280 T o x o p la s m a g o n d ii

José G. Montoya, John C. Boothroyd y Joseph A. Kovacs

ESQUEMA DEL CAPÍTULO

Definición
• Toxoplasma gondii es un protozoo cocciàio ubicuo
que suele causar una infección asintomática en
humanos pero que puede causar una enfermedad
importante cuando se transmite de forma
congènita, en pacientes inmunodeprimidos y a
veces también en individuos inmunocompetentes.
Epidemiología
• La toxoplasmosis es una zoonosis mundial que
puede infectar a un amplio rango de animales y
pájaros.
• La transmisión a humanos se realiza
principalmente a través de la ingesta de quistes
tisulares viables en carne u otra comida o
agua contaminadas con ooquistes. Con menos
frecuencia, la transmisión a humanos puede ser
congènita o por trasplante de órgano infectado.
• La positividad de la inmunoglobulina G (IgG), que
representa infección previa, aumenta con la edad;
la seroprevalencia es del =11 % en los Estado
Unidos y del =78% en otras partes del mundo.
• La transmisión congènita se produce casi
exclusivamente cuando la madre se infecta
durante el embarazo. Se puede producir una
retinocoroiditis tras una infección congènita
o tras una infección adquirida reciente.
La infección en pacientes con el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH)/síndrome
de inmunodeficiencia adquirida casi siempre
resulta de una reactivación de infección latente.
Entre los pacientes con trasplante de órgano, la
enfermedad puede ser el origen de una infección
adquirida del órgano trasplantado o de la
reactivación de una infección latente.
Microbiología
• Toxoplasma es un microorganismo exclusivamente
intracelular. La fase sexual se produce en el felino.
Los ooquistes excretados necesitan de 1 a 5 días
para convertirse en infectivos. Los taquizoítos se
replican activamente en cualquier tipo de célula.
Los quistes tisulares con bradizoítos intraquísticos
mantienen el microorganismo viable durante la
infección latente.
• Los taquizoítos se replican bien en cultivo tisular
y son responsables de las manifestaciones
clínicas durante la infección primaria o la
reactivación de la infección latente.
• Se identifican muchas cepas por genotipado.
Las cepas difieren en virulencia, siendo las
más virulentas hasta ahora las encontradas
en América del Sur.
Diagnóstico
• La detección directa del microorganismo
se hace por reacción en cadena de la
polimerasa (PCR), histología con tinción de
inmunoperoxidasa o, lo que es menos frecuente,
por cultivo tisular o inoculación en ratón.
3300
• Los estudios serológicos pueden ayudar a
distinguir entre la infección aguda y la crónica e
identificar pacientes con riesgo de reactivación.
Los pacientes con inmunoglobulina M (IgM)
positiva deben confirmarse en un laboratorio de
referencia.
• La infección materna con frecuencia es
asintomática; la serologia muestra infección aguda
y los resultados IgM positivos deben confirmarse
en un laboratorio de referencia. La infección
congènita puede ser asintomática o presentarse
con manifestaciones neurológicas u oculares; esta
forma se diagnostica in utero por PCR del líquido
amniotico o tras el nacimiento con serologia o PCR.
• La coriorreinitis puede ser asintomática o
presentarse como pérdida visual; se debe realizar
un examen oftalmológico y PCR del humor vitreo o
acuoso. Puede resultar útil la técnica del coeficiente
de Goldmann-Witmer (anti-Toxoplasma IgG/total
IgG en humor acuoso dividido por anti-Toxoplasma
IgG/total IgG en suero).
• Los pacientes infectados por VILI suelen
presentar síntomas neurológicos e IgG positiva
con IgM negativa. La tomografia computarizada
o la resonancia magnética pueden mostrar
una o varias lesiones captadoras de contraste,
la PCR en el líquido cefalorraquídeo es
específica pero no sensible y la sensibilidad de
la biopsia cerebral se mejora con tinción de
inmunoperoxidasa. El diagnóstico suele ser de
presunción y según la respuesta al tratamiento
empírico.
• Los pacientes con inmunodeficiencias
presentan encefalopatía, convulsiones,
neumonía y fiebre. El diagnóstico se basa
en la positividad de la PCR o de la histopatología.
El trasplante de células madre hematopoyéticas
(TCMH) requiere serologia pretrasplante; el
trasplante de órgano sólido requiere serologia
pretrasplante en el donante y en el receptor.
Tratamiento
• Pacientes inmunocompetentes: generalmente
no requieren tratamiento mientras estén
asintomáticos; se tratan cuando los síntomas
son graves o persisten.
• Pacientes inmunocomprometidos: el tratamiento
consiste en pirimetamina (200 mg de carga, luego
50-75 mg/día) más sulfadiazina (1.000-1.500 mg
cada 6 horas) junto a leucovorina (10-20 mg/día).
La dosis luego se disminuye hasta una dosis
de mantenimiento de pirimetamina
(25-50 mg/día) más sulfadiazina (500-1.000 mg
cada 6 horas) más leucovorina (10-20 mg/día)
durante 3 a 6 semanas si hay respuesta clínica.
Las alternativas son la pirimetamina, como
se describe más arriba, con leucovorina y,
bien sea dindamicina (intravenosa [i.v.j u oral
[v.o.j; 600 mg cada 6 horas) o atovacuona
ip\om o.
(1.500 mg cada 12 horas). Otra alternativa es
el trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX)
(i.v. o v.o.; 5 mg/kg deTMP cada 12 horas).
Los corticoides se prescriben únicamente cuando
hay edema clínico significativo o efecto de masa,
y los anticonvulsivantes sólo tras una convulsión.
• Pacientes VILI: iniciar tratamiento antirretroviral
(TAR) a las 2 o 3 semanas; interrumpir el
tratamiento antitoxoplasma si el recuento de
CD4 es mayor de 200 células/mm3 durante más
de 6 meses. La tasa de recaída es muy alta sin
TAR ni tratamiento de mantenimiento.
• Infección aguda en mujer gestante con 18 semanas
de gestación o menos: espiramicina (1 g cada
8 horas; disponible gratuitamente a través del
PAMF-TSLy la U.S. Food and Drug Administration)
hasta el parto. Si se documenta o sospecha
infección del feto, o si la gestación supera las
18 semanas, prescribir pirimetamina (50 mg
cada 12 horas durante 2 días, luego 50 mg/día)
más sulfadiazina (dosis inicial de 75 mg/kg,
seguida de 50 mg/kg cada 12 horas; máximo
4 g/día), junto con ácido folínico (10-20 mg/día).
Antes de las 14-18 semanas de gestación, no
administrar pirimetamina ni leucovorina.
• Infección congènita: administrar pirimetamina
(1 mg/kg cada 12 horas durante 2 días, luego
1 mg/kg/día de 2 a 6 meses); luego esta dosis
se recibe lunes, miércoles y viernes; junto a
sulfadiazina (50 mg/kg cada 12 horas) con
ácido folínico (10 mg tres veces a la semana)
durante al menos 12 meses.
• Coriorretinitis: si el tratamiento está
clínicamente indicado, dar pirimetamina (dosis
de carga de 100 mg en 24 horas, luego 25 a
50 mg/día) junto a sulfadiazina (1 g cada 6
horas) y leucovorina (10 a 20 mg/día) durante
4 a 6 semanas. Las recaídas pueden prevenirse
con TMP-SMX, a dosis alta cada 3 días.
Prevención y profilaxis
• Evitar comida poco cocinada y agua o
alimentos potencialmente contaminados;
limpiar el arenero del gato diariamente.
• Pacientes inmunocomprometidos: administrar
TMP-SMX, un comprimido a dosis alta o a dosis
simple, diario. La dapsona (50 mg/día) junto con
pirimetamina (50 mg/semana) y leucovorina
(25 mg/semana) es una alternativa. Si el paciente
es portador del VILI, comenzar el tratamiento
si el recuento de CD4 es inferior a 100 o
200 células/mm3; discontinuar si el paciente está
con TAR y los CD4 superan las 200 células/mm3
durante al menos 3 meses (profilaxis primaria)
o 6 meses (profilaxis secundaria). En el caso de
pacientes conTCMEl, iniciarTMP-SMXtras
el injerto. Si el paciente es un receptor
de trasplante de órgano sólido, iniciar al
trasplante si está clasificado como D+ o R+.
di . C T T T D. ^~s todos los derechos
 3 3 0 0 .e1

P A L A B R A S C L A V E __________________________________
bradizoíto; cerdo: embarazo; cordero; coriorretinitis; dapsona: encefali­
tis; espiramicina; gatos; ooquiste; pirimetamina; quiste tisular; síndrome

Capítulo 280 Toxoplasma gondii

de inmunodeficiencia adquirida; taquizoíto; Toxoplasma gondii; toxo­
plasmosis; tratamiento antirretroviral; trimetroprima-sulfametoxazol;
zoonosis

Aunque Toxoplasm a g on dii infecta a un elevado po rcen taje de la
población humana a nivel mundial, es una causa poco frecuente de
enfermedad. Sin embargo, algunos individuos tienen riesgo de sufrir
una enfermedad grave o con riesgo vital por este parásito. Entre ellos
se incluyen los fetos y los recién nacidos con infección congènita y los
pacientes con trastornos inmunológicos. La toxoplasmosis congènita es
consecuencia déla infección materna adquirida durante la gestación, un
proceso que suele pasar desapercibido a nivel clínico. En los inmunode-
primidos, la toxoplasmosis es más frecuente en personas con defectos
de la inmunidad mediada por linfocitos T, como los tratados con cor-
ticoides, con tratamientos contra el factor de necrosis tumoral (TN F),
algunos anticuerpos monoclonales o fármacos citotóxicos, y en pacientes
con tumores malignos hematológicos, trasplantes de órganos o síndrome
de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). En la inmensa mayoría de los
individuos inmunocompetentes, las infecciones primarias o crónicas
(latentes) por T. gondii son asintomáticas; tras la infección aguda un
porcentaje pequeño desarrolla coriorretinitis, linfadenitis o, incluso con
menos frecuencia, hepatitis, miocarditis y polimiositis1.
