FEDERACIÓN MEXICANA DE COLEGIOS DE

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA, A.C.

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA RETIRO DEL MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS

De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana del expediente clínico NOM-004-SSA3-2012, se deberá autorizar y
firmar el Consentimiento Medico Informado. Por medio de este documento, Usted, su representante legal o
familiar, recibirá amplia información médica, en un lenguaje claro y sencillo acerca del procedimiento que
deberá ser sometido, además de sus, beneficios, riesgos más frecuentes y alternativas con las que dispone para
la resolución de su problema de salud. Se me ha INFORMADO Y ACLARADO todas mis dudas y preguntas con
respecto al procedimiento.
He escrito este documento de mi puño y letra.
Lugar y Fecha:
Nombre:
No. de Expediente: Edad del paciente:
Identificado con:
Nombre del Familiar Responsable:
Identificado con:
Representante Legal:
Identificado con:
Después de haberle realizado historia clínica, estudios diagnósticos, como
son análisis de sangre, radiografías o electrocardiograma e inclusive
valoración cardiológica.
Su
diagnóstico
es:
1.- PREOPERATORIO Habiendo agotado otras alternativas, se le recomienda realizar el siguiente
procedimiento:

Además, se le indicara el tiempo necesario de ayuno.

El fin primordial de la cirugía es evitar los cambios que pueden ocasionarse a
medio o largo plazo en el hueso huésped por la presencia del material de
2.- BENEFICIOS
osteosíntesis, alteraciones en la consistencia ósea. Así como aliviar el dolor o
las molestias de las que a veces puede ser responsable dicho material.
La intervención puede precisar anestesia, cuyo tipo y modalidad serán
3.- ANESTESIA valorada en forma individual por lo que el Servicio de Anestesiología le
informara en su caso de cuál es la más adecuada.
La intervención consiste en la extracción del material de osteosíntesis que
puede ser muy diverso (tornillos, placas atornilladas, clavos intramedulares,
4.- ACCIONES SEGURAS
etc.) y que se había colocado anteriormente para el tratamiento de fracturas
o realización de diversos tratamientos en cirugía ortopédica.
Cualquier cirugía, ya sea por la propia técnica operatoria como por la
situación vital previa de cada paciente en particular diabetes, cardiopatía,
5. RIESGOS COMUNES
hipertensión, edad avanzada, anemia, obesidad, alergias, conlleva implícitas
una serie de complicaciones, comunes y potencialmente serias, que podrían

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requerir tratamientos complementarios, tanto médicos como quirúrgicos y

que, en un mínimo porcentaje de casos, pueden ser causa de muerte.

Cuando sea necesario autorizo la transfusión de sangre (SI) (NO) y/o

componentes de la sangre (SI) (NO) y/o hemoderivados (SI) (NO) en cantidad
y frecuencia necesarias. Se me ha explicado detalladamente que las
transfusiones y/o componentes de la sangre, no siempre dan el resultado
deseado y que existe la posibilidad de resultados no favorables.

Frecuentemente es necesario durante el acto quirúrgico el apoyo de equipos

radiográficos, en su modalidad tradicional, fluoroscopia y /o estudios de
ultrasonido transoperatorio. Considerando que contare con la protección
adecuada.

Por la naturaleza misma del acto quirúrgico, cuando sea necesario usar
manguito de torniquete neumático para la isquemia de la extremidad, en un
pequeño porcentaje de casos; pueden presentarse problemas vásculo
nerviosas de la misma.
Las complicaciones de la intervención quirúrgica para EL RETIRO DEL
MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS pueden ser:
a) Problemas vásculo-nerviosos secundarios a la utilización del
manguito de isquemia.
b) Infección de la herida quirúrgica.
c) Lesión de los vasos adyacentes.
d) Lesión o afectación de los nervios adyacentes, lo que podría
ocasionar trastornos sensitivos y/o motores que pueden ser
irreversibles.
e) Enfermedad tromboembólica que puede dar lugar, en el peor de los
casos, a embolismo pulmonar y muerte.
6.- RIESGOS HABITUALES
f) Rotura o estallido del hueso que se manipula en la intervención, lo
que puede obligar a la realización de una nueva osteosíntesis en el
mismo acto quirúrgico o en un segundo tiempo.
g) Pueden producirse diferentes complicaciones de índole técnico que
imposibiliten o desaconsejen la extracción de parte o de la totalidad
del material implantado.
h) Complicaciones cutáneas (necrosis, etc.).
i) Distrofia simpático-refleja o enfermedad de Südeck.
j) Síndrome compartimental.
k) En determinados casos puede ser necesaria la transfusión de sangre.

