ACALASIA Y TRASTORNOS

MOTORES DE ESOFAGO
Cruz Nicolás César Benito
 Sleisenger y Fordtran (2016).
Enfermedades digestivas y
TRASTORNO DE LA MOTILIDAD ESOFÁGICA: una enfermedad hepáticas, 10ed, Elsevier, pp.
esofágica atribuible a disfunción neuromuscular que causa síntomas referidos 931-951

al esófago (>disfagia, dolor torácico o pirosis).

Trastornos secundarios:
Trastornos primarios:
1. Acalasia -Seudoacalasia
2. Espasmo esofágico distal (EED) -Enfermedad Chagas
-Esclerodermia
3. ERGE
 Disfagia
bucofaríngea EPIDEMIOLOGÍA
• Prevalencia de la disfagia entre individuos >50 años varía entre 16-
22%, >relacionado a disfunción bucofaríngea.
• La disfunción bucofaríngea está relacionado en su mayo parte con
enf neuromuscular (el más frec, anat, divertículo de Zenker)

• Acalasia: incidencia anual de 1/100,000 habitantes en EU y Europa.

Se manifiesta gral entre los 25-60 años.

Sleisenger y Fordtran (2016).

Enfermedades digestivas y
hepáticas, 10ed, Elsevier, pp.
931-951
DISFAGIA BUCOFARÍNGEA DISFAGIA ESÓFAGICA

Aspiración, tos, regurgitación nasofaríngea, boca seca, Pirosis, regurgitación esofagofaríngea,

salivación, residuo faríngeo tras la deglución o disfunc dolor tóracico, odinofagia u obstrucción
neuromusc concomitante (ej. debilidad, parestesias y esofágica.
disartria)
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DISFAGIA BUCOFARÍNGEA

La disfagia puede ser causada • %Secundarias a traumatismos,

por lesiones obstructivas de: Anomalías cx, tumores, anomalías
estructurales congénitas o deformidades
adquiridas

Más frec de la • Divertículos

hipofaringe hipofaríngeos
asoc a disfagia • Barras
cricofaríngeas

Alteraciones funcionales
 Anomalías funcionales
Disfagia Disfagia
 Disfunc de la musculatura esofágica bucofaríngea
intrínseca Exploración neurológica:
 Disfunc de los nervios • Alt de los NC
periféricos Frec deriva de • Enf neuromuscular
Gral secundaria
enf neurológicas • Disfunción cerebelosa
 Disfunc de los mecanismos a enf esófagicas
o musculares • Trast del mov subyacente
de control del SNC
digestivas y hepáticas, 10ed, Elsevier, pp. 931-951
Sleisenger y Fordtran (2016). Enfermedades
Sleisenger y Fordtran (2016). Enfermedades digestivas y hepáticas, 10ed, Elsevier, pp. 931-951

ICTUS
• Se calcula que la neumonía por aspiración tiene una frecuencia de muerte del 20% en el
1er año tras un ictus.
• La causa principal de la neumonía es la disfagia que lleva a aspiración por: ausencia o
retraso en la deglución, reducción del control lingual o debilidad de la musculatura
laringofaríngea.
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POLIOMIELITIS
• La poliomielitis bulbar se asocia con disfagia.

Disfunción del habla y la deglución

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ESCLEROSIS LATERAL AMNIOTRÓFICA (ELA)

• Afecta a los NC= alt deglución

• Los px sufren crisis de asfixia y
depleción de volumen, presentan
malnutrición y pueden sufrir
neumonía por aspiración.
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ENFERMEDAD DE PARKINSON

• Solo un 15-20% de los px refieren problemas de la deglución.

• Anomalías: bombeo lingual repetitivo antes del inicio de la deglución faríngea, deglución
fragmentada y residuo oral tras la deglución.
Relacionado a relajación incompleta del
EES y una contracción faríngea debilitada
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TUMORES Y TRASTORNOS DEL N.VAGO

• Los tumores bulbares y vagales

debilitan la deglución.
• Los astrocitomas son el subtipo
más frec en los adultos. En los
niños es el meduloblastoma.
• Las lesiones unilaterales pueden
producir hemiparesia del paladar
blando y los constrictores
faríngeos, así como de la
musculatura laríngea.
• Qx: pérdida completa de la
deglución faríngea.
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DISTROFIA MUSCULAR OCULOFARÍNGEA

