Lactante febril

Dra Débora Rocca Huguet

droccahuguet@unlam.edu.ar
 OBJETIVOS
Que el alumno sea capaz de:
 Diferenciar un proceso de benignidad o gravedad frente a un
lactante con fiebre.
 Evaluar conductas a seguir frente a un lactante con fiebre
 Optimizar los recursos para llegar al diagnóstico
 Racionalizar el uso de antibióticos
 Minimizar los riesgos en la atención de aquellos pacientes
con probable infección bacteriana grave (IBG)
 Indicar pautas de alarma a los padres en aquellos casos de
infección bacteriana benigna con tratamiento ambulatorio
 Definición
Se define como fiebre sin foco (FSF) a la temperatura rectal superior a 38º de al
menos de 72 horas de evolución en la que no se encuentra foco después de una
historia y exploración física completas. Los padres lo refieren como
“ el Pediatra no encontró nada”
La mayoría de las veces se debe a enfermedades virales autolimitadas pero en un
pequeño porcentaje de los casos puede corresponder a enfermedades bacterianas
graves (EBG) tales como bacteriemia oculta (BO), meningitis, neumonía, infección
urinaria (la más frecuente), osteomielitis, artritis y otras
Se define como bacteriemia oculta a la presencia de bacterias en la sangre en un
niño expresado a través de hemocultivos + con buen estado general, en ausencia de
una fuente identificable de infección

 > Riesgo de IBG a < menor edad y a > tº y duración de la misma

 Frecuencia: 12 -25% en neonatos (con alto riesgo hasta el 35% y con bajo riesgo
hasta el 9%); 6-10% en lactantes < de 3 meses y 5-7% entre 3 -36 meses
 A < edad : déficit en la opsonización, en la función y actividad de macrófagos y
neutrófilos. Menor síntesis de Ig M e Ig G frente a bacterias capsuladas
 Definición
Antes de la era de las vacunas conjugadas, la prevalencia de esta entidad ,es decir,
Fiebre sin foco (FSF) en niños de 3-36 meses era del 2,5% al 12%. La causa más
frecuente era Streptococcus pneumoniae (50-90%) seguido de Haemophilus
influenza
tipo b (3-25%). Otras bacterias menos frecuentes eran Salmonella sp y Neisseria
meningitidis.
La causa más frecuente de EBG es la Infección del tracto urinario (ITU)
(4- 16% en menores de 3 meses; 5-7% en menores de 2 años)

Factores de riesgo para presentar una ITU como EBG: menores de un año,
sexo femenino, varones no circuncidados, tº > a 39º y más de 2 días con fiebre
Ojo! Existe la coinfección entre virus y bacterias

Hasta un 5% de los menores de 3 meses con infección por VSR o Influenza presentan
una ITU.(se asocia con fiebre > a 39º y Recuento de Bcos > a 20.000/mm3)
 Preguntas que debemos hacernos
Frente a un lactante febril:
1º CONDUCTA:
REVISARLO DE PIES A CABEZA!!!! ¿Para qué?
Para búsqueda de un foco
EVALUAR FACTORES DE RIESGO:
menor edad – hipoinmunidad - tº = o > 39º - hermanos o guardería - patologías graves padecidas
anteriomente

¿Y si no encuentro foco?
Monitoreo clínico a las 4 hs
Laboratorio, sí o no?
Qué tipo de laboratorio: hemograma, VSG, PCR, Procalcitonina
hemocultivos, urocultivo, PL y otros
PCR en fluídos
¿Para qué?
Para confirmar una sospecha de foco o para la búsqueda de una bacteriemia oculta
Es autolimitado o bacteriano?
Tratamiento ambulatorio o Internación? Evaluar según escalas de observación: YOS, Rochester y otras
Pautas de alarma o Tratamiento empírico? Evaluar según escalas de observación: YOS, Rochester y
otras
Criterios de Rochester (30 a 90 días)
Criterios de Rochester para identificar lactantes >1 mes y < 3 meses con bajo riesgo de infección
bacteriana grave. Condiciones a cumplir:
1. Buen aspecto general
2. Previamente sano, definido por:
 Nacimiento a término
 Sin tratamiento antibiótico previo o actual
 No haber estado previamente hospitalizado
 No haber estado internado más tiempo que la madre
 Sin enfermedades crónicas ni de base