T. gondii fue observado por primera vez en el gundi, mi roedor nortea -
fricano (Ctenodactylus gundi), por Nicolle y Manceaux en 19082y fLie reco­
nocido como causa de enfermedad humana por Jankuen 1923 en un niño
de 11 meses con infección congènita3. Wolf, Cowen y Paige describieron la
relación de este germen con la encefalitis en 1939 cuando observaron a mi
neonato con convulsiones, calcificaciones intracraneales, hidrocefalia y
coriorretinitis4. Amique en los años siguientes se publicaron relativamente
pocos casos graves de toxoplasmosis en adultos, el importante trabajo
publicado en 1968 por Vietzkey cois.5, de los National Cáncer Institute of
the National Institutes of Health puso de manifiesto que T. gondii era mía
causa de infección potencialmente mortal en los pacientes con tmnores
malignos, sobre todo de tipo hematológico. La afectación cerebral con
áreas focales de encefalitis fue el principal hallazgo en la autopsia de estos
pacientes. Desde entonces se han descrito en la bibliografía varios cientos
de casos en pacientes con mía inmunodeficiencia distinta del SIDA6. En
1983 se publicó el primer trabajo sobre toxoplasmosis en pacientes con
SIDA7. Posteriormente, la encefalitis por toxoplasma (ET) se ha recono­
cido como la causa más importante de lesiones ocupantes de espacio en
los cerebros de estos pacientes, casi todos ellos con pruebas serológicas
de exposición previa al parásito7. A pesar de los notables avances obte­
nidos en los últimos tiempos, siguen existiendo importantes retos en la
prevención y el tratamiento de la infección aguda durante el embarazo,
en el feto y el recién nacido8 y en la comprensión y el tratamiento de la
coriorretinitis por toxoplasma9y la infección en inmunodeprimidos1,6,10.
E T IO L O G ÍA _____________________________________________
T. gondii es mi parásito coccidio de los félidos, y el ser humano y otros
animales de sangre caliente sirven com o huéspedes intermediarios.
Se incluye en el subfilum Apicomplexa, clase Sporozoa, y existe en la
naturaleza de muchas formas: los macro y microgametos, el ooquiste
(que libera esporozoítos), el quiste tisular (que contiene y puede liberar
bradizoítos) y el taquizoíto (fig. 28 0 -1 )11.
El análisis genético de la población ha demostrado que, al menos
en Europa y Norteamérica, la mayor parte de los gérmenes aislados en
animales domésticos y humanos se pueden agrupar dentro de uno de los
tres genotipos clónales (tipos I a III), que pueden condicionar diferencias
con im portancia clín ica12. Se han observado claras diferencias en la
frecuencia de los genotipos del parásito cuando se comparan los T. gondii
aislados de los animales y de las personas. Las cepas de tipo III son
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
frecuentes en animales, pero se observan con una frecuencia significa­
tivamente menor en los casos de toxoplasmosis humana; la mayor parte
de los casos humanos en Europa y en Norteamérica se deben a cepas de
tipo II. Las cepas de tipo II se asocian de forma significativa a la reacti­
vación de las infecciones crónicas y representan un 65% de las cepas ais­
ladas en pacientes con SIDA13. Las cepas de tipos I y II se han relacionado
con la toxoplasmosis humana congènita1315. Hasta el momento no se han
detectado las cepas de tipos II y III en individuos inmunocompetentes
con enfermedad ocular grave16. Se describen con mía frecuencia cada vez
mayor cepas atípicas y recombinantes en regiones distintas de EE.UU. y
Europa y en animales distintos del ser humano y los domésticos; parece
que algunas de estas cepas se asocian a una enferm edad más grave,
lo que indica una virulencia mayor, incluso en inmunocompetentes17,18.
© Los estudios más exhaustivos han identificado seis ciados mayores de
3301
población19 amique el análisis de secuencia detallado indica que hay mía
cantidad variable de intercambio genético dentro de y entre los ciados20.
Así, aunque el paradigma de las «tres cepas dominantes» es válido en
Capítulo 280 Toxoplasma gondii
humanos en Europa y Norteamérica, la situación parece más compleja
en otras regiones y en otros huéspedes animales.
E S T A D IO S D E L M IC R O O R G A N IS M O ____________
O oquiste
Los gatos acaban eliminando los ooquistes cuando ingieren cualquiera
de las tres formas del parásito, momento en el cual empieza el ciclo
enteroepitelial. Esta forma de reproducción sexual se inicia cuando
los parásitos penetran en las células epiteliales del intestino delgado e
inician el desarrollo de las formas asexuadas y sexuadas (gametogonia)
del parásito. La formación de la pared del ooquiste se inicia alrededor del
gameto fecundado y, mientras siguen siendo inmaduros, los ooquistes
se eliminan hacia la luz intestinal por la rotura de las células epiteliales
intestinales11. Los ooquistes no esporulados son subesféricos o esféricos y
miden 10 X 12 pan de diámetro (fig. 280-1A). Los ooquistes se forman
en el intestino delgado de los félidos de forma exclusiva y se excretan en
las heces durante períodos que oscilan entre 7 y 20 días. Se pueden llegar a
eliminar más de 10 millones de ooquistes en las heces en mi solo día11. La
esporulación, que es precisa para que los ooquistes se vuelvan infecciosos,
se produce fuera del gato en 1-5 días, en función de la temperatura y la
disponibilidad de oxígeno. Los ooquistes esporulados contienen dos
esporoquistes (v. fig. 280- 1A), cada mío de los cuales alberga cuatro espo­
rozoítos. La maduración se produce con más rapidez con temperaturas
templadas (2-3 días a 24 °C comparado con 14-21 días con 11 °C )n. Los
ooquistes pueden permanecer viables hasta 18 meses en la tierra húmeda,
lo que da lugar a un reservorio ambiental a partir del cual se pueden
infectar otros huéspedes incidentales. Los datos más recientes sobre las
características que hacen que los ooquistes sean tan resistentes proceden
de análisis proteómicos y transcriptómicos21,22. Entre otros hallazgos,
estos estudios han revelado la abundancia de proteínas pequeñas ricas
en tirosina en la pared del ooquiste. El cross-link de la tirosinas en estas
proteínas podría conferir mía «pantalla solar» natural a los esporozoítos
interiores ya que absorben mucha luz ultravioleta.
