TEÓRICO 5 – INSUFICIENCIA CORONARIA Y VASCULOPATÍA PERIFÉRICA

La insuficiencia coronaria crónica (angina de pecho estable) se caracteriza generalmente por episodios de desajuste
reversible de demanda/aporte miocárdico, relacionados con isquemia o hipoxia, que normalmente son inducidos
por el ejercicio, el estado emocional o el estrés y son reproducibles, aunque también pueden ocurrir
espontáneamente.

Estos episodios de isquemia/hipoxia se asocian frecuentemente con dolor torácico transitorio (conocida como
angina de pecho). Es uno de los síntomas clásicos de la angina, generalmente puede estar diferido y puede sentirse
en el brazo. La CI estable también incluye la fase estable, y frecuentemente sintomática, que sigue a un síndrome
coronario crónico. La sintomatología depende de la severidad de la insuficiencia coronaria y también puede
asociarse a eventos de inestabilidad como el síndrome coronario agudo (puede haber de dos tipos distintos: angina
inestable o IAM con o sin elevación del segmento ST).

En general, la enfermedad coronaria o angina de pecho se clasifica en dos grandes grupos: angina de esfuerzo y
angina vasoespástica.

Angina de esfuerzo

Los síntomas, disnea y dolor

relacionado a la situación
isquémica, se suelen dar ante
una situación de esfuerzo. Al
generar situación de esfuerzo
hay incremento de la demanda
de oxígeno por parte del
miocardio que no es suplido
por las arterias coronarias. Las
arterias coronarias si fueran
capaces de aportar oxígeno y
nutrientes suficientes para una
situación en reposo (la
demanda es mayor). Cuando
se hace un determinado
esfuerzo (su severidad va
relacionada con qué magnitud
de esfuerza aparecen los
síntomas) aparece la angina. El componente fisiopatológico claro es la formación de la placa ateroesclerótica. En un
paciente con angina de pecho estable no tiende a romperse que genera la reducción de la luz de las arterias
coronarias, con lo que hay menos aporte de oxígeno. A su vez, suele haber calcificación que lleva a menor capacidad
de dilatación y de acomodarse a situaciones de mayor necesidad de flujo sanguíneo.

Todos los factores de riesgo que vimos en las clases anteriores, especialmente los trastornos lipídicos, llevan a la
formación de la placa ateroesclerótica.

La placa ateroesclerótica no siempre es estable, sino que suele ser inestable. En esos casos, está cubierta de una
placa fibrosa que a veces se rompe y puede generar un cuadro de angina aguda. El paciente que tiene angina de
pecho estable va a requerir tratamiento sintomático (antianginoso) y también medidas que prevengan las
complicaciones que pueden surgir si la placa ateroesclerótica se rompa (la aspirina se indica en prevención primaria
que tienen angina de esfuerzo y nunca tuvieron IAM, son muy propensos a que la placa se rompa y libere contenido
subendotelial, favoreciendo la formación de trombos).

Angina vasoespástica o prinzmetal

Generalmente no tiene un componente ateroesclerótico claro, sino que son pacientes con tendencia hacia el
vasoespasmo coronario. También es conocida como angina de pecho de reposo, porque puede aparecer en
situaciones en donde no hay aumento de la actividad física. Un mecanismo que puede generar esta angina
vasoespástica es la exposición al frio, por ejemplo. Se plantearon diferentes mecanismos involucrados, como la
hipercontractilidad de las células vasculares lisas, la existencia de disfunción endotelial, deficiencia de magnesia y
alteraciones en actividad de SNS y cierto grado de inflamación.

Esto llevaría a una tendencia del

incremento de vasoespasmos y
cuando el paciente de expone a un
factor gatillador (tabaquismo,
consumo de alcohol y frío)
promueven los síntomas: angina
(dolor precordial) en ausencia de
ejercicio (se manifiesta en reposo).
Puede también dar lugar a un
síndrome coronario agudo.

Es menos prevalente que la angina

de esfuerzo, la gran mayoría de los
pacientes tienen angina de
esfuerzo. Hay un subgrupo de
pacientes con insuficiencia
coronaria crónica con angina mixta
(componente de esfuerzo y
vasoespástico).

La selección del tratamiento

depende del subtipo de angina que tenga el paciente. En una angina vasoespástica el problema es más que nada
vascular y se buscan fármacos que generen vasodilatación, mientras que en la angina de esfuerzo hay distintos
tratamientos capaces de equilibrar la relación entre el consumo y la demanda de oxígeno.

Fisiopatología del síndrome coronario agudo

El SCA convencionalmente en la clínica ocurre en pacientes que suelen tener placa ateroesclerótica que se
inestabiliza, rompe y si no hay medidas protectoras, al liberar el contenido subendotelial al vaso coronario se
produce trombosis y oclusión de los vasos coronarios.

El resultado clínico del fenómeno agudo depende del vaso coronario que se ocluye (si es troncal o es una rama de las
arterias coronarias con menor importancia) y del grado de oclusión. Eso se manifiesta en el ECG. El paciente tiene
dolor precordial (en general si el paciente está tratado o tiene IC crónica cuando tiene dolor precordial que no cede
suele tomar nitroglicerina, si no remite da información de que estamos frente a un síndrome coronario agudo). El
síndrome coronario agudo se clasifica en dos grandes grupos:

 IAM con elevación del segmento ST: la elevación indica que hay una oclusión total de la arteria coronaria y
se requiere un tratamiento sumamente rápido de reperfusión. Se busca disolver el coagulo o aumentar o
dilatar la arteria a través de la colocación de stem (reperfusión de emergencia). Si el paciente acude rápido a
un servicio de emergencia, puede instaurarse la reperfusión de emergencia. La primera elección suele ser la
intervención percutánea primaria, se suele hacer con colocación de stem o bypass coronario (menos
frecuente) y como segunda elección la terapia fibrinolítica.
 IAM sin elevación del segmento ST o con depleción del segmento ST: el síndrome coronario agudo del
paciente no está asociado a una oclusión completa de la arteria coronaria. Implica que hay cierta
oxigenación del tejido ventricular, por lo que no hay riesgo tan alto. A raíz de eso, no se necesita realizar
reperfusión de emergencia. Probablemente haya que colocar stem, pero no de manera inmediata.

Hay tratamientos coadyuvante con aspirina o antagonista P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor, Prasugrel) y opioides IV (se
usa mucho morfina), no solo por el efecto analgésico de los opioides, sino porque genera vasodilatación venosa y
arterial, lo que reduce el consumo de oxígeno por parte del miocardio.
El manejo del IAM con elevación ST
depende de cuán rápido el paciente
accede a un centro en donde se
pueda llegar a realizar la terapia de
reperfusión. Lo ideal es que haya un
retraso mínimo hacia el sistema de
emergencias y si es factible realizar
intervención percutánea dentro de
los primeros 120 minutos desde el
diagnóstico de IAM, se elige esa
estrategia. En cambio, si no existe la
posibilidad de realizarlo, se elige la
terapia fibrinolítica. Esto es porque
pasado los 120 minutos, la
colocación de un stem o realizar una intervención percutánea primaria pierde beneficios y gana beneficio fibrinolisis.

La estrategia de reperfusión depende en gran medida de la capacidad de poder realizar una intervención percutánea
primaria dentro de los primeros 120 minutos.

Terapia fibrinolítica en pacientes con IAM con elevación ST

Está indicada la fibrinolisis cuando es la única estrategia que puede realizarse. Existe la posibilidad de realizarla de
manera prehospitalaria, lo que va de la mano de las limitaciones que tiene la intervención percutánea, no todos los
centros se encuentran capacitados para realizarlas.

Como agentes fibrinolíticos tenemos

tenecteplase, alteplase, reteplase. Son
muy parecidos. Es importante considerar
que siempre habrá coterapia con
antiplaquetarias y anticoagulantes cuando
se hace la fibrinolisis. Si se administra el
agente fibrinolítico solo, este lisa el
trombo coronario y lo transforma en
minitrombos coronarios que, si no se
interrumpe la actividad plaquetaria y de
factores de coagulación, permite que los
otros trombos empiecen a crecer y tapen
en otras zonas.

Acción de fibrinolíticos

Los fibrinolíticos son activadores del plasminógeno tisular, pueden ser obtenidos
por tecnología recombinante. Al actuar como activadores del plasminógeno
tisular, transforman el plasminógeno en plasmina. La plasmina genera la
degradación de la fibrina. El beneficio de los trombolíticos es que únicamente
son capaces de activar al plasminógeno cuando están en presencia de fibrina.
Activan el plasminógeno unido a fibrina y no el que circula, por lo que tienen
cierta selectividad sobre la fibrina que forma el coagulo.

El problema de los fibrinolíticos y el por qué de ser una terapia alternativa a la

intervención percutánea es que suelen generar estado lítico general, porque provocan degradación del fibrinógeno
(estamos quitando herramienta para formar nuevos coágulos) y degradan factores de coagulación (especialmente V
y VIII). Aumentan muchísimo el riesgo de hemorragia. El uso clínico de fibrinolíticos requiere de un análisis certero
de la relación riesgo beneficio: por un lado, tenemos el beneficio de regenerar la reperfusión en la zona del
miocardio afectada, al riesgo de generar hemorragias y, especialmente, hemorragias intracraneales. Cuanto más se
tarda con iniciar un tratamiento con fibrinolíticos, lo que queda posterior al coagulo o trombo coronario tiene menos
probabilidad de ser salvado y estamos teniendo menor beneficio, manteniendo riesgo alto. Después de las seis horas
de iniciado el IAM va a existir poco tejido miocárdico para salvar y no tiene sentido instauración de tratamiento
fibrinolítico.