3. No evidencia de infección de piel, tejidos blandos, articulación u oído

4. Valores de laboratorio:
 o Leucocitos en sangre 5000 ‐ 15000/mm3
 o Cayados <1500 /mm3
 o <10 leucocitos/campo en el sedimento de orina
 o En niños con diarrea < 5 leucocitos/campo en el examen microscópico de heces
(Para ser considerado de bajo riesgo tendría que cumplir todos los criterios)
Valor predictivo negativo (VPN) de 98,9% (IC del 95%, 97,2 al 99,6%) para una IBG y un valor predictivo
negativo de 99.5% (IC del 95%, 98,2 a99,<9%) para bacteriemia
 Protocolo de Philadelphia – lacatantes
entre 30 a 90 días con alto riesgo de IBG

Glóbulos Blancos > 15.000/cm3

Sedimento Urinario con 10 o más leucocitos por campo de
alta resolución
LCR con 8 o más Leucocitos/cm3 o Tinción Positiva para
GRAM
Radiografía de Tórax patológica

Fuente: Baraff L - The Management of Fever without source in infant and

children - Ann Emerg Med 2000; 36: 602-614
CRITERIOS DE PITTSBURGH (1999) para niños < 60 días c/Tº > 38º
Distingue: bajo riesgo del no bajo riesgo, con VPN 100% y con
sensibilidad 100%
Bajo riesgo:
 Buen aspecto sin Enfermedad focal (salvo OMA)
 Sin historia: de RNPT, Enfermedad o ATB previos
 GB 5.000 - 15.000
 Cayados </=1.500
 GB/LCR </=5 c/tinción Gram (-)
 Uroanálisis mejorado Gb <10 leucocitos/mm3 c/tinción Gram -
 GB/Materia Fecal <5/cpo
 Rx deTorax sin infiltrado lobar

Fuente: Children´s Hospital of Pittsburgh - Pediatrics 2002; Oct

110(4):846-7
 Etiología y Tratamiento del SFS
( de 1 a 3 meses)
Etiología:
- virales : VSR, Influenza 1 y 2, adenovirus. Rinovirus. Enterovirus,
Parainfluenza
- bacterianas: E. Coli (ITU), St Agalactiae, Enterococcus, Streptococo
Pneumoniae, Staphilococcus aureus, Klebsiella. Enterobacter, Neiseria
Meningitidis, Salmonella
En UCIN: (gérmenes intranosocomiales) Staphilococcus aureus,
Pseudomona, Acinectobacter, enterobacterias
Tratamiento empírico inicial (TEI):
 Con bajo riesgo a EBG: conducta expectante
 Con alto riesgo a EBG : Ampicilina : 200-300mg/kg/día + Ceftriaxone
80-100 mg/kg/día o Cefotaxima 150 mg/kg/ día
 Lactante febril sin foco (de 0 a 90 días)
CRITERIOS
 No hay reglas firmes
 Toda fiebre es grave hasta que se demuestre lo contrario
 Considerar signos asociados
 No demorar las pruebas auxiliares
 No usar antitérmicos para “ver qué pasa”
 Monitoreo clínico cada 4 horas como máximo intervalo
 Desconfiar al no encontrar foco
 Pautas de alarma por escrito

Dres Ricardo Straface, Dra Patricia Bermejo, Dra Mirta Borrás , Dr Jorge Celestino, Dr Fausto Ferolla, Dra
Elba Pelaya y Dra Graciela Robbio (Grupo de trabajo “El niño febril” Región Metropolitana – SAP). Guías
de Orientación para el Diagnóstico y Tratamiento del Niño Febril. Boletín PROAPS – REMEDIAR (2004)
Vol 2 (12) pág 15-20
Yale Observation Scale-YOS para sospechar o identificar
enfermedad subyacente en los niños de 3 a 36 meses con fiebre
Parámetros Puntuación
1 3 5
1 CALIDAD del
LLANTO
fuerte con tono
normal
Sollozo o llanto
apagado
llanto debil o quejido
de tono agudo
o contento y no
llora
2 REACCIÓN AL
ESTÍMULO de los
llanto breve o
permanece
llora a ratos se ador
mece y luego cuesta
sigue llorando o la
respuesta es de dificil
PADRES alegre despertarlo obtencion
3 VARIACIÓN del
ESTADO
si esta despierto
sigue despierto,
se adormece
y luego
No duerme y si
está dormido
si esta dormido cuesta es casi imposible
se despierta despertarlo despertar
fácilmente
4 COLOR rosado extremidades
pálidas o
pálido cianótico
o moteado terreo
acrocianosis
5 HIDRATACIÓN piel normal, ojos
normales, mucosas
piel normal, ojos
normales, mucosas
piel pastosa ojos
hundidos mucosas
humedaS ligeramente secas secas
6 REACTIVIDAD
SOCIAL (AL
sonrie o se
muestra alerta
sonrisa leve
o alerta breve
facies ansiosa
embotada
HABLARLE O poca expresividad
SONREIRLE EN > 60 no alerta
DÍAS)
PROCEDIMIENTO: a cada uno de los seis
parámetros, adjudicarle el puntaje que encabezan
las columnas. En situaciones intermedias,
promediar el valor de las columnas vecinas. Sumar y
obtener el resultado final
RESULTADOS:
-Hasta 10 puntos, el niño tiene un 2,7 % de
probabilidad de tener una enfermedad seria o grave
- Entre 11 y 15 puntos la probabilidad es del 28,2 %
- Con 16 o más, la probabilidad del 92,3 %

Puntaje de la escala de YALE – YOS en niños

entre 3 a 36 meses
Bajo riesgo de IGB en niños entre 3 a 36
meses de edad
Buen estado general, escala de YOS < a 10 puntos
Sin antecedentes patológicos y buen estado
inmunitario
Fiebre <39º y < de 24-48 hs de evolución
Correctamente vacunado
Previa a la vacunación por Hib el riesgo de BO oscilaba
entre 3-11% y con la vacuna disminuyó entre el 1-3%. Con
la vacuna contra el Spn cayó a 0,1 -0,25 % con buenas
coberturas
 Etiología Y Tratamiento en SFS
(entre 3 y 36 meses)
Etiología:
 Viral
 Bacteriana: Spn (90%) y N Meningitidis. En menor proporción: E. Coli, Salmonella, S.
aureus y HiB

Tratamiento empírico inicial (TEI)

