodio cada 3 años. tratamiento endourológico (nefrolitotomía percutánea.Ureteroscopia: indicada en aquellos cálculos ureterales que no puedan ser expulsados espontáneamente.2 Si no cede el dolor con los fármacos expuestos y existe posibilidad. cálculos de cistina y mucoproteícos y en obesidades mórbidas o cifoescoliosis extremas.2 . Su eficacia asimismo está limitada por ciertas características anatómicas. aunque con la combinación de nefrolitotomía parece aumentar la eficacia del procedimiento.Tratamiento médico: tanto médico de las complicaciones obstructivo-infecciosas que provoca el paso del cálculo.14 La única contraindicación absoluta sigue siendo el embarazo. TRATAMIENTO DE LAS RECURRENCIAS Después del primer episodio un 65% tendrán otro episodio en los próximos 10 años y un 80% en los 2030 años.3 . parénquima y función renal. pérdida irreversible de la función renal. 2. .Litotricia extracorpórea: Considerado como tratamiento de primera línea en la mayoría de los cálculos urinarios que requieren tratamiento específico. como la quimiolisis en los cálculos de ácido úrico y cistina (Ver Tabla 1).15 .Abstención terapéutica en los cálculos caliciales o en divertículos caliciales asintomáticos y no infectados.1. en anomalías de la anatomía renal y obstrucción de las vías urinarias superiores. se debe valorar su utilización.13 .17 Puesto que el factor más importante en la patogénesis es una disminución del volumen urinario. Tienen el inconveniente en no ser tan efectivos en cálculos localizados en uréter distal.Expulsión espontánea: El 98% de los cálculos ubicados en el uréter distal (después del estrechamiento que sufre el uréter al cruzarse con los vasos ilíacos) se expulsarán espontáneamente cuando su tamaño es inferior a 5 mm y lo mismo ocurrirá en el 53% de los que oscilan entre 5-10 mm. cirugía abierta/laparoscopia y la combinación de varias modalidades.1. presentando peores resultados y más complicaciones aquellos localizados en el uréter proximal. la primera medida a recomendar es el mantener una . Las variables que influyen en el tipo de tratamiento son: el cálculo. permite romper los cálculos en fragmentos y es eficaz en 50 la eliminación de cálculos renales o ureterales menores de 20-25 mm que no sean de cistina o matriciales (mucoprotéicos) sin existir obstrucción distal y con sistema excretor escasamente dilatado. se debe administrar morfina o meperidina y si aún así no cede habrá que valorar remitir al paciente a Urgencias Hospitalarias para control del dolor y evolución. sistemas dilatados.1. sobre todo si se precisa reconstrucción intrarrenal. Según esto podemos mantener distintas actitudes: .16 4. vía urinaria. características del paciente y centro de trabajo.Cirugía abierta: sus indicaciones se reducen a cálculos coraliformes complejos que requerirán de múltiples procedimientos.15 Sin embargo tiene tasas de éxito cercanas al 100% en cálculos del uréter distal.Nefrolitotomía percutánea: se considera el tratamiento de elección en cálculos grandes (más de 3 cm). infundibular o en divertículos. valorando el indicar un antibiótico si existe riesgo de infección urinaria o está ya establecida. podemos pensar en: . fracaso/complicación o contraindicación de otras técnicas. TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS: Realizados en atención especializada 1-4 Litotricia extracorpórea por ondas de choque.1 También indicada en caso de cálculos radiotransparentes voluminosos u obstructivos para acelerar el proceso de resolución iniciado con tratamiento médico. 3.

tes con litiasis recurrente por oxalato cálcico el tratamiento con citrato potásico por si solo produce un aumento del pH urinario y además previene el aumento de la masa ósea. sardinas en conserva. salmón.3 D. nabo. deplecionar el volumen extracelular y estimular la reabsorción de calcio en el tubo proximal.2. TIACIDAS: indicadas en el tratamiento de la hipercalciuria renal al aumentar la reabsorción de calcio en el túbulo distal. langosta. CISTINA: los pacientes con cistinuria precisan medidas específicas tal y como se indica en la Tabla 1. coliflor. pollo. lenguado. soja. guisantes.7 Además de estas medidas generales. ostras. langostinos. lentejas. gallina. garbanzos. espárragos. espinacas. merluza.MONOGRAFÍA LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA ingesta hídrica mayor de 2. endivias. vaca. acelgas. Estos estudios coinciden con el hallazgo de que en pacien- .3 B. origen el problema. avellanas. Tabla 3 Alimentos ricos en calcio Recomendaciones dietéticas: Leche y derivados. caracoles. pescados. ACIDO ACETO HIDROXÁMICO: agente inhibidor de ureasas. ruibarbo. crustáceos. guisantes. En caso de producirse hipercalciuria por exceso de calcio se utilizaran tiacidas. riñones. aumento del consumo de frutas y fibra en la dieta. yema huevo. El exceso de acidez de la dieta sería tamponado por el calcio óseo produciendo resorción de calcio y por tanto hipercalciuria. boquerones.2. conejo. en contra de lo que se pensaba.11 En general. Hígado de cerdo.7 Existen también estudios que indican que en hombres con litiasis recurrente por cálculos de oxalato cálcico e hipercalciuria. cacao. ALOPURINOL: a dosis de 300 mgr/día es el tratamiento de elección en caso de hiperuricosuria (con o sin hiperuricemia). higos secos. Parece ser además que la formación de cálculos depende más del grado de acidez que procura la dieta que de la ingesta de calcio en sí.18 Desde entonces han surgido múltiples estudios que avalan con alto grado de evidencia que una restricción severa de calcio en la dieta es inapropiada en pacientes con litiasis recurrente y que incluso puede ser peligrosa y afectar al balance de calcio desembocando en osteoporosis sobre todo en mujeres ancianas. bacalao.3. disminución del consumo de oxalato y sal. En caso de insuficiencia renal habrá que ajustar la dosis. almejas. judías. sardinas. mollejas de ternera. queso.6. en el caso de cálculos de estruvi51 Alimentos ricos en oxalato Alimentos ricos en uratos Alimentos ricos en metionina Curhan en 1993 demostró. No se considera un tratamiento selectivo en la hipercalciuria absortiva puesto que no disminuye la absorción intestinal de calcio. después del primer episodio se aconsejarán estas medidas dietéticas generales y observación. liebre. jamón serrano. cacahuetes. remolacha. ha demostrado disminuir la saturación urinaria de estruvita y retrasar la formación de estos cálculos. aunque se ha usado ampliamente porque disminuye la calciuria y por al alto coste e inconvenientes del tratamiento alternativo (celulosa de fosfato sódico). judías blancas. caballa. carne.7. sobre todo si la excreción de ácido úrico en orina de 24 horas supera los 1000 mg/día. existen fármacos específicos que deben ser utilizados en determinadas situaciones: A. anchoas.1. trigo.13 C. almejas. Huevos. embutidos. No obstante. lenguado.75-1 gr/4 veces al día) preferiblemente en forma de citrato cálcico que aumenta la carga de alcali en orina. té. Remolacha. espinacas.000 cc/día de líquidos. ternera. mejillones. teniendo en cuenta que es posible la necesidad de utilizar suplementos de potasio (citrato potásico) para prevenir la hipopotasemia e hipocitraturia que produce. bebidas de cola. pizzas. CALCIO: En caso de hiperoxaluria entérica se recomienda la administración de suplementos de calcio (0. pero también en hombres. que una elevada ingesta de calcio se asociaba a una disminución del riesgo de formar cálculos renales. cordero.4. sesos. espinacas.3 E. la restricción de proteínas animales y sal junto a una ingesta normal de calcio logra más protección que la dieta tradicional baja en calcio.3. disminución de proteínas animales y disminución de alimentos ricos en metionina en caso de cistinuria (ver Tabla 3).

varices crurales y alcalosis metabólica. y disminuir la ingesta de proteínas animales. y origina un considerable sufrimiento de los pacientes y un alto coste socioeconómico. excepto una discreta alcalosis metabólica transitoria. Con el tratamiento se observa una disminución de calciuria y un incremento en la excreción urinaria de oxalato cálcico. habrá que individualizar el tratamiento de cada paciente litiásico. cuando es usado a dosis terapéuticas. tratamientos y medidas preventivas de que disponemos. principalmente en niños. Su uso está contraindicado en: ITU. En referencia a las medidas preventivas y la evaluación y seguimiento del paciente litiásico. en el tratamiento del Glaucoma con Acetazolamida. La excreción excesiva de solutos. El uso de dosis terapéutica no induce ningún cambio significativo en la bioquímica o parámetros endocrinos en sangre. Prevención de litogénesis en pacientes con riñón poliquístico. Los pacientes con cólico nefrítico deben filtrar diariamente la orina para recuperar el cálculo y hacer el estudio mineralógico. CITRATO POTÁSICO: El citrato potásico. nos basamos en recomendaciones con grado de evidencia científica C. Si está demostrada la efectividad de medidas generales que consisten en elevar la ingesta de líquidos más de 2 litros/24. 4. No se debe recomendar la disminución de la ingesta de calcio. 3. hiperoxaluria.20 CONCLUSIONES En resumen. hiperpotasemia e insuficiencia renal crónica avanzada. facilitar la expulsión del cálculo y evitar las recidivas. ya que los estudios realizados hasta el momento son recientes y se dirigen hacia la medición del coste-beneficio de los distintos modos de actuación.19. el pH anómalo y la excreción baja de citrato son las principales causas de urolitiasis que pueden y deben tratarse y prevenirse.3 F. la litiasis renal constituye una causa importante de morbilidad antes que de muerte o fracaso renal. Prevención de las repercusiones renales secundarias. 52 . Como suplemento de potasio en el tratamiento con tiacidas. Prevención de recurrencias de litiasis después de litotricia/ litotomía. ulcus péptico. mientras que estudios futuros aclaren de forma más homogénea no sólo la eficiencia sino también la efectividad de la evaluación. 2. litiasis de estruvita. seguimiento. Hipercalciuria. hemorragia digestiva. gastritis. 5. El tratamiento farmacológico preventivo se reserva para recurrencias mayores de un episodio en los tres últimos años o en situaciones muy específicas en caso del primer episodio (fundamentalmente cálculos no calcáreos). Acidosis tubular renal distal con hipercalciuria . alteración en la coagulación. El tratamiento estaría indicado en las siguientes situaciones: 1. se considera un tratamiento seguro. El tratamiento del cólico nefrítico debe considerar quitar el dolor. En general. se ha observado una remisión de litiasis en el primer año del 70-75% de los casos.MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 2 VOL 5 AGOSTO 2003 ta el objetivo principal sería el control de la infección urinaria o de la patología desencadenante de la misma. sal y productos que contengan oxalatos. indicador de posibles medidas preventivas. Litiasis de oxalato y algunos casos de litiasis úrica. En la hipocitraturia la respuesta de los pacientes a dosis terapéuticas de citrato potásico es menor. la diuresis escasa.

Darcy.C. M. 2002 Apr. Prevention of recurrent nephrolithiasis. et al.Y. FMC 2000. Hesse A. 352:1026-1029.D. 2002 May. Stampfer. CP.H. Curhan GC.Urinary cristallization inhibitors do not prevent crystalk binding. SJ. N Engl J Med.. J Urol 20001. 53 . 14. Actas Url Esp. 7: 446-455 2. Lancet 1998.. Buitrago F. 8. Peterson RD. J urol. Kinder. 12. J. Am Fam Phys 1999 Nov.JH. Cobos N. Asplin.D.168(3):937-940. Sidhu. 19. J Urol 2002. Scheper.J.Ragab. Dolor cólico lumbar.169:64-67 16. Van der Boom. 6. Combined percutaneous and retrograde approach to staghorn calculi with application of the ureteral access sheath to facilitate percutaneous nephrolithotomy. Rehman. González Enguita et al. Sidhu. et al. Pak CY. Pak. Barcelona 2000. N Engl Med 2002. Sumino. Therapeutic use of potassium citrate. Parks. Pointdexter J. Chandhoke. 13. Allison. 15: 2269-2278. Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria.M. Recurrent renal stone disease-advances in pathogenesis and clinical mangement. M..D.J. Segunda edición. 168:1344-1347.EB. J Urol.J. 18. Chow.M. J Urol..JR. Predictor of lower renal stone clearance after extracorporeal shock wave lithotripsy. 168:31-34. J Urol. Álvarez Rodriguez F. Peterson R. Arch Esp. A Pek. 10. Current indications. Surghery of renouretral lithiasis. 3. 54:997-1008. vol 13(3): 229-233. Lancet 2001 Aug 25. 2003. A single 24-hour urine collection is inadequate for the medical evaluation of nephrolithiasis. Prevention of spinal bone loss by potassium citrate in cases of calcium urolithiasis. Verkoelen.E. 2001. 2001. JM. Zmonarski SC. 25:610-617. Urinary stone risk factors in the siblings of patients with calcium renal stones. Goldfisher. Clark. Venkatesh. Guía de actuación en Atención Primaria. 2002 Jan. Przegl lek 2001. Curr Oopin Urol. vol.HoppeB. 165: 378-381.F. JC. 58 (2): 82-6. A prospective study of dietary calcium and other nutrients ant the risk of symtomatic kidney stones.166:1487-1491.M.H.(abstract en inglés) 20. 2002 Sep. 4.Y. 167(4):(1844-47). Delvecchio. G.Estudio y tratamiento. Romijn.AB. Estudio y seguimiento de los cólicos nefríticos. Loris Borghi. Urol 2001. Rapid reversal of hiperoxaluria in a rat model after probiotic administration of Oxalobacter formigenes. Litiasis radiotransparente.. González Enguita et al.. J Urol 2002. 5. Goldfarb. Lee. When is medical prophylaxis cost-effective for recurrent calcium stones?. Adequacy of a single stone risk analysis in the medical evaluation of urolithiasis. Stampfer R. 167:1965-1967. Landman J. Bihl G. Coe. May 2003. 422-426. 358 (9282):651-6. Absence of Oxalobacter formigenes in cystic fibrosis patients: a risk factor for hyperoxaluria. C. 17.R. J urol 2002. 7. Schroder H. 9. Sundaram. 348 (2): 77-84. SEMFyC. Meyers A.346:77-84. 15. 11.CF. 167:1607-1612.MONOGRAFÍA LITIASIS RENAL EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA BIBLIOGRAFÍA 1. Medical management of stone disease. Willett.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful