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TRAUMATISMOS TORACICOS DE PARED COSTAL, PLEURA Y PULMON

ANATOMIA BASICA
El trax es un cilindro de forma irregular con una abertura superior estrecha y una abertura inferior relativamente
grande, la abertura superior esta despejada y permite continuidad con el cuello y la abertura inferior est cerrada por el
diafragma
Componentes
-Pared torcica: constituida por elementos esquelticos y musculares
- Posteriormente est constituida por 12 vertebras torcicas y los discos intervertebrales que las separan
- Lateralmente, est constituida por las costillas 12 a cada lado y 3 capas de msculos planos que cruzan los
espacios intercostales entre las costillas adyacentes
- Anteriormente, el esternn que consta del manubrio del esternn, el cuerpo y la apfisis xifoides.
- Abertura Torcica Superior: rodeada completamente por elementos seos, constituido por el cuerpo de la vrtebra T1
posteriormente, lateralmente el margen medial de la primera costilla y anteriormente el manubrio.
- Abertura Torcica inferior: grande y expansible. Sus mrgenes estn constituidos por hueso, cartlago y ligamentos.
Est cerrada por el diafragma, sus elementos esquelticos corresponden a: el cuerpo de la vrtebra T12
posteriormente, costilla 12 y extremo distal de la 11 posterolateralmente, los extremos cartilaginosos distales de las
costillas 7 a la 10 unindose para formar su margen antero lateral y la apfisis xifoides anteriormente.
- Diafragma: musculo que adopta forma de cpula y que sella la abertura inferior
- Mediastino: zona central amplia que separa las 2 cavidades pleurales y se extiende desde el esternn hasta las
vrtebras torcicas posteriores y contiene el corazn, esfago, trquea, nervios y grandes vasos sistmicos. Un plano
horizontal que pasa a travs del ngulo esternal y el disco intervertebral entre las T4 y T5 separa el mediastino en una
porcin superior y otra inferior, la porcin inferior se subdivide por el pericardio que encierra la cavidad pericrdica
que rodea el corazn y este va a constituir lo que es el mediastino medio, el mediastino anterior se sita entre el
esternn y el pericardio y el posterior entre el pericardio y las vrtebras torcicas.
- Cavidades pleurales: situadas a ambos lados del mediastino, cada una completamente cubierta por una membrana
que es la pleura. La pleura que recubre las paredes de la cavidad es la pleura parietal y la que se encuentra sobre la
superficie pulmonar es la pleura visceral.
- Pulmones: que son los rganos respiratorios y se encuentran a ambos lados del mediastino cubiertos por la pleura.
Arterias: los vasos que irrigan la pared torcica consisten bsicamente en las arterias intercostales anteriores y
posteriores que discurren a lo largo de la pared en los espacios intercostales entre las costillas adyacentes (originadas en
la aorta y en las torcicas internas que a su vez se originas en las arterias subclavias en la base del cuello). Las arterias
intercostales anteriores se originan directa e indirectamente como ramas laterales de la arteria torcica interna (ramas
de la subclavia), las arterias intercostales que irrigan los 6 espacios intercostales superiores surgen como ramas laterales
de la ATI y las que irrigan los inferiores nacen de la Musculofrnica (discurre a lo largo del reborde costal, atraviesa el
diafragma y termina cerca del ltimo espacio intercostal), en cada espacio intercostal suelen haber 2 AIA una pasa por
debajo del borde inferior de la costilla superior y la otra por encima del borde superior de la costilla inferior y se une a la
rama colateral de la arteria intercostal posterior. Las arterias intercostales posteriores se originan de los vasos
asociados a la pared torcica posterior, las 2 primeras a cada lado se originan en la arteria torcica superior que
desciende por el trax como rama del tronco costocervical del cuello (rama de posterior de la subclavia), los 9 pares
restantes de arterias intercostales posteriores nacen de la superficie posterior de la aorta torcica.

DEFINICION Y EPIDEMIOLOGIA (INTRODUCCION)


El trauma torcico constituye una causa significativa de mortalidad. Se define como todo traumatismo que lesiona o
altera alguna o algunas estructuras del trax. Son numerosas las causas que pueden generarlos, entre las ms frecuentes
estn los accidentes de trnsito, heridas por arma blanca y por arma de fuego
CLASIFICACION
1. Segn mecanismo de produccin

Penetrantes o abiertos: traumatismo en el que se produce una solucin de continuidad de la pared torcica
con la consiguiente comunicacin de la cavidad torcica con la atmosfera
- Herida de arma blanca: punzantes, cortantes
-Heridas de proyectil de arma de fuego: de baja o alta velocidad
-Miscelneas: otros elementos lesivos internos o externos
No penetrantes o cerrados: no generan solucin de continuidad
- Accin directa: golpe o choque
-Accin indirecta: compresin, alteracin de la velocidad, aceleracin brusca, desaceleracin brusca, torsin,
deslizamiento, inmersin
2. Segn compromiso de otros sectores del organismo:
-torcicos puros
-torcicos combinados o politraumatismo: cervicotorcicos, toracoabdominales, craneales y torcicos
3. Segn grado de penetracin torcica
Grado 1: no comprometen pleura
Grado 2: penetran pleura parietal, penetran pleura parietal y parnquima pulmonar. Perforantes o
transfixiantes (entran y salen del trax y comprometen otras cavidades)
Grado 3: penetran pleura, pulmn, mediastino o abdomen o regin cervical (2 cavidades)
Grado 4: penetran pleura, pulmn, mediastino y el otro hemitrax o abdomen o regin cervical (3 cavidades)
4. Segn el estado hemodinmico:
-Normales o compensados hemodinmicamente PA: 90/60>, FC: 110<, diuresis satisfactoria.
Anormales o descompensados hemodinmicamente PA: 90/60 o <, FC: 120 o >, oligoanuria o anuria
REVISION PRIMARIA Y TTO
El manejo del px debe consistir en:
-Revisin primaria -Reanimacin de las funciones vitales -Revisin secundaria detallada
-Cuidados definitivos
Revisin Primaria: se inicia con la va area
A. Va Area: la permeabilidad de la va area y el intercambio de aire deben ser evaluados escuchando el
movimiento del aire a travs de la nariz, boca y campos pulmonares; inspeccionando la orofaringe en busca de
cuerpos extraos que puedan causar obstruccin y observando las retracciones musculares de los msculos
intercostales y supraclaviculares.
B. Respiracin: el cuello y el trax del px deben ser completamente expuestos para permitir la evaluacin de la
respiracin y de las venas del cuello. El movimiento respiratoria y la calidad de las respiraciones son evaluados
por medio de la observacin, palpacin y auscultacin.
C. Circulacin: el pulso del px debe ser evaluado en su calidad, frecuencia y regularidad. En el px hipovolmico los
pulsos radial y pedio pueden estar ausentes por la prdida de volumen. Deber medirse la presin sangunea y
evaluar la circulacin perifrica mediante la observacin del color de la piel y palpando su temperatura.
D. Sistema Nervioso Central: evaluar grado de conciencia del px
Toracostomia de Urgencia: procedimiento de invasin mnima en el que un tubo fino de plstico es insertado dentro del
espacio pleural y est asociado a un aparato de succin que remueve el exceso de fluido o aire, permitiendo la
restitucin de la funcin respiratoria normal.
Revisin Secundaria: requiere de un examen fsico completo y detallado y, si las condiciones del px lo permiten una
placa de trax en posicin de pie, gasas arteriales sanguneos, monitorizacin con oximetro de pulso y un
electrocardiograma. La placa debe servir para visualizar expansin pulmonar, presencia de lquido, examinar si el
mediastino esta ensanchado, desviacin de la lnea media, fracturas costales, etc.
TRAUMATISMOS DE PARED TORACICA
Fractura Costal
Es la lesin ms comn en traumatismo torcico. La gravedad del traumatismo torcico se relaciona con el nmero de
costillas fracturadas Las costillas ms frecuentemente afectadas son, por su disposicin anatmica, las comprendidas

entre la cuarta y la dcima.), La fractura de las costillas bajas puede asociarse a lesiones diafragmticas y de vsceras
abdominales. Las fracturas de los primeros dos arcos costales, al igual que fracturas de escpula, son sinnimos de
traumas de alta energa, y se pueden acompaar de afectacin del rbol traqueo-bronquial y de los grandes vasos.
Dependiendo de la magnitud del trauma las fracturas costales pueden estar asociadas a neumotrax, hemotrax,
contusin pulmonar y trax volante.
Clnica y Diagnstico
El sntoma fundamental de toda fractura costal es el dolor localizado sobre una o ms costillas que se reproduce al
palpar dicha zona. Adems puede aparecer crepitacin a la palpacin, junto con hematoma y en algunas ocasiones un
clic caracterstico a la auscultacin. Es importante la exploracin exhaustiva de todo paciente con traumatismo
torcico para descartar lesin pulmonar o visceral acompaante. La confirmacin diagnostica debe ser efectuada
mediante la RX trax AP y si las condiciones lo permiten RX lateral y TAC.
Tratamiento
El objetivo fundamental es el control del dolor ya que ayudara a prevenir la aparicin de algunas complicaciones
postraumticas como atelectasias o neumonas y finalmente insuficiencia respiratoria. Se puede empezar a tratar el
dolor con analgsicos y con AINES. Se deber tener precaucin con los opioides ya que, a altas dosis, deprimen la
funcin respiratoria.
Adems es fundamental una correcta fisioterapia respiratoria con inspirmetro incentivo
Los vendajes compresivos estn contraindicados puesto que aumentan atelectasias, dificulta movilizacin de
secreciones y produce hipoventilacin.
Complicaciones
1. las lesiones de rganos abdominales asociadas a fracturas costales bajas
- Las lesiones hepticas: relacionadas con fracturas bajas, sexo femenino, joven e ndice
de severidad de lesin elevado.
- Las lesiones esplnicas: se asocian con fracturas bajas, varones, jvenes e ndice ISS elevado.
2. las fracturas de las primeras costillas
Acompaan a traumatismos de alta energa por lo que se pueden asociar a lesiones vasculares y mediastinicas,
aunque no existen estudios que lo correlacionen.
Pronstico
En cuanto a los factores pronsticos, el nmero de fracturas costales y la edad son los factores ms importantes
estudiados. La edad por encima de 65 aos duplica la probabilidad de lesiones intratorcicas y la mortalidad en dichos
pacientes. Por cada fractura costal adicional en pacientes mayores de 65 aos se incrementa un 19% la mortalidad.
Trax Volante o inestable
Presencia de fractura en tres o ms costillas adyacentes puede producir perdida de la continuidad con el resto e
inestabilidad en la parrilla costal, producindose un movimiento paradjico con la respiracin. Ocurre en traumatismos
de gran impacto (casi siempre accidentes de trfico) por lo que suele haber lesiones concomitantes. El dolor asociado a
una fractura costal conduce a ventilacin y clearence insuficiente de secreciones, con aumento del shunt, hipoxemia y
atelectasias. Su manejo inicial ha de ser similar al del politrauma siguiendo una valoracion secuencial A (airway), B
(Breathing), C (Circulation ).
Diagnostico
Es clnico teniendo gran importancia el conocimiento del mecanismo de produccin de la lesin y la exploracin fsica. El
paciente consciente puede referir dificultad respiratoria y dolor. En cuanto a la exploracin fsica observaremos la
respiracin paradjica.
El diagnostico se completara con la RX AP y en el paciente estable con la TAC toraco-abdominal (descartar lesiones
asociadas).
Tratamiento mdico
Se basa en el manejo de una adecuada ventilacin y un adecuado control del dolor.
a) Mantener una ventilacin adecuada: La intubacin y ventilacin mecnica no es necesaria en todos los pacientes. Se
realizara si existen lesiones asociadas que obliguen a ello o insuficiencia respiratoria concomitante.
b) Control del dolor: Debe ser efectivo. La analgesia epidural puede usarse, Tambin puede realizarse mediante bloqueo
paravertebral y opioides sistmicos.
Tratamiento quirrgico