En especial la estreptoquinasa, agente fibrinolítico antiguo, obtenido de otra especie tiene mayor riesgo de generar
reacciones de hipersensibilidad que pueden manifestarse en hipotensión y reacciones alérgicas. Esto no se observa
con los nuevos fibrinolíticos, obtenidos por tecnología recombinante.

Efectos adversos de fibrinolíticos

Si bien son efectivos, todavía tienen una tasa de mortalidad alta y el riesgo de hemorragias o ACV hemorrágico es
relativamente alto.

Contraindicación de la terapia fibrinolítica

Se debe evitar el uso de fibrinolíticos en pacientes

con condiciones que aumentan mucho el riesgo de
hemorragias y, especialmente, el riesgo de
hemorragia cerebral. Está contraindicado
absolutamente en pacientes que tuvieron
hemorragia intracraneal previa, pacientes con ACV
isquémico en los tres meses anteriores o que
tuvieron traumatismo craneal.

Está contraindicado relativamente en pacientes con

HTA no controlado, sangrado interno reciente, úlcera
péptica activa. Se debe poner bien en el balance de si
el beneficio amerita la instauración de un
tratamiento que aumenta mucho el riesgo de
hemorragia.

No solamente hay que administrar fibrinolíticos y

antiplaquetarios, sino también anticoagulantes.
Principalmente se suelen indicar heparinas de bajo
peso molecular (más evidencia).

Generalmente las estrategias de prevención de reducción de la placa ateroesclerótica no tienen una eficacia
completa, siempre se observa en aquellos pacientes con síndrome coronario crónico que tienen un control
insuficiente de los factores de riesgo que crece la placa ateroesclerótica. Eso puede fomentar la aparición de un
síndrome coronario agudo que, si es tratado adecuadamente, se requiere no solo la terapia fibrinolítica,
antiplaquetaria (durante 12 meses). Si sigue sin tener controlado los factores de riesgo, el paciente se expone a
nuevo síndrome coronario agudo. Si uno logra una revascularización temprana y se controlan de manera óptima los
factores de riesgo que colaboran en el crecimiento de la placa ateroesclerótica, se puede lograr disminuir de manera
notable el riesgo cardíaco.

Clasificación de la insuficiencia
coronaria crónica según severidad
El tratamiento depende de la gravedad en la angina de pecho. La gravedad está dada por el ejercicio o la actividad
física que hay que realizar para que se induzcan o aparezcan los síntomas anginosos. Clase I menos severa y va
aumentando la severidad con la clase.

Principios del tratamiento

Los síntomas en los pacientes que tienen angina de pecho estable suelen aparecer por la reducción de la luz
coronaria, lo cual genera una disminución crónica del flujo sanguíneo coronario, lo cual lleva a que en determinadas
situaciones la oxigenación no sea adecuada. Cuando el paciente hace un determinado ejercicio que aumenta la
demanda de oxígeno, las arterias coronarias no pueden acomodarse para suplir la oferta y se genera el desbalance
con aparición de isquemia.

Inicialmente debemos ver cuáles son las variables que influyen en la demanda y oferta de oxígeno:

 Demanda de oxígeno: actúan principalmente los betabloqueantes, algunos bloqueantes cálcicos no

hidropiridínicos, nitratos.
 Frecuencia cardíaca y contractilidad: a mayor frecuencia cardíaca, mayor contractilidad, hay mayor
actividad miocárdica, mayor consumo. Se requiere más ATP y al requerir más ATP, se requiere más
oxígeno.
 Precarga: nivel de distensión de las parades del ventrículo antes de contraerse, la presión
intraventricular al final de la diástole y previo a la contracción. Está de la mano al volumen de
llenado y tono venoso. Si son muy altos, hay una mayor carga ventricular, lo que genera mayor
estrés parietal y mayor consumo de oxígeno
 Poscarga: presión que debe ejercer el ventrículo para vencer las válvulas y eyectar la sangre,
relacionado con el tono arterial.
Una disminución de la precarga o poscarga, logran reducción de la demanda de oxígeno. No solo se debe
disminuir la demanda, sino intentar aumentar la oferta de oxígeno
 Oferta de oxígeno: actúan principalmente los bloqueantes cálcicos hidropiridínicos, betabloqueantes y
nitratos tendrían cierta capacidad, pero los vasodilatadores hidropiridínicos son más importantes.
 Vasodilatación coronaria
 Mejorar flujo sanguíneo miocárdico regional: se puede redireccionar el flujo sanguíneo hacia
aquellas arterias más comprometidas en la irrigación, de manera tal de dilatar selectivamente ahí, lo
que permitiría aumentar la oferta de oxígeno. Puede pasar, al contrario, dilatarse más las zonas
menos comprometidas (robo coronario).
 Frecuencia cardíaca: el miocardio se irriga en la diástole, porque el músculo ventricular está relajado
y las arterias coronarias están dilatadas. Cuando se entra en sístole, al contraerse el músculo
ventricular, se colapsan las arterias coronarias y no hay flujo sanguíneo. Si hay aumento de la
frecuencia cardíaca, en un período de tiempo el ventrículo va a pasar más tiempo en sístole y menos
en diástole, lo que lleva a un menor aporte de oxígeno por una reducción de la fase diastólica.
Estos fármacos se enfocan en el tratamiento sintomático, por lo que se deben combinar con otros fármacos como
estatinas y antitrombóticos que tienen capacidad de reducir el riesgo de sufrir síndromes coronarios agudos
posteriores.

El tratamiento habitual depende en gran medida de la severidad de la insuficiencia coronaria crónica. Para clases de
relativamente baja severidad alcanza con un único antianginoso, mientras que para clases superiores puede
necesitarse la combinación de dos o hasta tres.

La terapia estándar suele ser un betabloqueante, salvo contraindicación. Son los más preferidos porque el
betabloqueante además de aportar el efecto antianginoso tiene especialmente post IAM capacidad de prevenir
nuevo reinfarto. Otro puede ser bloqueante de canales de calcio.

Si el paciente tiene frecuencia cardíaca elevada, se usa betabloqueante o bloqueante cálcico no dihidropiridínico. Si
tiene baja frecuencia cardíaca no se da betabloqueante o bloqueante cálcico de tipo no dihidropiridínico porque
pueden generar bradicardia, ahí es más racional el uso de bloqueantes cálcicos de tipo dihidropiridínicos. Si el
paciente tiene IC debe ser un betabloqueante (tiene capacidad de aumentar sobrevida del paciente). Si existe
reducción de PA, se debe tener cuidado porque muchos vasodilatadores son capaces de bajar PA y generar cuadro
de hipotensión.

Si no responde a la monoterapia o tiene clase alta de IC, se requiere combinación. Muchas veces se pueden agregar
otros fármacos como trimetazidina que tienen mecanismos diferentes, nicorandil.

Nitratos: mecanismo de acción

No se ven en gran medida debido a que tienen una gran limitación (aparecen como LAN: nitratos de acción
prolongada). Hay distintos tipos de nitratos:

 Nitrato de isosorbida
 Nitroglicerina

Aportan NO. Generalmente, para hacerlo requieren de un grupo sulfhidrilo endógeno que permita liberarlo. Se
genera primero nitrito, luego NO. El NO estimula la guanilato ciclasa, la cual transforma GTP en GMPc. El GMPc
activa a la PKG reduciendo el calcio IC, generando vasodilatación.

La vasodilatación que generan los nitratos es más bien venosa

que arterial. Dilata más a nivel venoso que a nivel arterial, con lo
que su efecto principal suele ser la reducción del retorno venoso.
Al bajar el retorno venosa hay menos precarga, al haber menos
precarga hay menos estrés parietal y, por lo tanto, disminuye la
demanda de oxígeno.

Alternativamente, en dosis más altas, genera vasodilatación

arterial, la cual puede reducir la poscarga. Al bajar la poscarga,
también baja la demanda de oxígeno. Si la dilatación arterial es exagerada, pueden ocurrir mecanismos
compensatorios desfavorable por activación de barorreceptores y SNS que llevan a que haya de manera refleja
aumento de la frecuencia cardíaca y de la contractilidad, que pueden contrarrestar el efecto beneficioso.

A su vez, mejoran el aporte de oxígeno al fomentar cierta dilatación de las arterias en el área isquémica, con lo cual
hay aumento de la oferta.

Nitratos: farmacocinética

Hay distintos preparados. La nitroglicerina sublingual tiene la ventaja de

un muy rápido inicio de acción y de una acción muy corta. La
nitroglicerina sublingual es útil para controlar un empeoramiento
repentino, de la aparición repentina de síntomas anginosos. Cuando el
paciente tiene síntomas estables y se expone a una situación que
empeora de forma abrupta los síntomas, puede usarse la nitroglicerina
sublingual. A pacientes con IC crónica se recomienda que tengan
comprimidos de nitroglicerina sublingual con ellos, ante episodio de
empeoramiento abrupto se coloca un comprimido, se esperan 5 minutos
a ver si ceden los síntomas. Si en esos cinco minutos no hay mejoría de
síntomas, se debe aplicar un segundo comprimido y esperar 5 minutos
más. Si no hay mejoría, se puede aplicar un tercer comprimido. Si ante la
aplicación de ese tercer comprimido no hay mejoría, estamos frente a un
cuadro de IC aguda que sucede a una emergencia y debe contactar al
servicio de emergencia.

Además de la nitroglicerina sublingual, encontramos aquellos

tratamientos crónicos como el dinitrato de isosorbida oral común
(duración de 2 a 6 horas), el retard (duración prolongada, de 10 a 14
hora). Lo mismo pasa con el mononitrato. También hay parches de
nitroglicerina, que no son para el tratamiento de rescate, sino un tratamiento antianginoso crónico.

Nitratos: efectos adversos

Es muy complicado el fenómeno de la taquifilaxia. Dentro de sus efectos adversos los más comunes son los
asociados con la acción vasodilatadora: riesgo de hipotensión, síncope, cefaleas. Puede llegar a haber palpitación o
taquicardia (cuando la vasodilatación es exagerada y se produce activación de los barorreceptores). Puede haber
metahemoglobinemia (se da por uso prolongado de dosis altas, es raro).

El más problemático es la tolerancia. En pacientes tratados con nitratos, si hacemos aporte continuo, se ve que la
eficacia antianginosa va disminuyendo con el paso del tiempo con la característica que no se suele recuperar la
respuesta si se aumenta la dosis del nitrato (taquifilaxia). No se conoce bien el mecanismo, se cree que existirían
varias razones:

 Los nitratos utilizan grupos sulfihidrilos para liberar el nitrito y transformarse en NO, pueden agotarse los
sulfhidrilos y que no se pueda generar el mediador que produce el NO. No se puede comprobar, porque se
podría dar acetil cisteína y se debería regenerar la posibilidad de liberar nitritos (dador de sulfhidrilos). Sin
embargo, eso no se ve que suceda.
 El otro mecanismo que se considera es que los nitratos generen cantidades excesivas de nitritos que por la
oxidasa tisular generen peróxido de nitrito y especies reactivas con la consecuente generación de la
disfunción endotelial. Se probó revertir la tolerancia usando antioxidantes, pero tampoco fue muy efectivo.
 Los nitratos estimularían el SRAA y la angiotensina II por activación de NADPH oxidasa favorecería el estrés
oxidativo y la formación de peróxido de nitrito.

Independientemente del mecanismo, la tolerancia se genera y no hay ninguna medida terapéutica capaz de
revertirla. La única medida terapéutica que es efectiva en evitar la tolerancia es tener un período libre de nitrato
durante el tratamiento de nitratos (durante 8 a 12 horas). Esta estrategia también tiene una limitación: durante 8 a
12 horas no está cubierto el paciente con el tratamiento antianginoso. Generalmente el mejor momento es a la
noche, porque hay menos actividad. Sin embargo, en pacientes con anginas nocturnas el período libre debería ser
durante el día, lo que lo hace más complicado.

Esta limitación de los nitratos de no tener un efecto antianginoso constante hace que no sean de primera elección.

Los nitratos también tienen una única interacción que suele ser importante
porque genera una reacción seria. La interacción se da por los inhibidores de la
fosfodiesterasa 5 que se utilizan para la disfunción sexual. Estos dos fármacos
actúan elevando el GMPc de manera coordinada, con lo que generan bruta
elevación de GMPc, muy intensa vasodilatación. Esa vasodilatación, además, es
muy difícil de revertir con vasoconstrictores, por eso la gran severidad de la
interacción. Surge porque los nitratos promueven la formación de GMPc por
estimulación de la guanilato ciclasa, mientras que los inhibidores de la
fosfodiesterasa 5 van a inhibir la degradación de GMPc: se forma más y no se
degrada, por lo que aumenta en grandes cantidades el GMPc, generando la
intensa vasodilatación. Se debe estar seguro de que las 24 horas previas a la
administración de un nitrato el paciente no haya consumido estos inhibidores,
ya que perduran durante 24 horas y la interacción se mantiene en el tiempo.

Betabloqueantes: efectos cardíacos

Los betabloqueantes son útiles como antianginosos por su

efecto cronotrópico negativo e inotrópico negativo,
además de su acción antiisquémica.

Si baja la frecuencia cardíaca, aumenta la demanda, pero

aumenta la oferta porque aumentamos el período
diastólico durante el cual se perfunde el corazón. En
aquellos betabloqueantes que son vasodilatadores como
el carvedilol y nebivolol se puede plantear disminución de
la poscarga, la cual resulta también en una reducción de la
demanda de oxígeno. Si generamos disminución de la contractilidad, del inotropismo, hay menos gasto de ATP y
oxígeno, bajando la demanda.

También como mecanismo que previene eventos CV en pacientes con angina de pecho estable es que tienen efecto
antiarrítmico.

Puede que haya una reducción del aporte de oxígeno por promover el vasoespasmo, es especialmente cierto para
los betabloqueantes no específicos en pacientes predispuestos (suelen ser pacientes que tienen angina
vasoespástica) porque bloquean el b2 en las arterias coronarias. No deben ser usados en monoterapia en pacientes
con angina vasoespástica porque pueden exacerbar el vasoespasmo y complicar la sintomatología en esos pacientes.
Generalmente se beneficia de los bloqueantes cálcicos, además estaría contraindicado el betabloqueante si es
inespecífico.

