MALARIA - PALUDISMO

DRA: ADAUTO DE LA CRUZ LILIAN DENISE

 DISTRIBUCIÓN REGIONAL DE LA MALARIA
Podemos observar que en los últimos
años se está incrementando el número
de casos e incluso el número de
defunciones. Así mismo en el año 2015
se presentaron 61856 casos, de los cuales
49 745 casos fueron por P.vivax y 12 475
por P.falciparum, presentándose 05
defunciones. La incidencia de malaria
para el año 2015 fue de 2.00 x 1000
habitantes.
 
Los Departamentos de casos de Malaria
por P. vivax en el 2015 son Loreto, Junín,
Amazonas, San Martín, Cusco, Ucayali,
Ayacucho, La Libertad, Cajamarca,
Madre de Dios, Pasco, Piura y Huánuco.
Variable 2011 2012 2013 2014 2015
Malaria por P. vivax
N° de casos 20,288 27,523 40,828 54,819 49,287
Tasa x 100 000 hab. 68,0 91,3 133,9 177,9 158,2 Los Departamentos en donde se
Defunciones 2 2 4 3 3
reportaron casos de Malaria por P.
Malaria por P. Falciparum
falciparum en el 2015 son Loreto, San
N° de casos 2,602 3,969 7,890 10,416 12,569
Tasa x 100 000 hab. 8,73 13,1 25,.8 33,8 40,1
Martin, Ucayali y Madre de Dios
Defunciones 0 6 5 1 2

Fuente: ESNM-DGSP--MINSA
 INTRODUCCION

La malaria o paludismo es una enfermedad infecciosa

producida por protozoarios del género Plasmodium

Es transmitida por la picadura de mosquitos del

género Anopheles

Se caracteriza por paroxismos febriles, anemia y

esplenomegalia

Además de su reemergencia, existe la resistencia a

las drogas antimaláricas.

3
 GENERALIDADES

PLASMODIUM
-Falciparum
-Vivax
-Ovale
-Malariae

VECTOR TRANSMISOR
Anopheles hembra
 ETIOLOGIA

EXISTEN 4 ESPECIES:

Plasmodium vivax, causante de la terciana benigna.

Plasmodium falciparum, que produce la terciana

maligna

Plasmodium malariae, agente etiológico de la cuartana

Plasmodium ovale, que produce fiebre terciana

5
 CARACTERISTICAS DE LAS
INFECCIONES MALARICA
Especies Período de Hematíes Etapa Máxima
incuba- parasita- exoeritro- duración
ción (días) dos cítica
P. 9 - 15 Hematíes Persistent 3 años
vivax jóvenes e
P. 8 - 17 Cualquier Limitada 9 meses a
falciparum hematíe 1 año
P. malariae 30 - 40 Hematíes Persisten- > de 20
maduros te años

6
 FISIOPATOLOGÍA

Fenómenos
Citoadherencia
microvasculares

Malaria

Estimulación de
Liberación de
citokinas
toxinas
proinflamatorias
 BILIRRUBINEMIA
HEMOLISIS HB HEMOGLOBINURIA
D
A
Ñ
O
S ANEMIA

G FORMACION DE COMPLEJOS INMUNES

E TOXINAS DISMINUCION DEL COMPLEMENTO
N INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
ANOXIA
E
R
A
L BLOQUEO CAPILAR ANOXIA DAÑO TISULAR
E POR
S

DEFORMIDAD DEL GR AUMENTO DE LA ADHESIVIDAD

VASODILATACION
HIPOTENSION

AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD

DEFECTOS DE COAGULACIÓN
POR HEMORRAGIA

DAÑO HEPATICO
 CUADRO CLINICO

SINTOMAS
SIGNOS
Fiebre (90.6%) Hepatomegalia (50%)
Escalofríos (90.6%)
Palidez (43.7%)
Cefalea (90.6%)

Sudoración (50%) Esplenomegalia (31.2%)

Mialgias (37.5%)
Ictericia (31.2%)
Artralgias (34.3%)

Náuseas y vómitos (21.8%). Adenopatía (18.7%)

9
CUADRO CLINICO MALARIA.P.
falciparum
SINTOMA/SIGNO FRECUENCIA
Alza térmica 99.2%
Cefalea 96.8%
Escalofríos 94.4%
Vómitos 60.9%
Hepatomegalia 62.2%
Deshidratación 49.6%
Palidez marcada 35.3%
Dolor abdominal 33.2%
Diarrea 28.6%
Esplenomegalia 19.1%
Alteración del sensorio 12.7%
Ictericia 12.1%
10
CLASIFICACIÓN CLÍNICA

Malaria No Malaria
complicada complicada
• Vivax • Falciparum
• Ovale
 Malaria Aguda No Complicada

•Fiebre – Escalofrío – Sudoración

• Fiebre mayor de 39 grados 90% de casos
• Interepisodios asintomáticos.
• Paroxismos tércianos (48h) o cuártanos (72h)
•Vómito
•Diarrea
•Cefalea
•Anorexia
•Mialgias

•Síntomas inespecíficos : no hospitalización

 Malaria complicada
Clínica
• Letargia
• Deshidratación Grave
• Dificultad respiratoria
• Ictericia y Coluria
• Anuria/Oliguria
• Vómito persistente
• Hipotensión arterial
• Convulsiones
• shock
Paraclínicos Indicadores de mal
• Anemia pronostico
• Acidosis Metabólica • >500,000
• Hiperlactemia parasitos/mm3 or >5–
• Hiperparasitémia 10%
• Hiperparasitémia • Aminotransferasas >3
• ↑ aminotransferasas veces valor normal
• ↑BUN y creatinina • pH <7.25
• Anemia severa Hb
menor 5 g/dl
• Glicemia < 40 mg%
• GU <12cc/k/día
COMPLICACIONES
•Malaria Cerebral
•Insuficiencia Renal Aguda
•Anemia Severa
•Choque hipovolémico
•Edema pulmonar
 Malaria cerebral
* Es el resultado neurológico micro infartos
* Convulsiones
* estupor
* Coma
* No existe correlación entre el coma y la parasitemia
* El cuadro es mas severo en niños mayores
 Malaria en el embarazo
* RCIU

* Bajo peso al nacer

* APP y parto pretermino

Condroitin
sulfato A
* Aumento de mortalidad
Espacio neonatal
intervelloso
anemia
hemolítica
Criterios clínicos
+
Detección del parasito en sangre

• Hallazgo microscópico del parásito en

el laboratorio: método mas sensible

• Pruebas de diagnóstico rápido basado

en técnicas inmunocromatográficas.
  *
DIAGNOSTICO
 DIAGNOSTICO
GOTA GRUESA Y EXTENDIDO DE
SANGRE
Sensibilidad 80% Especificidad 100%
* GG > sensibilidad que e FSP y pruebas rápidas

* Los plasmodium pueden ser detectados en la gota gruesa con bajas

densidades parasitarias, de cinco a diez parásitos/ul de sangre

* El recuento parasitario es necesario para la evaluación clínica del

paciente, de acuerdo con la intensidad de la parasitemía

* En las infecciones por P.falciparum, es posible que transcurran algunas

horas sin que se vean formas jóvenes en la circulación periférica
 DIAGNOSTICO
Pruebas rápidas en el
diagnóstico de
malaria
* Dipsticks (tiras reactivas) detectan
antígenos específicos.

* Pueden alcanzar una sensibilidad

similar a la del examen microscópico
(100 parásitos/UL

* La sensibilidad recomendada es de 95%

para P. falciparum (
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Infecciones
respiratorias y
urinarias

Leishmaniasis
Dengue
visceral

Fiebre
Tripanosomiasis Brucelosis

Fiebre tifoidea Influenza

 TRATAMIENTO.
ZONAS SIN RESISTENCIA A PLASMODIUM
FALCIPARUM
PRIMERA LÍNEA SEGUNDA LÍNEA

CLOROQUINA FANSIDAR

Dosis es 10 mg/Kg/día durante 2 Tableta 500 mg de sulfadoxina y 25

días; el tercer día 5 mg/Kg/día mg de pirimetamida

Adultos 4 tabletas durante dos días; Adultos 3 tabletas dosis única

el tercer día 2 tabletas

Niños en base a Sulfadoxina 25mg/Kg

Cloroquina base

21
RESISTENCIA A CLOROQUINA POR P. FALCIPARUM.

PRIMERA LÍNEA TERCERA LÍNEA

Fansidar Quinina + Tetraciclina o

Clindamicina
SEGUNDA LÍNEA
Quinina 10 mg/Kg/c 8hs

Asociación de drogas Tetra o clinda 10 mg/Kg/c 6-12

horas
• Mefloquina 25 mg/Kg
dosis única
Durante 7 días
• Artemisinina 10
mg/Kg/día por 3 días

22
 
  QUIMIOPROFILAXIS

QUIMIOPROFILAXIS ANTIMALARICA

MEFLOQUINA (250 mg): Una vez a la semana, iniciando la

administración 1semana antes del viaje

DOXICICLINA (100 Mg): Una vez al día, iniciando la

administración 24 horas antes del viaje

Continuar la quimioprofilaxis durante todo el viaje hasta 4

semanas después de dejar el área malárica

23
 DISTRIBUCIÓN REGIONAL DEL DENGUE

 El Dengue mostró una tendencia similar del año 2011 al

2014, sin embargo se presento incremento en el número
de casos en el 2015 con 35 813 casos.
 El número de defunciones se ha incrementado en un 74%
en el mismo periodo favorecido por la dispersión del
vector Aedes aegypti en nuestro país, lo que representa
un incrementado en un 18.8% en regiones y 66.3% en
distritos desde el año 2005.
 La tasa de letalidad es relativamente si se toman en
cuenta el total de casos de Dengue (Sin signos de alarma,
con signos de alarma y Dengue grave) pero se incrementa
alarmantemente si tomamos en cuenta solo los casos de
Dengue grave.

 No existe vacuna ni tratamiento curativo del Dengue por

lo que es importante brindar un diagnóstico y manejo
adecuado de los casos.

Variable 2011 2012 2013 2014 2015

Casos de dengue 29,823 29,964 26,957 17,234 35,813
Letalidad 0.10 0.11 0,07 0.20 0.14
Defunciones 29 41 19 34 52
 historia
Dinastía Jin (265-420)
El primer reporte de caso
definitivo data de 1779 y es
atribuido a Benjamin Rush,
quien acuña el término «fiebre
rompehuesos» por los síntomas
de mialgias y artralgias.
Describió una especie de
“agua envenenada”
asociada a insectos
voladores, que tras su
picadura provocaban
unas fiebres muy
elevadas
 DENGUE.
Enfermedad viral aguda,
transmitida a través de la Los mosquitos ponen sus
picadura de un mosquitos huevos en depósitos de
(Aedes Aegypti) familia agua a la intemperie
Flaviviridae

El dengue nace de los Las larvas se desarrollan

comportamientos de la en los apósitos de agua y
comunidad la forma adulta es la que
transmite el virus
Factores que favorecen el
dengue

Insuficiente Mala recolección de

Cambios
agua potable residuos
climáticos

Almacenamiento Migración y Falta de

Aumento de de agua en viajes a zonas control de los
población recipientes sin endémicas vectores
• La puede adquirir
cualquier persona, pero la
gravedad de esta
enfermedad depende de la
edad y del estado de
salud.

• Este Mosquito es de color

café oscuro o negro ,con
manchas blancas en el
tórax y en las patas.

• La hembra deposita entre

(80 a 150 huevos 4 veces
al día) en los focos de
incubación
¿CÓMO SE
TRANSMITE EL
DENGUE?
• El mosquito hembra se alimenta
preferiblemente de sangre
humana para desarrollar sus
huevos.

• Puede picar a cualquier hora del

día y de la noche, pero
generalmente lo hace en la
mañana y en horas de la tarde.

• Cuando el mosquito se alimenta

con sangre de una persona
enferma de dengue y luego pica a
otras personas y les transmite
esta enfermedad.
LA PRIMERA VEZ GOLPEA, LA SEGUNDA VEZ MATA
Existen cuatro tipos del virus del dengue.

DEN-1 DEN-2 DEN-3 DEN-4

 La primera vez que una persona es contagiada por cualquiera de estos
4 virus, adquiere el dengue.

 Nunca volverá a padecer dengue por el mismo virus pero si la persona

vuelve a ser picada por un mosquito portador de uno de los tres restantes
virus, puede sufrir otra vez dengue.

 Por lo tanto, una persona puede tener hasta cuatro enfermedades por
dengue durante su vida.
Tipos de Dengue. Inquietud
seguida por:
• equimosis
• erupción
generalizada
• petequias

Dengue Dengue
Simple Grave

Síntomas Estado parecido

relacionados al shock
inicialmente • extremidades
como cuadro frías y pegajosas
gripal • sudoración 
SÍNTOMAS:
• Fiebre alta repentina.
• Dolor intenso de músculos,
articulaciones, huesos,
cabeza y ojos.
• Algunos enfermos pueden
presentar salpullido en
tronco, brazos y piernas,
sangrado en encías, oídos y
en otras partes.
• Estos síntomas se empiezan
a presentar entre los 5 y 8
primeros días posteriores a
la picadura y pueden durar
de 3 a 7 días.
Síntomas del Dengue
grave
 Temperatura súbitamente
alta de 2 a 7 días.
 Sangrado en diferentes
partes del cuerpo.
 Dificultad de respiración.
 Inflamación en la cara.
 Enrojecimiento de la cara.
 Vómito o diarrea.
 Alteraciones en la presión.
 Falta de apetito.
 Palidez, sudoración y sueño.
Las manifestaciones clínicas del dengue
pueden dividirse en tres etapas:

• Etapa febril
• Etapa crítica
• Etapa de recuperación

Es fundamental controlar en forma estricta al paciente en las

48 horas posteriores al cese de la fiebre, lo que sucede entre
el 4to y 7mo día de iniciada la fiebre (o el cuadro clínico). Esta
es la etapa de mayor riesgo de aparición de las complicaciones.
#SÍNTOMAS:
Identificar los signos de alarma
permite:
• Iniciar precozmente la
reposición de líquidos
por vía intravenosa
• Prevenir el shock, con
la consecuente
disminución de la
mortalidad.
¿QUÉ HACER CUANDO
UNA PERSONA TIENE
DENGUE?
 Beba abundante líquido o suero
oral, especialmente si hay vómitos
o diarrea.
 Mantenga reposo.
 Tome acetaminofén en caso de
dolor intenso, (nunca aspirina,
porque puede favorecer las
hemorragias).
 Acuda al médico de inmediato si
presenta: sangrado, dificultades
en la respiración, inflamación en
la cara, vómitos o diarreas,
alteraciones en la presión,
palidez, sudoración, somnolencias.
Exámenes complementarios en
el dengue:

 El hematocrito y el recuento de plaquetas

 De acuerdo al cuadro clínico del paciente:
coagulograma, proteínas totales, albúmina,
ionograma, gasometría, urea, creatinina y
transaminasas.
 Los estudios por imágenes Rx.
 La ecocardiografía (derrame pericárdico,
contractilidad miocárdica y medir la fracción de
eyección del ventrículo izquierdo, ante la
sospecha de miocarditis.)
Categoría de la Clasificación/Lugar de
Tratamiento

 Denguesin signos de alarma ni

co-morbilidades : Ambulatorio
 Dengue con co-morbilidades:
Seguimiento estricto ambulatorio
o Internación en Sala General
 Denguecon signos de alarma:
Internación en Sala General
 Dengue grave: Internación en
Sala de Cuidados Intensivos
 Tiene una gran
capacidad de
adaptación y gracias
a ello puede
sobrevivir en las
temperaturas más
frías de Europa. 

Aedes aegypti Aedes

• Vive en hábitats albopictus
urbanos y se • Vector secundario
reproduce del dengue en Asia,
principalmente en se ha propagado al
recipientes Canadá, los Estados
artificiales. Unidos y Europa
debido al comercio
internacional de
neumáticos usados
Recuerde…
Dormir con mallas
protectoras

Usar repelentes

Usar ropa que cubra el

cuerpo
Datos y cifras según la OMS
• El dengue es una infección vírica
transmitida por mosquitos.
• La infección causas síntomas gripales y
evoluciona en un cuadro potencialmente
mortal.

• Últimamente ha aumentado
enormemente la incidencia de dengue
en el mundo.
• El dengue se presenta en los climas
tropicales y subtropicales y en zonas
urbanas y semiurbanas
PROCESO SALUD-
ENFERMEDAD
DEL DENGUE
Promedio
de vida 30 Ciclo de transmisión del virus.
días.
Previamente
el zancudo se
infecta
picando a un
enfermo.

En un lapso de 8 a
10 día se incuba el
virus en el Aedes
aegypti

Después pica a la
persona sana
trasmitiéndole la
enfermedad.
 Pasos de la infección.
1 2
El zancudo infecta El virus actúa en el
por medio de su sistema nervioso,
saliva al picar. pulmones , riñones y
estomago
inmediatamente.

La infección
interna se da
cuando el virus
ataca los El virus se mueve
glóbulos por el torrente
blancos y el sanguíneo bajando
tejido linfático. los glóbulos
blancos. 4
3
Etapa Etapa Etapa de
Febril Critica Recuperación

Etapas del dengue

 FISIOPATOLOGIA
La primera célula
diana es la célula
dendrítica

Las células de
Extravasació Langerhans se
n del plasma activan,
presentan el
virus al linfocito
T.

Los linfocitos CD4

Rta patogénica
y CD8 se activan,
producción excesiva
con liberación de
de citoquinas:
citoquinas
 Lo que cada
un hace
Todos repercute
positiva o
hacemos parte negativament A nuestra
de la e en la propia
comunidad colectividad familia y a
nuestros
alrededor
 Algoritmo para Atención Clínica: Casos de
dengue y dengue grave

Diagnostico Presuntivo: Signos de Alarma:

Vive o procede de zonas Dolor abdominal intenso y continuo
endémicas + fiebre y dos ó mas Vómitos persistentes, diarrea
de los siguientes hallazgos: Perdida de líquidos al espacio
Malestar general extravascular
Anorexia (Ascitis, edemas, derrame pleural)
Nauseas Sangrado de mucosas
Somnolencia y/o irritabilidad
Dolor (articulas, muscular,
Hepatomegalia dolorosa > de 2 cm
cefalea, etc.)
Incremento del hematocrito
Rash concomitante con rápida disminución
Leucopenia del conteo de plaquetas
Prueba de torniquete positiva Disminución diuresis
Caída brusca de la T° o hipotermia
Hipotensión postural o lipotimias
 DENGUE
Prueba del torniquete positiva

54
55
56
57
 Algoritmo para Atención Clínica:
Casos de dengue y dengue grave
No Caso probable
Si dengue (con signos
Condición Co-existente de alarma) Grupo B
(embarazo, < 5 años, > 65 Caso probable
años, enf crónica y/o No
dengue (sin signos
riesgo social (vivir solo, de alarma
difícil acceso al hospital, Grupo A)
pobreza extrema)

Si
Caso probable
dengue grave
(Grupo C)
 Algoritmo para Atención Clínica:
Casos de dengue y dengue grave
Grupo B
Grupo A Grupo C
Pacientes que deben ser
Pacientes que pueden ser Pacientes que requieren
hospitalizados para una
manejados tto de emergencia y
estrecha observación y
ambulatoriamente cuidados intensivos
tto medico.
Criterios de grupo
• Paciente Paciente con uno o mas de
Pacientes si signos de
con • Presencia los siguientes hallazgos:
alarma y
• Toleran adecuados condición de uno o • Importante fuga de plasma
coexistente mas signos con shock
volúmenes de líquidos • Acumulación de líquidos con
o riesgo de alarma
por vía oral distress respiratorio
• Diuresis adecuada en social.
• Sangrado severo
las ultimas 6 horas • Daño importante de órgano

Pruebas de laboratorio
Algoritmo para Atención Clínica:
Casos de dengue y dengue grave
Criterio de alta

•Ausencia de fiebre por 48

horas
• Incremento del conteo
de plaquetas
• Hematocrito estable sin
líquidos endovenosos
• Mejoría del estado
clínico
• Ausencia de distress
respiratorio
 Prevención y cuidados en casa
Para prevenir el dengue se deben evitar los depósitos de agua que
sirven de criadero para los mosquitos con el fin de disminuir la
reproducción de los mismos.

Para esto se debe:

- Cambiar
frecuentemente el agua
de los bebederos de
animales y de los
floreros.
- Tapar los recipientes con agua,
eliminar la basura acumulada en patios
y áreas al aire libre, eliminar llantas o
almacenamiento en sitios cerrados.
Utilizar repelentes en las áreas
del cuerpo que están
descubiertas

 Lavar y cepillar
tanques y albercas

Usar ropa adecuada camisas

de manga larga y pantalones
largos
Rellenar con tierra tanques
sépticos en desuso, desagües y
letrinas abandonadas
 Perforar las llantas ubicadas Usar mosquiteros o
en los parques infantiles que
toldillos en las camas
pueden contener aguas
estancadas en episodios de
lluvia

Sobre todo cuando hay pacientes

enfermos para evitar que infecten
nuevos mosquitos o en los lugares
donde duermen los niños.
 Sospecha Fiebre del dengue por criterio
Clínico - Epidemiológico

• Sangramiento • Signos de alarma

• Deshidratación NO • Toxicidad

SI MANEJO AMBULATORIO SI
• Hidratación
• Control térmico y dolor
• Vigilancia(Signos de alarma)
• Control c/24 – 48 h

Hospitalizar
64
 Sospecha Fiebre del dengue por criterio
Clínico - Epidemiológico

Hay sangramiento y/o Hay Signos de ALARMA:

Deshidratación
Hospitalizar en Sala de observación:
• Hidratación oral ò IV
• Control térmico y dolor
• Vigilar signos de alarma
Hay signos de
• Vigilar Hipo perfusión
• Tomar Hemograma seriado.
• Diagnostico diferencial
Al desaparecer motivo de ingreso, no
haber alteración de laboratorio mas
ingesta adecuada de líquidos.
• Vómitos frecuentes
• Dolor abdominal en aumento
• Alteración de conciencia
• Cambio abrupto a hipotermia
Hay Estado toxico
Hospitalizar en Sala de cuidados
especiales de dengue:
ALARMA
• Vigilar signos de hipoperfusión
• Vigilar sangramiento
• Tomar hematocrito c/ 2h
• Diagnostico diferencial
Hay signos de hipoperfusión
(CHOQUE)

Manejo ambulatorio
UCI
65
Foto: Luis Daza

GRACIAS