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Índice
1.- OBJETIVO
2.- ALCANCE
3.- VIGENCIA
6.- REFERENCIAS
Índice de Anexos
1 OBJETIVO
Describir de forma secuencial los pasos a seguir para establecer un procedimiento que favorezcan en la
identificación de los peligros, evaluación de riesgos y toma de medidas preventivas y de control, a efectos
de disminuir la ocurrencia de accidentes, cumpliendo con las normativas en materia de seguridad industrial
antes y durante los Trabajos REMOCIÓN DE TUBERÍA CONDUIT RÍGIDA DE LA CALDERA 14 DEL
BLOQUE #29 CRP AMUAY.
2 ALCANCE
Este procedimiento comprende las actividades relacionadas Trabajos REMOCIÓN DE TUBERÍA
CONDUIT RÍGIDA DE LA CALDERA 14 DEL BLOQUE #29 CRP AMUAY.
Las disposiciones contenidas en este procedimiento son de carácter obligatorio para la ejecución de
actividades en diferentes áreas del CRP – AMUAY.
3 VIGENCIA
Este procedimiento y los formatos establecidos serán de carácter obligatorio y entrará en vigencia a partir
de la fecha de aprobación y publicación.
4 DISPOSICIONES GENERALES
4.1 Precauciones de Seguridad:
Disponer de agua potable, vasos, termos, porta termos y pipas de color verde con bolsas plásticas e
identificadas (desecho no peligroso).
Colocar y fijar conos de prevención a la salida de las facilidades.
Acatar los avisos y señalizaciones en todos los sitios de trabajo.
Acordonar y señalizar área donde se realizara la actividad de armado o desarmado de andamios.
Colocar avisos de señalización alusivos en materia de prevención e información.
El inspector de SIHO; verificara que todos los puntos ya mencionados se cumplan.
Dictar charla de seguridad a todo el personal involucrado en el trabajo y divulgar el procedimiento y ART
sobre los riesgos inherentes a la actividad.
Personal certificado (H2S) para realizar la actividad.
Verificar los dispositivos, accesorios y herramientas que se necesitan para la seguridad del personal.
Comunicación efectiva y supervisión eficiente durante la ejecución de las actividades.
Mantener las rutas de escapes libre de obstáculos.
Colocar y fijar conos de prevención para indicar el acceso restringido en el sitio de trabajo.
Colocar avisos de señalización alusivos en materia de prevención e información.
Acatar los avisos y señalizaciones en todos los sitios de trabajo.
Todos los equipos deben estar autorizados y certificados.
Un (01) Supervisor de Flota: Es el encargado de velar por la correcta ejecución de todas las
actividades programadas para la realización de la obra o servicio. Cumpliendo a cabalidad con
la normativa establecida por PDVSA y las normas de Seguridad Industrial, Higiene Ocupacional
y Ambiente.
Un (01) Coord. de ejecución ATIMCACoordinar que los recursos, herramientas, equipos y
personal estén a tiempo para la ejecución de la obra a realiza
Un (01) Inspector SIHO ATIMCA
Asesor en materia SIHO-A en campo y velar por el cumplimiento de los aspectos SIHO-A pautados en
el procedimiento de trabajo, verificar que todos los aspectos SIHO-A establecido se cumplan
cabalmente
Un (01) Supervisor De Ejecución: ATIMCA
Velar por la implementación y divulgación del procedimiento y ART, además del cumplimiento de las
normas y leyes asociadas a las actividades, Cumplir con las normativas correspondientes al permiso de
trabajo y la identificación de Riesgo correspondiente., Asegurarse que el personal involucrado firme el
análisis de riesgo correspondiente a su labor y divulgar en charla de 5 minutos los riesgos en la
actividad y el entorno e indicarle las medidas preventivas a tomar, Desalojar el área cuando no estén
dadas las condiciones mínimas para realizar los trabajos, Realizar sus actividades siguiendo las
prácticas de trabajo seguro que apliquen a la actividad, Informar inmediatamente a operaciones de
cualquier evento que se presente durante la ejecución de los trabajos, Responsabilizarse por el uso
obligatorio de los equipos de protección personal. de los artesanos
-Responsabilizarse por el uso obligatorio de los equipos de protección personal. de los artesanos
Un (01) Obreros ATIMCA: Cumplir y acatar los aspectos SIHO-A establecidos en las
funciones derivadas de su trabajo
Dos (02) Instrumentista ATIMCA.