Taquizoíto
La forma del taquizoíto (v. fig. 2 8 0 -IB ) es ovalada o semilunar y mide
2-3 pan de diámetro y 5-7 pan de longitud; necesita mi entorno intracelular
para multiplicarse a pesar de disponer de toda la maquinaria habitual de
las células eucariotas para la reproducción. Los taquizoítos se reconocen
en las infecciones primarias y en las reactivaciones; su presencia es la
característica de la infección activa. Residen y se multiplican dentro de las
vacuolas en las células del huésped, pueden infectar virtualmente a todos
los tipos de células fagocíticas o no fagocíticas11y se multiplican aproxima­
damente cada 6-8 horas para formar rosetas23. La multiplicación continua
produce la rotura celular, con liberación de los gérmenes que invaden las
células contiguas o se transportan a otras regiones corporales a través de
la sangre y la linfa24. Parece que los taquizoítos emigran de forma activa
y rápida a través de las células epiteliales y pueden viajar a sitios lejanos
cuando son extracelulares25. La evidencia reciente sugiere que también
puede que utilicen la célula huésped infectada como mi «caballo de Troya»
para acceder a tejidos que de otra manera serían difícilmente accesibles26.
En el extremo anterior del taquizoíto se reconoce mía estructura de
forma cónica llamada conoide. Protruye durante la entrada del parásito
al interior de las células huésped. Los roptrios, que son entre 4 y 12, son
organelas con forma de porra que term inan dentro del conoide. Los
roptrios, junto con las pequeñas organelas con forma de bastón que los
rodean (m icronem as), desarrollan importantes funciones secretoras
para la invasión parasitaria. Los gránulos densos son organelas dis­
tribuidas por todo el citoplasma. Su contenido se libera en una vacuola,
denominada vacuola parasitófora, que se forma alrededor del parásito
cuando entra en la célula y también al ambiente externo en forma de
antígenos excretados-secretados11.
Los roptrios y los micronemas producen mía colección de proteínas
fundamentales para el proceso de invasión27. Parece que median en
la unión a las células huésped, incluyendo la unión móvil, un punto
anular de contacto entre el parásito y la superficie de la célula huésped
que emigra por toda la longitud del parásito durante la invasión. Los
roptrios se encargan también de inyectar proteínas en la célula huésped,
Parte III Agentes etiológicos de las enfermedades infecciosas 3302

FIGURA 280-1 Las tres formas de Toxoplasm a g o n d ii observadas en la naturaleza. A, O o q u is t e s . O o q u i s t e n o e s p o r u l a d o (superior izquierda).
O o q u is t e e s p o r u la d o c o n d o s e s p o r o q u is t e s (superior derecha). S e o b s e r v a n c u a t r o e s p o r o z o í t o s (flechas) e n u n o d e lo s e s p o r o q u i s t e s . M i c r o f o t o g r a f í a
e le c t r ó n ic a d e t r a n s m is ió n d e u n o o q u i s t e e s p o r u la d o (abajo). O b s e r v e la d e lg a d a p a r e d d e l o o q u i s t e (flecha grande), d o s e s p o r o q u is t e s (puntas de flecha) y e s ­
p o r o z o í t o s , u n o d e lo s c u a le s e s tá c o r t a d o e n l o n g i t u d i n a l (flechaspequeñas). (Por cortesia del Dr. J. P. Dubey, U.S. Department ofAgriculture. Beltsville, MD.)
B, T i n c i ó n d e G le m s a q u e m u e s t r a d o s r o s e t a s d e t a q u l z o í t o s ¡ n t r a c e l u l a r e s e n u n m a c r ò f a g o d e u n a m é d u la ó s e a d e r a t ó n . C, E x t e n s ió n t e ñ i d a con
G ie m s a d e l í q u i d o p e ñ t o n e a l d e r a t ó n q u e m u e s t r a u n t a q u i z o í t o . D, T i n c i ó n c o n h e m a t o x l l l n a y e o s ln a d e l q u i s t e e n e l e n c é f a l o . (B a D, por cortesia del
Dr. Jack S. Remington, Stanford University y Palo Alto Medical Foundation.)

que son fundamentales para manipular a la célula huésped, posiblemente
en beneficio del parásito28. Las proteínas del roptrio son muy distintas
(polimorfas) entre las distintas cepas de T. gondii y parecen responsables
de muchas de las diferencias en la virulencia descritas para los tipos I,
II y III, según se comentó antes.
Los taquizoítos no pueden sobrevivir a la desecación, la congelación
y la descongelación o la exposición prolongada a los jugos digestivos
gástricos24. Se propagan en el laboratorio en el peritoneo de los ratones
y en las células cultivadas. Es posible visualizar los taquizoítos en los
cortes teñidos con hematoxilina-eosina, pero se reconocen m ejor con
la tinción de Wright-Giemsa y con las tinciones de inmunoperoxidasa29.