Es importante mencionar que se debe tener cuidado con la dosis del betabloqueante y que la frecuencia cardíaca no
baje por debajo de 60 latidos por minutos. Cuando baja de ahí, el corazón para mantener gasto cardíaco normal se
va a tener que llenar más, se va a dilatar, va a haber más presión parietal y va a aumentar el consumo de oxígeno.

Bloqueantes cálcicos

Se dividen en:

 Dihidropiridinas: la principal es la amlodipina. Genera vasodilatación periférica y coronaria. Generalmente no

tiene acción cardíaca.
 No dihidropiridina: tiene menor vasodilatación que las dihidro, pero tienen acción a nivel del miocardio,
similar a la que generaría el bloqueo betaadrenérgico, generando un efecto inotrópico y cronotrópico
negativo.

Los bloqueantes cálcicos tienen diferentes acciones según el grupo al que pertenecen:

 Dihidropiridina: actúan disminuyendo la demanda de oxígeno al disminuir la poscarga a raíz del efecto
vasodilatador arterial periférico. A su vez, pueden aumentar el aporte de oxígeno hacia la zona isquémica.
Aumentar el flujo colateral (arterias coronarias que podrían suplir hacia la zona afectada de manera
colateral). Gran eficacia en cuanto a la capacidad de bajar la demanda y aumentar la oferta. Debemos
considerar que, si generan efecto vasodilatador muy rápido, pueden generar cuadro de hipotensión que
provoque activación refleja del SNS: contraproducente en el sentido del incremento de la demanda. Una de
las combinaciones más atractivas es
combinar un betabloqueante con bloqueante
cálcico dihidropiridina. El betabloqueante
evita el impacto de una posible activación
refleja del SNS y la dihidropiridina
contrarresta efecto vasoespástico del
betabloqueante.
 No dihidropiridina: actúan de forma más
balanceada. Disminuyen la poscarga, no
tanto como la dihidro, pero bajan la
demanda de oxígeno. Además, bajan la
demanda al disminuir la contractilidad y
frecuencia cardíaca (no lo hacía dihidro) y
podrían generar aumento del aporte de
oxígeno ya que producen vasodilatación coronaria (menor que dihidro).

En general, el retorno venoso no debería cambiar porque los bloqueantes cálcicos no son vasodilatadores venosos.

Bloqueantes cálcicos: efectos adversos

Suelen estar relacionados con la vasodilatación arterial, hipotensión, cefaleas. Son más importantes cuanto más
vasodilatación generen. Edema periférico, etc.
Nicorandil

Sirven en general en pacientes que no controlan los síntomas con la

terapia convencional que vimos hasta el momento. Es similar al
nitrato, actúa a través de la liberación de NO. Sin embargo, tiene
efecto por estimulación de los canales de K ATP dependientes, que
generan hiperpolarización vascular e inducen vasodilatación. Los
nitratos son más bien vasodilatadores venosos que arteriales,
mientras que el nicorandil es tanto venoso como arterial a través de
dos mecanismos diferentes. El de los canales de K puede ser
bloqueado por glibenclamida.

Nicorandil: contraindicaciones, efectos adversos e interacciones

Los efectos adversos son los característicos de los

vasodilatadores. Sin embargo, puede generar úlceras
orales a nivel bucal y gastrointestinales. Por su efecto
vasodilatador, está contraindicado en shock cardiogénico
o en patologías CV que tengan tendencia hacia una mala
perfusión. Como el mecanismo es parcialmente mediado
por liberación de NO y estimulación de GMPc aplica
misma interacción que en el caso de los nitratos.

Trimetazidina

Otro fármaco aprobado en Argentina como antianginoso es la trimetazidina. Actúa por otro mecanismo. Hasta ahora
vimos fármacos que mejoran la relación entre la oferta y demanda de oxígeno a través de un mecanismo
hemodinámico. La trimetazidina lo hace por un mecanismo metabólico.

La fuente energética principal del corazón son los ácidos grasos. Los AG tienen como característica que permiten
generar más ATP que los hidratos de carbono, pero a expensas de mayor demanda de oxígeno. Se genera más ATP,
pero es menos eficiente la producción porque requiere de mucho oxígeno. En situaciones en donde hay consumo
exagerado de ácidos grasos:

 Se consume mucho más oxígeno

  Al no haber metabolismo oxidativo de la glucosa, se favorece la glicolisis y la formación de lactato. El lactato
reduce el pH en las células del miocardio. Si bien eso no es una complicación per se para insuficiencia

coronaria, si puede serlo para insuficiencia cardíaca porque la reducción del pH citoplasmático también hace
menos eficiente la contractilidad.

