Manifestaciones Clinicas de La Tuberculosis

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA TUBERCULOSIS
JULIO CESAR MANTILLA HERNANDEZ MEDICO PATOLOGO
Tuberculosis
Definicin
Social: Es una enfermedad social con implicaciones mdicas, que siempre ocurre desproporcionadamente entre poblaciones en menoscabo, tales como mendigos, mal nutridos, y en hacinamiento(1). Mdico - epidemiolgica: Es una enfermedad infecto contagiosa, transmisible, curable, usualmente crnica, de presentacin clnica variable, producidas por micobacterias del complejo Micobacterium tuberculosis(2).
(1) ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 161:1376-95, 2000 (2) Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo LTA. Santiago de Chile. 2 Edicin, 1992
Tuberculosis
Epidemiologa
Es una de las enfermedades mas mortferas del mundo. Es la primera causa de muerte por enfermedades infecciosas en el mundo. Cada ao ocurren 8 millones de casos nuevos y 3 millones de personas mueren de la enfermedad. 95% de los casos ocurren en pases en desarrollo. Entre el 19 y 43% de la poblacin mundial esta infectada con Micobacterium tuberculosis.
World Health Organization. Group at Risk: WHO Report on Tuberculosis Epidemic. World Health Organization, Geneva, Switzerland. 1996 Sudre, P el al. Tuberculosis: a global overview of the situation today. Bull World Health Org. 70:149-159. 1992
Tuberculosis
Epidemiologa
Nmero estimado de casos de Tuberculosis por pas en el 2000

Corbett, E.L. et al. The Growing Burden of Tuberculosis: Global Trends and Interactions with the HIV Epidemic. Archives of Internal Medicine. 163:1009-1021.2003
Tuberculosis
Epidemiologa
Nmero estimado de casos de Tuberculosis infectados con Virus de Inmunodeficiencia Humana por 100.000 habitantes por pas en el 2000
Corbett, E.L. et al. The Growing Burden of Tuberculosis: Global Trends and Interactions with the HIV Epidemic. Archives of Internal Medicine. 163:1009-1021.2003
Tuberculosis
Transmisin Inhalada: 95% de los casos. Ingestin: Consumo de alimentos contaminados. Contacto directo: Ocupacional. Congnito: Poco conocido.
Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo LTA. Santiago de Chile. 2 Edicin, 1992
Tuberculosis
Transmisin de M. tuberculosis
Se propaga de persona a persona a travs del aire. Se transmite al inhalar el ncleo de las gotas (droplet nuclei) de Pflger y llega a la parte mas perifrica del pulmn(1). Los ncleos miden entre 1 5 micras de diametro y contiene dos o tres bacilos(1,2). Se producen al toser, estornudar, cantar o hablar(2). Puede mantenerse en el aire por largos perodos de tiempo(3).
(1) Edwards et al. The inmunology of mycobacterial disease. Am Rev Respir Dis. 134:1062-71. 1986 (2) Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo LTA. Santiago de Chile. 2 Edicin, 1992 (3) Riley, R. Airborne infection. Am J Med. 57:466-75. 1974
Tuberculosis
Patognesis Bacilo se implanta en bronquiolo o alveolo. Respuesta monocitaria a las 48 h por macrfagos alveolares. Crece lentamente: cada 25 a 32 horas dentro del macrfago. No hay respuesta inmediata del husped por carecer de endotoxinas. Diseminacin linftica a ganglios linfticos hiliares, y luego va sangunea a otros sitios.
Tuberculosis
Patognesis Macrfagos y Linfocitos T activados forman granulomas que limitan la propagacin. Liberacin de mediadores. Respuesta inmune celular aparece de 2 a 12 semanas (103-104 bacilos), PPD detectable. Bacilos en centro del granuloma (necrtico). Pequeo nmero puede permanecer viable. Presencia de complejo primario de Ghon o inaparente.
Tuberculosis
Prognosis de la Infeccin 10% de las pacientes que adquieren infeccin tuberculosa desarrollan tuberculosis activa. El riesgo es mayor en los primeros 2 aos. En adolescente se desarrolla tuberculosis activa en mas del 20%. Los pacientes con VIH que se infectan desarrollan tuberculosis activa en un 50%.
Tuberculosis
Evolucin de la Infeccin Tuberculosa
Bacilo tuberculoso Macrfagos
Curacin sin Infeccin
Progresin local y diseminacin Desarrollo de inmunidad celular e hipersensibilidad retardada
Control de la infeccin (90%)
Progresin a enfermedad precoz o tarda (10%)
Tuberculosis
De la Infeccin a la Enfermedad
Factores dependientes del bacilo.
Virulencia.
Factores dependientes del ambiente.

Cantidad de bacilos.
Factores dependientes del husped.

Edad y sexo. Genticos. Desnutricin, alcoholismo. Infecciones (VIH) y asociacin con otras enfermedades. Tratamientos inmunosupresores.
Tuberculosis
Evolucin de la Enfermedad Tuberculosa
Contacto con Bacilo tuberculoso
Tuberculina Positiva 3 semanas No Primoinfeccin Resistencia natural
Primoinfeccin
Limitacin Curacin Espontnea 95%
Tuberculosis Primaria Progresiva 5%
Latencia Definitiva 95%
TBC Reactivacin Endgena 5% Curacin
Enfermedad Cronificacin
TBC Reinfeccin Exgena Muerte
Espontnea
Teraputica
Torres, C. Tuberculosis y otras micobacteriosis respiratorias. En: Velez y col. Fundamentos de Medicina: Neumonologa. 5 Edicin. Corporacin para Investigaciones Biolgicas. 1998
Tuberculosis
Estados Clnicos
Primoinfeccin. Diseminaciones hematgenas. Tuberculosis Latente. Tuberculosis del adulto.

Tuberculosis posprimaria temprana. Reinfecciones exgenas. Reactivaciones endgenas
Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo LTA. Santiago de Chile. 2 Edicin, 1992 Torres, C. Tuberculosis y otras micobacteriosis respiratorias. En: Velez y col. Fundamentos de Medicina: Neumonologa. 5 Edicin. Corporacin para Investigaciones Biolgicas. 1998
Tuberculosis Primaria
Definicin Es el conjunto de reacciones y manifestaciones anatomopatolgicas, biolgicas, clnicas, radiolgicas y bacteriolgicas que presenta un organismo virgen de toda infeccin tuberculosa.
Caractersticas Es limitada en el 95% de los casos. Ocurre generalmente en nios. Afecta con mayor frecuencia a los pulmones. Curso asintomtico. Los focos desaparecen en 6 semanas. Cicatriza por fibrosis y/o calcificacin. Confirmada por seroconversin tuberculnica.
Manifestaciones clnicas
Asintomtica. Sintomtica
Fiebre. Tos. Expectoracin purulenta. Prdida de peso. Crecimiento de rganos linforeticulares. Aplanamiento de la curva pondoestatural. Examen fsico inespecfico.
Formas evolutivas Neumona inespecfica. Ganglios satlites. Linfangitis. Alto porcentaje de curacin.
Neumona y ganglios satlites
Nio de 2 aos, aplanamiento de la curva pondoestatural, primo tosedor, apariencia delgada y no acorde con su edad, fiebre, linfadenopata cervical prominente, auscultacin normal.
Clasificacin
Tuberculosis Inaparente:
Nios < 4 aos, no BCG. Asintomtico, PPD (+).
Complejo primario simple. Primoinfeccin progresiva:

Progresin del foco primario y diseminacin linfohematgena precoz.
Tuberculosis secundarias o de Tipo Adulto:

TBC pulmonar. TBC extra pulmonar.
Pronstico
Bueno en edades de 6 a 14 aos. La mayora hace TBC inaparente o complejo primario de Gohn. La quimioterapia acorta la evolucin.
Complicaciones
Diseminacin precoz. En < 2 aos, 10% desarrolla meningitis tuberculosa o diseminacin miliar. Mortalidad elevada en < 4 aos. Complicaciones precoces: Epituberculosis. Complicaciones tardas:
Bronquiectasias. Estenosis bronquiales.
Tuberculosis Posprimaria
Definicin
Es aquella que se presenta en los primeros cinco aos que siguen a la primera infeccin.
Nio de 5 aos, estudiante de kinder, con fiebre y dolor en la espalda
Formas de Presentacin Diseminaciones hematgenas: 2 12 meses. Pleuresa tuberculosa: 2 9 meses. Linfadenitis cervical: Meses a aos. TBC osteoarticular: Primeros aos. TBC renal: Muchos aos ms tarde. TBC pulmonar de Tipo adulto: cualquier edad.
Formas de Presentacin
Diseminacin hematgena: Tuberculosis miliar
Pleuresa tuberculosa: Pleural
TBC
Tuberculosis del Adulto

Es la forma ms prevalente y mas contagiosa de la enfermedad, aparece como una manifestacin de las siembras hematgenas, de la reactivacin de un foco tuberculoso, o por reinfeccin exgena.

Generalidades
Mayor incidencia en hombres. Tendencia a progresar. Localizacin apical y posterior del pulmn. Gran simuladora.

Efectos Sistmicos Fiebre: 37 80%. Prdida del apetito. Fatigabilidad fcil. Sudoracin nocturna. Prdida de peso. Irritabilidad. Malestar general.

Hallazgos Respiratorios
Tos no productiva al inicio. Expectoracin mucopurulenta. Hemoptisis. Dolor torcico Disnea.


Hallazgos Fsicos
Caquctico. Coloracin pardo azulada de piel. Estertores inspiratorios. Disnea progresiva. Signos de prdida de volumen. Adenopatas perifricas.

Diagnstico Historia Clnica (Sensible).
Antecedente de exposicin. Antecedentes personales y familiares. Examen clnico
Bacteriologa (Especfica). Radiologa (Ms sensible). Reaccin de tuberculina (Poco sensible y poco especfica). Biopsia (En casos especiales).

Diagnstico Diferencial
Cuadros sistmicos con compromiso del estado general. Fiebre de origen desconocido. Prdida de peso inexplicada. Tos y expectoracin de causa no precisada.
Bronquitis.
Expectoracin con sangre o hemoptisis. Densidades patolgicas en radiografa de trax.

Neumopatas agudas. Cncer broncognico. Abscesos pulmonares. Micosis pulmonares.

Formas Especiales: Neumona Tuberculosa
Forma mas destructiva y grave. Infiltrado confluentes, aspecto neumnico, en lbulos superiores, con tendencia a necrosis caseosa. Diagnstico bacteriolgico. Dejan importantes lesiones residuales. Presentan trastornos hemodinmicos, electrolticos y de oxigenacin.

Formas Especiales: TBC Bronquial
Asociada a tuberculosis cavitaria y primoinfeccin progresiva (epituberculosis). Puede presentarse sin lesiones radiolgicas. Se confunde con cncer bronquial. Diagnstico bacteriolgico y biopsia. Puede ser hallazgo de broncoscopia.

Formas Especiales: Tuberculoma
Ndulo nico de 1 4 cm de dimetro. Localizacin perifrica, dorsal y subpleural. Puede acompaarse de satlites. Presenta calcificaciones centrales. Diagnstico diferencial con cncer bronquial.

Formas Especiales: TBC de Lbulo Inferior
5 10% de los casos. Ms frecuente en mujeres. Consolidacin con o sin excavacin. Unilobares, simuladora. Se presenta en:
VIH y diabetes. Ancianos y debilitados.

Formas Especiales: Laringitis Tuberculosa
Una de las formas mas penosas y contagiosas. Se acompaa de TBC pulmonar cavitaria. Laringitis grave: disfona crnica progresiva, tos seca o poco productiva muy martirizante, y dolor intolerable. Odinofagia por afeccin arteno epiglticos. Diagnstico bacteriolgico y demostracin laringoscpca.
Franz Kafka 1783-1824

En la navidad de 1923, Kafka se vio aquejado de una pulmona que, finalmente, lo obliga a regresar al hogar paterno en Praga en marzo de 1924. Al agravarse la enfermedad, fue internado en el sanatorio de Wiener Wald, cerca de Viena, donde sufre un ataque de tuberculosis de laringe. Se le traslad a la clnica universitaria de la capital y a finales de abril al sanatorio Dr. Hoffmann de Kierling, donde falleci el 3 de junio

Formas Especiales: Silicotuberculosis
Los silicatos interfieren con la funcin del macrfago. Silicosis con nuevos infiltrados o rpida confluencia de ndulos. Eliminacin bacilar escasa e intermitente. Pronstico mas desfavorable que las dos enfermedades por separado.

Formas Especiales: TBC del Anciano
TBC con sntomas atpicos:

Predominio de manifestaciones sistmicas. Alteraciones hematolgicas, enzimas hepticas, bioqumicas y electrolticas. Ausencia de sntomas respiratorios. Rx: Sombras pulmonares basales y poco definidas.
Difusa Indolente
Se confunde con la TBC miliar. Se debe a diseminaciones broncgenas. Casi no hay sntomas, son poco alarmantes.
Tuberculosis Extrapulmonar
Generalidades
Casi todas derivan de diseminacin hematgena secundaria a la primoinfeccin. Constituyen el 20% de los casos de TBC. Son ms frecuentes en nios. La frecuencia de las diversas formas vara segn la raza y el momento epidemiolgico. No es raro el compromiso simultaneo de varios rganos. Pocos bacilos pueden causar una gran dao dada lo inaccesible de los sitios involucrados.
Tuberculosis Pleural
Cuadro sistmico con fiebre y dolor pleural. Matidez hdrica, abolicin de vibraciones vocales y del murmullo vesicular. Radiologa: Opacidad por derrame pleural. Lquido pleural: Exudado serofibrinoso con linfocitosis. Reaccin a tuberculina frecuentemente negativa. Bacteriologa frecuentemente negativa. Biopsia pleural: Reaccin granulomatosa. Adenosin deaminasa (ADA) elevada.
Tuberculosis Pleural: Empiema
Vaciamiento en la cavidad pleural de una caverna o un foco caseoso pulmonar o ganglionar. Evolucin ms indolente, aspecto quiloso. Frecuente asociacin con tuberculosis pulmonar. Empiema simple responde bien a quimioterapia. Se acompaa de fstulas broncopleurales de prolongada y difcil curacin. Curacin con extensa fibrosis y calcificaciones. Diagnstico: Clnico, toracocentesis y biopsia.
Adenitis Tuberculosa
Adenomegalia no dolorosa, frecuentemente cervical (Escrofulosis). Adenopatas intratorcicas pueden comprimir bronquios. Pocos sntomas sistmicos. Evolucin crnica (meses a aos). Tendencia a la fistulizacin, de lenta y difcil cicatrizacin. Diagnstico por puncin biopsia o reseccin.
Tuberculosis Miliar
Una de las manifestaciones mas graves de la diseminacin hematgena posprimaria precoces o tardas. Siembra de pequeos granulomas 1-2 mm, comparados a los granos de mijo (Milled seeds), en todo el cuerpo. Manifestaciones sistmicas y pulmonares variables.
Fiebre, prdida de peso, sudoracin nocturna, anorexia y debilidad. Agotamiento, hepatomegalia, hallazgos pulmonares, adenitis, esplenomegalia, tubrculo coroidal.
Tuberculosis Miliar
Reaccin de tuberculina frecuentemente negativa. Bacteriologa frecuentemente negativa. Radiografa de trax:
50-90% presenta patrn miliar. Infiltrados en los lbulos superiores con o sin cavitaciones, derrame pleural y pericrdico. En VIH se presenta como un patrn difuso.
Confirmacin diagnstica por tcnicas invasivas.
Tuberculosis SNC: Menngea
Forma mas grave, letalidad elevada. Puede resultar de:
Siembra directa y proliferacin durante la bacilemia. En el momento de una infeccin inicial. Ruptura de un foco para menngeo antiguo con irrupcin al espacio subaracnoideo.
Meningitis difusa o arterirtis localizada. Proceso localizado principalmente en la base del crneo. Sntomas generales:
Decaimiento, apata, cambios de carcter y fiebre.
Sntomas inespecficos.
Relacionados con el nervio craneal afectado (VI Par). Cefalea, rigidez de nuca, y alteracin del estado de conciencia. Manifestaciones de hipertensin endocraneana. Compromiso del sensorio en etapas tardas.
LCR claro. TAC de crneo: Edema difuso e hidrocefalia obstructiva 50% presenta alteraciones en Rx de Trax. Diagnstico bacteriolgico generalmente tardo. Adenosin deaminasa elevada en LCR.
ETAPAS DE LA MENINGITIS TUBERCULOSA
Etapa I Etapa II Etapa III
Predominio de manifestaciones sistmicas. Paciente conciente y lcido, con sntomas menngeos, pero sin signos neurolgicos. Paciente confuso, con signos neurolgicos y de hipertensin endocraneana. Paciente con grave compromiso, de conciencia, mentalmente inaccesible por la profundidad del estupor, delirio o coma, o bien con hemipleja o parapleja completa.
Tuberculosis SNC: Tuberculoma
Cuadro clnico mas incidioso. Lesin focal de crecimiento lento. Sntomas focales de LOE. Signos de hipertensin endocraneana. TAC Crneo: Masa rodeada por densidad en anillo. Diagnstico por aspiracin, biopsia o reseccin quirrgica. Regresan con quimioterapia. Esteroides en hipertensin endocraneana.
XAVIER BICHAT 1771- 1802

En 1800, Bichat ya era mdico del Htel Dieu y estaba redactando el texto de la Anatomie gnrale applique la physiologie et la mdecine (1801) Trabajaba sin descanso llevando a cabo un gran nmero de disecciones y autopsias. Se dice que en un solo invierno lleg a diseccionar seiscientos cadveres. Entre 1801 a 1802, con la salud muy quebrada, imparti un curso de anatoma patolgica que tena pensado publicar, pero que ya no pudo redactar . Un accidente sufrido en las escaleras del Htel Dieu aceleraron su dolencia, de la que ya no se recupero
Tuberculosis Genitourinaria: Masculina Masa escrotal sin dolor o poco dolorosa.
Prostatitis, orquitis, epididimitis.
Frecuente asociacin a TBC renal. Cuadro clnico crnico e indolente. Tendencia a la fistulizacin. Uroanlisis anormal. Diagnstico por biopsia. Quimioterpia es curativa.
Niccolo Paganini 1782- 1840
Tuberculosis Genitourinaria: Femenina Deriva de siembras hematgenas, poco asociado a va renal (TBC renal). Cuadro clnico crnico e indolente.
Dolor pelviano. Irregularidades menstruales. Esterilidad Primaria.
75% presenta anormalidad en Rx de Trax. Biopsia de endometrio y cultivo de flujo menstrual.

Tuberculosis Osteoarticular
Compromiso monoarticular. Mal de Pott: Afeccin vertebral.

Compresin medualr y paraplejia.
Signos inflamatorios articulares. Frecuentes abscesos fros. Sospecha diagnstica por radiologa. Confirmacin por cultivo o biopsia.
Serositis Tuberculosa: Pericarditis
Fiebre, disnea y dolor torcico. Taponamiento cardaco: PVC elevada. Radiografa: Aumento de silueta cardiaca. ECOKG: Derrame pericrdico. Puncin Pericrdica: Exudado con linfocitosis y ADA positiva. Diagnstico: Bacteriologa y biopsia. Tendencia a la pericarditis constrictiva.

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MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA TUBERCULOSIS

JULIO CESAR MANTILLA HERNANDEZ MEDICO PATOLOGO

Nmero estimado de casos de Tuberculosis por pas en el 2000

Curacin sin Infeccin

Progresin local y diseminacin Desarrollo de inmunidad celular e hipersensibilidad retardada

Control de la infeccin (90%)

Progresin a enfermedad precoz o tarda (10%)

Factores dependientes del ambiente.

Factores dependientes del husped.

Limitacin Curacin Espontnea 95%

Tuberculosis Primaria Progresiva 5%

Latencia Definitiva 95%

TBC Reactivacin Endgena 5% Curacin

TBC Reinfeccin Exgena Muerte

Primoinfeccin. Diseminaciones hematgenas. Tuberculosis Latente. Tuberculosis del adulto.

Complejo primario simple. Primoinfeccin progresiva:

Tuberculosis secundarias o de Tipo Adulto:

Diseminacin hematgena: Tuberculosis miliar

Pleuresa tuberculosa: Pleural

Tuberculosis del Adulto

Tuberculosis del Adulto

Tuberculosis del Adulto

Tuberculosis del Adulto

Tos no productiva al inicio. Expectoracin mucopurulenta. Hemoptisis. Dolor torcico Disnea.

Tuberculosis del Adulto

Tuberculosis del Adulto

Tuberculosis del Adulto

Expectoracin con sangre o hemoptisis. Densidades patolgicas en radiografa de trax.

Tuberculosis del Adulto

Tuberculosis del Adulto

Tuberculosis del Adulto

Tuberculosis del Adulto

Tuberculosis del Adulto

Franz Kafka 1783-1824

Tuberculosis del Adulto

Tuberculosis del Adulto

TBC con sntomas atpicos:

Confirmacin diagnstica por tcnicas invasivas.

Etapa I Etapa II Etapa III

XAVIER BICHAT 1771- 1802

Niccolo Paganini 1782- 1840

75% presenta anormalidad en Rx de Trax. Biopsia de endometrio y cultivo de flujo menstrual.

Compromiso monoarticular. Mal de Pott: Afeccin vertebral.

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