Son los encargados de realizar los trabajos de instrumentación y control de campo, según el
procedimiento, tomando en cuenta los riegos involucrados en la actividad y las medidas preventivas a
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PROCEDIMIENTO DE MANTENIMIENTO SERIAL N°
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tomar., Acatar las normas de seguridad, cumplir con las funciones establecidas en el contrato de
trabajo, reportar condiciones y actos inseguro
5 DESCRIPCION DE ACTIVIDADES
1. ACTIVIDADES PRELIMINARES.
4. ENTREGA DE TUBERÍA.
5. ORDEN Y LIMPIEZA.
Procedimiento Detallado
Pasos Acciones.
1. ACTIVIDADES ADVERTENCIA
PRELIMINARES
EVITE EL CONTACTO CON LINEAS Y EQUIPOS EN SERVICIO.
SI LA INSPECCIONADA A INTERVENIR NO ESTA INCLUIDA EN LA
LFTINFORMAR INMEDIATAMENTE AL CAPATAZ / SUPERVISOR DE
INSTRUMENTO Y CONTROL ANTES DE TOMAR CUALQUIER OTRA ACCION.
INFORMAR AL PERSONAL DE OPERACIONES CUALQUIER AVERIA PERSONAL
DEBE ESTAR CERTIFICADO
1.1 Notifique a sala de control que se va realizar remoción y/o tendido de
cables de control para que tome previsiones necesarias.
1.2 Abra el link porta fusible en el gabinete MDF de la sala de control.
1.3. Cheque la disponibilidad de andamios tipo Cup Lock con tarjeta de
liberación.
1.4. Identifique circuitos de proceso que se encuentran en servicio y en las
adyacencias torres, tambores, hornos, equipos. A realizar trabajos: Tuberías,
válvulas, torres, intercambiadores, sub sistema y la instrumentación asociada.
1.5. Identifique los circuitos de proceso que se encuentren fuera de servicio y
estén en condiciones para ser intervenidos: Despresurizado, lavados, bloqueados,
etiquetados y desviados en sala de control.
1.6. Verifique los equipos a intervenir estén incluidos en la L.F.T (Lista final de
trabajo)
PRECAUCION
LOS CABLES DEBEN SER AISALDOS CON CINTA AISLANTE ELECTRICA
(TEIPE) PARA EVITAR CORTOCIRCUITOS AL DESENERGIZAR LAS SEÑALES
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2. REMOCIÓN DE 2.1 Abra el link porta fusible en el gabinete MDF de la sala de control.
TUBERÍA CONDUIT 2.2 Desconecte la alimentación de 24 VDC del instrumento desde la sala de
RÍGIDA EXISTENTE control.
2.3 Registre la información de los cables a desconectar tanto en campo como
en la caja de conexiones.
2.4 Desconecte el o los cables que pasan a través de la tubería a desmantelar
en la caja de conexión.
ADVERTENCIA
UTILICE GUANTES DE SEGURIDAD DUANTE LA ACTIVIDAD PARA
EVITAR LESIONES EN LAS MANOS.
3.10. Introduzca una guía para jalar el cable en la tubería instalada, para el tendido
de cables a través de la tubería nueva.
3.11. Conecte el o los cables en la caja de conexión utilizando la información
registrada en el paso 2.3
3.12. Aplique pintura color gris o aluminio difuso a la tubería instalada, si lo
requiere.
3.13. Conecte la alimentación de 24 VCD mediante el cierre de los link en la sala
de control.
NOTA
LOS CABLES DEBEN SER AISLADOS CON CINTA AISLANTE ELECTRICA
(TEIPE) PARA ENERGIZAR
4.ENTREGA DE TUBERÍA 4.1. Verifique las condiciones de orden y limpieza en el área de trabajo.
4.2. Participe al supervisor de tableros de la sala de control y al operador del área
que se finalizó con la actividad.
4.3. Clasifique y ubique todo los materiales y desechos generados en los
recipientes dispuestos para tal fin; según los lineamientos ambientales.
4.4. Cierre el permiso de trabajo y devuelva la copia al emisor.
5. ORDEN Y LIMPIEZA. 5.1. Organizar las herramientas y equipos, así como desechos generados durante
la ejecución de la actividad.
5.2. Retira los desechos generados del área de trabajo.
5.3. Cumplir con los lineamientos ambientales.
6 REFERENCIAS
Ley orgánica de prevención condiciones y medio ambiente de trabajo
Ley penal del ambiente. Decreto Nº 2635
Sistema de Permisos de Trabajo (PDVSA N° IR-S-04).
Clasificación de Eventos SIHO 04-01-01
Análisis De Riesgos Del Trabajo: PDVSA (IR-S-17) (VER ANEXO E)
Andamios, requisito de seguridad (SI-S- 27)
Lineamientos del Sistema Integral de Riesgos (SIR PDVSA) SI-S-06.
Gerencia y control de desviaciones SI-S-19.
Control de Fuentes de Energía. - SI-S- 28
Medidas disciplinarias SI-S-11
Lineamiento de los procedimientos de manejo ambiental CRP-SIAHO-10387.
Ante cualquier emergencia o cambio imprevisto en las condiciones atmosféricas, se tomarán las
siguientes acciones:
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Personal Lesionado:
Detener la actividad e Informar a Ejecución / SIHO ATIMCA, notificar a Operaciones, bomberos y PCP PDVSA.
Esperar instrucciones de bomberos PDVSA para el traslado del lesionado a la clínica industrial. De lunes a viernes 7AM A
4PM y fuera de este horario trasladar al centro asistencial más cercano.
ANEXO A
FLUJOGRAMA DE ACCIÓN EN CASO DE LESIONADO
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DIAGRAMA COMUNICACIONAL
EVENTO
TRABAJADOR SE NO
COMITÉ DE INVESTIGACIÓN
REINCORPORA A SUS LABORES NO LESIÓN REALIZA LA PRESENTACIÓN A LA
GERENCIA DE PDV-MTTO
COMITÉ
REALIZA Y
SI
PREPARA LA COMITÉ DIVULGA EL EVENTO A TODO
INVESTIGACIÓ EL PERSONAL
N DEL EVENTO EN CASO DE TRASLADO A
CLÍNICA EXTERNA, EL
SUPERVISOR AGILIZA LOS
TRAMITES
COMITÉ DIVULGA EL EVENTO A TODO
EL PERSONAL FIN DEL
PROCESO
ASESOR SIHO-A INFORMA A
INPSASEL VÍA ELECTRÓNICA
(MÁXIMO A 1 HORA DE HABER
FIN DEL OCURRIDO EL EVENTO)
PROCESO
RELACIONES LABORALES
INFORMA A FAMILIARES DEL
LESIONADO
ANEXO B
VÍAS DE ESCAPE (BLOQUE 29/PLANTA ELECTRICA)
ESCENARIO DIRECCION PUNTO DE CONCENTRACION
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Emergencia en FKAY y planta Moverse en dirección Este por la Av. “k” hasta la “calle 3” y
eléctrica con vientos normales. seguidamente al sitio de concentración.. Puerta 1
(gases, lluvia, incendio).
Emergencia en Planta Eléctrica Moverse en dirección “Norte” por la calle 6, y tomar la Av.
con viento invertido. (gases, “F” en dirección Este, hasta llegar a la calle 3 en sentido Puerta 1
lluvia, incendio). Norte y seguidamente al sitio de concentración.
LEYENDA:
VIENTOS NORMALES VIENTOS INVERTIDO
ANEXO C
LINEAMIENTO AMBIENTAL Nº 1: “DESECHOS NO PELIGROSOS”
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01-Desechos No Peligrosos
TEMA
DESCRIPCIÓN
Restos de materiales metálicos (disco de esmeril, electrodos, varillas de
soldar, material de fabricación, trazas de material filoso, entre otros); restos
de alimentos, papelería, cartón, trapos, botellas, mangueras, maleza, restos
A. Aspectos Ambientales
de madera, latas de pintura, cartuchos de respiradores mecánicos, material
aislante, trozos de vidrio, restos de pintura, bragas, cepillos de alambre,
brochas, restos de material filoso entre otros.
Desecho No Peligroso (DNP), estos desechos no presentan características
de peligrosidad siempre y cuando no estén contaminados con sustancias
B. Clasificación /Peligrosidad
peligrosas, si están contaminados se regirán por el lineamiento N° 05
Materiales contaminados con sustancias peligrosas.
C. Cantidad Se estima un 20 m3 por semana.
ATIMCA, garantizará que estos desechos no peligrosos, no sean mezclados
D. Segregación
con ningún otro tipo de desechos o materiales contaminados.
