TRAUMA Y

EMBARAZO

Ramon Garcia Albarran 2009

 Trauma y Embarazo

• Los traumatismos
constituyen
actualmente la
principal causa de
muerte no obstétrica
durante el embarazo.
• La embarazada
puede sufrir las
mismas lesiones
que la mujer no
gestante.
 INCIDENCIA Y DEMOGRAFIA
• Trauma y embarazo
una incidencia del 7%
• Tres a cuatro mujeres
por cada 1000
• Menos del 1% anual
• Grupo de edad entre los
14 y 40 años con una
media de 25 años
 Las causas son:
• Accidentes
Vehiculares
• Caídas
• Violencia
• Lesiones Penetrantes
y No penetrantes
• La asistencia urgente a
una paciente lesionada
por un traumatismo y que
está embarazada ofrece
una serie de
circunstancias y
problemas peculiares
incluso para el más
experto de los
profesionales médicos
• Los cambios
anatómicos y
fisiológicos que se
producen en el
embarazo pueden
enmascarar o imitar
una lesión y dar lugar
a Interpretaciones
erróneas.
• A largo del
embarazo tienen
lugar una serie de
cambios anatómicos
y fisiológicos que es
necesario tener en
cuenta a la hora de
asistir a una
gestante víctima de
un politraumatismo
• Es indispensable
para estas pacientes
la Intervención
especializada, liberal
y precoz
• Las lesiones poco
importantes o
insignificantes,
incluso las que no
afectan al abdomen,
pueden dar lugar a
una mortalidad fetal
considerable
 PRONOSTICO
• Mortalidad Materna
del 10% aprox.
• La mortalidad fetal
es variable en
relación a tipo y
gravedad de lesión
inicial
• Manejo expectante
de la madre
 Abruptio placentae
• El abruptio placentae
complicación asociada.
• Del 1 al 5% en lesiones
sin importancia
• Del 40 al 60% de
quienes han tenido
lesiones importantes
 DIAGNOSTICO
• Historia detallada.
• Sospecha en mujeres
con edad fértil.
• PIE, USG.
• En 2° y 3° trimestre
Uso de cinturones de
seguridad.
• Mecanismo de lesión
y tipo de arma.
 VALORACION INICIAL Y
REANIMACION
• Asistir a una
embarazada con
lesiones traumáticas
puede ser una
situación
emocionalmente
tensa, especialmente
si se encuentra cerca
del término del
embarazo.
• Sabiendo que una
madre
aparentemente
estable puede estar
compensada a
expensas del feto
• Se explica por qué
debe aplicarse con
energía, y no
tímidamente, la
reanimación, el
diagnóstico y el
tratamiento de estas
pacientes
• Esto, sin embargo,
debe ser atemperado
por la sensatez del
juicio clínico
• Las prioridades
para el primer
estudio y la
reanimación no
difieren de las
establecidas para la
paciente no
embarazada
• Atender al ABC de la
reanimación:

• Permeabilidad de vías
aéreas
• Ventilación
• Circulación
• Es lo primero que hay
que asegurar y
mantener
 Cambios Cardiovasculares
• Aumento del gasto
cardiaco (1 – 1.5 lt/min)
• Aumento de frecuencia
cardiaca 15 – 20 latidos
por minuto
• Cambios EKG desv. 15°
eje izq.
• Aplanamiento o
inversión onda T en
DIII
• En caso de shock
materno, la mortalidad
fetal alcanza el 80%.

• Prioritario es asegurar
una óptima oxigenación y
circulación maternofetal

• Para lo cual se repondrán

las pérdidas maternas de
volemia anticipándonos
al estado de shock
• Las drogas vasoactivas
están contraindicadas
por la falta de respuesta
en los casos de
hipovolemia y por el
efecto negativo que
tienen sobre la
perfusión placentaria,
acentuando la hipoxia
fetal
• Está indicado transfundir
sangre Rh- en los casos de
extrema urgencia, cuando se
desconoce el grupo Rh de la
madre.

• Para evitar sensibilizaciones

en madres Rh-. Administrar
inmunoglobulina antiD en las
primeras 72 horas, a las
embarazadas Rh- con riesgo
de paso sanguíneo feto-
materno, para evitar la
sensibilización materna.
 Cambios Pulmonares
• Aumento del volumen
ventilatorio hasta un 40%
• Disminución del volumen
residual 25%
• Reducción PCO2 alveolar
y arterial en promedio 27
a 32 mm Hg
• Ph normal por excreción
del bicarbonato
• El descenso de
bicarbonato sérico
materno puede ser el
dato más precoz y
fácil de detectar en
una embarazada con
hipovolemia .
• Desde el segundo
trimestre de
embarazo la PCO2
materna llega a 30
mmHg por la acción
de la progesterona
sobre el centro
respiratorio.
• El hallazgo en la gestante de una PCO2 de
40 mmHg es signo de mala ventilación, con
el consiguiente riesgo de sufrimiento fetal
• La oxigenoterapia en la madre repercute de
forma muy positiva en el feto, ya que el
aumento de la tensión de oxigeno en la
sangre materna da lugar a un aumento
considerable de la saturación sanguínea
fetal.
• El crecimiento
uterino da lugar a
una elevación
progresiva del
diafragma y a un
ensanchamiento
compensador de las
costillas.
• Aumenta el riesgo de
sufrir un neumotórax a
tensión.
• El tubo de drenaje
pleural debe colocarse,
en caso de ser necesario,,
uno o dos espacios por
encima del lugar
habitual.
 Cambios Gastrointestinales
• Desplazamiento cefálico de
las vísceras abdominales.
• Disminución de la
motilidad y el vaciamiento
gástrico
• Signos de irritación
peritoneal disminuidos
• Aumento de fosfatasa
alcalina
• La punción lavado peritoneal diagnóstica
puede practicarse empleando una incisión
supraumbilical con visión directa, de esta
forma se evita lesionar el útero gravídico
 Cambios Urinarios
• Dilatación de la pelvis renal y
uréteres
• Desplazamiento de la vejiga
anteroposterior.
• Más vulnerables al sistema
urinario ante posibles
traumatismos
• Disminución de creantinemia
y nitrógeno de la urea por
aumento del flujo renal
• A partir de la 20 semana de
gestación el útero gravídico
comprime la vena cava.
• Cuando la madre esta en
decúbito supino, existe
disminución del retorno
venoso.
• Y el consiguiente descenso del
gasto cardíaco, hasta en un
28%.
• Además, aumenta el
sangrado de la lesiones
hemorrágicas situadas
por debajo de la
compresión
• Las víctimas de
traumatismos con
más de 20 semanas de
gestación deben
colocarse, en decúbito
lateral izquierdo para
evitar de esta forma
la compresión de la
cava.
• Si la situación clínica
lo permite, la
elevación la cadera
derecha el
desplazamiento
manual del útero la
izquierda, reducen
igual la compresión
uterina de la cava.
• Para determinar si la
hipotensión está
relacionada con la
compresión de la
cava, se coloca a la
mujer en decúbito
lateral izquierdo o se
lleva la pelvis 15
grados a la izquierda
• En los traumatismos
penetrantes debemos
tener en cuenta que el
aumento del tamaño
uterino a lo largo del
embarazo hace que se
desplacen las vísceras
abdominales.
• Por ello, aumenta el riesgo de que resulte
dañado el útero y disminuye las posibilidades
de lesiones en otras vísceras.
• Y que el producto
pueda sufrir tanto
lesiones directas
como derivadas de
las alteraciones
maternas.
• La consistencia y
densidad de la
musculatura uterina, el
líquido amniótico y el
feto pueden absorber
una gran cantidad de
energía de los
proyectiles penetrantes,
disminuyendo la
velocidad y el impacto
en otras vísceras
 TRAUMATISMO UTERINO
• Es más frecuente a partir del tercer mes de
gestación, cuando el útero sobrepasa la
protección que le ofrece la cintura pélvica y
sobre todo durante el tercer trimestre
• El útero es un órgano que
sufre grandes
modificaciones, pasa de 7
cm. y 70 gr. a 36 cm. y 1 kg.
y su flujo sanguíneo
aumenta de 60 ml/min. A
600ml/min.
• Los traumatismos uterinos
pueden, por tanto, dar lugar
a graves hemorragias
maternas
• Si la mortalidad en la madre se
sitúa en torno al 10%, en el
feto las consecuencias son
mucho más dramáticas, ya que
la mortalidad llega al 100%

La rotura uterina puede ser:

• Intraperitoneal
• Extraperitoneal
• Porción intravaginal
• Los signos clínicos presentes en
estos casos pueden ser:

• Signos de irritación peritoneal.

• Reconocimiento de partes fetales
a la exploración del abdomen
materno.
• La metrorragia cuando esta
presente es escasa.
• Los datos más llamativos son los
debidos al shock hemorrágico.
• El estado clínico
materno puede verse
agravado por la
presencia de una
coagulación
intravascular
diseminada, ya que el
útero es un órgano
rico en activador del
plasminógeno.
• Exploración de lesiones o
hemorrágias en perine,
vagina y recto.

• Tanto por la sospecha de

lesiones locales, como
indicativo de posibles
lesiones especificas del
embarazo
• Ser cautos la indicación
radiografías y proteger
el materno delantal
plomo

• Los efectos de la
radiación van a
depender de la dosis y la
edad gestacional.
• Entre la semana
segunda y séptima, es
cuando existe mayor
riesgo de efecto
teratógenos, por ser el
periodo de
organogénesis
• La ecografía abdominal
portátil permite,, junto a
la valoración del
traumatismo abdominal
y las posibles lesiones
maternas, obtener datos
muy útiles sobre el
producto de la gestación.
• La ecografía en la embarazada que ha
sufrido un traumatismo tiene, la utilidad
especifica siguiente:
• Establecer la edad fetal, si
es necesario.
• Determinar el grado de
bienestar fetal si los
resultados de la tocografía
son equívocos.
• Verificar la actividad
cardiaca fetal en presencia
de taquicardia materna.
• Confirmar la muerte fetal,
cuando exista sospecha.

• Evaluación del volumen de

líquido amniótico en los
casos de rotura de
membranas o en caso de
que se sospeche ésta.

• Estudio de la localización y
posibles lesiones
placentarias.
 TOCOGRAFÍA EXTERNA
Está indicada por encima de
la 20 semana de gestación y
debe mantenerse un mínimo
de 4 horas, su objeto es:
• Estudiar la actividad de la
dinámica uterina.
• Determinar la existencia de
sufrimiento fetal.
• Valorar el riesgo de
desprendimiento
placentario.
• El tiempo de monitorización fetal debe
ampliarse a 24 horas si durante la
tocografía inicial se presentan algunos de
los siguientes hallazgos:
• Contracciones uterinas cada
15 minutos.
• Dolor provocado a la
palpación del útero.
• Anormalidades en el registro
de la actividad fetal.
• Ante la presencia de
hemorragia vaginal.
• Rotura de membranas.
• En los casos de lesiones
traumáticas maternas severas.
OTROS ESTUDIOS ESPECÍFICOS:

• Auscultación de los tonos cardíacos fetales.

• Determinación del pH vaginal: detecta pérdidas de líquido
amniótico.
• Amniocentesis:
• - Permite determinar el grado de madurez fetal
• - En el diagnostico de hemorragias de origen materno o
fetal.
• La ruptura de membranas amnióticas
puede llevar al corioamnionitis, parto
pretermino y prolapso del cordón
• Un aspecto
controvertido es el
momento de realizar la
cesárea en una gestante
cuando no hay respuesta
a las maniobras de
resucitación materna y
el feto es posiblemente
viable, mayor de 24
semanas
• Algunos se inclinan por
practicarla tras 15
minutos de reanimación
Cardiopulmonar, otros
la aconsejan más
precoz, en los primeros
5 minutos de paro
cardíaco y manteniendo
las maniobras de
reanimación.
• Tras la cesárea
desaparece la
compresión aorto -
cava por el útero
grávido y mejora las
posibilidades de
recuperación de la
madre y del feto
• No se ha demostrado una
correlación entre la
incidencia de hemorragia
fetomaterna y la
severidad del
traumatismo.

• Aunque existe un mayor

riesgo cuando la placenta
es anterior.
• El temor de perjudicar al
feto o de perturbar a la
paciente, o la complacencia
que se deriva al apreciar la
estabilidad de la madre
pueden dar lugar a que se
omitan o se vacile en la
ejecución de técnicas
diagnósticas o terapéuticas
que pueden estar
plenamente indicadas.
• Pero si se atiende al
principio de que lo mejor
para la madre es también
lo mejor para el feto
• Se obtendrá el resultado
más satisfactorio.
• Es raro conseguir a un
lactante vivo, si no hay una
madre viva.
• Es esencial tener
conocimientos sobre los
cambios fisiológicos del
embarazo, mantener una
actitud de alerta o
sospecha constante, y
adoptar una actitud
diagnóstica y terapéutica
enérgica aunque
atemperada por el sentido
común del buen clínico.
• Combinando todo esto
se puede lograr una
asistencia óptima para
la madre y aumentar
las probabilidades de
que el embarazo
termine felizmente
• GRACIAS