EL SISTEMA Rh negativo:

SIGNIFICACIÒN CLÌNICA

Dr. Jorge Manuel LEIVA BERAÙN

HOSPITAL NACIONAL DOCENTE

MADRE – NIÑO “SAN BARTOLOMÈ”
 Antecedentes
• 1875: Landois – Glóbulos rojos de una especie mezclados
con suero sanguíneo de otra especie: Aglutinación o
hemólisis.
• 1900: Erlich y Morgenroth – Idem anterior pero entre
animales de la misma especie.
• 1900: Landsteiner – Idem anterior pero en personas:
Descubrimiento del sistema ABO.
– 1908: Ottenberg y Epstein – Teoría de la herencia del sistema ABO.
– 1910: Von Dungern y Hirszfield – Herencia del sistema ABO de
acuerdo a las leyes de Mendel.
• 1927: Landsteiner y Wiener – Descubrimiento de los
sistemas MN y P.
• 1939: Levine y Stetson / Landsteiner y Wiener –
Descubrimiento del sistema Rh (eritroblastosis fetal).
 I. CONSIDERACIONES GENERALES Y
DIAGNOSTICO
HISTORIA:
EHRN - EF
ICTERUS GRAVIS NEONATORUM
ERA DEL DIAGNOSTICO CLINICO:
1932, Diamond, Blackfan, Baty ......EF
• Muerte fetal tardía con Eritroblastosis en
los tejidos
• Hydrops fetalis
Diagnostico clinico
• Anemia congénita del RN
• Icterus gravis neonatorum

ERA DEL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO:

1939 Levine, Stetson; describen una
aglutinina atípica presente en el suero de
la paciente Mary Seno
Diagnostico etiologico
1940 Landsteiner y Wiener; describen el
antígeno del factor Rh.
1941 Levine, Katzin y Burnham definen la
EHRN o EF; como el pasaje a través de la
placenta de anticuerpos circulantes en la
madre inmunizada que reconocen los
antígenos presentes en los eritrocitos
fetales.
Era de la profilaxia
• Desarrollar una inmunoglobulina
hiperinmune anti-Rho (D), (Ig Rh).
• Confirmar la experiencia inmunológica, la
cual podía ser aplicada específicamente a
la prevención de la inmunización Rh.
• Instituir un programa de inmunización
pasiva en madres Rh negativo.
 Definición

• Los grupos sanguíneos son

aloantígenos que se heredan bajo
control genético siguiendo las leyes de
la herencia establecidas por Mendel.
 Membrana del Hematíe

7% Carbohidratos

50% Proteínas 43% Lípidos

 Membrana del Hematíe
Proteína
Periférica Actina Ankirina Espectrina

Proteína Integral
 SISTEMA RHESUS (Rh)
• EL SISTEMA RHESUS ESTA CONSTITUIDO
POR 45 ANTIGENOS DISTINTOS Y EN LA
PRACTICA DIARIA SOLO 5 ANTIGENOS
REVISTEN ESPECIAL IMPORTANCIA
CLINICA :C,D,E,c,e . EL d NO EXISTE.
• LA NATURALEZA DEL ANTIGENO D ES UNA
PROTEINA TRANSMEMBRANA.
• LA PRESENCIA O AUSENCIA DEL
ANTIGENO D ES LA QUE DETERMINA SI UN
INDIVIDUO ES Rh POSITIVO O NEGATIVO.
 Sistema Rh
• Antígenos:
– Más de 45 distintos.
– Los más importantes: D, C, c, E, e.
– Si el antígeno D no se expresa: Rh Negativo.
– Síntesis bajo control genético explicado por 2
teorías:
• Teoría de Fisher – Race.
• Teoría de Wiener.
– Variante D: Débilmente expresado.
– Sub unidades del antígeno D: Molécula de gran
tamaño integrada por un número de
determinantes antigénicos o sub unidades
genéticamente determinadas (mosaico).
 Sistema Rh
 Teoría de Fisher – Race:
 Antígenos producidos por 3 pares de genes
alelos que conforman una unidad o complejo
genético. Homozigotos
DCe/DCe dce/dce

DCe/dce DCe/dce DCe/dce DCe/dce

Padre heterozigoto
DCe/dce dce/dce

DCe/dce DCe/dce dce/dce dce/dce

 Sistema Rh
 Teoría de Wiener:
– Control genético del sistema ejercido por un
solo gen:
– Producción de un aglutinógeno el cual estaría
compuesto por una variedad infinita de factores.
Genes Aglutinógenos Factores

Rho
rh’
R1 Rh1
hr”
rhi

r rh hr
i
Hr
 Proteínas Rh
PROTEINAS PESO NUMERO DE
FENOTIPO Rh
PRESENTES MOLECULAR AMINOACIDOS
Proteína D 32 KD 417
D (Rho)
Proteína Cc 34 KD 417
Positivo
Proteína Ee 34 KD 417

D (Rho) Proteína Cc 34 KD 417

Negativo Proteína Ee 34KD 417

Lic. Fra ncisco Maldonado Castillo

Diferencias estructurales entre (C,c) y (E,e)
POSICION
DEL
AMINOACIDO
C c E e
16
(1)
Cisteína Triptófano - -
60 (1)
Isoleucina Leucina - -
68
(1)
Serina Aspartato - -
103
(2)
Serina Prolina - -
226 (3)
- - Prolina Alanina
(1): Variaciones no constantes entre C/c.
(2): Variación constante entre C/c.
(3): Variación constante entre E/e.
Lic. Fra ncisco Maldonado Castillo
 Sistema Rh
 Anticuerpos:
– Resultado de la inmunización mediante la
transfusión o embarazo.
– Excepcionalmente se presentan en forma
natural.
– Anti – D el más frecuente encontrado.
– La gran mayoría son Ig G y reaccionan mejor
en medios de alta proteína.
– No fijan complemento.
– Efecto de dosis con anti – E, anti – c, y menos
frecuente anti – C.
 BASES INMUNOLOGICAS (RH)
• Se conocen 45 antígenos diferentes
del sistema RH

• El locus RH esta compuesto por dos

genes relacionados: RHD y el RHCE

• Un gen codificador de una proteina

RHAG existe en el cromosoma 6.

• El antígeno D es el mas antigenico del

grupo y su presencia define el Rh +
 BASES INMUNOLOGICAS (RH)
• Los antigenos se expresan como un
complejo de multiunidades
• Una porcion central conformada por
un tetramero (2 RH30 y 2 RH50)
• El complejo x formado interacciones
RH30, RH50, CD47, GPB y Duffy
funcional y estructuralmente.
• El polipeptido RH50 funciona como
un coexpresor, favorece la disposi
cion de antigenos.
• El antígeno D esta asociado a la mem
brana eritrocitaria
 Anti Rh

Clínicamente significativo Clase de Anticuerpo

SI Ig G.
Rango Térmico EHRN
4ºC – 37ºC SI
Reacciones Transfusionales
H. Extravascular H. Intravascular
SI NO
FACTOR Rh POSITIVO
FACTOR Rh NEGATIVO
 VARIANTE DU
• ES UNA VARIANTE DEBIL DEL ANTIGENO
“D” DEL ORDEN CUALITATIVO Y
CUANTITATIVO.ESTE TIPO DE HEMATIES
DAN REACCIONES DEBILES O NEGATIVAS
CON EL ANTI “D”: SIENDO
GENERALMENTE DETECTADAS GRACIAS A
LA PRUEBA DE ANTIGLOBULINA
INDIRECTA (REACTIVO DE COOMBS).
 Test de
Coombs
Hematíes sensibilizados Aglutinación

Anti – Ig G
X.-
 CLASIFICACION ACTUAL
DEL ANTIGENO “D”

• D PARCIAL
• D MOSAICO
• D DEBIL (Du)
• D DEBIL PARCIAL
• D FUERTE
• D NORMAL
 ENFERMEDAD HEMOLÍTICA POR
INCOMPATIBILIDAD RH (ANTI-D )

•La incompatibilidad Rh afecta al

5% de los matrimonios. Uno a
10% de las madres Rh(-) se
sensibiliza luego de su primer
embarazo; 30% luego del
segundo embarazo y 50% con
posterioridad al tercero.
•El riesgo se sensibilización post
aborto es del 2% y es 4 a 5%
despues de un aborto provocado.
 ENFERMEDAD HEMOLÍTICA POR
INCOMPATIBILIDAD RH (ANTI-D )

Producción de Anticuerpos

En estudios de inmunización
deliberada se observó que
determinados individuos fallan
en la producción de
anticuerpos luego de
exposiciones repetidas. Estos
individuos son llamados”no
responsivos” y constituyen el
30% de la población general.
Evidencia existente demuestra que:

1. La severidad de la EHRN es lineal

con los títulos de anticuerpos IgG1.
2. Todas las muertes fetales han
ocurrido en niños cuyas madres
tenían anticuerpos IgG1.
3. Existe una mayor variación en al
gravedad cuando se trata de
anticuerpos IgG3.
4. No se han encontrado muertes
entre niños en los cuales el único
anticuerpo detectado es IgG3.
Evidencia existente demuestra que:

1. La severidad de la EHRN es lineal

con los títulos de anticuerpos IgG1.
2. Todas las muertes fetales han
ocurrido en niños cuyas madres
tenían anticuerpos IgG1.
3. Existe una mayor variación en al
gravedad cuando se trata de
anticuerpos IgG3.
4. No se han encontrado muertes
entre niños en los cuales el único
anticuerpo detectado es IgG3.
FORMAS CLINICAS

ICTERICA

ANEMICA

ICTERO-ANEMICA

HIDROPICA
 DETERMINANTES DEL
GRADO DE HEMOLISIS

FETALES:
• Genotipo del sistema RH MATERNOS:
que determinan numero de • Capacidad de producir
sitios antigénicos anticuerpos contra el
• Expresividad del Ag D antígeno RH
• Capacidad del S.R.E. de • Tipo de anticuerpos:
eliminar el G.R. unido al Ac. Ig G1, Ig G 3
• Capacidad del sist. • Ac maternos
inmunológico fetal de protectores
generar Ac contra Ig mat
 ELECCION DE LA SANGRE
•O RH – con bajos títulos anti A y anti B
• Debe ser cruzada al suero materno
• Si ha sido transfundido o E.X.T. previamente,
debe ser cruzado con la sangre del mismo
• Debe ser irradiada
• Uso de filtro
 Sangre Compatible Rh

Grupo del 1ra 2da

paciente alternativa alternativa
Rh “positivo” Rh “positivo” Rh “negativo”

Rh “negativo” Rh “negativo” Solo en

emergencia
 SELECCIÓN DE SANGRE PARA
EXANGUINOTRANSFUSION

Grupo de la madre
Grupo del niño O A B AB
O O O O O
A O,A A,O O,A A,O
B O,B O,B B,O B,O
AB O,A,B,AB O,A,,AB,B O,B,AB,A AB,B,A,O

OPCIONES EN ORDEN DE PREFERENCIA

 Manejo de madres Rh Negativo

Embarazada

Grupo, Rh y Coombs Indirecto

Rh + Rh (-)

Coombs (-) Coombs (+) Grupo y Rh Coombs

Conyuge(genotipo)

Rh(-) Rh (+)

(-) (+)
Control MSAI
Habitual Control Madre no Madre
Habitual sensibilizada sensibilizada

CI seriado Manejo
Flujograma en pacientes isoinmunizadas por
factor Rh sin antecedentes maternos y/o
perinatales
Coombs Indirecto (+)

Repetir cada 21 días

<1/16 1/32 – 1/128 >1/256

Ultrasonografía Ultrasonografía Ultrasonorafía

16,20,24,28,32 16,20,24,28,32
Semanas semanas

Monitorización Amniocentesis Amniocentesis

UFP 24 – 28 semanas 24 semanas

Parto a termino Esquema de Liley

(40 semanas)
 Continuación Flujograma en pacientes isoinmunizadas por
factor Rh sin antecedentes maternos y/o perinatales
Esquema de Liley

Zona A Zona B Zona B Zona C

Baja Alta

Amniocent Amniocent Amniocent confirmar Valor

21- 28 d. 14 a 21 d. 7 a 14 d.

Confirm. valor Curva estac. Curva Feto inmaduro Feto maduro

Curva desced. Descend. ascend. (<32-34 sem) (>32-34 sem)

Parto a termino Parto a TIU TIU

(>37 semanas) termino Interrumpir
(>37 sem.) Resolución parto embarazo
madurez pulmonar
 PREVENCION DE EHP

INDICACIONES:
• Madre RH – e hijo RH + ó + débil no sensibilizada
ni relacionada con terapia IGRH anteparto.

NO INDICADO:
• madre RH- hijo RH –
• madre RH + (incluyendo + débil)
• madre RH – que ha producido anti-D.
Atención del Parto en la Madre Rh Neg.
• Tercera etapa del parto no debe ser
agresiva
• Después del parto, cabo placentario del
cordón umbilical debe quedar libre para que
la sangre fluya libre y espontáneamente.
• Utero no debe ser exprimido una vez que la
placenta se ha separado y ha descendido a
la porción más baja del segmento.
• Extracción de la placenta.
• Administración de oxitócicos.
• NO maniobras de CREDË, ni tironeamiento
del cordón.
• En cesáreas evitar que la sangre del cordón
y placenta caigan en cavidad peritoneal.
• Episiotomía no debe ser puesta en contacto
con sangre de cordón.
• Evitar anestesia general (Fluothane,Ether y
Cycloprano)
• Parto posición Fowler, drenaje sangre de
cavidad uterina
• Enf. Asociadas: TOXEMIA, DIABETES,
HIPERTENSION, E. CARD., SANGRE,
GRACIAS POR SU ATENCIÒN

mleiva@sbarto.sld.pe