Estos desechos domésticos deben ser depositados en tambores con su
E. Almacenamiento en Origen respectiva bolsa de 200 litros y deben estar tapados e identificados como
Desecho No Peligroso.
F. Tipo de embalaje y Cantidad 01 tambor (208L) - 60 Bolsas plásticas. (200L)
Los tambores deben estar identificados con el logotipo o el nombre de la
empresa ATIMCA el tipo de desecho; para el caso de los desechos
G. Etiquetado/ Rotulado
domésticos los tambores serán de color verde, las bolsas no necesitan
identificación.
H. Transporte/Equipos Se utilizará un camión con plataforma de la empresa para trasladar las
Necesarios (Carga y Descarga) bolsas con los Desechos No Peligrosos hasta el vertedero corea
Decreto 2216 "Normas para el manejo de los desechos sólidos de origen
doméstico, comercial, industrial, o de cualquier otra naturaleza que no sean
I. Requisitos legales aplicables,
peligrosos", en su artículo 24. Procedimiento A–524 para el "Manejo de
Normas y Procedimientos
Materiales Peligros Recuperables y Desechos Peligrosos generados en el
establecidos por PDVSA
CRP". Se deben tener estos documentos en la planta como material de
apoyo.
Solicitar la hoja SICESMA a planificación PDVSA, donde se especifique la
J. Documentación
cantidad de cada tipo de desecho que se requiere disponer.
Serán almacenados temporalmente en el área cercana a las facilidades,
K. Sitio de Almacenamiento
asignada para tal fin; y su disposición final se realizará periódicamente
Temporal
evitando la acumulación en el área.
- Los trabajadores en conjunto con su capataz, son los encargados de
retirar las bolsas con DNP del área.
- El personal logístico asignara un chofer que se encargue del retiro del
desecho no peligroso del área.
L. Responsabilidades
- El analista de ambiente es el encargado de velar que el desecho sea
retirado del área.
- El chofer movilizara el desecho no peligroso, para dar disposición
final.1
M. Costos Costo
Descripción Cantidad Total
Unitario
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ATIMCA se asegurará que estos materiales no se mezclen con ningún otro tipo
D. Segregación
de materiales y desechos contaminados.
ATIMCA dispondrá de tambores de color gris sobre pallestas para los materiales
E. Almacenamiento en de menor tamaño (tuercas, tornillería, entre otros), los materiales de mayor
Origen tamaño deben colocarse sobre pallestas en un área asignada para ello, la cual
estará debidamente acordonada.
F. Tipo de Embalaje y
ATIMCA contara con Pallestas y tambores de color gris
Cantidad
ATIMCA dispondrá de tambores identificados con el logo de la empresa y como
G. Etiquetado/ Rotulado
MATERIAL FERROSO / NO FERROSO.
ATIMCA trasladara los materiales generados en la planta hasta lavadero los
H. Transporte/Equipos
cuales serán descontaminados y a través de camión con plataforma, un
Necesarios (Carga y
montacargas y de ser necesario una grúa hasta el centro de acopio para ser
Descarga)
posteriormente trasladados hasta su almacenamiento temporal.
ATIMCA trasladara estos materiales primeramente al lavadero, si son
I. Tratamiento descontaminados completamente se regirán por el lineamiento N°04 Material
Ferroso/No Ferroso.
Ley 55 "Sobre sustancias, materiales y desechos peligrosos". Decreto 2635
"Normas para el control de la recuperación de materiales peligrosos y el manejo
J. Requisitos legales
de los desechos peligrosos". Procedimiento SI–524 para el "Manejo de
aplicables, Normas y
Materiales Peligros Recuperables y Desechos Peligrosos generados en el CRP".
Procedimientos
Guía de recepción y disposición de Chatarra ferrosa y no ferrosa de la Gerencia
establecidos por PDVSA
de Bariven. Se deben tener estos documentos en la planta como material de
apoyo.
ATIMCAL dispondrá de la copia del RACDA y autorización vigente como
manejadores / transportistas de Sustancias, Materiales y Desechos Peligrosos.
K. Documentación Se tramitará la hoja de seguimiento para chatarra, la cual será llenada según
procedimiento A-524 en su numeral 7,14, y será firmada por Operaciones,
Mantenimiento y Ambiente PDVSA.