El apicoplasto es un cuarta organela restringida a Toxoplasma y sus
similares de género apicomplexa30. Éste se asemeja a los cloroplastos
de las plantas, con un origen evolutivo similar que implica a las algas
endosimbióticas, pero las funciones fotosintéticas se han perdido com ­
pletamente. Tiene su propio AND, ARN y translación proteica, que es de
naturaleza procariótica, lo que la hace mía diana muy atractiva para los
fármacos. De hecho, uno de los fármacos actualmente empleados en la
infección humana, la dindamicina, tiene como diana los ribosomas del
apicoplasto31. Lino de los roles importantes de esta organela es la biosíntesis
de ácidos grasos30. Trabajos recientes en Plasmodium , que también tiene su
organela, han demostrado que el apicoplasto es crucial en la síntesis de iso-
prenoides32, lo que hace de este talón de Aquiles mía atractiva futura diana.
Q uiste tisu la r
Cuando el taquizoíto ha invadido la célula diana, puede sufrir mía con­
versión de estadio para formar el bradizoíto11. Los taquizoítos y los bradi-
zoítos muestran diferencias estructurales y fenotípicas. Los taquizoítos se
multiplican con rapidez y de forma sincrónica, formando rosetas y lisando
la célula, mientras que los bradizoítos, que se replican de forma más
lenta, dan origen a los quistes tisulares. Las moléculas se expresan de una
forma específica para cada estadio y son responsables de algunas de las
diferencias fenotípicas entre los taquizoítos y los bradizoítos. El interfe -
rón y (IFN -y), el óxido nítrico (NO), las proteínas del choque térmico, el
pH y las manipulaciones de la temperatura pueden activar la conversión
de los taquizoítos en bradizoítos in vitro y quizá también in vivo11.
Los quistes tisulares crecen y se quedan dentro del citoplasma de la
célula huésped como forma intraquística, mientras que los bradizoítos se
siguen dividiendo. Los quistes tisulares muestran variabilidad del tama­
ño, desde los más jóvenes que sólo contienen unos pocos bradizoítos,
hasta los quistes más viejos en los que pueden reconocerse varios miles
de bradizoítos y que llegan a medir más de 100 pan (v. fig. 280-1D ). En
el cerebro son esféricos y se adaptan a las formas de las fibras musculares
en el corazón y el músculo esquelético. Parece que las localizaciones
más frecuentes de la infección latente son el sistema nervioso central
(SNC), el ojo ylos músculos esquelético, liso y cardíaco33. Dada su persis­
tencia en los tejidos, la demostración de quistes tisulares en los cortes
 histológicos no indica de forma necesaria que la infección haya sido
adquirida recientemente o que tenga importancia clínica. Los quistes
tisulares se tifien bien con ácido peryódico de Schiff, Wright-Giemsa,
plata metenamina de Gomori e inmunoperoxidasa. Los quistes tisulares
de la carne se vuelven no viables mediante la irradiación y (0,4 kGy)34, al
calentarla hasta 67 °C o congelarla hasta —20 °C durante 24 horas y pos­
teriormente descongelarla35,36, pero no al calentarla en el microondas37.
Aunque no parece que el taquizoíto discrim ine el tipo de célula
huésped que parasita, se ha sugerido que en el tejido cerebral los quistes
tisulares se forman de forma predominante dentro de las neuronas38,39.
Sin embargo, se ha demostrado que los quistes tisulares se pueden formar
dentro de los astrocitos cultivados in vitro40. En un estudio con micros­
copio electrónico de los cambios patológicos observados en los cerebros
de ratones infectados, se encontraron quistes intracelulares durante todo
el período de estudio (22 meses)38. Existen pruebas convincentes que
sugieren que los bradizoítos pueden salir de los quistes tisulares intactos
e invadirlas células contiguas (donde se convierten en taquizoítos)41. Ésta
es la explicación posible para la aparición de quistes «hijos» o cúmulos
de quistes en el cerebro. Los últimos datos sugieren que las neuronas son
capaces de destruir el parásito y/o que las proteínas roptrias se inyectan
en las células que no se infectan42. Estos resultados tienen implicaciones
sobre cómo el parásito controla las funciones del huésped.
T R A N S M IS IÓ N Y E P ID E M IO L O G ÍA _____________
La infección por T. gondii es mía zoonosis mundial. Este germen infecta a
los animales herbívoros, omnívoros y carnívoros, incluidos los pájaros43.
La infección humana se suele producir por ingesta de carne cruda
o poco cocinada, que contiene quistes tisulares, por ingesta de agua o
alimentos contaminados por ooquistes, o de forma congénita por la
transmisión placentaria de una madre que haya adquirido la infección
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
FIG U R A 280-2 Transmisión y ciclo vital de Toxoplasm a g o n d ii. (Tomado de Knick JA, Remington JS. Toxoplasmosis in the adult: an overview.
® J M ed 1978;298:550-553. Copyright © 1978 Massachusetts Medical Society. Todos los derechos reservados.)
durante la gestación (fig. 280-2). Es menos frecuente la transmisión por
trasplante de un órgano infectado o transfusión de células de la sangre
contam inadas. Se han descrito casos de transm isión por pinchazos
C a p ítu lo 280 Toxoplasma gondii
accidentales44 con agujas contaminadas o por la exposición al parásito
de lesiones abiertas o mucosas45. Los invertebrados coprófagos, como
cucarachas, moscas, gusanos de tierra, caracoles y babosas, pueden servir
como huéspedes que transportan los ooquistes para que lleguen al tubo
digestivo de los animales o las personas.