Teniendo en cuenta estas características, se desarrolló la trimetazidina que inhibe parcialmente la betaoxidación de
AG a nivel del miocardio. Se está inhibiendo la betaoxidación de los AG de cadena larga. Al haber menos
betaoxidación el miocardio busca otra fuente energética y se logra aumento de oxidación de glucosa con generación
más eficiente de ATP que requiere menos consumo de oxígeno. A su vez, hay menor producción de lactato, menos
protones, a raíz lo que puede haber mejoría de la función contráctil. Esto no es muy importante en el caso de IC
aislada, pero muchas veces genera IAM y el IAM provoca lesión ventricular, la cual suele generar insuficiencia
cardíaca: interesante cuando aparecen las dos el incremento de la función contráctil.

Trimetazidina: efectos adversos, contraindicaciones e interacciones medicamentosas

Genera mucho malestar gástrico, nauseas y

cefaleas, aunque el EA más problemático suelen ser
las alteraciones motoras: provoca cuadro de
parkinsonismo en un porcentaje significativo. Es el
EA más característico. Está contraindicada en
pacientes con enfermedad de parkinson, en
pacientes con otros problemas motores o
temblores.

Ranolazina

Es un inhibidor selectivo de la corriente tardía de

sodio (canales de sodio a nivel ventricular). En el
proceso de isquemia se ve que, a través de tres
transportadores (intercambiador Na-H, bomba Na/K
ATPasa y la corriente tardía de sodio) promueven
una sobrecarga de sodio a nivel ventricular. Esta
sobrecarga, por otro transportador, promueve
luego la sobrecarga de calcio. Esto es problemático
porque aumenta la tensión diastólica, aumentando
consumo de oxígeno. Además, cualquier sobrecarga
de calcio a nivel ventricular es sinónimo de arritmia,
las que pueden generar complicaciones CV muy
importantes.

La ranolazina es un bloqueante de la corriente tardía de sodio, reduce la sobrecarga de sodio e indirectamente baja
la sobrecarga de calcio, mejorando la relación de la demanda y aporte de oxígeno y reduciendo el riesgo de arritmia.
Sin embargo, no es de los más usados por generan mareo, estreñimiento, nauseas y prolongación del intervalo QT
(gran problema). La prolongación del intervalo QT es un factor proarrítmicos que inducirá otro tipo de arritmia. Si
bien tiene cierta acción antiarrítmica, por otro mecanismo genera efectos proarrítmicos.

Está contraindicado en cirrosis hepática. En cuanto

a las interacciones, son importantes las
interacciones con sustratos del CYP450 ya que es
un inhibidor del CYP3A4. También se debe tener
cuidado de no combinarlo con otros fármacos que
sean capaces de prolongar el período QT.

Reducción del riesgo residual en pacientes con

enfermedad coronaria

Un paciente puede tener riesgo de eventos CV de tipo aterotrombóticos a raíz de la combinación de varios factores
de riesgo:

 Diabetes
 Dislipidemia
 Formación de placa ateroesclerótica
 Protrombótico
 Proinflamatorio

Entre otros. Vimos hasta ahora fármacos enfocados en cada uno de estos eventos, salvo en lo que es el riesgo
inflamatorio residual. En pacientes con niveles alto de proteína C reactiva, el estado proinflamatorio sistémico puede
contribuir en un incremento del riesgo de eventos CV.

Se busca reducir la inflamación ya que cuando se forma la placa ateroesclerótica no solo hay acumulación de lípidos,
sino cuadro de inflamación con presencia de, entre otros, macrófagos. Se postula que si se baja el estado
proinflamatorio se puede mejorar la estabilidad de la placa ateroesclerótica.

Colchicina

Es un fármaco viejo que se usa para el

tratamiento de la gota. Tiene efecto
antiinflamatorio porque actúa
inhibiendo o generando la disrupción
de la tubulina, lo que genera la
inhibición de la polimerización de los
microtúbulos, asociada a inhibición de
activación de neutrófilos, migración de
células inflamatorias. Se vieron otros
mecanismos adicionales: inhibición del
inflamasoma en neutrófilos y
monocitos, asociado a disminución de
citoquinas proinflamatorias e inhibe
proliferación endotelial al bajar
factores de crecimientos como el de
endotelio vascular.

La colchicina logró inhibir la progresión de la enfermedad ateroesclerótica, cambios agudos a nivel plaquetario y
reducir el daño cardíaco durante el IAM.

La colchicina se estudió en una dosis muy baja. Se vio en este estudio de fase III que disminuye en 23% respecto al
placebo el riesgo de muerte cardiovascular, IAM, etc. Igual, en el caso de muerte CV no llega a ser significativo, pero
si en gran medida el ACV y la hospitalización de emergencia por necesidad de vascularización.
Se hizo un estudio similar también, pero no post IAM, sino en pacientes con enfermedad coronaria crónica.
Pacientes que recibían el tratamiento tienen 31% menor riesgo de muerte CV, IAM, ACV y revascularización
coronaria. Está mostrando beneficios en el tratamiento de la enfermedad coronaria crónica, aunque hay que ponerlo
en contexto ya que las muertes por causas no CV son un poco mayores en la colchicina que en el placebo. No está
clara la razón del aumento del riesgo, pero se sabe que cualquier terapia antiinflamatoria crónica puede aumentar el
riesgo de infecciones (mayor riesgo de padecer neumonía y alta incidencia de efectos adversos gastrointestinales,
problemas de seguridad que surgieron). Como la tolerabilidad GI es baja, lleva a que los pacientes discontinúen el
tratamiento.

En un futuro puede llegar a indicarse como tratamiento de enfermedad coronaria crónica.

Enfermedad arterial periférica

Una placa ateroesclerótica no solo se puede desarrollar a nivel coronaria, sino también en la carótida (asociada a
ACV isquémico) o en los miembros inferiores (enfermedad arterial periférica, comprometiendo el flujo sanguíneo en
la parte inferior de las piernas).

La enfermedad arterial periférica muchas veces cursa de manera asintomática porque el grado de oclusión no es tan
importante, pero si se produce su ruptura se forma un trombo que tapa la circulación en el miembro, generando
necrosis y hasta necesidad de amputación de la pierna. Los pacientes pueden llegar a tener síntomas, mientras que
en la insuficiencia coronaria es la disnea y dolor de pecho, en la enfermedad arterial periférica es la claudicación
intermitente, conocida también como el síndrome de vidriera (aparece dolor al caminar una determinada distancia,
que genera aumento del consumo de oxígeno por parte del consumo de oxígeno, hay desbalance de oferta y
demanda, el paciente comienza a sentir dolor y se para porque el dolor cede cuando el músculo esquelético deja de
hacer actividad).

Uno de los tratamientos busca disminuir el riesgo de ateroesclerosis, tratamiento preventivo crónico, mientras que
los que tienen claudicación
intermitente puede existir
necesidad de tratamiento
sintomático enfocado a mejorar la
necesidad de movimiento en el
paciente.

Diagnóstico: midiendo el índice

tobillo-brazo. Consta de medir la PA
sistólica a nivel de los brazos y a
nivel del tobillo, calculando la
relación. Normalmente debe estar
entre 1 y 1,29. Cuando da menos de
1, hay mala perfusión periférica o
de los miembros inferiores a raíz de
la presencia de una placa
ateroesclerótica. Cuanto menor es
la relación, más severa es la
enfermedad arterial periférica (si es
0, no hay circulación directamente).

Tratamiento de la enfermedad arterial periférica

Se enfoca en primera instancia a reducir el riesgo, entran mismos conceptos que antes: terapia antiplaquetaria,
estatinas (para bajar placa o evitar que siga avanzando), dejar de fumar. Como la enfermedad arterial periférica es
muy frecuente en diabéticos, es esencial un control
glucémico adecuado. Se busca reducir la isquemia
crítica del miembro inferior.

El cilostazol está destinado al control

sintomatológico, en paciente con enfermedad
arterial periférica que tiene síntomas de claudicación
intermitente. El cilostazol mejora la distancia
caminada en pacientes con claudicación
intermitente. Es bastante utilizado, pese a que los
beneficios son mínimos. Un paciente que tiene
claudicación intermitente sin el cilostazol camina 400
metros, mientras que cuando lo toma camina 500 o
550m, es una mejoría limitada.

Es un inhibidor de la fosfodiesterasa 3, aumenta el AMPc, lo que genera efectos primarios: incremento de la

vasodilatación, inhibición plaquetaria (ojo que si se combina con antiplaquetarios hay mayor riesgo de hemorragia) y
se ve mejoría en el perfil lipídico
(especialmente por disminución de TGA y
aumento de c-HDL).

Hay otros mecanismos postulados:

favorece reparación de daño endotelial,
efecto anti proliferativo a nivel de las
células del músculo liso vascular y efectos
antiinflamatorios (los principales son los
de arriba).

Al generar vasodilatación, mejora la

perfusión a nivel del miembro inferior,
como resultado de lo cual alivia la
claudicación intermitente.

Problema: a nivel metabólico es bastante complejo por

su alta posibilidad de interacciones. Es sustrato de
CYP3A4 y CYP2C19. Cualquier fármaco que inhiba la vía
de metabolización, aumenta sus niveles plasmáticos y
riesgo de efectos adversos. Estos son los clásicos de
cualquier vasodilatador (cefalea, palpitaciones, diarrea,
nauseas). Es importante considerar que está contraindicado en pacientes con insuficiencia cardíaca ya que el uso
crónico de inhibidores de la fosfodiesterasa 4 se asocian con mayor riesgo de muerte en pacientes con insuficiencia
cardíaca).