Infección por VIH

Dr. Jorge Arévalo Abanto

Servicio de Enfermedades Infecciosas y Tropicales
Hospital Nacional Dos de Mayo
 República
Democrática del
Congo
Número estimado de adultos y niños que viven con el VIH 2014

Eastern Europe
North America and Western and Central Europe & Central Asia
2.4 million 1.5 million
[1.5 million – 3.5 million] [1.3 million – 1.8 million]
Middle East & North Africa
Caribbean 240 000
280 000 [150 000 – 320 000] Asia and the Pacific
[210 000 – 340 000] 5.0 million
Sub-Saharan Africa • [4.5 million – 5.6 million]
Latin America 25.8 million
1.7 million [24.0 million – 28.7 million]
[1.4 million – 2.0 million]

• Total: 36.9 million [34.3 million – 41.4 million]

ONUSIDA, Agosto 2015

Evolución de la
epidemia 1990 -
2014

http://aidsinfo.unaids.org/#
 Estimado global para adultos y niños  2014

• Personas que viven con el VIH 36.9 millones [34.3 – 41.4 millones]

• Nuevas infecciones por VIH en el 2014 2.0 millones [1.9 – 2.2 millones]

• Muertes debidas al SIDA en el 2014 1.2 millones [980 000 – 1.6 millones]

ONUSIDA, Agosto 2015

Prevalencia de Infección por VIH en Adultos de 15-49a en las Américas - 2013
Cuba
Nicaragua
Mèxico
Costa Rica
Chile
Bolivia
Paraguay
Ecuador
Perú
Colombia
El Salvador
Honduras
Venezuela
Brasil
Guatemala
Uruguay
Panamá
R.Dominicana
Suriname
Barbados
Guyana
Belize
Trinidad y
Jamaica
Haití
Bahamas

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5

ONUSIDA. GAP Report 2014

Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades – MINSA. Agosto 2016
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades – MINSA. Agosto 2016
Fuente: Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades – MINSA. Agosto 2016
SIDA: Vía de Transmisión
Perú 1983 - 2016
Parenteral Vertical
1% 2%

Sexual
97%

DGE Agosto 2016

http://www.unaids.org/sites/default/files/epidocuments/PER.pdf
 (Perú)

http://www.unaids.org/sites/default/files/epidocuments/PER.pdf
 Proporção de infecção pelo HIV em diferentes grupos populacionais por
região, 2007

Leste Europeu e America Sul e Sudoeste

Asia Central Latina Asia*

MSM 26%
CSW clients
MSM 4% CSW 4% 41%
CSW 5% CSW
CSW clients CSW 8%
clients 13%
IDU 67% 7% IDU 19% MSM 5%

All others All others All others

17% 38% IDU 22% 24%

IDU: Injecting Drug Users

MSM: Men having sex with men
CSW: Commercial Sex Workers

* India was omitted from this analysis because the scale of its HIV epidemic (which is largely heterosexual) masks
the extent to which other at-risk populations feature in the region’s epidemics.

AIDS Epidemic Update

12/06 e December 2006
Figure 2

ONUSIDA: AIDS Epidemic Update

Evolución de los casos VIH/SIDA por categoría de exposición.
Perú 1986 - 2012

Dirección General de Epidemiología / Noti VIH / RENACE / GT TB-VIH MINSA

 Perú: Modos de Transmisión

Estimación y análisis de la incidencia de VIH en población adulta del Perú: resultados de

la aplicación del modelo MoT. Rev. Peru Med. Exp. Salud Pública. 2012;29(4):452-60
Prevalencia de Infección por VIH Según Grupo poblacional
Perú 2012 - 2013

• HSH: 12.4%
• Transgénero:20.8%
• TS Masc: 4 – 23%
• TS Fem: 0.5 - 2.4%
• PPL: 1%
• Gestantes: 0.2%
• Clinicas ITS: 7%
• Pac. TBC: 2.2 – 3.2%

Informe sobre los progresos realizados en el país. Periodo 2012 – 2013. MINSA Perú 2014. y otras fuentes
DGE Agosto 2016
 CASOS DE SIDA ACUMULADOS, PERU 1983-2004
(DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE EDAD Y SEXO)

Posible mediana edad Mediana edad de

de infección por VIH diagnóstico de SIDA

3000
2647

2500 2385

Media edad: 32.8 años DS 11.2

2000
1729 Mediana: 31 años p25: 26 p75: 39
1531
Moda: 28 años
1500

1084

1000
710
644
548
474 436
500 408
290 267 269
160 120 139 149 147
124 103
29 27 22 54 25 24
20
0
4

64
19

24

34

44

54
14

9
29

59

s
má
a4
a3
0a

5a

a
a

a
a

60
15

20

40

50

a
10

30

45
25

35

55

65
Situación de la Epidemia VIH/SIDA - Perú

• Epidemia Incipiente:
Prevalencia de infección en grupos de alto riesgo es
menor al 5%, y menor del 1% en gestantes en su CPN

• Epidemia Concentrada:
Grupos con comportamiento de riesgo: >5%
Gestantes en CPN: <1%

• Epidemia Generalizada:
Gestantes en CPN > 1%
DINAMICA DE TRANSMISION DE LAS ITS/VIH
DE ACUERDO CON EL TIPO DE POBLACION

Población General
Población Puente

Grupos de
elevada
prevalencia
 VIH-1 / 2

• Lentivirus:
– Infección de curso crónico
– Largo tiempo de latencia clínica
– Afección progresiva de sistema inmunológico
(monocito – macrófago) y SNC, con reducción
de número y función de linfocitos T CD4
– Deterioro sistémico progresivo por inflamación
persistente
 Virus de la
Inmunodeficiencia
Humana
 Principios en la patogénesis en Infección por VIH

• Tiene tres fases: Infección aguda, fase • El aspecto que define a la enfermedad por VIH es
asintomática y fase final de enfermedad (SIDA). el daño a la función de la células de la respuesta
inmune, y la mayoría de los pacientes con SIDA
• El “target” es el linfocito T CD4. Los receptores fallecen por infecciones oportunistas causadas
CD4 y los correceptores de quimoquinas son por microorganismos que son solo una pequeña
necesarios para el ingreso viral, y están amenaza para un sistema inmune sano.
distribuidos en la superficie de dicho linfocito.
• La incapacidad para identificar con certeza el tipo
• Mutaciones en genes que codifican de células, número y compartimientos corporales
correceptores confieren resistencia a infección. que constituyen el reservorio latente del VIH es
una barrera importante para idear estrategias a
• El tejido linfático asociado al intestino (GALT), fin de eliminar por completo el virus y curar
que contiene el 40% de los linfocitos del cuerpo, efectivamente la infección.
es el principal sitio de reproducción del VIH.

Jane Flint: Principles of Virology. IV Ed. Vol II. American Society of Microbiology 2015
 Células Diana

• Aquellas que expresan CD4 en su superficie:

– Linfocitos T CD4 (60% del total de linfocitos)
– Precursores de células T del timo y médula
– Macrófagos
– Células Dentríticas (GI, GU, Resp)
– Microglías del SNC
– En menor medida monocitos y eosinófilos
Unión entre el VIH y la membrana del linfocito T CD4

http://what-when-how.com/acp-medicine/human-retroviral-infections-part-1/
 Fusion
inhibitors

Protease
inhibitors

NRTI
NNRTI

Integrase
inhibitors
Secreciones y Fluidos con Alta
Concentración de VIH

• Sangre
• Semen
• Secreciones Cervico Vaginales
• Leche Materna
 Riesgo de Infección por Exposición al VIH
Tipo de Exposición Riesgo por 100 exposiciones
Transfusión sanguínea 92.50
Madre a niño (vertical) 22.55
Compartir droga por agujas endovenosas 0.63
Pinchazo con aguja percutánea 0.23
Exposición de mucosas a sangre 0.1
Sexual
Anal receptivo 1.38
Anal insertivo 0.11
Vaginal receptivo 0.08
Vaginal insertivo 0.04
Oral receptivo Muy bajo
Oral insertivo (*) Muy bajo

(*) En pene – boca: 0 – 0.04 Patel P, Borkowf CB, Brooks JT, et al. Estimating per-act HIV transmission risk:
a systematic review. AIDS. May 6, 2014
Factores asociados a un mayor riesgo de
transmisión del VIH

Tipo de Incremento de Riesgo IC 95%

Exposición (en comparación de
exposición a persona
VIH asintomática)
Infección aguda 7 3.05 – 17.3
Infección 5.81 3 – 11.4
avanzada
Carga viral 2.89 2.19 – 3.82
elevada
Úlcera genital 2.65 1.35 – 5.19

Patel P, Borkowf CB, Brooks JT, et al. Estimating per-act HIV transmission risk:
a systematic review. AIDS. May 6, 2014
 ITS: Grandes facilitadoras de la
Infección por VIH

 Incrementan el riesgo de 2.0 a 23.5 veces

 Vías de transmisión comunes de ITS/VIH.
 Asociación entre la presencia de una ITS y la infección por VIH.
 Modificación de las manifestaciones clínicas, la respuesta
terapéutica y la infecciosidad de algunas ITS.
 Medidas de prevención de la transmisión sexual.
 TRANSMISION SANGUINEA

• Transfusiones
• Uso de Drogas Intravenosas
• Accidentes con Material Contaminado
Transmisión Vertical

Porcentaje global: 18 - 30%

 Transmisión Vertical
EN EL EMBARAZO:
• Evento tardío
• Se incrementa en estadíos avanzados de infección

EN EL PARTO:
• Es el período de mayor riesgo
• Dos de tres recién nacidos se infectarían en este periodo.
• La cesárea es la alternativa al parto vaginal, al reducir el riesgo a la mitad

EN LACTANCIA MATERNA:
• Vía confirmada
• Se desaconseja en todo niño nacido de madre VIH (+)
 Transmisión Vertical de VIH en EEUU

40

% T ra n s m is s io n
24.5%
30

20
7.6%
5.0%
3.3%
10
2.0% 1.5%
0
1993: 1994: 1997: 1999: 2001: 2002:
WITS PACTG PACTG WITS PACTG PACTG
076 185 247 316

Acciones: - Prueba VIH a toda gestante

- TARV en la madre
- Cesárea electiva
- ARV en el neonato
- Lactancia con sucedáneos de L. M.
 Historia Natural de la Infección por VIH

SINTOMAS SINTOMAS

CD4

VIREMIA

1 2 3 4 5 6 7 3 4 5 6
MESES AÑOS
Infección Primaria: Clínica y predictores

Los síntomas mas específicos en este estudio fueron las úlceras orales
y pérdida de peso. Los mejores predictores fueron fiebre y rash

Hecht FM, Busch MP, Rawal B, et al. Use of laboratory tests and clinical
symptoms for identification of primary HIV infection. AIDS 2002;16:1119-1129
 Ventanas Para la Detección del VIH

Diagnosis and management of acute HIV infection. New York State Department of Health AIDS Institute. 2015
 Infecciones Oportunistas
y Neoplasias

• No solo infecciones, también aparecen neoplasias

• Pueden presentarse en cualquier momento, pero son
mas frecuentes, diseminadas y graves mientras mayor
sea el estado de inmunosupresión (y mas reducido sea
el conteo de linfocitos CD4)
• Mientras unos agentes infecciosos pueden causar
enfermedad en cualquier momento, otros, con menor
capacidad patogénica, aparecen recién en estadío SIDA.
Sistema de clasificación del CDC para Infección por VIH
en adultos y adolescentes mayores de 13a. (1993)
Categorías de Categorías Clínicas
Laboratorio
Linfocitos CD4 (A) (B) (C)
Asintomáticos Sintomáticos Condiciones
Infección Aguda sin condiciones Indicadoras
LGP AoC de SIDA

(1) >= 500 cel/mm3 A1 B1 C1

(2) 499-200 cel/mm3 A2 B2 C2

(3) < 200 cel/mm3 A3 B3 C3

 Categoría Clinica B: Ejemplos
• Candidiasis orofaríngea, candidiasis vulvovaginal persistente,
frecuente o de poca respuesta a la terapia
• Displasia cervical moderada o severa / carcinoma cervical in situ
• Síntomas generales, tales como la fiebre (38.5° C) o diarrea de
duración > 1 mes
• Leucoplasia vellosa.
• Herpes zoster que implique al menos dos episodios distintos o
más de un dermatoma
• Púrpura trombicitopénica idiopática
• Listeriosis
• EPI, particularmente si se complica por el absceso tubo ovárico
• Angiomatosis bacilar
• Neuropatía periférica
 Enfermedades Oportunistas Definitorias de Estadío SIDA
Candidiasis bronquial, traqueal o pulmonar
Candidiasis esofágica
Cancer cervical invasivo
Coccidioidomicosis, diseminada o extrapulmonar
Cryptococcosis extrapulmonar
Cryptosporidiosis intestinal cronica (>1 mes de
duracion)
Enfermedad por Citomegalovirus fuera de hígado,
bazo o ganglios
Retinitis por Citomegalovirus (con pérdida de visión)
Herpes simplex: Ulcera crónica (de mas de un mes
de duración); o bronquial, pulmonar o
esofágica
Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar
Isosporiasis intestinal crónica (>1 mes de duracion)
Septicemia recurrente por Salmonella
Sarcoma de Kaposi
Linfoma de Burkitt's (o equivalente)
Linfoma immunoblástico o equivalente
Linfoma cerebral primario
Complejo Mycobacterium avium o kansasii,
diseminado o extrapulmonar
Mycobacterium tuberculosis, cualquier localización
Mycobacterium, otras especies o especies no
identificadas, diseminada o extrapulmonar
Neumonía por Pneumocystis carinii
Neumonia recurrente
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Toxoplasmosis cerebral
Encefalopatia relacionada a VIH
Síndrome de Consumo por VIH
Linfocitos TCD4+ menos de 200 cells/µl o porcentaje
de CD4 <15%
CDC 1993
 Infecciones Oportunistas

• Aceleran la progresión al SIDA

• Generar mayor morbi-mortalidad
• Acortar la sobrevida
• Pueden ser transmitidas a personas no-VIH
Las Enfermedades Oportunistas continúan siendo
un serio problema aún en la era de la TARV

• Pacientes que acuden por primera vez a los

servicios de salud afectados por alguna
enfermedad oportunista que pone en riesgo su
vida y que no conocen su diagnóstico.
• Pacientes que no reciben TARV.
• En pacientes con fracaso al TARV por falta de
adherencia u otras condiciones.
 VIH como Patógeno

Origina:

• Enteropatía - Diarreas
• Encefalopatía - Demencia
• Neuropatía Periférica
• Alteraciones dermatológicas
• Alteraciones hematológicas
• Sindrome de Consumo
 CD4 entre 500 y 200

• Las enfermedades Oportunistas aparecen,

inicialmente como molestias leves, pero cada
vez serán mas frecuentes y severas
• Algunas patologías modifican su expresión
clínica ante la presencia de infección por VIH
Dermatitis seborreica
Psoriasis
Onicomicosis
Aftas Orales
Herpes Zoster
Herpes genital
Condilomas anales
Carcinoma de Cervix
Leucoplasia oral vellosa
Candidiosis oral
Neumonía bacteriana
Angiomatosis Bacilar
Púrpura trombocitopénica
Tuberculosis
Tuberculosis
Factores de Riesgo para TBC Activa, en Personas con
Infección Latente

Factor de riesgo Estimación del

incremento
del riesgo para TB*
SIDA 170.0
VIH infección 113.0
Otras causas de inmunosupresión 3.6 - 16.0
Infección reciente (<2 años) 15.0
Edad de contacto (< 5 y > 60 años) 2.2 - 5.0
*comparado con personas sin conocido factor de riesgo

MMWR,1992,41,1
CD4 menos de 200
Sarcoma de Kaposi
Linfoma
Neumonía por Pneumocystis
Histoplasmosis
Aspergilosis
Demencia por VIH
Candidiosis esofágica
Criptococosis meningoencefálica
Toxoplasmosis
Enfermedad por CMV
Cystoisospora belli Cryptosporidium Ciclospora

Diarrea crónica
Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva
Sindrome de Consumo
 Envejecimiento en personas con VIH
Comorbilidades por edad y estado serológico al VIH

Enfermedad CV, hipertensión, insuficiencia renal, osteoporosis, diabetes e hipotiroidismo.

Guaraldi G, Zona S, Roverato A, et al.. Program and abstracts of the 17th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections;
February 16-19, 2010. Abstract 727.
 Las Enfermedades No Definitorias de SIDA
se incrementan

• Hepatopatía crónica – cirrosis – insuficiencia Hep.

• Enfermedad cardiovascular.
• Enfermedad renal crónica
• Neoplasias no VIH (cáncer anal, hepático, de
próstata, pulmonar, linfoma Hodgkin, etc.)
• La mayor sobrevida por el TARGA descubre estas patologías, antes
solapadas.
• Su prevalencia y la mortalidad consiguiente se asocian a un recuento de CD4
mas bajo previo al inicio de TARGA.
• Se postula que estas enfermedades están relacionadas a la inflamación
persistente previa al TARGA.
 Diagnóstico de Infección por VIH

CDC Quick Reference Guide—Laboratory Testing for the Diagnosis of HIV Infection: Updated Recommendations. June 27, 2014.
Persona con VIH: Medidas preventivas

• Estilos saludables de vida:

– Higiene
– Alimentación
– Recreación y ejercicios
– Evitar la depresión y la reinfección
Profilaxis de Enfermedad TBC con INH

Criterios:
Todo paciente al cual se diagnostica infección por VIH,
independiente de su estadío clínico
Requisitos:
- No antecedente de TBC (con VIH)
- Evaluación médica que indique que clínicamente no
tiene TBC
- Radiografía de torax normal
- Baciloscopía de esputo negativa
Fármaco: Isoniazida, 5mg/Kg/día (300mg/día dosis máxima)
Tiempo: Un año
MINSA no recomienda profilaxis secundaria
 Profilaxis: Cotrimoxazol

Util para profilaxis primaria de:

Neumonía por Pneumocystis carinii
Encefalitis por Toxoplasma
Parcialmente: Cystoisosporiasis, ciclosporiasis y algunas Infecciones bacterianas
Criterios
Fiebre inexplicable mas de dos semanas
Cándida oral
SIDA
CD4 < 200 cel/mm3
Dosis: TMP-SMX 160/800mg 01 tab día.
Tiempo: Hasta alcanzar CD4 > 200 cel por mas de seis meses
 Antiretrovirales: ¿Por que usarlos?

• Importante disminución de la mortalidad

de los casos de SIDA.
• Substancial reducción de infecciones
oportunistas y cánceres secundarios
 VIH: Sobrevida desde los 25 años de edad

Curva de supervivencia acumulada para personas con Infección por VIH (sin
coinfección por VHC) y personas de la población general. Personas con VIH se
dividieron en tres periodos de observación. Las lineas discontinuas indican 95% IC.

Survival of Persons with and without HIV Infection in Denmark, 1995–2005

Lohse et al. Ann Intern Med.2007; 146: 87-95
Adaptado de Lohse et al, 2007; Hoog et al, 2008, May et al, 2011 & Hogg et al, 2013.
TARV: Objetivos

Disminuir la carga viral hasta niveles indetectables

(< 20 copias/ml)
• Disminuir la frecuencia de infecciones oportunistas
y la mortalidad por SIDA
• Mejorar la calidad de vida
• Disminuir la aparición de cepas virales resistentes
• Disminuir la transmisión de la infección
 Terapia Antirretroviral (TARV)

• Recomendada en todos los pacientes con Infección por VIH,

independientemente del nivel de linfocitos T CD4, para reducir
la morbimortalidad asociada (AI).
• Recomendada en individuos con infección por VIH para
prevenir la transmisión (AI):
• Perinatal
• Heterosexual
• Otros grupos de riesgo

- Guideline on when to start antiretroviral therapy and on pre exposure prophylaxis for HIV. WHO 2015.
- Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and
Human Services. Updated Jul 14, 2016
 Cuando iniciar (mas pronto) TARV
• Condiciones a favor de un urgente inicio de la terapia:
• Gestación
• Condiciones relacionadas al SIDA
• Infecciones oportunistas
• Recuento CD4 < 200 cel/mm3
• Nefropatía asociada al VIH
• Infección aguda
• Coinfecciones con VHB o VHC
• Cargas virales elevadas (> 100,000 copias/ml)
• Rápida caída de CD4 (> 100 cel/mm3 por año)

Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and

adolescents. Department of Health and Human Services. Updated Jul 14, 2016
 Antirretrovirales
Inhibidores de Inhibidor de Inhibidor Inhibidor de Antagonista
Transcriptasa Reversa Proteasa de Integrasa CCR5
Fusión

Análogos Análogos No Indinavir Enfuvirtide Raltegravir Maraviroc

nucleósidos nucleótidos nucleósidos Nelfinavir Dolutegravir
Lopinavir Elvitegravir
Ritonavir
Zidovudina Tenofovir Efavirenz
Saquinavir
Lamivudina TAF Nevirapina
Amprenavir*
Didanosina Delavirdine
Atazanavir
Estavudina Etravirina
Tipranavir
Abacavir Rilpivirina
Darunavir
Zalcitabina*
Fosampre
Emtricitabina navir

(*) descontinuados Aprobados por la FDA

Esquemas recomendados para iniciar TARV.
MINSA – Perú 2014

Nucleósidos No Nucleósidos
Tenofovir/emtricitabina Efavirenz
Tenofovir/lamivudina Nevirapina
Abacavir/lamivudina +
Zidovudina/lamivudina Inhibidores de proteasa
Lopinavir/ritonavir
Atazanavir/ritonavir

Norma Técnica de Atención integral del VIH. MINSA Diciembre 2014

 Otros tópicos relacionados a la TARV

• Manejo multidisciplinario
• Adherencia, interacciones.
• Fracaso virológico
• Evaluación de la resistencia a fármacos ARV:
Genotipo y fenotipo
• Decisión de nuevos esquemas ARV
 TARV y reducción de la transmisión sexual del VIH:
El tratamiento es prevención

• Un estudio reportó una reducción del riesgo de transmisión del VIH

en 92% [1] y otro en 96% [2].
• La única transmisión en cada estudio se produjo cuando la pareja
positiva había recién empezado el tratamiento y su carga viral
seguía siendo elevada.
• En la tercera fase del segundo estudio (1763 parejas
seroodiscordantes seguidas en 4 años) se evidenció que en ningún
caso hubo transmisión del virus si la carga viral era indetectable.
1. Donnell D and others. ART and risk of heterosexual HIV-1 transmission in HIV-1 serodiscordant African couples:
a multinational prospective study. 17th CROI 2010.
2. Cohen M and others. Antiretroviral treatment to prevent the sexual transmission of HIV-1: results from the HPTN
052. IAS conference, 2011.
 Prevención

- Condones (masculinos y femeninos)

- Tratamiento de ITS
- Circuncisión: OMS la promueve para reducir adquisición
- Profilaxis Pre Exposición: Al parecer efectivos
- Microbicidas: En estudio
- Intervenciones para el cambio de comportamiento: Resultados
limitados
- Vacunas: No han demostrado ser efectivas
 Profilaxis
Pre
Exposición
(PrEP)

WHO 2015
 Infección por VIH, ¿Una patología curable?

 La indetectabilidad de la carga viral (sin TARGA), el incremento a valores normales de

T CD4 y la seroreversión parcial de anticuerpos contra el VIH ocurrida en un paciente
alemán sometido a transplante de médula por leucemia mieloide aguda se está
considerando una “prueba de concepto “ de una cura funcional para la Infección por VIH.
 El donante de médula era homocigoto para la delección CCR5 delta 32, que le
confería resistencia a la infección por VIH.
 Hasta la fecha el paciente permanece con carga viral no detectable.

Allers K, Hütter G et al. Evidence for the cure of HIV infection by CCR5 delta 32/delta 32 stem cell transplantation.
Blood 10 March 2011.Vol 117 Number 10
Objetivos para el 2020. OMS 2014
¡Hazte la prueba para VIH… ya!