• Sx caracterizado por ptosis y disfagia progresiva

• Trastorno autosómico dominante
• Afecta a los m. estriados faríngeos y al elevador del párpado
• Anomalías funcionales: contracción faríngea débil/ausente y estasis hipofaríngea
• Lentamente progresiva. Acaba conduciendo a inanición, neumonía o asfixia.
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DISTROFIA MIOTÓNICA
• Trastorno infrecuente caracterizado por contracción muscular prolongada con dificultad para la
relajación de la musculatura esquelética.
• Patrón: contracción faríngea debilitada y ausencia de peristaltismo en la muscular del esófago.
• Deterioro de la eliminación faríngea con riesgo de aspiración durante la deglución o después de
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MIASTENIA GRAVIS
• Estudios manométricos: deterioro progresivo de la amplitud de las contracciones faríngeas con las
degluciones repetidas.
• En casos avanzados puede confundirse con ELA bulbar o ictus del tronco del encéfalo
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DIVERTÍCULOS HIPOFARÍNGEOS (DE ZENKER) Y

BARRA CRICOFARÍNGEA

• Estrechamente relacionados » una barra cricofaríngea

puede dar lugar al divertículo.
• El divertículo de Zenker es el más frec y se origina en la
línea media posterior en la dehiscencia de Killian.
• Otras localizaciones de los divertículos faríngeos:
1) Hendidura lateral que separa el m. cricofaríngeo de las
fibras del extremo próximal del esófago.
2)Punto de penetración de la a.tiroidea inferior a la
hipofaringe.
3)Unión del m. constrictor medio e inferior.
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Zonas de debilidad Produciendo un

potencial de la Se hernia la mucosa divertículo
cubierta muscular <<falso>>

Se forman como resultado de una

miopatía restrictiva asoc con dism de la
distensibilidad del m. cricofaríngeo

Sustitución de m.cricofaríngeo por t. fibroadiposo y degeneración de las

fibras m. » aspecto de muesca cricofaríngea o barra (deglución de bario)
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ESPASMO ESOFÁGICO DISTAL

• Sx clínico caracterizado por síntomas de malestar

subesternal, disfagia o ambos, con aspecto
radiológico de ondas localizadas no progresivas
(contracciones terciarias) y aumento de incidencia
de contracciones no peristálticas registradas
mediante manometría intraluminal.
• No existen otras enf o factores de riesgo asoc.
Implica una disfunción neuronal del plexo
mientérico.
• Hipertrofia o hiperplasia muscular difusa en los dos
tercios distales del esófago, engros musc de hasta
2cm.
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inh del plexo mientérico

Disfunción intermitente y selectiva de las interneuronas
• Suele ser intermitente.
• A veces se relac con la deglución de sustancias específicas (ej. vino tinto o líquidos muy fríos o

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calientes).
• Dolor torácico ~ angina, se describe como de tipo compresivo o constrictivo, que irradia al cuello,
mandíbula, brazos o la línea media de la espalda.
• Alta prevalencia de reflujo y de dx psiquiátricos (ansiedad y depresión)
• Síntomas de sx de intestino irritable en más del 50% de los px
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ESÓFAGO HIPERCONTRÁCTIL (EN TALADRADORA)

• Contracciones esofágicas enérgicas con

propagación normal en asociación con
disfagia y dolor torácico.
• Fisiopatología: descarga colinérgica
excesiva o con compensación reactiva de
una obstrucción al flujo de la UGE que lleva
a hipertrofia de los miocitos.
• Perspectiva clínica: definición manométrica
convencional de peristaltismo hipertensivo
utilizó el término “esófago en cascanueces”,
definido por una amplitud peristáltica
máxima media por encima de 180 mmHg
 • Para cuantificar la actividad contráctil esofágica en la TPE es la integral contráctil distal (ICD).
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• Individuos con peristaltismo hipertensivo los valores del ICD >5.000 <8.000 mmHg *s*cm (normal).
ICD >8.000 mmHg*s*cm, se asocia con dolor torácico y disfagia y a contracciones repetitivas (esófago
en taladradora: se asocia con contracciones repetitivas prolongadas que persisten largo tiempo
después del tránsito del bolo).
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ACALASIA