La ciruga en trax volante es un tema en constante debate. Consiste en la fijacin de la pared inestable por medio de
placas o tornillos. La ciruga es efectiva en pacientes con volet costal puro pero no en pacientes con contusin
pulmonar asociada. Las indicaciones quirrgicas son las siguientes:
1. Volet costal que requiere toracotoma por lesin intratorcica concomitante.
2. Cuando no es posible extubar al paciente.
3. Inestabilidad muy severa de la pared toracica.
4. Prdida progresiva o persistente de la funcin pulmonar.
Fractura Esternal
Es una lesin poco frecuente, se sospecha ante la presencia de hematoma, crepitacin y dolor en zona esternal y se
confirma mediante la radiografa lateral. Al igual que fractura de primeros arcos costales y escapula son lesiones que
implican traumatismos de alta energa por lo que puede estar asociada a lesiones de otros rganos; en el caso de la
fractura esternal puede estar asociada a contusiones miocrdicas, estas pueden tener como manifestacin inicial
arritmias; es por esto que la monitorizacin de ritmo cardiaco en este tipo de fracturas es primordial.
Diagnostico
Para su diagnstico se requiere una radiografa de trax. En casos de radiografa negativa y alta sospecha clnica, el TAC y
la ecografa de tienen alta especificidad.
Tratamiento
Debe ir encaminado en la mayora de los casos hacia el control del dolor mediante analgsicos y AINES y en algunos
casos con anestesia subperiostica local.

TRAUMATISMOS TORACICOS DE LA PLEURA


Neumotrax: Se define como la presencia de aire en la cavidad pleural que transforma la presin que habitualmente es
negativa de dicha cavidad a positiva, con el consiguiente colapso del parnquima pulmonar.
Epidemiologia: Presente en el 70% de los traumatismos penetrantes de trax. 15 50% de los traumatismos cerrados
de trax. Frecuentemente se encuentra asociado con Hemotrax, conformando un HEMONEUMOTORAX.
Clasificacin del neumotrax traumtico
Neumotrax traumtico simple: Se produce por la entrada auto limitada de aire a la cavidad pleural. Generalmente
acompaado de derrame pleural sanguinolento (Hemoneumotrax).
Neumotrax hipertensivo: Se produce por la entrada de aire a la cavidad pleural con un mecanismo valvular que impide
la salida del aire. Conlleva a colapso pulmonar, desplazamiento de las estructuras mediastinicas al lado contralateral e
inestabilidad hemodinmica.
Neumotrax abierto: se produce por una solucin de continuidad en la pared torcica que permite la comunicacin de
la cavidad pleural con el exterior.
CLINICA
DIAGNOSTICO
Disnea de aparicin EXAMEN FISICO
sbita.
Trax asimtrico, timpnico.
Rpida evolucin a
Expansibilidad torcica disminuida.
insuficiencia
RsRs disminuidos o abolidos.
respiratoria.
Signos de inestabilidad hemodinmica.
Dolor torcico tipo
---------------------------------------pleurtico.
Antecedente de traumatismo.
Frecuentemente se
Clnico (Ex. Fsico).

TRATAMIENTO
Neumotrax traumtico
simple:
Toracostomia (Tubo de drenaje).
Depende de la situacin clnica y
tamao del neumotrax.

