SOPORTE NUTRICIONAL

ALTA DEMANDA METABÓLICA

Se asocia al paciente en estado crítico, en quien el cambio metabólico es

dramático en presencia del estrés agudo o hipercatabolismo
 ALTA DEMANDA METABÓLICA

Choque
Sepsis
hipovolémico ¿Los pacientes
sólo tienen un
Insuficiencia
Cirugía
mayor/
diagnóstico?
respiratoria Trauma
mayor

Cáncer Hipercatabolismo VIH-SIDA

caquextizante
¿Cuándo iniciar el soporte nutricional?
 Evitar administrar la nutrición parenteral
precoz sola o la nutrición parenteral en
combinación con la alimentación enteral (sino
iniciar la nutrición enteral temprana) en
pacientes críticamente enfermos con sepsis o
choque séptico que pueden ser alimentados
enteralmente.
 (Recomendación fuerte, calidad moderada de la
evidencia)
 ¿Y LOS QUE NO?

Rhodes A et al. Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):304-377.

 ¿QUIÉNES SE VEN BENEFICIADOS DE LA TERAPIA
NUTRICIONAL?
IL-6 IL-6 NO
Disponible Disponible
6-10  Alto riesgo 5-9

 Peor pronóstico
 Mortalidad
 Ventilación

 Iniciar nutrición agresiva

0-5  Bajo riesgo 0-4

 Bajo riesgo de
malnutrición

Rahman A, Hasan RM, Agarwala R, Martin C, Day AG, Heyland DK. Identifying critically-ill patients who will benefit most from nutritional therapy: Further validation of the "modified NUTRIC" nutritional risk assessment tool. Clin Nutr. 2015.
 SOPORTE NUTRICIONAL PARENTERAL:
CUANDO INICIARLO?

Cuando la vía No está disponible por mas de 3 días. Grado C.

enteral:
No es adecuadamente tolerada.

Puede ser complementaria cuando no cubre los requerimientos nutricionales

(mas de 2 días). Grado C
En quienes no vayan a recibir una dieta oral completa durante 3 días debe
iniciarse un soporte nutricional especializado, tanto enteral como parenteral.

Bajo riesgo nutricional: NPT después de 7 días de ingreso si no hay NE o VO disponible

Alto riesgo nutricional: Cuando no hay disponible NE, iniciar exclusivamente NP tan pronto como sea
posible.
ESPEN Guidelines on parenteral Nutrition: Intensive care 2009- 2016
A Mesejo y cols. Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Intensiva. 2011;35(Supl 1):1−6
Gordon S et al. JAMA, May 22/29, 2013—Vol 309, No. 20
 META DEL SOPORTE NUTRICIONAL VÍA NPT
Una vez establecida la indicación de soporte nutricional:
Debe estar dirigido modulación metabólica y
de las respuestas inflamatoria e inmunitaria
de situaciones clínicas determinadas.
Grado C

Proveer la energía (kcal)

No es recomendable suspender suficientes que eviten un balance
NP hasta alcanzar un 60% del energético negativo. Disminuir la morbi-mortalidad
objetivo con NE Grado E Grado B

A Mesejo y cols. Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Intensiva. 2011;35(Supl 1:1−6.
ESPEN Guidelines on parenteral Nutrition: Intensive care 2016
PSAP. Nutrition Management in the intensive care unit. Pharmacotherapy Self assessment program , 5th edition.
 ¿CUÁNDO SUSPENDER LA VÍA PARENTERAL?

En pacientes con alto o bajo riesgo nutricional

El uso de suplementación de NP se considerará después de 7-10 días si no se puede

cumplir con el suministro de NE mayor al > 60 % de energía y de las necesidades de
proteínas. [Calidad de la evidencia: moderada]
 REQUERIMIENTOS CALÓRICOS

Puede iniciar con 25

kcal/ kg hasta alcanzar
el aporte meta en 2 o 3
días.

ESPEN. Guidelines of enteral Nutrition:Non-surgical oncology 2006

ESPEN. Guidelines on parenteral Nutrition: Intensive care 2009
 REQUERIMIENTOS CALÓRICOS

IMC <30 IMC <30

Se recomienda una hipoalimentación:

100% del requerimiento 60-70% del requerimiento
calórico
30-35 kcal/kg 11- 14 kcal/kg
22-25 kcal/kg peso ideal.

ESPEN Guidelines on parenteral Nutrition: Intensive care 2009

 REQUERIMIENTOS CALÓRICOS

 Penn-State (PSU)
PSU 2003b= MSJx 0.96 + 167 x Tmax + 31 xVe -6212
PSU 2010= MSJx 0.71 + 85 x Tmax + 64 x Ve -3085

 Px obesos >60 años.

Peso en MSJ= Mifflin St-Jeor; Tmax= Temperatura maxima en °C;
Ve= Ventilación minuto
1998. Fue una de las primeras formulas para ser usadas en pacientes críticos con ventilación mecánica.

Comparada con las demás ecuaciones (HB, MSJ, Swinamer, Ireton-Jones) Frankenfield and cols.
Encontraron que la ecuación de PSU fue la que tuvo mayor exactitud de la TMB con 70% (±10). >IMC más exactitud presenta.
Frankenfield D. JPEN 2011;35:563-570.
 REQUERIMIENTO DE CHOS

Concentraciones elevadas de glucosa es una señal de respuesta inflamatoria y

prooxidante la cual puede determinar la evolución del paciente.

2 g/kg de Es seguro Infusión no

dar 150 gr Cerebro:
glucosa al mayor a
de dextrosa 100–120
día. Grado 5mg/kg/min
al día. g/día.
B. .

ESPEN Guidelines on parenteral Nutrition: Intensive care 2009

REQUERIMIENTO DE
PROTEÍNAS
1.2-2 g/kg por día

1.3-1.5g/kg peso 0.3–0.6 g/kg´/día

alanina-glutamina
IDEAL/día

Grado B Grado A.

2.0 paciente quemado o

0.2–0.4 g/kg/día L-
politraumatizado Proteína glutamina
oncológico

Grado E

≥2 gr/kg de peso ideal en obesos clase I-II (IMC 30-40).

≥2,5 gr/kg de peso ideal en obesos clase III (IMC >40) (Grado D). ESPEN Guidelines on parenteral Nutrition: Intensive care 2009
 REQUERIMIENTO DE LÍPIDOS

Infusión no mayor a
Práctica
0,05-0,06 g/kg/h clínica
0.1 a 0.2 hasta
g/kg/day
0.7 - 1.5 EPA DHA. 2 g/kg/día
g/kg en 12–
24 h.
No existen recomendaciones específicas para el empleo de
ácidos grasos w-3 vía parenteral ESPEN Guidelines on parenteral Nutrition: Intensive care 2009
 REQUERIMIENTO DE LÍPIDOS

Omega 3 (EPA & DHA):

En pacientes en UTI disminuyen el riesgo de infecciones y estancia

intrahospitalaria en UTI, en comparación con una emulsión lipídica estándar.

Pancreatitis, sepsis y cirugía abdominal mayor.

Dosis rango: 0.1-0.15 gr/kg peso.

n-3 fatty acid-enriched parenteral nutrition regimens in elective surgical and ICU patients: a meta-analysis Pradelli et al. Critical Care 2012, 16:R184
 EMULSIONES LIPÍDICAS

La relación α-tocoferol: ácidos grasos poliinsaturados (ratio α-tocoferol: PUFA) presenta más
protección frente a la peroxidación.

ESPEN Guidelines on parenteral Nutrition: Intensive care 2009

Emulsiones lipídicas. Fresenius Kabi.
 Emulsiones SMOF

 Aumenta los niveles plasmáticos de ω-3,

 Disminuye los de ω-6,
 Reduce las concentraciones de mediadores
proinflamatorios.

 Tiene impacto neutro en variables

inflamatorias e inmunitarias.

Manzoni Jacintho T, Gotho H, Gidlund M, Garcia Marques C, Torrinhas R, Mirtes Sales M, et al. Anti-inflammatory effect of parenteral fish oil lipid emulsion on human activated mononuclear leukocytes. Nutr Hosp. 2009 MayJun;24(3):288-96
 MICRONUTRIENTES

Vitamina Riboflavin
Tiamina
A: 3300 a Niacina:
(vitamina
IU (990 (vitamina 40 mg
mg) B1): 3 mg
B2):3.6 mg

Piridoxina: Ácido
pantoténico: Vitamina B12
4 mg 15 mg : 5 mg

Vitamina
Vitamina Vitamina Acido
D: 200 Biotina:
C : 100 E: 10 mg Folico:
IU (5 60 mg
mg (10 UI) 400 mg
mg)

ESPEN Guidelines on parenteral Nutrition: Intensive care 2009

 MICRONUTRIENTES

Micronutritentes Deficiente en: Recomendación

B1 Falla cardiaca congestiva

Vitamina C Escorbuto
Deficiente en estrés metabólico
Cobre Arritmias 2-3mg/día
Selenio Cardiomiopatía Sépsis
Cofactor antioxidante 350 -4000 mcg/día
Zinc Infecciones 13mg/día
Alteración de la cicatrización

ESPEN Guidelines on parenteral Nutrition: Intensive care 2009

ELEMENTOS TRAZA

ESPEN Guidelines on parenteral Nutrition: Intensive care 2009

 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

 Aportes mayores a 5 mg/kg/min aumentan la VCo2

dificultando la desconexión del respirador.

 El selenio y las vitaminas A, C y E pueden ser útiles

por su efecto antioxidante

 En el caso de la vitamina E y el uso de 2 gr de omega

3, también puede tener un efecto antiinflamatorio.

ESPEN Guidelines on parenteral Nutrition: Intensive care 2009

Grau T C, y cols. Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE: Insuficiencia respiratoria
 FALLA RENAL AGUDA

J. López Martínez et al Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico: Con
falla renal aguda 2011;35(Supl 1:1−6.
 FALLA HEPÁTICA

 Paciente con falla hepática.

 Uso de fórmulas parenterales a base de aminoácidos
de cadena ramificada (42% de aminoácidos
ramificados).
 Mejora los niveles de albúmina, balance 1-1.5 gr/kg/día.
nitrogenado y cocientes respiratorios. Encefalopatía 0.6-0.8 g/kg/día.

Clinical gastroenterology and hepatology 2012;10:117–125

 SEPSIS

 El aporte de carbohidratos no debe exceder 50 – 70% de las

calorías no proteicas.

 Se espera que una ingesta proteica en nutrición parenteral de

1.5g/kg/día reduzca el catabolismo hasta en un 70%.

 El uso de omega 3 se acepta sin complicaciones (Grado C)

 Aporte de 0.1-2 g/kg/día.

 Dosis extra de Zinc, selenio, cobre, manganeso.

ESPEN Guidelines on parenteral Nutrition: Intensive care 2009

C. Ortiz Leyba y cols. Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE: Paciente séptico.
 CONCLUSIONES

 El paciente crítico presenta demandas calórico/proteicas elevadas para la reparación de

las funciones orgánicas y debe ser iniciado el porte nutricional lo antes posible para
prevenir complicaciones.

 La intervención nutricional debe realizarse por el nutriólogo en conjunto con el equipo

médico para dar el abordaje multidisciplinario más oportuno.
 CONCLUSIONES

 El soporte parenteral es segura en el

paciente en UTI y está indicada cuando el
tracto gastrointestinal no esté funcional o no
se pueda cubrir los requerimientos por esta
vía.

 Las necesidades nutricionales del paciente

crítico dependerán del tipo y severidad de la
enfermedad.
 CONCLUSIONES

 Ciertos farmaconutrientes como glutamina,

omega 3, arginina, selenio, zinc, vitamina
C, que presentan evidencia de un efecto
benéfico para el paciente crítico con
soporte nutricional parenteral.

 Es necesaria mas investigación que

permita establecer bases del tratamiento
nutricional más sólidas en función de la
mejoría de las condiciones del paciente
crítico.
vanessafuchs@hotmail.com