Dado que el ciclo sexual del parásito se realiza en el intestino delgado
de m iem bros de la fam ilia del gato, los gatos desempeñan un papel
importante como potentes amplificadores de esta infección en la natu­
raleza (v. «O oquiste»)11. Los estudios epidemiológicos han mostrado
que en la mayor parte de las regiones del mundo la presencia de gatos
tiene una gran importancia para la transmisión del parásito. Se ha des­
crito excreción de ooquistes aproximadamente en el 1% de los gatos en
distintas regiones del mundo45. Los felinos salvajes, y especialmente los
suricatos en los Estados Unidos, son mía de las fuentes más importantes
de ooquistes46.
Aunque la ingesta de carne cruda o poco cocinada que contiene
quistes tisulares con T. gondii viable causa una infección, la frecuencia
relativa con la que ésta se produce en relación con la frecuencia asociada
a la ingesta de ooquistes no está clara. Por ejemplo, en algunos países
como Francia, en los que la ingesta de carne poco cocinada es frecuente y
la prevalencia de infección alta, la carne puede ser una causa de infección
importante (fue en París donde se demostró la hipótesis de transmisión
de la carne a las personas)47. Por el contrario, en algunos países, como
los de América Central y Sudamérica, la prevalencia de infección en
humanos es alta, pero la ingesta de carne poco cocinada es rara. En estas
zonas, los ooquistes probablemente sean la principal fuente de infección
a hum anos48. Plasta que no se valide un m étodo para diferenciar la
N Engl
 3 304
infección iniciada por bradizoíto o ooquiste, su contribución respectiva
a la infección humana se desconocerá49.
La ingesta de quistes tisulares en carne infectada (sobre todo cer­
Parte III Agentes etiológicos de las enfermedades infecciosas
do y cordero) es una causa importante de infección en las personas en
EE.UU.50,51. La infección por T. gondii es frecuente en muchos animales
empleados para la alimentación, sobre todo cerdos y ovejas, la prevalencia
en el ganado vacuno, los caballos y los búfalos de agua es menor. También
se ha documentado transmisión a humanos en animales de caza52. Los
gérmenes pueden sobrevivir en los quistes tisulares de estos animales
durante años y se pueden encontrar en prácticamente todas las partes
comestibles de estos53. En EE.UU. se hizo, en la década de 1960, mi estudio
de referencia sobre la prevalencia de T. gondii en muestras de carne
empleadas para el consumo humano (obtenidas de tiendas de alimenta­
ción)54. El parásito fue aislado en el 3% de las chuletas de cerdo y el 4% de
las de cordero, mientras que no se encontró en la ternera y, de hecho, el
ganado vacuno no parece ser mi huésped intermediario importante55. Un
reciente estudio con reacción en cadena de la polimerasa (PCR) realizado
en Inglaterra encontró que un 33% (19/57) de las muestras de cerdo y
un 67% (6/9) de las de cordero eran positivas para ADN de T. gondii56.
Los estudios serológicos realizados en los últimos 20 años en EE.UU.
indican que la prevalencia de T. gondii en cerdos está disminuyendo
con un prevalencia global del 2,6% en la reciente encuesta National
Animal Health Monitoring Survey57. Se ha atribuido esta reducción de la
prevalencia de T. gondii a los cambios en las prácticas de manejo y la con­
solidación de la producción de cerdos en operaciones a gran escala. Sin
embargo, todavía persisten muchas pequeñas granjas porcinas aisladas
incluyendo las que crían cerdos orgánicos, y la prevalencia de T. gondii
en estos animales es superior al 90%58. Hay que destacar que la carne
para el consumo humano no se analiza de forma habitual para descartar
una infección por T. gondii en EE.UU. ni en otras regiones del planeta59.
La seroprevalencia de la infección por T. gondii en los corderos se acaba
de publicar para la región atlántica y es de 27% 60. Amique la infección de
las ovejas es muy prevalente, no está clara la importancia a nivel de salud
pública de este dato porque en EE.UU. la carne de las ovejas adultas no
se suele destinar al consumo humano45. Se han publicado casos de posi­
ble transmisión a través de la leche de cabra no pasteurizada61,62. Además
de las diferencias en la forma de cocinar la carne, la tendencia de la ternera
a contener pocos quistes, si acaso alguno, en comparación con el cordero
y el cerdo, puede explicar en parte las diferencias en la seroprevalencia
en EE.UU. frente a Europa; la ternera representa un porcentaje muy
superior de la carne que se consume en EE.UU. comparado con Europa,
donde el cerdo y el cordero son más populares.
La infección por T. gondii también es prevalente en animales salvajes,
sobre todo en osos negros (80% infectados) y renos de cola blanca,
además de mapaches (60% infectados)53. La infección de los mapaches
y los osos se considera un buen indicador de la prevalencia ambiental
de T. gondii porque estos animales son limpiadores. Por tanto, la carne de
los animales salvajes puede ser la fuente de infección en los cazadores
y sus familias, sobre todo cuando no se tiene cuidado a la hora de evis-
cerar y manejar la pieza o cuando se consume carne u órganos de estos
animales crudos o poco cocinados53.
Amique los quistes tisulares de T. gondii se pueden encontrar en los
tejidos comestibles del pollo63, posiblemente los productos avícolas no
tienen importancia para la transmisión de T. gondii a las personas porque
en general se congelan para su almacenamiento y se cocinan bien para
evitar las enfermedades que se podrían deber a la contaminación por
otros gérmenes45. Se ha identificado el parásito en huevos de gallina64.
