INVESTIGACION DE

ACCIDENTES DE
TRABAJO
Manual PDVSA SI-S-22

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 Artículo 69. Definición de Accidente de Trabajo
Todo suceso que produzca en el trabajador o la trabajadora una
lesión funcional o corporal, permanente o temporal, inmediata o
posterior, o la muerte, resultante de una acción que pueda ser
determinada o sobrevenida en el curso del trabajo, por el hecho
o con ocasión del trabajo.

No son accidentes de trabajo Los ocurridos

cuando el trabajador solicita un permiso y
se retira del centro de trabajo para realizar
gestiones personales.

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Lecciones aprendidas de eventos No deseado

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Lecciones aprendidas de eventos No deseado

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 1.
Recopilación
de la
información
Preliminar
9. Formulación 2. Recolección
de Acciones y preservación
Correctiva de evidencias
en el sitio

8. Clasificación 3.
de la Causa Determinación
Raíz
PROCESO DE de los hechos

INVESTIGACIÓN

7. 4.
Construcción Construcción
del Árbol de la línea de
lógico tiempo

6. 5,
Planteamiento Identificación
y validación de de Factores
la hipótesis Causales

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 1. Recopilación de la información Preliminar

Diagramas de Tuberías e
Instrumentación
Registro de Accidentes Diagramas de
Formación SIHO Flujo del Proceso

Planos de instalación etc

Es la información básica que se debe

obtener y revisar antes de visitar el sitio
Estructura de mando y personal involucrado (Perfiles
de puestos de trabajo y del accidente.
competencias del personal) Procedimientos de trabajo

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 2. Recolección y preservación de evidencias en el sitio
•Toma de declaraciones posterior a la
ocurrencia preliminar.
•Inspecciones al sitio de
acontecimientos (utilizando
equipos de protección personal
adecuados).
•Toma de fotografías, grabaciones
(registros automáticos de consola,
registros de sistemas de protección,
Sistema de Posición satelital (GPS).
•Revisiones documentales.
•El área de ocurrencia del evento NO debe ser
alterada.
•Las evidencias deben ser preservadas y
utilizadas de forma tal de no interferir con el
proceso de investigación
•La recopilación de la información de campo
debe incluir Referencias escritas,
fotografías o vídeo de las siguientes
condiciones
•Ubicación de equipos en relación con otros
equipos
•Evidencias de daño.
los
•Evidencias de congestionamiento de áreas.
los •Iluminación, visibilidad y audio de señales y
alarmas.
•Condiciones ambientales.
•Ubicación de testigos.
•Documentos relativos a sistema de permisos
de trabajo, charlas, registros de trabajadores,
notificación de riesgos, control de calidad,
certificaciones
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 3. Determinación de los Hechos

Descripción
del evento

Condiciones establecidas condiciones

en el permiso de trabajo y ambientales
en el análisis de riesgos

Operaciones
Acciones tomadas para
realizadas
limitar las
consecuencias

Equipos que fallaron

Descripción de instrucciones y tipo de falla
y herramientas utilizadas

Desviaciones

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4. Construcción de la Línea de Tiempo.

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 5. Identificación de los Factores Causales.
Se debe revisar cada hecho negativo, no
planificado, adverso o no intencionado.
¿Pudo el evento ser prevenido si el hecho no
hubiese existido?
“Sí”
el hecho es un Factor Causal.
1. ¿El Hecho A siempre lleva al Hecho B?
2. ¿Cada vez que ocurre el Hecho A, el
Hecho B sigue a continuación?
3. ¿Existe alguna barrera de protección que
pueda evitar que el Hecho B esté a
continuación del Hecho A?
4. ¿Algo más tiene que ocurrir o se tiene que
dar otra condición para que el Hecho B
siga al Hecho A?
5. ¿Existen otras causas potenciales del
Hecho B, además de las del Hecho A?
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 6. Planteamiento y Validación de Hipótesis.

Cada hipótesis debe ser validada.

El comité debe establecer quién la validará,

cuándo la validará, cómo la validará y cuál
fue el resultado (aceptación o rechazo)

El proceso de validación debe ser

registrado y anexado al expediente de
la investigación.

Se identifica una causa raíz cuando la condición que causó el hecho estudiado
tiene características sistémicas y está dentro del campo de acción de la
organización.

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Métodos para la identificación y Validación
de Hipótesis.

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 Métodos para la identificación y Validación de Hipótesis.

Lesión grave del conductor

Camión choca contra un muro

No responden los frenos en su

totalidad.

Fuerte
pendiente Frenos en Sobrecarga
mal estado del camión

Toma otro Falta de camión de

itinerario revisión del repuesto
camión de
Evitar mas
repuesto
viajes
Itinerario
habitual ? camión ?
impracticable habitual
averiado

Mal tiempo ?

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Métodos para la identificación y Validación de Hipótesis.

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 7. Construcción de Árbol lógico

Es la representación gráfica de la interrelación de las hipótesis y los hechos. La

construcción de árboles lógicos proveen la habilidad de separar un evento complejo
en eventos más pequeños o segmentos que pueden ser analizados individualmente,
permitiendo al Comité de Investigación entender cómo se combinaron las causas
para producir el evento final.

Una vez identificados los Factores Causales y las hipótesis, se debe representar
gráficamente su relación en un árbol lógico a través del uso de compuertas lógicas.
Las hipótesis aceptadas deben seguir desarrollándose bajo este esquema de árbol
lógico, preguntándose sucesivamente ¿Por qué? hasta llegar a causas raíz asociadas
al sistema

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 TENOSINOVITIS POSTRAUMATICA EN TENDONES.

APRISIONAMIENTO DE LA
MANO IZQUIERDA POR
PUERTA

EXPOSICIÓN EN LA LÍNEA DE
FUEGO CIERRE INADECUADO PERSONAL SIN
DE LA PUERTA EPP BASICO

FALTA LA PUERTA DE
ASEGURAMIENTO EN EMERGENCIA NO
LA PUERTA DE CONTABA CON EL
EMERGENCIUA MECANISMOS DE ABRIR Y
CERRAR (BARRA ACCION DEL FALTA DE
ANTPANICO, ASAS, Y VIENTO AVISOS
CIERRE PUERTA
HIDRAULICO)

SUPERVISIÓN BAJA PERCEPCIÓN

DEFICIENTE/ FALTA DE DEL RIESGO POR
INSTRUCCIONES PARTE DE LOS
INVOLUCRADOS
Causas contribuyentes
PUERTA DETERIORDAD /FALTA DE
MANTENIMIENTO

Causas descartadas

Causa raíz

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8. Formulación de Acciones Correctivas y Preventiva
Más valen pocos comprometidos, que
muchos por compromiso.
Iker I. de Urrutia