• Se caracteriza por una alt de la relajación del EEI

con la deglución y aperistaltismo.
• Si existen contracciones espásticas no peristálticas =
acalasia espástica (III)
• Alt neuroanatómicos debido a pérdida de
c.ganglionares en plexo mientérico(Auerbach; VHS-
1), degeneración del n.vago y del núcleo motor dorsal
del vago.
• Asoc a otros trastornos neurológicos. Ej. Parkinson
• Puede causar carcinoma epidermoide
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• Manifestaciones clínicas: disfagia,

regurgitación, dolor torácico, hipo,
halitosis, pérdida de peso y neumonía por
aspiración.
• Todos los px tienen disfagia para
alimentos sólidos.
• La gravedad fluctúa, pero al final se
estanca.
• Si larga duración: dilatación esofágica
progresiva y regurgitación frecuente.
• Etiología desconocida. Rel a un espasmo
esofágico (m.longitudinal) o con el
proceso de dilat esófagica asoc con la
progresión de la enfermedad.
 • Síntoma infrecuente: estridor (consecuencia de compresión de la tráquea)
• Paradójico: muchos acalásicos refieren pirosis incluso después del inicio de la disfagia
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AUSENCIA DE PERISTALTISMO

• Puede relacionarse con procesos miógenos o neurógenos. Modelos: acalasia y esclerodermia.

• Manifestaciones clínicas: disfagia, dolor torácico o síntomas indicativos de ERGE grave (pirosis y
regurgitación)
 DX DIFERENCIAL
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• Anamnesis: diferenciar la disfagia (solo ocurre durante la deglución)

bucofaríngea de la esofágica, xerostomía o sensación de globo (persiste
independientemente de la deglución).

• Diferenciar de la EED y acalasia (>acalasia espástica). La única

distinción es la demostración de una relajación incompleta del EEI en la
acalasia espástica

• Diferenciar las consecuencias funcionales de la acalasia idiopática de la

enf del Chagas y la seudoacalasia (asoc a enf infiltrantes, cáncer o cx)

• Disfunción postqx: disfagia frec tras una fundoplicatura. Si disfagia

persiste más de 4 semanas » endoscopia/esofagografía » %hernia
paraesofágica
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SEUDOACALASIA

• Es más probable que la acalasia idiopática

cuando: >50 años, síntomas de comienzo
abrupto y reciente (<1 año) y pérdida precoz de
peso >7kg.
• Si existe alta sospecha de seudoacalasia:
considerar eval adicional con biopsia
endoscópica, TC, RM o EE.
• El adenocarcinoma de la UGE representa más
de la mitad de los casos de seudoacalasia, lo
otro está formado por una miríada de tumores y
otras enf
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ESPASMO ESOFÁGICO DISTAL

Características indicativas de dolor de

etiología esofágica frente a la cardíaca:
1. Dolor prolongado no relacionado a
ejercicio
2. Dolor que interrumpe el sueño
3. Dolor relacionado a comidas
4. Alivia con antiácidos
5. Síntomas esofágicos acompañantes
adicionales (ej. pirosis, disfagia o
regurgitación)
 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
• Endoscopia: primera prueba de una disfagia de inicio reciente. Se deben
obtener 5 muestras de biopsia. Si se detecta una constricción o un anillo
esofágico, debe realizarse dilatación en la misma sesión endoscópica.

• Prueba de imagen con contraste: útil cuando la endoscopia no es

concluyente o no está disponible.

Deglución de bario modificada o esofagografía :

1. Incapacidad o retraso excesivo en el inicio de la deglución faríngea

2. Aspiración

3. Regurgitación nasofaríngea

4. Residuo de material ingerido en cavidad faríngea después de la deglución

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 Esofagografía de bario también puede proporcionar:
estado funcional del EES, el peristaltismo y la
eliminación del bolo a través de la UGE.

• El peristaltismo se evalúa mejor en prono

Manometría esofágica (topografía de presión esofágica de alta

resolución): prueba en la que se colocan sensores de presión
intraluminal dentro del esófago para cuantificar sus caract
contráctiles y separarlas en regiones funcionales

La relajación incompleta de la UGE es una caract esencial en el dx

de acalasia

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El dx de acalasia requiere de ausencia de peristaltismo + alt de la
relajación deglutoria de la UGE

1. La integridad del peristaltismo se clasifica por la integridad del

contorno isobárico de 20mmHg:

-Ausente: no hay contracción

-Intacta: sin rotura de la contracción >2cm
-Asociado con pequeñas roturas: 2-5cm
-Asociado con grandes roturas: >5cm

2. Después de la eval de la integridad peristáltica se analizan las

caract cuantitativas de la contracción distal para definir el
espasmo esofágico

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 3. Una vez caracterizada la deglución por la integridad de la relajación deglutoria de la UGE y la propagación, se evalúa
la contracción esofágica distal por la energía de la contracción mediante la integral contráctil distal (ICD). La ICD
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integra la longitud, energía y persistencia de los dos subsegmentos de contracción segmentaria esofágica distal,
expresados en mmHg*s*cm. Un valor de ICD >5.000 mmHg*s*cm es criterio de MAR que define peristaltismo
hipertensivo.

IMPEDANCIA INTRALUMINAL
Método de valoración del tránsito intraluminal del bolo sin la utilización de radioscopia.
 PRUEBAS SENSITIVAS
• Los síntomas esofágicos pueden describirse como sensación urente, de presión, pinchazos o calor. %Superposición
• Pruebas normalmente emplean estudios de distensión (balón, baróstato, planimetría por impedancia o estímulo con
volumen) o estimulación mucosa directo (química, eléctrica o térmica).

Sleisenger y Fordtran
(2016).
Enfermedades
digestivas y
hepáticas, 10ed,
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 TRATAMIENTO
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• DISFAGIA BUCOFARÍNGEA

1. Identificación de la enf subyacente (puede presentarse en miopatía, miastenia,

tirotoxicosis, Parkinson)

2. Trast susceptibles a cx: el más frec es la miotomía cricofaríngea

3. Patrones de disfagia bucofaríngea susceptibles de fisioterapia por

deglución: girar la cabeza (eliminar aspiración o residuo faríngeo, favoreciendo
el lado más funcional en px con hemiparesia); usar el control voluntario del
mov bucofaríngeo durante la deglución

4. Evaluar riesgo de aspiración: la detección de aspiración es un factor

predictivo del riesgo de neumonía. Su detección es mandatorio de la institución
de estrategias de deglución compensadoras, alimentación no oral o cx
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• DIVERTÍCULOS HIPOFARÍNGEOS (DE ZENKER) Y BARRA

CRICOFARÍNGEA
 Miotomía cricofaríngea c/s diverticulectomía o diverticulopexia

 Endoscopio rígido o flexible: divide el tabique entre la luz del divertículo y la

luz del esófago (alimento sale del divertículo distal al cricofaríngeo)

 Tx disfagia en barra sintomática: dilat con sonda de gran calibre (previa a

miotomía)
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• ACALASIA

 Tx dirigido a compensación del vaciado esofágico defectuoso y prevención de

complicaciones.

 Tx definitivo: interrupción qx del EEI (miotomía de Heller) o dilat neumática.

 Tx farmacológico (reducir la presión del EEI): nitratos o antagonistas del Ca

admin por v. sublingual inmediatamente antes de comer (dinitrato de isosorbida,
5-10mg; nifedipino, 30-40mg/d).

 Inyección de toxina botulínica –inh Ach-(dism presión del EEI): inyección

transesfinteriana de 80 unidades; no tx a largo plazo. Se reserva en adultos de
edad avanzada o individuos con riesgo elevado para tx definitivo.

 Dilatación neumática: requiere una distensión del EEI hasta un diámetro de al

menos 3cm para una reacción duradera. En px con retención esofágica
considerable se indica una dieta líquida durante 1 o + días antes de la
intervención.
Tx extremadamente avanzado o refractario o con síntomas obstructivos irresolubles (malnutrición, aspiración crónica, cáncer y
perforación secundaria a la dilatación): resección esofágica con ascenso gástrico o interposición de un segmento de colon
transverso o intestino delgado.

Toxina botulínica

Sleisenger y Fordtran (2016). Enfermedades digestivas y hepáticas, 10ed, Elsevier, pp. 931-951
Sleisenger y Fordtran (2016). Enfermedades digestivas y hepáticas, 10ed, Elsevier, pp. 931-951

• ESPASMO ESOFÁGICO DISTAL

 Control de la ansiedad

 Trazodona

 Modificación conductual y
biorretroalimentación

 Sondas dilatadoras como tx

de disfagia/dolor torácico

 Si disfagia grave (pérdida de

peso, dolor insoportable):
miotomía de Heller o
esofagectomía.
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• ESÓFAGO HIPERCONTRACTIL (EN TALADRADORA)

 Mismas opciones terapéuticas usadas en el EED

 Si síntomas refractarios: toxina botulínica

• AUSENCIA DE PERISTALTISMO

 Tratar ERGE

 Maniobras posturales y cantidades abundantes de líquido durante las

comidas.
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• HIPERSENSIBILIDAD ESÓFAGICA

 Tx farmacológico:
antidepresivos (para
modulación del dolor
visceral o dolor torácico de
origen esofágico.
- Amitriptilina, nortriptilina:
10-25 mg hasta alcanzar 50-
75mg
- Citalopram i.v en dosis de
20mg (relac a arritmias
cardíacas o isquemia
intestinal)

 Tx no farmacológico:
reafirmación, modificación
conductual, técnicas de
relajación