La ingesta de verduras u otros productos alimenticios contaminados
por ooquistes puede explicar la infección en personas vegetarianas
seropositivas. Aunque se ha descrito el aislamiento de taquizoítos en las
secreciones de personas con una infección aguda, la transmisión de la
infección entre personas por esta vía no se ha confirmado. Son frecuentes
los brotes en familias y otros grupos6567, pero no existen pruebas de una
transmisión natural directa entre personas, salvo de la madre al feto.
Recientes estudios epidemiológicos han identificado el agua como un
origen posible de la infección por T. gondii en personas y animales65,68 71.
Los estudios in vitro han demostrado que los ooquistes pueden esporular
en agua marina a los 1-3 días, sobrevivir en ella incluso 6 meses y sobre­
vivir en agua tratada con hipoclorito sódico u ozono, pero no sometida
a radiación ultravioleta72 74. Los estudios de mapeo poblacional de los
individuos infectados y los estudios de casos-controles relacionaron el
consumo de agua no filtrada (posiblemente contaminada por ooquis­
tes) con un brote de toxoplasmosis en una ciudad de la provincia de
Columbia Británica65 de la región occidental de Canadá y con la elevada
endemia de toxoplasmosis en el estado de Río de Janeiro en Brasil69.
En otro brote brasileño se detectó por distintos métodos T. gondii en el
agua de un reservorio implicado75. La entrada a la costa de agua dulce
fue considerada un factor de riesgo para la infección por T. gondii en
nutrias del mar del sur en la costa de California76.
En las personas, la incidencia de anticuerpos frente a T. gondii
aumenta con la edad; la incidencia no es significativamente distinta
en ambos sexos. La incidencia suele ser inferior en las regiones frías, en
zonas cálidas y áridas y a grandes alturas. Los trabajadores de mataderos
tienen un aumento del riesgo de infección. La prevalencia de los títu­
los de anticuerpos frente a T. gondii varía de forma considerable entre
las distintas regiones geográficas y también entre los individuos en mía
población determinada. Estas diferencias dependen de distintos factores,
como las costumbres culinarias y la limpieza del entorno. Se ha descrito
una reducción de la prevalencia de anticuerpos en las últimas décadas
en muchos países. En EE.UU. la seroprevalencia en los reclutas militares
se redujo un tercio entre 1965 y 1989; la tasa bruta de seropositividad
en reclutas de 49 estados fue del 9,5% en 1989 frente al 14,4% en 196577.
Otro ejemplo es que en la década de 1970 un 14% de las mujeres en edad
fértil de Palo Alto, California, eran seropositivas, lo que contrasta con
una tasa del 10% en 2008. La seroprevalencia en este tipo de mujeres
oscila en EE.UU. entre el 3% y más del 35% y se describen cifras supe­
riores al 50% en las mujeres fértiles de gran parte de Europa Occidental,
África y América del Sur y Central78. La seroprevalencia global reciente
ajustada por la edad (1999-2004) de infección por T. gondii en EE.UU.
basada en mi estudio sobre 15.960 personas de entre 6 y 49 años de edad
fue del 10,8% con una seroprevalencia en las mujeres de 15 a 44 años
del 11%79. Este estudio encontró una reducción aproximada de la sero­
prevalencia del 25-40% en comparación con mi estudio similar realizado
una década antes. Aunque parece que la prevalencia de la infección se
está reduciendo en determinadas regiones del mundo, como Europa y
EE.UU., esto no se ha observado en otras regiones geográficas78.
T. gondii puede sobrevivir en la sangre citrada a 4 °C hasta 50 días y
se han descrito casos de transmisión de la infección por la transfusión
de sangre completa o leucocitos. Las transfusiones de leucocitos pueden
representar un riesgo especial80. Se ha demostrado la transmisión de la
infección por el trasplante de órganos y se puede deber al trasplante de
un órgano (p. ej., corazón) de un donante seropositivo a un receptor
seronegativo81. En los receptores de trasplantes de médula ósea, la toxo­
plasmosis casi siempre se debe a la recrudescencia de una infección
latente más que al hecho de guardar relación con el trasplante82,83.
La incidencia de la ET entre los individuos infectados por el virus
de la inmmiodeficiencia humana (VIH) guarda mía correlación directa
con la prevalencia de anticuerpos frente a T. gondii en la población gene­
ral de infectados por VIH , el grado de inmunosupresión (se mide mejor
con el recuento de linfocitos C D 4)84, el uso de regímenes de tratamiento
profilácticos eficaces frente al desarrollo de la ET y la respuesta inmu-
nológica al tratamiento antirretroviral (TAR)85. La E T asociada al SIDA
y la toxoplasmosis de otros órganos se suelen deber a la reactivación de
una infección crónica (latente), que se relaciona con una disfunción in-
munitaria progresiva observada en estos pacientes86. Se estima que el
20-47% de los pacientes con SIDA infectados por T. gondii , que no reci­
ben profilaxis frente a Toxoplasma ni fármacos antirretrovirales, acaban
por desarrollar una ET84,86. Esto convierte a la ET en un problema mayor
en áreas donde pocos individuos VIH positivos reciben antirretrovirales.
En estos últimos años se ha observado un notable descenso de la inci­
dencia de la ET87 y de muertes asociadas a toxoplasmosis88 en pacientes
infectados por VIH que cumplen los regímenes eficaces de profilaxis
frente a Toxoplasma y el TAR.
