Dr.

Eberth Rosales
Merida, Julio de 2022 Pediatra
 Bronquiolitis

La bronquiolitis aguda, se define como el primer episodio de

dificultad respiratoria bronquial distal en un lactante menor de 2 años,
precedido de síntomas catarrales.

 Episodio agudo
 Sintomas en la via area superior (rinorrea)
 Sibilancias y/o Crepitantes
 Infeccion viral
 Comportamiento estacional
 Bronquiolitis

Habitualmente está causada por virus y se caracteriza por inflamación

aguda, edema y necrosis de las células epiteliales de los bronquios más
pequeños, junto con hipersecreción de moco.
 Bronquiolitis
Epidemiologia
Pico de incidencia entre los
2 y los 6 meses

62 %

38%

Enfermedad de etiologia
predominantemente virica

Enfermedad estacional con máxima incidencia en los meses

de otoño, invierno y comienzo de primavera
 Bronquiolitis
Epidemiologia

29-06-2022
 Bronquiolitis
Epidemiologia
 Bronquiolitis
Epidemiologia

En un análisis retrospectivo de niños con bronquiolitis

severa ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) entre
el 2013 y 2016, en el que se evaluaron los registros de 93 pacientes, 19 (20,4%)
fueron intubados.
Epidemiologia Bronquiolitis

1-
15 2
-
10 20 %
%
Durante una
%
Requieren Mortalidad
epidemia Ingreso hospitalario
 Bronquiolitis
Factores de Riesgo
Estrato económico
Aquellos que no han recibido bajo Prematurez
Lactancia Materna

Asistencia de Vivir en condiciones Hijos de mujeres que

lactantes de hacinamiento fumaron
a guardería durante el embarazo
 Bronquiolitis
Factores de Riesgo
Inmunodeficiencia
Enfermedad Neurológica

Patologías respiratorias Cardiopatías congénitas Malformaciones

crónicas en especial anatómicas
Displasia broncopulmonar de la vía aérea
 Bronquiolitis
Factores de Riesgo

Es mas En países
frecuentes en tropicales y

01 02
zonas urbanas a subtropicales el
rurales pico epidémico
ocurre en época
FACTORES de lluvias
DE
RIESGO
Familiares
ancianos,
Fuentes 04 03 En países
hemisféricos, se
frecuentes de presenta en
infección invierno y
finales de otoño
 Bronquiolitis

Etiologia
 Bronquiolitis
Fisiopatologia
A través de la No todo los lactantes
infectados, presentan,
conjuntiva o por vía
enfermedades de las
nasal, pero no por la vías respiratorias
mucosa oral. inferiores.

Tiempo de vida sobre La enfermedad de VSR,

Contagio por contacto fómites de 7 horas y el depende a los efectos
directo con la persona periodo de incubación de 2 citopáticos del VSR en la vía
infectada o sus a 8 días. aérea como la respuesta
secreciones inflamatoria del huésped.
Fisiopatologia

Agente Causal Invasion a las ramificaciones Destruccion de las celulas

Necrosis y edema del epitelio ciliadas
bronquiales bronquial

Falla respiratoria
Bronquioli
tis
Hipoxemia
hipercapnia
Acidosis

Alteracion ventilacion- Aumento de la produccion

perfusion
Aumento de la resistencia Hiperinsuflacion de moco
Dismunicion de la compliance
Fisiopatologia

Agente Causal Invasion a las ramificaciones Destruccion de las celulas

Necrosis y edema del epitelio ciliadas
bronquiales bronquial

Falla respiratoria
Bronquioli
tis
Hipoxemia
hipercapnia
Acidosis

Alteracion ventilacion- Aumento de la produccion

perfusion
Aumento de la resistencia Hiperinsuflacion de moco
Dismunicion de la compliance
 Bronquiolitis
Diagnostico

Netamente

clinico

Niño menor de 2 años que

comienza con síntomas de
BASADO EN LOS HALLAZGOS DE LA infección respiratoria de
ANAMNESIS Y LA EXPLORACIÓN FÍSICA vías altas
Manifestaciones Clinicas Bronquiolitis

1 2 3 4 5

CONGESTIÓN Y/O TOS DIFICULTAD RESPIRATORIA INAPETENCIA FIEBRE O

RINORREA TAQUIPNEA (TAQUIPNEA, TIRAJE, HIPOTERMIA
ALETEO NASAL)
Manifestaciones Clinicas Bronquiolitis

FASE INICIAL PERIODO DE ESTADO FASE DE CONVALECENCIA

Cuadro de infección Compromiso de la vía Se espera la

respiratoria alta, con aérea inferior. Aparece
recuperación de la
rinorrea, estornudos, Taquipnea, taquicardia,
frecuencia
tiraje, sibilancias
que puede respiratoria en un
espiratorias, cambio de
acompañarse de fiebre lapso de 15 a 21 días
coloración, alteración
y decaimiento. del sensorio

3 a 5 dias 5 a 7 dias 15 a 21 dias

Su duración total es de 10-15 días con resolución gradual a partir de los 5-7 días
 Bronquiolitis
Anamnesis
01
Evolución 72 h

Tabaquismo
INDAGAR SOBRE AQUELLOS
02
FACTORES QUE SE HAN 03
RELACIONADO CON MAYOR Ausencia de
RIESGO DE PROGRESIÓN A lactancia materna
ENFERMEDAD SEVERA

Hacinamiento
04 Pobreza
05
Bajo peso al nacer
Edad 6 meses
Prematuridad
 Bronquiolitis
Examen Fisico

Signos de Sibilantes o
Cianosis Conjuntivitis,
dificultad crepitantes a la
ausculatcion otitis media,
respiratoria
faringitis
 Bronquiolitis
Examen Fisico
Examen Fisico Bronquiolitis

La valoración se debe realizar

siempre después de aspirar las
secreciones nasofaríngeas,
porque la obstrucción nasal en
los lactantes empeora
claramente los signos de
dificultad respiratoria y repetirse
en cada visita de control
Manifestaciones Clinicas Bronquiolitis

Evaluación de la Gravedad
 Bronquiolitis
Examenes Complementarios

Pulsioximetría

No hay consenso entre los expertos y las GPC sobre el nivel

de saturación de oxígeno (SatO2) que indica ingreso
hospitalario oscilando entre 90-92%. Es necesario valorar
también otros parámetros como la edad y las condiciones
clínicas subyacentes
 Bronquiolitis
Examenes Complementarios

Gasometría Arterial:

No se recomienda realizar de forma rutinaria una gasometría

en los niños con bronquiolitis.

Habría que considerarla en la valoración de los pacientes con

dificultad respiratoria grave, que puedan estar iniciando fallo
respiratorio, ya que en estos casos es necesario conocer la
pCO2 y el pH.

Obligada en pacientes con

SatO2 < 90% con FiO2 > 40%
 Bronquiolitis
Examenes Complementarios

Test de detección de virus en aspirado

nasofaríngeo

El establecimiento del agente causal no parece modificar

el manejo del paciente y las GPC, en el momento actual,
no recomiendan su identificación rutinaria.

Es probable qué en un futuro próximo, con la generalización

de los test de diagnóstico rápido (TDR) en AP, haya un
cambio de paradigma en relación con su empleo
 Bronquiolitis
Examenes Complementarios

Radiografía de tórax:
No suele ser necesaria y su realización se relaciona con
mayor e indebido uso de antibióticos en función de los
hallazgos en la misma (infiltrados vs atelectasias).

Sólo está indicada en caso de duda diagnóstica, enfermedad

previa cardiopulmonar o empeoramiento brusco
 Bronquiolitis
Examenes Complementarios

Hemograma,
Proteína C reactiva
Procalcitonina y/o hemocultivo

La Procalcitonina y/o Proteína C Reactiva si hay fiebre elevada y

sospecha de infección bacteriana potencialmente grave .

Tira reactiva de orina, sedimento y urocultivo: indicados en

menores de 2-3 meses con BA y temperatura axilar >39ºC de
forma persistente, ya que la infección urinaria es la coinfección
más frecuente en los lactantes con BA
 Bronquiolitis
Diagnostico Diferencial

Reflujo

Neumonia Enfemedad
Bacteriana pulmonar
cronica
Sibilancias Cuerpo extraño Estenosis
recurrentes y traqueal
asma congénita

La aplicación de los CD de BA y la ausencia de clínica previa a la instauración de las

sibilancias ayudan a excluir alguna de estas patologías, siendo necesarios estudios
complementarios en otras.
 Bronquiolitis
Tratamiento

ANTIPIRETICOS HIDRATACION ALIMENTACION EN

CONTINUA LIMPIEZA DE POSICION SEMI
PEQUEÑAS ASEGURAR UN AMBIENTE
FOSAS NASALES INCORPORADO A LIBRE DE HUMO DE
CANTIDADES,
VARIAS VECES AL UNOS 30º TABACO Y OTROS
DIA CONTAMINANTES Y BIEN
VENTILADO

Manejo Ambulatorio
 Bronquiolitis
Tratamiento

CONTROL DIARIO NO ANTIBIOTICOS EDUCACION SOBRE

SIGNOS DE
ALARMA

Manejo Ambulatorio
 Bronquiolitis
Tratamiento

RECORDAR:

Administrar oxígeno ante SatO2 90-92%.

OXIGENOTERAPIA En AP se aplica con gafas nasales o mascarilla según el flujo necesario para
mantener niveles aceptables en la pulsioximetría.

Los lactantes que requieren oxígeno deben ser trasladados al hospital.

No se aconseja la monitorización constante de la SatO2, excepto en pacientes
que reciben oxígeno suplementario.

En situación de hipoxia marcada el tratamiento es hospitalario, mediante

oxigenoterapia convencional o de alto flujo (OAF). Esta es de elección por ser no
invasiva, bien tolerada, reducir el riesgo de intubación y tener menos efectos
adversos que la ventilación con presión positiva (CPAP) .
 Bronquiolitis
Tratamiento

Oxigenación: todos los niños que requieran hospitalización deben

considerarse hipoxémicos. Teniendo en cuenta la dificultad respiratoria
y la saturación, se recomienda suplementar con oxígeno a los pacientes
con saturaciones <92%.
OXIGENOTERAPIA

El O2 puede administrarse mediante:

Cánulas nasales: aportan una FI O2 entre 24 y 44%, con
flujos hasta 2 l/min.

Máscaras: aportan una FI O2 de 35 a 60 % (6 a 10 l/min).

Máscaras con reservorio: FI O2 de 40 a 100% (6 a 15 l/min).

 Bronquiolitis
Tratamiento

HUMIDIFICACIÓN DEL AIRE: NO se ha

demostrado la utilidad de la humidificación del
aire en el tratamiento de la bronquiolitis.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA: NO se recomienda la

fisioterapia respiratoria en el tratamiento de la
bronquiolitis
 Bronquiolitis
Tratamiento
MEDIDAS DE CONTROL DE LA BRONQUIOLITIS EN EL DOMICILIO
 Bronquiolitis
Tratamiento

CRITERIOS QUE HACEN RECOMENDABLE

REMITIR AL PACIENTE A UN CENTRO
HOSPITALARIO
 BRONQUIOLITIS (establecer la gravedad) Bronquiolitis

Anamnesis
Valorar factores de riesgos médicos y sociales
Repercusión del estado general
Limpieza nasal/aspiración si precisa
Exploración física
Pulsimetría
Escala clínica de gravedad

LEVE MODERADA GRAVE

Buen estado general, Aceptable estado general, Mal estado general,
Come, activo Come, activo Deshidratado, no come,
No factores de riesgo Escala TAL6 -10 vomita, letargia, apneas, activo
Escala TAL Escala TAL

Alta a domicilio
Medidas de soporte Valorar familia y entorno y Derivar al hospital
Recomendaciones escritas y derivar a hospital o control
Tratamiento de soporte
cita de revisión en el en 24 horas y seguimiento
durante el traslado
ambulatorio estrecho en APS
medicalizado
 Bronquiolitis
Tratamiento Hospitalario

1 2 3 4 5

CABECERA HIDRATACIÓN MONITOREO SOPORTE MEDIDAS

DE LA CUNA DE APNEAS RESPIRATORIO PREVENTIVAS
30°.
 Tratamiento Hospitalario Bronquiolitis

Controlar
ingesta/
excretas

Si el lactante, se encuentraen dieta absoluta

Valorar Bronquiolitis se administra soluciones isotonicas con la
necesidad de ESTADO DE grave: formula de Holliday Segar.
sonda HIDRATACIÓN hidratación
nasogástrica parenteral
Instauración de perfusión IV: 80% del
mantenimiento si no hay deshidratación.
(4-6 cc/kg/h)

Tolerancia
oral: tomas
mas RESTRICCION HIDRICA
frecuentes en
menos
cantidad
 Bronquiolitis
Tratamiento Hospitalario

TAL igual o superior

11 puntos.
 Bronquiolitis
Tratamiento Hospitalario

Criterios de hospitalizacion cuidados intensivos

• Insuficiencia respiratoria grave que no mejora con tratamiento, o que vuelve a
empeorar en < 1 hora.

• Episodios de apneas recurrentes, con descenso de la saturación.

El tratamiento en CI se basa principalmente en: los métodos de ventilación no

invasiva (CPAP o BiPAP) contribuyen a disminuir el trabajo respiratorio, prevenir
atelectasias y mejorar la distribución de gases en vías aéreas con obstrucción, por lo
que en casos de BA graves o con apneas recurrentes suponen una alternativa o un
paso intermedio antes de la ventilación invasiva.

Los casos más graves pueden llegar a precisar ventilación mecánica, aunque no hay
evidencias de cuál es la mejor modalidad.

En los casos refractarios se puede intentar la administración de surfactante exógeno

o ECMO.
 Bronquiolitis
Tratamiento Hospitalario

Criterios de hospitalizacion cuidados intensivos

En Bronquiolitis…
-es+
 Bronquiolitis
Tratamiento Farmacologico
 Bronquiolitis
Tratamiento Farmacologico

Solución Salina hipertónica (SSH)

3%:
 Bronquiolitis
Tratamiento Farmacologico

Adrenalina nebulizada:
 Bronquiolitis
Tratamiento Farmacologico

Antibioticos:
 Bronquiolitis
Tratamiento Farmacologico
Corticoides:

No está demostrada su utilidad en la bronquiolitis.

No se recomiendan en ninguna de sus formas de

presentación

Solo podrían administrarse en niños en los que se

sospeche una base hiperrreactiva o en las formas graves.

Dexametasona 0,3 a 0,6 mg/kg al día cada 6 a 12 horas

por un periodo de 1 a 3 días.

Si se administra por vía oral betametasona, dosis inicial

de 0,017 a 0,25 mg/kg (una gota/kilo cada 8 horas).
 Bronquiolitis
Tratamiento Farmacologico
 Bronquiolitis
Tratamiento Farmacologico

Broncodilatadores:
Algunos autores proponen realizar una prueba con
salbutamol en pacientes seleccionados con mayor
probabilidad de responder en aquellos que presenten
alguna de las siguientes características:

• Mayores de 6 meses con BA por rinovirus

• BA durante los meses sin predominio de circulación
de VSR
• Antecedentes personales de dermatitis atópica y
antecedentes familiares de asma
• BA con presencia de sibilancias y tiraje

Nino G, Rodríguez-Martínez CE, Castro-Rodriguez JA. The use of β2- adrenoreceptor agonists in viral bronchiolitis: scientific rationale beyond evidence-based guidelines. ERJ Open Res 2020; 6:
00135-2020 [https://doi.org/10.1183/23120541.00135-2020].
 Bronquiolitis
Tratamiento Farmacologico

En bronquiolitis moderada y severa, realizar un

tratamiento inicial de prueba y evaluar la respuesta
del paciente, y solo continuar si existe respuesta
clínica favorable , realizando el traslado adecuado a la
situación clínica.

Se estima que solo del 20 a 30% de los niños con

bronquiolitis responde a este tratamiento
 Bronquiolitis
Tratamiento Farmacologico
SALBUTAMOL INHALADO:

En mayores de 12 meses con antecedente personal (AP) o

familiar (AF) de atopia o asma, fuera del periodo epidémico
VRS (noviembre-febrero).

POSOLOGÍA:

Inhalador presurizado: 2 pulsaciones con una cámara

espaciadora adecuada.

Nebulización con SSF: 0,15 mg/kg (mín. 1,5-máx. 2,5 mg) con
un flujo de oxígeno de 6-8 l/min si distrés grave.
¿Cómo usar?
Bronquiolitis
 Bronquiolitis
Prevencion

Higiene de manos con Recomendar a los

Limpieza y desinfección
agua y jabón o solución Evitar la exposición al Evitar el contacto con padres que los niños
de superficies y objetos
hidroalcohólica en las humo de tabaco personas que presenten con BA no acudan a la
expuestos
familias infecciones respiratorias guardería
 Bronquiolitis
Tratamiento Farmacologico
Prevención

Promoción activa de la lactancia materna, especialmente

en prematuros y niños con factores de riesgo.
 Bronquiolitis
Tratamiento Farmacologico
Prevención

La inmunoprofilaxis con Palivizumab, (IgG monoclonal frente al VRS), reduce la tasa de hospitalización por
enfermedad grave por VSR, pero no la estancia hospitalaria, la necesidad de oxigenoterapia ni la
mortalidad en niños de alto riesgo.

No interfiere con el calendario vacunal, por lo que se puede administrar según las pautas recomendadas.
Por su elevado coste y limitaciones en su eficacia y forma de administración su uso está muy restringido.
 Bronquiolitis
Tratamiento Farmacologico
Prevención
Futuro???
 • Actualmente, hay en desarrollo clínico, vacunas
contra el VRS que utilizan cuatro enfoques: basadas
en partículas, vivas atenuadas o quiméricas, de
subunidades y de vectores vivos que portan genes
que codifican proteínas de VRS.

• Otra estrategia en evaluación, es inmunizar a las

mujeres embarazadas para transferir altos títulos de
anticuerpos protectores al bebé antes del nacimiento.

• Por último, se están evaluando nuevos antivirales y

nanopartículas con acción frente a VRS,
específicamente en población pediátrica. En la
próxima década, podremos esperar que varios de
estos candidatos puedan estar en manos de los
clínicos.
Gracias
 Bronquiolitis
Dr. Eberth Rosales
ediatra Intensivista Merida, Julio de 2022
Bronquiolitis

Lactante menor femenina de 6 meses de

edad, cuya madre refiere inicio de E/A,
3 días previos a su ingreso,
caracterizado por rinorrea hialina
anterior, el día de su ingreso se asocia
tos seca en accesos, no cianozante, ni
emetizante, concomitantemente
dificultad respiratoria y cianosis
peribucal motivo por el cual consulta.
Bronquiolitis

Edad: 6 meses

Genero: Femenino

Semana de gestación:
Madre con Gripe. 40ss Peso: 3120grs Periodo neonatal sin
Asmática. Padre fumador Parto vaginal eutócico incidencias Alimentación:
de un paquete de tabaco lactancia materna
diario

Familiares Perinatales Personales

 Vigil con llanto
Bronquiolitis inconsolable, ECG
15/15 pts.

GENERAL
• Peso: 6kg .
Regulares condiciones
generales, hidratado,
Aire ambiente acrocianosis Tórax simétrico hipoexpansible, se
• Temp: 38,5 evidencia tiraje sub e intercostal,
88 disociación toracoabdominal y
retracción supraclavicular. FR: 65 rpm.
Sibilantes espiratorios e inspiratorios
OTROS
136 lpm
Leucocitos 11.300 (L:61%,
N:26%, M:5%) Hb: 10.5
g/dL y plaquetas 500.000. Hisopado nasofaringeo para SARS-CoV-2
 136

88% Temp
38,5

65

90/50 (63)
 ¿Cuál es su Dx?

¿Qué conducta tomaria?