Neumotrax
Hipertensivo:

asocia
Enfisema
Paraclnico: Imgenes: Rayos X de trax
Subcutneo.
simple PA y lateral, TAC de trax, Eco
Traumatopnea
FAST.
Taquicardia,
Laboratorios: GSA, Sat O2.
hipotensin,
Dx radiolgico del neumotrax: Rayos x
sudoracin, taquipnea
Simple de pie PA y lateral en inspiracin
forzada. Se observa una lnea area
TRAUMATOPNEA=
Sonido
paralela a la parrilla costal, imagen
caracterstico
de
un
radiolucida (atrapamiento de aire). En
neumotrax abierto debido a
neumotrax hipertensivo; se evidencia
la entrada y salida de aire al
desplazamiento de las estructuras
exterior por la existencia de
mediastinicas al lado contralateral.
solucin de continuidad de la
TAC: detecta neumotrax no evidentes
pared torcica; permitiendo
en rayos X. se denominan neumotrax
comunicacin entre la cavidad
ocultos.
y el exterior.
Eco FAST: en manos expertas es tan
sensible como la TAC.

Descompresin inicial inmediata


con angiocateter N 14-16 Fr.
Posterior Toracostomia.
Neumotrax Abierto:
Rafia o cubrir con un apsito +
Toracostomia .
Control radiolgico postToracostomia.

Tratamiento
quirrgico
(TORACOTOMIA DE URGENCIA)
cuando se constata una fuga
masiva de aire o falta de re
expansin pulmonar.

TRATAMIENTO: neumotrax menores al 15%. Rx de trax diaria, oxigeno, analgesia y fisioterapia respiratoria.
Neumotrax mayores del 15%. Rx de trax diaria, toracostomia mnima, analgesia y fisioterapia respiratoria Signos de
mal pronstico: NEUMOTORAX BILATERAL.
HEMOTORAX TRAUMATICO: Presencia de SANGRE en el espacio pleural, producido por un trauma abierto o cerrado.
Epidemiologia: Su frecuencia aumenta de acuerdo a la severidad del traumatismo torcico. La mayora se resuelven con
drenaje pleural. Frecuentemente se encuentra asociado con Neumotrax, conformando HEMONEUMOTORAX.
Clasificacin del HEMOTORAX:
Hemotrax traumtico simple: es aquel hemotrax que no sobrepasa de 1000-1500cc de contenido hemtico en la
cavidad pleural.
Hemotrax MASIVO: Es aquel hemotrax en el cual se evidencia un gasto hemtico inicial de 1000-1500cc o 200cc/h en
las primeras 3 horas.
SEGN EXTENSION RADIOLOGICA
Grado 1: El nivel del hemotrax se encuentra por debajo del 4to arco costal anterior.
Grado 2: El nivel del hemotrax se encuentra entre el 4to y 2do arco costal anterior.
Grado 3: El nivel del hemotrax se encuentra por encima del 2do arco costal anterior.

CLINICA
DIAGNOSTICO
CLINICA
EXAMEN FISICO
Disnea.
Trax asimtrico.
Dolor torcico tipo
Disminucin de la expansibilidad
pleurtico
pulmonar.
Masivo: Inestabilidad
Matidez a la percusin.
hemodinmica,
RsRs abolidos en lado afectado
ingurgitacin yugular,
Signos de inestabilidad hemodinmica.

TRATAMIENTO
2 vas perifricas. Reponer
volemia y expansin de
volumen.
Drenaje
torcico.
(Toracostomia).
Antibioticoterapia
profilctica:
Cefacidal

puede evolucionar a
Insuficiencia.
Respiratoria. Aguda.
COMPLICACIONES
HEMOTORAX:

DEL

FIBROTORAX por fibrosis del


contenido pleural hemtico.
ATELECTASIA SECUNDARIA A
FIBROSIS.
Signos de gravedad: drenaje
inicial de ms de 1000 cc de
contenido hemtico, sangrado
activo y persistente, drenaje
posterior de ms de 200 cc/h
durante 3 horas.
Hemotrax bilateral

--------------------------------------- Antecedente de traumatismo.