ATIMCA trasladará los materiales hasta el sitio de almacenamiento temporal en
L. Sitio de
Patio O en AMUAY, el material será transportado en un horario establecido de
Almacenamiento
7:00 a.m., hasta las 3:00 p.m. Se notificará a PCP para que acompañe al sitio
Temporal
cada vez que sean transportados estos materiales
- El personal logístico asignara un chofer que se encargue del retiro del
desecho no peligroso del área.
- El analista de ambiente es el encargado de velar que el desecho sea
M. Responsabilidades retirado del área.
- El chofer movilizara el desecho no peligroso, para dar disposición final.
- Los trabajadores en conjunto con su capataz, son los encargados de retirar
la arena del área.
N. Costos Descripción Cantidad Costo Total
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Unitario
Pallestas 2 10 20
Camión volteo
Bolsas 60 0.4 24
Tambores 2 20 40
*Expresados en Divisas
84$
Total
O. Disposición Final Responsable el equipo de trabajo de la Parada y la Gerencia de Bariven.
ANEXO D
4.- EJECUTOR DEL TRABAJO: PDVSA ______ CONTRATISTA______ 5.- FECHA DE ELABORACIÓN:
7.- ELABORADO POR: 8.- REVISADO POR: 9.- APROBADO POR:
SECCION B: IDENTIFICACION DE PELIGROS / RIESGOS
N° 10.- SECUENCIA DE TAREAS BASICAS PARA REALIZAR 11.- DESCRIPCION DE LOS RIESGOS 12.- MEDIDAS PREVENTIVAS Y ACCIONES DE CONTROL
EL TRABAJO
PROCED.-Nº PDVM-LL-OEP-000
Otros
Verifique las condiciones presentes, en caso de existir riesgos adicionales, llenar la sección “C” del análisis de riesgos.
Notifique a Operaciones cualquier anormalidad presente en el transcurso de la actividad.
Comprobar que la grúa tenga mordazas para inmovilizarla, finales de recorrido a 0,5 m de los topes y que éstos a su vez estén situados a 1 m del final de la vía y
dotados de amortiguación.
Sacar las mordazas o cualquier otro tipo de fijación de las ruedas.
Controlar al inicio de la jornada los apoyos de la grúa y el aplomado de la misma.
Controlar el entorno que se encuentre protegido de posibles golpes o colisiones por otras máquinas o vehículo
Comprobar que se realizan correctamente las verificaciones periódicas, de acuerdo a las horas establecidas de operación del equipo, y las comprobaciones
correspondientes por personal competente debidamente documentadas, siguiendo lo indicado en el manual de operación. Además se debe comprobar que se
realizan las inspecciones extraordinarias.
13.- REVISADO POR PDVSA: 13.- REVISADO POR PDVSA: 13.- REVISADO POR PDVSA:
1. ACTIVIDADES PRELIMINARES 1.1 Inhalación de Gases / Porte respirador con filtro para vapores orgánicos.
Vapores y contacto con Divulgue las hojas de seguridad (HDSM) del H2S / SO2 / CO.
Sustancias Tóxicas. Mantener detector de h2s en sitio trabajo.
Personal certificado en exposición al H2S.
Activar plan de emergencia y contingencia en caso de presencia de
gases tóxicos.
2.3 Golpeado por / Contra. Utilice equipo de protección personal básico.(Bragas, guantes tipo
carolina, botas de seguridad, lentes de seguridad)
Adopte una posición corporal adecuada y segura, evitando ser
golpeado o atrapado.
Evite distracciones y mantenga concentración en la actividad.
Verifique las condiciones del área de trabajo.
Utilice herramientas adecuadas y en buenas condiciones.
2.4 Atrapado por / contra. No coloque las manos en puntos de pellizcos.
No se coloque en el radio de acción de la unida
2.5 Quemaduras y exposición a Evite contacto con equipos y maquinarias operativas sin los EPP
altas temperaturas adecuados
2.5 Contacto con electricidad No utilizar prendas como: anillos, cadenas etc., u otros objetos
metálicos que puedan conducir electricidad
Señalizar sitios donde se encuentren equipos energizados
Señalizar y aplicar control de fuente de energía en altas tensiones
Verificar que se haya desenergizado el circuito a intervenir.
3. TENDIDO DE TUBERÍA CONDUIT 3.1 Inhalación de Gases / Mantenga detector portátil de H2S / SO2 en el sitio de trabajo.
Vapores Sustancias Utilice el equipo de protección respiratoria indicado en el permiso de
RIGIDA NUEVA Tóxicas (H2S / SO2 / CO y trabajo.
Otros). Porte respirador con filtro para vapores orgánicos.
