HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN

ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA

RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA DE PRIMER AÑO
DAVID CASTRO HERNANDEZ
OBJETIVOS

 Bernard-Soulier
 Glanzmann
 Enfermedad Von Willebrand
SÍNDROME DE BERNARD-SOULIER

 7º Lugar trastornos coagulación

 AR con disfunción o ausencia complejo plaquetario GPIb-IX-V
 1-1´000,000
 Consanguíneos Europa, América del Norte, Japón,
 Existencia de macroplaquetas + trombocitopenia + disfunción plaquetaria
 Genera sangrado: Hematomas, hemorragias severas en cirugías

MABEL DAHIANA ROLDÁN-TABARES, LAURA HERRERA-ALMANZA, MARÍA CAMILA THOWINSON-HERNÁNDEZ, ET AL....

(OCTUBRE 2019). SÍNDROME DE BERNARD-SOULIER. SCIELO, 35.5, 713-720.
Fisiopatología

 Defectos cualitativos o cuantitativos complejo GPIb- IX-V

-Receptor de plaquetas para el factor Von Willebrand
-Adhesión plaquetaria en sitio de lesión vascular

 Mutaciones impiden formación complejo:

-A través retículo endoplásmico y el aparato de Golgi
-Causando alteración en la expresión plaquetaria
-Afectando hemostasia primaria + capacidad de trombina de activar plaquetas
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 También se observa:
-Bajo conteo plaquetario
-Aglutinación alterada
-Plaquetas gigantes

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MICHAEL C. BERNDT, YANG SHEN, SACHA M. DOPHEIDE ET AL.... (2001). THE VASCULAR BIOLOGY OF THE GLYCOPROTEIN
IB-IX-V COMPLEX. THROMB HAEMOST, 86, 178-188.
Clínica

 Hemorragias gingivales
 Purpuras
 Macrotrompocitopenia
 Hematomas
 Recuento de 20 – 140mcL x 109
 Hematuria
 Prolongación tiempo coagulación
 Hemorragias gastrointestinales
 Hemorragias en trans operatorio

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Aspectos genéticos y genes implicados

 Cromosomas 17p13.2, 22q11.21, 3q21 y 3q21.3,

 GIPBA
 GPIBB
 GP9
 GP5

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AL.... (OCTUBRE 2019).
SÍNDROME DE BERNARD-
SOULIER. SCIELO, 35.5, 713-720.
Diagnóstico

 ¿ Macrotrombocitopenia ?
-Pruebas de agregación plaquetaria
-Análisis de la glucoproteína de superficie plaquetaria
-Recuento plaquetario optimo PLT-O o conteo manual
 Identificación gen mutado
-PCR
-Western Blot o ELISA (proteínas plaquetarias especificas)
-Citometría de flujo
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Tratamiento

 Profilaxis únicamente previa a procedimientos quirúrgicos y eventos hemorrágicos no

quirúrgicos
 Educación:
-Higiene dental
-Evitar deportes riesgo
-Vigilancia durante 24hrs

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 Leve: Medidas hemostásicas conservadoras y locales
-Presión local
-Empaque gasas
-Espumas, geles
-Cauterización
-Sellador fibrina
 Severo:
-Antifibrinolíticos: acetato de desmopresina, trasfusión plaquetaria, Factor VII humano
recombinante activado
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TROMBASTENIA DE GLANZMANN

 1918 – Dr. Eduard Glanzmann

 Asia, judía-iraquí, Israel, Jordania, Arabia Saudita, Italia.
 Trastorno hemorrágico hereditario AR
 Reducción grave o ausencia de agregación plaquetaria
 Alteración de GP integrina α IIb (CD41) o integrina β3 GPIIIa (CD61)
-Plaquetas no se pueden unir correctamente al fibrinógeno ≠ No agregación plaquetaria

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REVISIÓN. REVISTA CUBANA DE HEMATOLOGIA, INMUNOLOGIA Y HEMOTERAPIA, 35.2, 1-12.
Clasificación

 3 tipos:
1. Carencia de GP IIb-IIIa
2. Hay 10-20% GP IIb-IIIa
3. Disfunción receptores, niveles normales GP IIb-IIIa

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Clínica

 Hemorragias mucocutáneas y gastrointestinales

 Hemartrosis
 Hemorragia intracraneal
 Hematoma visceral
 Niños y adolescentes : Purpura, petequias cara, hemorragia subconjuntival (llanto),
epistaxis, menorragia.

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 Criterio de Laboratorio Hallazgo
Recuento de plaquetas Normal
Diagnóstico
Tiempo de sangrado Prolongado
Función plaquetaria
- Agregación plaquetaria con Epinefrina No hay respuesta observable
- Agregación plaquetaria con ADP y cambio en Respuesta, pero sin agregación
la forma de la trombina
1. Cambios en la forma del colágeno Respuesta, seguidos de un aumento variable
en la transmisión la transmisión de la luz, muy
probablemente de una adhesión progresiva a
las fibras de colágeno (pseudoagregación)
a. Tiempo de cierre de apertura (PFA-100) Prolongado
b. Retracción del coágulo Ausente o reducido
c. Reacción de liberación de plaquetas Disminuye con epinefrina y bajas dosis de ADP,
trombina y colágeno; normal con altas dosis de
trombina y colágeno
d. Interacción con el vidrio (prueba de Ausente o reducido
retención de plaquetas)
e. Activación de coagulante plaquetario Variablemente anormal
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f.REVISIÓN.
Formación deDE HEMATOLOGIA,
REVISTA CUBANA micropartículas
INMUNOLOGIA Y HEMOTERAPIA, 35.2, 1-12. Variablemente anormal
g. Contenido de fibrinógeno plaquetario Notablemente reducido, excepto en algunas
Genética

 AR deficiencia integrina αIIbβ3

 Codificada por los genes ITGA2B e ITGB3.
 Cromosoma 17q21.32

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REVISIÓN. REVISTA CUBANA DE HEMATOLOGIA, INMUNOLOGIA Y HEMOTERAPIA, 35.2, 1-12.
TRATAMIENTO
 Prevención
-Educación, cuidado dental, evitar medicamento (AINEs y ASA)
 Aguda: Trasfusión plaquetaria -- Refractario usar factor VIIa recombinante
 Recurrencia: Trasplante de células hematopoyéticas alogénicas

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REVISIÓN. REVISTA CUBANA DE HEMATOLOGIA, INMUNOLOGIA Y HEMOTERAPIA, 35.2, 1-12.
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

 1926 – Visher y de Moerloose, Erik Adolf von Willebrand

 P seudohemofilia en familia con tiempos sangrado prolongados con conteo plaquetario
normal
 Relación del F VIII – tratado con plasmaféresis
 1971 – FVIII y el VWF son distintos
 1975 – Gralnick y Coller individualizaron VWF
 1985 – Se describió la secuencia del VWF
EDGAR HERNÁNDEZ-ZAMORA, SANDRA QUINTANA-GONZÁLEZ ET AL. CESAR ZAVALA-HERNÁNDEZ, . (2015). ENFERMEDAD
DE VON WILLEBRAND, BIOLOGÍA MOLECULAR Y DIAGNÓSTICO. ELSEVIER, 83.3, 255-264.
¿QUÉ ES EL FACTOR DE VON WILLEBRAND?

 Glucoproteína plasmática multimerica sintetizada en el endotelio vascular,

megacariocitos y plaquetas
 75 – 85% circula en plasma derivada del endotelio
 15-25% almacenado en plaquetas
 Vida media 12hrs
 Codificada en gen 52 exones (178Kb) en 12p13.2 – transcribe mRNA 2,813aa

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DE VON WILLEBRAND, BIOLOGÍA MOLECULAR Y DIAGNÓSTICO. ELSEVIER, 83.3, 255-264.
EDGAR HERNÁNDEZ-ZAMORA, SANDRA QUINTANA-GONZÁLEZ ET AL. CESAR ZAVALA-HERNÁNDEZ, . (2015). ENFERMEDAD
DE VON WILLEBRAND, BIOLOGÍA MOLECULAR Y DIAGNÓSTICO. ELSEVIER, 83.3, 255-264.
 Funciones principales:
-Mediar adhesión plaquetaria a los sitios de daño vascular al unirse GP Ib/IX y al
colageno en el subendotelio vascular
-Facilitar la agregación plaquetaria uniéndose a GP IIb/IIIa
-Unirse al facto VIII y protegerlo de la degradación proteolítica provocada por la
proteína C

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DE VON WILLEBRAND, BIOLOGÍA MOLECULAR Y DIAGNÓSTICO. ELSEVIER, 83.3, 255-264.
Epidemiología

 Trastorno hereditario AD MÁS común de la coagulación.

 1% población pediátrica
 Síntomas hemorrágicos – 1 por 1,000 (Sin registro en México)
 Disminución cantidad VWF o por tener consistencia anormal

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Clínica

 Sangrados mucocutáneos:
-Epistaxis
-Gingivorragias
-Equimosis
 Hematomas espontáneos
 Hemartrosis
 Hematuria
 Sangrado trans-post quirúrgico
 Menorragia EDGAR HERNÁNDEZ-ZAMORA, SANDRA QUINTANA-GONZÁLEZ ET AL. CESAR ZAVALA-HERNÁNDEZ, . (2015). ENFERMEDAD
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Diagnóstico

 Antecedentes heredofamiliares  Actividades disminuyen el VWF:

 Actividades aumentan el VWF: -Hipertiroidismo
-Embarazo -Falla renal
-Ejercicio -Enfermedad hepática
-Trauma -Ateroesclerosis
-Edad -Estados inflamatorios
-Hemotipo A -Cáncer, DM
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 Laboratoriales

 Especificas
 Básicas
-Inmunológicos mediante
-Recuento plaquetario anticuerpos: valorando antígeno en la
-Tiempo sangrado proteína
-TP -Actividad VWF cofactor ristocetina
-TPT -FVIII coagulante
-Tiempo trombina -Aglutinación ristocetina
-Union VWF al colageno
-Función plaquetaria PFA-100
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 Análisis de los multímeros VWF
-Electroforesis
-Peso molecular
*Diagnostico con certeza de los diferentes tipos según su patrón de multímeros

 2006 – Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH)

-Cuantitativa: 1 y 3
-Cualitativa: 2
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 Cuantitativas

 Tipo I  Tipo 3
-80% casos -1 a 3 en 1 000 000
-AD -AR
-Reducción leve-moderada del VWF -Pocos a nulos síntomas
en plasma (VWF: Ag y VWF: RCo)
-Afectados es la más severa
-10-20% tienen mutación de
-Niveles de VWF:Ag y de VWF:Rco
sustitución de tirosina – cisteína
disminuidos e indetectables.
codón 1584
-Nivel plasmático de FVIII:C casi
indetectable
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Cualitativa

 Reconocen actualmente 4 formas

-2 A: Perdida VWF dependiente plaquetas, debido ausencia formas con alto peso
molecular de la proteína, y afectación de capacidad aglutinación plaquetaria
-2B: Incrementa capacidad de adherencia del VWF, produciendo interacciones
espontaneas entre plaquetas y el VWF
-2M: Perdida de función VWF, ausencia de acumulación de plaquetas – trombocitopenia
-2N: AR – Nivel plasmático reducido FVIII
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EDGAR HERNÁNDEZ-
ZAMORA, SANDRA
QUINTANA-GONZÁLEZ
ET AL. CESAR ZAVALA-
HERNÁNDEZ, . (2015).
ENFERMEDAD DE VON
WILLEBRAND,
BIOLOGÍA MOLECULAR
Y DIAGNÓSTICO.
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Tratamiento

 Prevención y control de sangrado, agentes hemostásicos

 Desmopresina: aumentar la concentración plasmática de VWF por liberación
endógena mediante estimulación de células endoteliales
 Terapia transfusional: Concentrados de factores de coagulación VIII, y VWF
(recombinante genético sin plasma)
 Anticonceptivos orales: Control de sangrado, y estrógenos aumentan actividad del
VWF y FVIII
 Profilaxis: Acido aminocaproico, acido tranexámico
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