Clnico (Ex. Fsico).
Paraclnico: Imgenes: Rayos X de trax
simple PA y lateral, TAC de trax, Eco
FAST.
Laboratorios: GSA, Sat O2.
Diagnstico. Rayos x de trax PA: imagen
radiopaca, borramiento de los senos
costofrnico
y
cardiodiafragmatico.
Velamiento del hemitrax afectado.
Signo del menisco: borramiento del seno
costodiafragmtico y formacin de una
imagen cncava.
Rayos X en decbito lateral con rayos
horizontales: desplazamiento del lquido
hacia la pleura posterior , formando un
nivel correspondiente al lmite del
derrame pleural.
TAC: detecta hemotrax no evidentes en
rayos X.
Eco FAST: en manos expertas es tan
sensible como la TAC.

(CEFAZOLINA,
Cefalosporinas de 1ra
generacin va parenteral)
1 gr EV c/8 horas por 24
horas.
(Traumat.
Penetrantes)

Tratamiento
quirrgico
(TORACOTOMIA DE URGENCIA)
cuando se constata un gasto
hemtico inicial de 1000-1500cc o
200cc/hr en 3 horas.
TTO POR GRADOS:
GRADO 1: Toracostomia mnima
GRADO 2: Toracostomia mnima y
posible correccin quirrgica.
GRADO 3: toracotoma de
urgencia

TRAUMATISMOS TORACICOS DEL PULMON


CONTUSION PULMONAR: Es la lesin del parnquima pulmonar producida por un traumatismo contuso o penetrante
caracterizada por un colapso alveolar mltiple y progresivo que lleva a la consolidacin pulmonar. Anatmicamente se
caracteriza por hemorragia del parnquima, posteriormente edema intersticial y alveolar, que se acompaa de una
alteracin severa del sistema surfactante y que es responsable del colapso alveolar.
ETIOPATOGENIA: Ocurre cerca del 20% de los pacientes con TT. Generalmente se asocia a mltiples lesiones o
secundario a:

Cadas de grandes alturas. -Accidentes automovilsticos contra objetos fijos. -Explosiones. -Heridas por proyectil
percutido por arma de fuego (HPPAF). -Aplastamiento.

CLINICA
DIAGNOSTICO
No especifica.
Sospecha clnica ante todo Traumatismo
Hipoxemia progresiva.
Torcico (Contuso, heridas penetrantes
Disnea
de trax, fracturas costales, trax
taquipnea
inestable).
Hemoptisis
Depender de la cantidad de SHUNTS
Cianosis
intraalveolares
que
refleja
la
Estertores crepitantes a la
consolidacin
o
el
espacio
auscultacin.
fisiolgicamente muerto del pulmn.
Historia clnica. (Interrogatorio, examen
fsico)
Paraclnicos: IMGENES: Rayos X de
trax PA, TAC de trax (ms sensible).
LABORATORIO: GSA.

TRATAMIENTO
Oxigenoterapia
Analgesia
local
o
conductiva (epidural)
Control y tratamiento de
los
traumatismos
concomitantes
Fisioterapia respiratoria
intensiva.
NOTA: En los casos severos
ameritan Ventilacin Mecnica
con presin positiva para lograr
reclutar los alveolos colapsados.

Rayos x de trax PA: no es inmediata. Tarda de 46 horas en aparecer cambios radiolgicos, en


ocasiones hasta 48 horas. Se evidencia lesin de
densidad variable con bordes no definidos, no
segmentaria, no lobar, perifrica, en el rea de
mximo impacto. La presencia de fracturas
costales seala la zona contundida que puede ser
difcil identificar cuando hay neumotrax,
neumona o atelectasia.
TAC DE TORAX: Ms sensible que la Rx de trax.
Se evidencian infiltrados alveolares parcheados
(hemorragia alveolar) que pueden confluir y
afectar un lbulo o todo el pulmn. En ocasiones
fracturas costales.