- Niño en mal estado general (YOS > 10). internar, policultivos y medicar con
Ceftriaxone 80-100 mg /kg/día
 Fiebre de – de 24 hs de evolución y BEG: observación en forma ambulatoria con padres
con buen nivel de alarme para su seguimiento
 Fiebre entre 24 a 48 hs con BEG: realizar sedimento urinario y urocultivo
 ----Sedimento patológico: TEI hasta obtener resultado del urocultivo
 ----Sedimento normal: en < de 6 meses con fiebre >a 39º y vacunación incompleta para
Spn y HiB : realizar laboratorio, 2 hemocultivos y Rx de torax si el Rto de Bcos es > a
20.000/mm3. y se medica con Ceftriaxone a 50 – 100mg /kg/día
 Se interna o se da ATB en forma ambulatoria?
 Dependerá del nivel de alarma de los padres para un correcto seguimiento
 El niño febril –Conductas médicas
Edad Obs Hist Ex. T. Conducta Diagnóstica Obs TEI Otr
Cl. fis. Ax (4) os
<3m Bien Sin Sin >38º (3) Screening si hay cambios c/4 o No Alarm
(1) part. Foco desfavorables 6 hs a a
RyP padre
bajos s
<3m Enf Sin Sin * Cultivos, sangre, Inter CTX+
(2) Part. Foco (si el orina completa, nació Ampi
R,P y pte L.C.R n hasta
PH impresi (3) Screening hemo
altos ona (-)
enferm
o, no
import
a la tº)
>3m Bien Sin Sin >39º Hemocultivos y c/4 o No Alarm
(5) Part. foco (3) Screening 6 hs a a
YOS eventuales padre
<10 s
>3m Enf. Sugier Sugier * Hemocultivos y Inter CTX
(5) e enf e enf (si el (3) Screening nació
YOS seria seria pte n
>10 pero impresi
sin ona
foco enferm
o, no
import
a la tº)
Tratamiento para la Bacteriemia Oculta (BO)
1º)- Diferenciar si el hemocultivo es contaminante o no. Tener en cuenta
 Tipo de germen aislado
Estado general del paciente
Resultados de los análisis de laboratorio
Cultivos de otros órganos con el mismo germen
Tiempo en desarrollarse el germen en el medio de cultivo
2º) Hemocultivos + no contaminante: pensar en Stn como germen
probable pero la mayoría se autolimitan. Ver evolución
A) Si el paciente está en BEG, sin fiebre y sin foco y no fue medicado:
continuar observación
B) Si estuviera medicado en forma ambulatoria, no se encuentra foco y
persiste con fiebre: internar para completar estudios
 CASO CLÍNICO
Llega a la guardia Gastón de 7 meses de edad. La madre
refiere que lo encontró “calentito” por lo que le tomó la
fiebre constatando tº axilar de 39,5º. A la inspección se
encuentra con sensorio alternante, a veces quejoso y por
momento con tendencia al sueño. Al estimularlo tiene
poca respuesta , quizá esboza una leve sonrisa,
extremidades frías y pálidas, mucosas secas, enoftalmos.
Al examen físico no se halla foco
1º) Qué puntaje le atribuiría según la escala de Yale?
2º) Qué conducta adopta?
CASO CLÍNICO
1º) Puntaje según escala de Yale: 22 puntos

probabilidad de padecer una enfermedad grave o seria es

de 92,3%
2º) Conducta a seguir:
 Internación
Hemograma, VSG, PCR, Procalcitonina, orina
completa + urocultivo, hemocultivo x 2, eventual PL
Ceftriaxone 100mg/kg/día cada 12 hs
 Bibliografía
- Ricardo Straface, Dra Patricia Bermejo, Dra Mirta Borrás , Dr Jorge Celestino,
Dr Fausto Ferolla, Dra Elba Pelaya y Dra Graciela Robbio (Grupo de trabajo “El
niño febril” Región Metropolitana – SAP). Guías de Orientación para el
Diagnóstico y Tratamiento del Niño Febril. Boletín PROAPS – REMEDIAR
(2004) Vol 2 (12) pág 15-20
- Ruiz Contreras J, Albañil Ballesteros MR. Abordaje del niño con fiebre sin
foco. 12º Curso Actualización Pediátrica. Asociación Española de Pediatría de
Atención Primaria. 2015
- Dres. Miriam Bruno, Alejandro Ellis, Fausto M. Ferolla, Analía De Cristófanoa y
Anabella Ervittia, Fausto Ferolla, Jorge Celestino, Graciela Robbio y Mario Elmo.
Consenso para el uso adecuado de antibióticos en el niño menor de 36
meses con fiebre sin foco de infección evidente. Arch. Argent Pediatr.(2017)Vol
115 (2) 527-537
Muchas Gracias