Divulgue las hojas de seguridad (HDSM) del H2S / SO2 / CO/ pinturas
de fondo de resina/ pintura esmalte.
3.2 Caída a un mismo nivel y a Utilice accesos adecuados.
diferente nivel. Mantenga orden y limpieza en el área de trabajo.
Retire los materiales y equipos que puedan interferir con la actividad.
Use zapatos de seguridad anti-resbalante
3.3 Golpeado por / Contra. Utilice equipo de protección personal básico.(Bragas, guantes tipo
carnaza, botas de seguridad, lentes de seguridad)
Adopte una posición corporal adecuada y segura, evitando ser
golpeado o atrapado.
Evite distracciones y mantenga concentración en la actividad.
Utilice herramientas adecuadas y en buenas condiciones.
3.5 Incendio / Explosión. Verificar prueba de inflamabilidad (0%), antes de emitir el permiso de
trabajo e indicarla en el mismo.
Aplicar plan de emergencia en caso de incendios o explosión en planta
3.6 Condiciones ambientales Al cambiar las condiciones atmosféricas (lluvias, tormentas con
adversas. descarga eléctrica) suspender la actividad de inmediato.
Evite permanecer en áreas cercanas a estructuras metálicas es
conveniente buscar refugio en sitios seguros.
4. ENTREGA DE TUBERÍA. 4.1 Inhalación de Gases / Porte respirador con filtro para vapores orgánicos.
Vapores Sustancias Divulgue las hojas de seguridad (HDSM) del H2S / SO2 / CO.
Tóxicas (H2S / SO2 / CO y Mantener detector de h2s en sitio trabajo.
Otros). Personal certificado en exposición al H2S.
Activar plan de emergencia y contingencia en caso de presencia de
gases tóxicos.
4.5 Contacto con objetos o Identificar los bordes filosos presentes en las superficies.
superficies cortantes Utilizar las protección de las manos adecuada (guantes de carnaza o
carolina)
Personal ejecutando la actividad: el adecuado, adiestrado y certificado.
4.5 Quemaduras y exposición a Evite contacto con equipos y maquinarias operativas sin los EPP
altas temperaturas adecuados
4.7 Contacto con electricidad No utilizar prendas como: anillos, cadenas etc., u otros objetos
metálicos que puedan conducir electricidad
Señalizar sitios donde se encuentren equipos energizados
Señalizar y aplicar control de fuente de energía en altas tensiones
Verificar que se haya desenergizado el circuito a intervenir.
4.8 Condiciones ambientales Al cambiar las condiciones atmosféricas (lluvias, tormentas con
adversas. descarga eléctrica) suspender la actividad de inmediato.
Evite permanecer en áreas cercanas a estructuras metálicas es
conveniente buscar refugio en sitios seguros.
4.9 Ruido. Utilice doble protección auditiva (Tapones auditivos / orejeras).
4.10 Incendio / Explosión. Verificar prueba de inflamabilidad (0%), antes de emitir el permiso de
trabajo e indicarla en el mismo.
5.1 Inhalación de Gases / Porte respirador con filtro para vapores orgánicos.
Vapores Sustancias Tóxicas Divulgue las hojas de seguridad (HDSM) del H2S / SO2 / CO.
(H2S / SO2 / CO y Otros). Mantener detector de h2s en sitio trabajo.
5
ORDEN Y LIMPIEZA Personal certificado en exposición al H2S.
herramientas y equipos, así como Activar plan de emergencia y contingencia en caso de presencia de
desechos generados durante gases tóxicos.
13.- REVISADO POR: 13.- REVISADO POR: 13.- REVISADO POR:
COMPROMISO: LOS ABAJO FIRMANTES DECLARAMOS QUE HEMOS ANALIZADO LOS DOCUMENTOS QUE APLICAN PARA EJECUTAR EL TRABAJO Y CERTIFICAMOS QUE CONOCEMOS LOS RIESGOS, LAS MEDIDAS
PREVENTIVAS Y NOS COMPROMETEMOS AL CUMPLIMIENTO DE LAS MISMAS
N° 29.- NOMBRE Y APELLIDO 30.- CEDULA DE IDENTIDAD 31.- EMPRESA 32.- FIRMA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
33.- CUSTODIO DE LA INSTALACION O EMISOR: 34.- SUPERVISOR O RECEPTOR: 35.- CAPATAZ O EJECUTOR:
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE: