2022-2

ESTOMATOLOGÍA LEGAL Y
FORENSE
Tema:
HISTORIA CLÍNICA
Expositor:
MAG. JOSE JAVIER
HUAMAN HERNANDEZ
Fecha : Mmiércoles 07 de 2022
Contenido Temático
.
Contenido Temático
HISTORIA CLÍNICA.

1.- Estudio ético y jurídico de los juicios clínicos, 2.- Diagnóstico,

3.- Pronóstico
4.- Terapéutico.
5.- Prescripción en Odontología.
6.- Base científica y ética,
7.- Recetas y
8.- Aspecto formal
9.- registro dental
10.-Importancia clínica.
 Historia Clínica

La historia clínica es un documento médico-legal que surge del

contacto entre el profesional de la salud y el paciente, donde se
recoge la información necesaria para la correcta atención de los
pacientes.
La HISTORIA CLINICA, adquiere su máxima dimensión en el mundo
jurídico, porque es el documento donde se refleja no sólo la práctica
médica o acto médico, sino también el cumplimiento del plan de
tratamiento.
Es la prueba documental que evalúa el nivel de la calidad asistencial en
circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los profesionales
sanitarios.
 LA HISTORIA CLÍNICA.
ESTUDIO ÉTICO Y LEGALES

• El ejercicio profesional.
• Relación médico-paciente.
• Derechos y deberes recíprocos.
• Derechos del paciente.
• Derechos profesionales.
• Ética profesional.
• Calidad de atención.
 FINALIDAD.

Recoger datos del estado de salud del

paciente con el objeto de facilitar la
asistencia sanitaria.
Conduce iniciar la elaboración de la historia
clínica y a continuarla a lo largo del tiempo.
Permite que el profesional pueda tener
con el paso del tiempo una visión completa
y global de su salud.
 CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

1. Confidencialidad
- El secreto médico es 3.- Disponibilidad 5.- Legible
uno de los deberes Cuidando la Una historia clínica
principales del 2.- Seguridad confidencialidad y la mal ordenada
ejercicio médico. Durante el proceso intimidad de los perjudica al
asistencia y a través datos en ella 4.- Única profesional porque
- La obligación del del tiempo. reflejada, es así dificulta su labor
Es única para cada
secreto es uno de los mismo un asistencial y a los
paciente.
temas del derecho documento pacientes por los
sanitario. disponible, errores que pueden
facilitándose en los derivarse de una
casos legalmente inadecuada
contemplados. interpretación.
 Requisitos de la Historia Clínica

1. Veracidad
Sujeta a la verdad, el no cumplir
tal requisito puede incurrirse en
un delito tipificado en el actual
Código Penal como un delito de
falsedad documental.
3. Rigor técnico de los registros
2. Exacta Los datos contenidos deben tener
Sigue un protocolo. criterios objetivos, científicos y de
respeto.

5. Completa
Contener datos suficientes y 6.- Identificación del profesional
4. Simultaneidad de registros
sintéticos sobre la patología del Nombre y apellidos de forma
Debe realizarse de forma
paciente. exámenes auxiliares, legible, rúbrica y número de
simultánea con la asistencia
consentimiento informado, colegiado, del profesional que
prestada al paciente.
prescripción, registros dentales, atiende.
etc.
USOS O FINES DE LA HISTORIA CLÍNICA
• Asistencial
Elaboración del diagnostico, pronostico y tx.
• Docente
Signos y síntomas de las enfermedades, Tx. Pronostico y diagnostico diferencial.
• Investigación.
Base de estudios e investigaciones.
• Sanitaria.
Epidemiológicos y Estadística.
• Administrativo
Historial del paciente.
• Control de calidad
Auditorias.
 HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA
Ventaja

Elemento central de la creación de redes de

informática o de telecomunicación médica.
Incorporación de los datos contenidosa los
sistemas informáticos en todas las facetas de
la medicina.
Facilita, la investigación, la docencia, la
asistencia médica, la labor de enfermería, la
gestión administrativa y económica.
 HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA
Desventaja

El inconveniente principal seria poner en

peligro algunos de los derechos
fundamentales del paciente, como son el
derecho a la intimidad y confidencialidad.
Otro inconveniente sería la pérdida brusca,
total o parcial de los datos.
 ESTUDIO ETICO Y JURIDICO DE LOS JUICIOS CLINICOS
Juicio Diagnostico.
Determinación del carácter de una enfermedad.
Clases de Diagnóstico.
1. Diagnóstico etiológico:
se conoce el proceso patológico padecido y su etiología
(causas de la enfermedad).
2. Diagnóstico nosológico:
Se conoce la patología padecida, pero no su etiología.
3. Diagnóstico fisio patológico:
Cuando conocemos las alteraciones del funcionalismo,
sin llegar a especificar el proceso patológico.
4. Diagnóstico sintomático:
Existen síntomas no se conozca ni la enfermedad, ni la
etiología.
 JUICIO PRONÓSTICO.

Es el que se forma el profesional Odontólogo,

médico sobre los cambios que pueden
sobrevenir durante el curso de una
enfermedad, su duración y terminación, todo
ello deducido por los síntomas que le han
precedido o le acompaña al paciente.
 CLASES DE JUICIO PRONÓSTICO

1. Pronóstico quoad vitam

Expresa las posibilidades de sobrevivir que tiene
un paciente.
2. Pronóstico quoad funcionen
Expresa el riesgo de pérdida de una función
determinada. Incluida la perdida o no de la
vitalidad de una pieza dental.
3. Pronóstico quoad longitudinem vitae
Calcula el tiempo que va a sobrevivir un paciente
tras padecer un proceso patológico.
4. Pronóstico quoad valetudinem
Situación en la que quedara un paciente tras
padecer un proceso patológico.
 JUICIO TERAPEUTICO (Tratamiento)

La RAE define el tratamiento como el sistema

o método empleado para curar las
enfermedades. Según los recursos
terapéuticos utilizados y la clase de
diagnostico.
Clases de tratamientos: Etiológicos,
fisiopatológicos y sintomáticos.
En los casos en que un paciente no quiera
seguir las indicaciones del Odontólogo y llevar
acabo el tratamiento la ley señala la obligación
del alta voluntaria.
 PRESCRIPCION Y RECETA MÉDICA
(BASE CIENTIFICA Y ETICA.)

La prescripción médica es un acto científico,

ético y legal. Mediante esta acción un
profesional médico utilizará un producto
biológico, químico o natural que modificará
las funciones bioquímicas y biológicas del
organismo de una persona con el objetivo de
alcanzar un resultado terapéutico.
 RECETA MÉDICA

Deben contener lo siguiente:

1.- Fecha de emisión de la receta.
2.- Firma autógrafa del profesional.
3.- Nombre y edad del paciente.
4.- Denominación del medicamento.
5.- Dosis.
6.- Presentación comercial (indicar forma
farmacéutica, contenido y concentración del
medicamento).
7.- Vía de administración.
8.- Frecuencia.
 REGISTROS DENTALES

El registro dental, también denominado

gráfico del paciente, es el documento oficial
que registra todos los tratamientos
realizados y que se producen en
la consulta del dentista.
Las leyes o normativas determinan cómo se
gestiona, cuánto tiempo se conserva y quién
tiene acceso a la información. El registro
dental facilita la continuidad de la atención al
paciente.
 ASPECTOS FORMALES.
(REGISTROS DENTALES)

De acuerdo a las circunstancias los

registros dentales pueden ser
requeridos:

1.- Derecho a indemnizaciones.

2. -Derecho a seguro de vida.
3.- Derecho a herencias.
4.- Enajenar bienes.
5.- Vía civil.
6.- Otros.
 Conclusiones y Recomendaciones

CONCLUSIONES:

1.- Reconocer la importancia de la historia clínica en la atención.

2- Reconocer la función legal de cada una de las partes de la historia clínica.
3.- Reconocer el rol Jurídico, Ético y la responsabilidad profesional de la historia clinica..

RECOMENDACIONES:

1- Considerar la importancia y funciones de la historia clínica en toda atención.

2.- Buscar el correcto desarrollo de la historia clínica.
3.- Buscar la calidad de la atención.
 Referencias Bibliográficas

1.-Guerra, T.A. ODONTOESTOMATOLOGÍA FORENSE. Litoperla Impresores, Bogotá –

Colombia, 2002.
2.- Moya, V., Roldan, B. &Sánchez, J.A. ODONTOLOGÍA LEGAL Y FORENSE. Masson, S.A.,
España 1994.
3.- Tafur Navarro, Pedro. COMPENDIO DE MEDICINA LEGAL: PARA MÉDICOS Y
ABOGADOS; Jurista Editores, Lima – Perú, 2012.Código: 344.86/T13.
2.- Achahui, L. CÓDIGO PENAL; Editorial Gráfica Bernilla Edigraber. Lima – Perú, 2004
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