7.- ALTERNATIVAS DE
No existen.
TRATAMIENTO

CONSENTIMIENTO

Yo:

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en pleno uso de mis facultades mentales, en

estado de máximo alerta por medio del
presente acepto y autorizo al Dr. (a):
Con cedula profesional
número:
y Cedula de Especialidad en Traumatología y Ortopedia
número:
Y/O al personal de este hospital para que sea realizada la
CIRUGÍA DE RETIRO DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS:
El paciente acepta que el
medico anestesiólogo sea:
quien de manera conjunta y la información proporcionada por el paciente, decidirán la mejor alternativa de
anestesia en el caso, quien será responsable del tratamiento, en su respectiva área de formación profesional,
con la finalidad de brindar calidad en la atención médica.

Relativo a los familiares y tutores:

El paciente (Nombre):
no tiene capacidad para entender y decidir en este momento, el procedimiento que se le ha propuesto para su
beneficio.
Yo:
En calidad de familiar (esposo(a), padre/madre, hermano (a), hijo (a)), o en su caso representante legal:

AFIRMO. Que he sido informado/a suficientemente de la intervención que se le va a realizar. Por ello, doy
expresamente mi consentimiento.

Mi aceptación es voluntaria y puedo retirar este consentimiento cuando lo crea oportuno.

Comprendo que, a pesar de las cuantiosas y diligentes medidas de higiene y seguridad para el cumplimiento a
la “Cirugía Segura”, el acto quirúrgico y la estancia en el hospital son un factor de las llamadas infecciones
intrahospitalarias, que son poco comunes, pero posibles.

En el caso de que, durante la intervención quirúrgica, el cirujano descubra otros aspectos de mi enfermedad, o
de otras enfermedades que pudiera padecer, que le exijan o le aconsejen modificar, de forma relevante, el
procedimiento terapéutico y/o quirúrgico inicialmente proyectado, consultará la decisión a tomar con la
persona autorizada por mí a este respecto. Únicamente cuando las eventualidades acontecidas durante la
intervención quirúrgica pongan en riesgo mi vida autorizo al cirujano para que adopte la decisión más
conveniente para mi salud con apego a lo establecido en el artículo 81 del Reglamento de la Ley General de
Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Medica.

Así mismo se me ha explicado y entiendo plenamente y a mi entera satisfacción, que la “MEDICINA NO ES UNA
CIENCIA EXACTA”, por tanto, el resultado no asegura una certeza de eficacia al 100%, así como tampoco de
curación.

Estoy consciente que los riesgos y reacciones adversas que se tienen previstos dentro de la BIBLIOGRAFÍA
MÉDICA ESPECIALIZADA pueden presentarse en todo momento, antes, durante y después de llevar a cabo ESTE
PROCEDIMIENTO y autorizo al personal médico para contrarrestar dichos riesgos y/o reacciones adversas, el

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medico no será responsable de los funestos resultados en el que pudiera recaer mi estado de salud, debido a
los riesgos previamente descritos.

Por otra parte, autorizo expresamente para que las fotografías que me sean tomadas antes y después del
procedimiento, sean usadas o publicadas para fines educativos y casos clínicos para formación académica, de
conformidad al artículo 87 de la Ley Federal de Derechos de Autor.

Nombre y Firma del Paciente

Nombre y Firma del Familiar Nombre y Firma del

Nombre y Firma del Médico Tratante
Médico
Quien se Identifica con:

Nombre y Firma del Testigo Nombre y Firma del Testigo

Quien se Identifica con: Quien se Identifica con:

DENEGACIÓN O REVOCACIÓN

Yo:
después de ser informado de la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y
consciente mi denegación /revocación (táchese lo que no proceda) para su realización, haciéndome
responsable de las consecuencias que puedan derivarse de esta decisión.

Nombre y Firma del Paciente Nombre y Firma del Médico Tratante

Quien se Identifica con:

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Nombre y Firma del Familiar Nombre y Firma del Médico

Responsable Tratante:

Nombre y Firma del Testigo Nombre y Firma del Testigo

Quien se Identifica con: Quien se Identifica con: