Artritis séptica

Diagnóstico diferencial de las artritis. Utilidad y limitaciones del estudio del líquido articular.
Papel de los biomarcadores

Joan M. Nolla
Servicio de Reumatología. Hospital Universitari de Bellvitge
 Introducción

Aproximación conceptual

• En virtud del microrganismo causal, las artritis infecciosas se dividen, de forma dicotómica, en dos
grandes grupos: a) artritis inducidas por microorganismos piógenos (artritis sépticas) y b) artritis
inducidas por microorganismos no piógenos

• En las artritis sépticas, necesariamente debe establecerse una diferenciación según que la infección
comprometa una articulación protésica o una articulación nativa. Ambas enfermedades tienen una
presentación clínica y una etiología propias y requieren aproximaciones diferentes

• Las artritis sépticas sobre articulación nativa en niños presentan unas características diferenciales
acentuadas respecto a las que acontecen en adultos, tanto en cuanto a los microorganismos causales
como al tratamiento,
 Introducción

Artritis séptica en adultos

Experiencia HUB

Semin Arthritis Rheum 2015; 45: 94 – 102

 Introducción

Artritis séptica en adultos

Colaboración multidisciplinar (COT, INF, REU)

Coakley G et al. Rheumatology (Oxford) 2006; 45: 1039–41
Mathews CJ et al. Lancet 2010; 375: 846 - 55
 Introducción

Artritis séptica en adultos

Colaboración multidisciplinar (COT, INF, REU)

Coakley G et al. Rheumatology (Oxford) 2006; 45: 1039–41
Mathews CJ et al. Lancet 2010; 375: 846 - 55
 Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica

Aproximación general

DIAGNÓSTICO de
PRESUNCIÓN

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO de
DIFERENCIAL CERTEZA

• El retraso en el diagnóstico y en el tratamiento de una artritis séptica puede comportar unos

resultados catastróficos, tanto en términos de destrucción articular como de muerte.
• El clínico debe abordar a todo paciente que consulta por artritis con la clara intención de
descartar una etiología séptica del proceso.
.
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 Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica

Aproximación general

Diagnóstico de sospecha Diagnóstico diferencial

Monoartritis Anamnesis

Fiebre
Exploración

Eritema
Pruebas
Factores de riesgo
 Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica

Aproximación general

Diagnóstico de sospecha Diagnóstico diferencial

Monoartritis Anamnesis

Fiebre
Exploración

Eritema
Pruebas
Factores de riesgo
Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica

Aproximación general

Monoartritis

85%-98%

Semin Arthritis Rheum 2015; 45: 94 – 102

 Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica

Aproximación general

Monoartritis

Articulaciones periféricas Articulaciones axiales

Rodilla, hombro, cadera. Sacroilíaca, esternoclavicular, interapofisaria.

 Articulaciones axiales
Artritis de interapofisaria

Semin Arthritis Rheum 2006; 35: 272 – 283

 Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica

Aproximación general

Monoartritis

Articulaciones periféricas Articulaciones axiales

75% Semin Arthritis Rheum 2015; 45: 94 – 102 25%

Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica

Aproximación general

Fiebre

70%

Semin Arthritis Rheum 2015; 45: 94 – 102

 Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica

Aproximación general

Eritema

• Únicamente las artritis microcristalinas y las artritis sépticas cursan con eritema.
• Las artritis microcristalinas son más prevalentes que las artritis sépticas

40%-50%

• Es preciso diferenciar las artritis de las bursitis y de las celulitis.

 Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica

Aproximación general

Factores de riesgo
70 - 80%

Mathews CJ et al. Lancet 2010; 375: 846 - 55

Semin Arthritis Rheum 2015; 45: 94 – 102

 Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica

Aproximación general

Factores de riesgo
70 - 80%

Mathews CJ et al. Lancet 2010; 375: 846 - 55

• La presencia de artrosis no descarta la posibilidad de artritis séptica .

• La artritis reumatoide es un factor relevante de artritis séptica.

Semin Arthritis Rheum 2015; 45: 94 – 102

 Factores de riesgo

Artritis reumatoide

• Entre un 0,5% y un 3% de los pacientes con artritis reumatoide presentan una artritis séptica.
• Los factores favorecedores son las efracciones cutáneas, el daño estructural y el tratamiento inmunosupresor.
• El perfil del paciente con artritis reumatoide y artritis séptica está cambiando. Tradicionalmente esta
complicación se ha observado en pacientes con grandes deformidades sometidos a terapéutica glucocorticoidea.
En la actualidad, en paralelo a los cambios operados en el control de la artritis reumatoide, se observa
esencialmente en pacientes con poco daño estructural que reciben tratamiento con fármacos biológicos .
Ann Rheum Dis 1992; 51: 402 – 3
Semin Arthritis Rheum 2000; 30: 121 – 26
Semin Arthritis Rheum 2015; 45: 94 – 102
Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica

Diagnóstico diferencial

Monoartritis

Becker et al. Am Fam Physician 2016; 94: 810 - 16

Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica

Diagnóstico diferencial

Monoartritis

Becker et al. Am Fam Physician 2016; 94: 810 - 16

 Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica

Diagnóstico diferencial

Monoartritis

Articulaciones periféricas Articulaciones axiales

Artritis microcristalinas Espondiloartritis

Gota EA

Condrocalcinosis APs
 Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica

Diagnóstico diferencial

Monoartritis

Articulaciones periféricas Articulaciones axiales

Artritis microcristalinas Espondiloartritis

Gota EA

Condrocalcinosis APs
 Artritis microcristalinas

• La gota es la enfermedad inflamatoria articular más frecuente en varones adultos y en mujeres postmenopáusicas.
• La condrocalcinosis es una entidad frecuente a partir de los 50 años y supone una causa habitual de artritis.
• El diagnóstico se establece a partir de la demostración de cristales en el líquido sinovial.
• La coexistencia de una artritis microcristalina y una artritis séptica constituye una circunstancia muy infrecuente.

Alperi López M et al. Manuel SER de enfermedades reumáticas. Elsevier, 2014

 Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica

Diagnóstico diferencial

Anamnesis Exploración física

Pruebas complementarias (I) Pruebas complementarias (II)

LIQUIDO SINOVIAL Otras pruebas

Hemocultivos

Imagen

Biomarcadores
 Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica

Diagnóstico diferencial Análisis macroscópico

LIQUIDO SINOVIAL

I II III IV
 Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica

Diagnóstico diferencial Análisis microscópico

Recuento celular
LIQUIDO SINOVIAL

Leucocitos < 2.000 / mm3 I No séptico

Leucocitos > 2.000 / mm3 - < 50.000/mm3 II No séptico

Leucocitos > 50.000 / mm3 - < 100.000/mm3 II No séptico vs séptico

Leucocitos > 100.000/mm3 III Séptico

 Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica

Diagnóstico diferencial Análisis microscópico

Recuento celular
LIQUIDO SINOVIAL

Leucocitos < 2.000 / mm3 I No séptico

Leucocitos > 2.000 / mm3 - < 50.000/mm3 II No séptico

Leucocitos > 50.000 / mm3 - < 100.000/mm3 II No séptico vs séptico

Leucocitos > 100.000/mm3 III Séptico

 Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica

LIQUIDO SINOVIAL Procesamiento

II III

Cristales Tinción de Gram Cultivo

Monourato sódico

Pirofosfato cálcico
 Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica

Diagnóstico diferencial

Hemocultivos

• Alta rentabilidad diagnóstica.

• Esenciales en la confirmación de la etiología séptica en los pacientes con compromiso de las articulaciones axiales.

Imagen

• Realización obligatoria de estudio radiográfico para establecer el estado basal del paciente.
• Tener en cuenta el concepto de “latencia radiológica”
• Subordinar el juicio clínico a la evidencia radiológica ( artrosis )
• La ecografía resulta útil para confirmar la existencia de artritis en articulaciones profundas y para guiar en ellas la
práctica de una artrocentesis.

Nolla JM, Ariza J. Artritis infecciosas. Farreras-Rozman, Elsevier, 2016

 Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica

Diagnóstico diferencial

Biomarcadores

VSG-PCR

• Aceptable sensibilidad pero baja especificidad ( VSG > 30 mm/h, SEN 95%, ESP 29%)
• Valores más altos en artritis sépticas que en artritis microcristalinas (pero con gran variabilidad individual)
• Muy útiles en el seguimiento del proceso terapéutico pero con escaso valor en el diagnóstico diferencial

Leucocitosis

• Aceptable sensibilidad pero baja especificidad ( > 10 x 109 / L, SEN 90%, ESP 36%)

Lactato (liquido sinovial)

• Adecuado balance entre sensibilidad y especificidad (> 10 mmol/L, SEN 85%, ESP 100%)
• No implantación en práctica asistencial

Carpenter R et al. Acad Emerg Med 2011; 18: 781 – 96.

 Pasos en el diagnóstico de la artritis séptica

Diagnóstico diferencial

Biomarcadores

Procalcitonina

Am J Emerg Med 2017; 35: 1165 – 71.

• La procalcitonina presenta un mayor valor diagnóstico que la PCR en la distinción entre artritis séptica y no séptica.
• El diagnóstico de artritis séptica no puede basarse únicamente en los valores de la procalcitonina.
• La procalcitonina puede resultar útil en el diagnóstico de la artritis séptica en combinación con otros factores
Muchas gracias

jmnolla@ub.edu