En EE.UU. la seropositividad para T. gondii en los pacientes infectados
por VIH oscila entre el 10% y el 45%86 y se correlaciona de forma directa
con la seropositividad de la población general no infectada por VIH. Por
el contrario, en algunas regiones de Europa Occidental y África esta sero­
prevalencia alcanza el 50-78% 89,90. En un estudio realizado en Francia,
1.215 (72,2%) de 1.683 pacientes infectados por VIH mostraron eviden­
cia serológica de exposición a T. gondii91. Durante el período de estudio
(1988-1995) la incidencia global de toxoplasmosis en esta población se
estimó en 1,53 por 100 pacientes-año, con mi incremento desde 0,68 por

100 pacientes-año en 1988 hasta 2,1 por 100 pacientes-año en 1992 y un
descenso posterior hasta 0,19 por 100 pacientes-año en 1995 que se debió
muy probablemente al amplio uso de la profilaxis anti-Toxoplasma. La
toxoplasmosis es poco frecuente en la población pediátrica infectada por
VIH y se han descrito 0,06 casos por 100 pacientes-año en los más de
3.000 pacientes que participaron en los ensayos clínicos de la era previa
al TAR, pero durante un tiempo en el que se recomendaba la profilaxis
frente a la neumonía por Pneumocystis carinii (NPC)92.
Resulta interesante la baja incidencia de ET descrita en Á frica a
pesar de que la seroprevalencia de T. gondii oscila entre el 32% y el
78%. La ausencia de datos de autopsia y de estudios neurorradiológicos
posiblemente influye en esta baja incidencia. También se ha sugerido
que, dado el poco acceso a la asistencia médica, muchos enfermos infec­
tados por VIH en África fallecen por gérmenes como Mycobacterium
tuberculosis antes de sufrir las infecciones oportunistas asociadas a los
estadios avanzados de la infección por VIH , como la toxoplasmosis. Sin
embargo, en mi estudio de autopsias de 175 pacientes en Costa de Marfil,
con alteraciones típicas de SIDA, la prevalencia de la ET fue del 21% 93.
La infección por T. gondii se puede adquirir tras infectarse por VIH.
Se han descrito tasas de seroconversión entre el 2% y el 5,5% en pacientes
seguidos durante períodos de hasta 28 meses94.
Incluso antes de la aparición del SIDA la ET se reconocía como una
causa de enfermedad discapacitante y muerte entre VIH negativos inmu-
nodeprimidos6,95, sobre todo en los que tenían una enfermedad de base
o recibían un tratamiento que producía mía deficiencia de la inmunidad
celular. Los pacientes con tumores malignos hematológicos, sobre todo
con enfermedad de Hodgkin, tienen un riesgo especialmente alto de
sufrir una recrudescencia de la infección. En los receptores de trasplantes
de órganos, la toxoplasmosis se desarrolla con mayor frecuencia en los
trasplantados de corazón, pulmón, riñón y médula ósea.
P A T O G E N IA E IN M U N ID A D _______________________
T. gondii se multiplica a nivel intracelular en el foco de invasión (el
tubo digestivo es la principal vía y el lugar inicial de infección en la
naturaleza); los bradizoítos liberados de los quistes tisulares o los espo-
rozoítos liberados de los ooquistes penetran, se diferencian en taquizoí-
tos y rápidamente se multiplican en las células epiteliales intestinales.
Los gérmenes se diseminan en prim er lugar a los ganglios linfáticos
mesentéricos y posteriorm ente a órganos lejanos por invasión de los
linfáticos y la sangre. Los taquizoítos de T. gondii infectan casi todos los ti­
pos celulares y la invasión celular es un proceso activo. Los taquizoítos
sobreviven por la formación de una vacuola parasitófora que no tiene
las proteínas del huésped necesarias para la fusión con los lisosomas96,
lo que impide la acidificación. La invasión activa de los macrófagos por
los taquizoítos no activa los mecanismos de muerte oxidativa. Cuando
aparece la inmunidad humoral y celular, sólo los parásitos protegidos
por un hábitat intracelular o situados dentro de los quistes tisulares
sobrevivirán. Una respuesta inmunitaria eficaz reduce de forma signi­
ficativa el número de taquizoítos en todos los tejidos y tras los estados
iniciales agudos, los taquizoítos rara vez se identifican en tejidos de
humanos inm unocom petentes. Los taquizoítos se destruyen por los
intermediarios reactivos del oxígeno97, la acidificación98, las fluctuaciones
osmóticas, los intermediarios reactivos del nitrógeno99, la depleción del
triptófano intracelular100 y los anticuerpos específicos combinados con
el complemento101. En roedores, dos clases de guanosin trifosfatas (GTP)
de estimulación inmune juegan un papel crucial en la destrucción de
taquizoítos en la vacuola parasitófora: las p47 GTPasas relacionadas con
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
inmunidad (IRGs)102ylas más grandes proteínas de unión a GTP (GBPs)103.
La formación de quistes tisulares tiene lugar en múltiples órganos y
tejidos durante la primera semana de infección. Si bien es posible aislar
T. gondii de los cerebros normales de personas con infección crónica,
es raro observar el quiste tisular en los preparados histológicos; se han
aislado en el cerebro y el músculo esquelético del 10% de 52 pacientes
seropositivos para T. gondii que en autopsia no tenían datos clínicos
o patológicos de la infección33. El quiste tisular es responsable de la
infección residual (crónica o latente) y persiste principalm ente en el
cerebro, el músculo esquelético y cardíaco y el ojo33,104.
En los individuos inmunocompetentes la infección inicial y la con­
siguiente siembra de distintos órganos produce una infección crónica
o latente sin importancia clínica. Este estadio crónico de la infección se
corresponde con la persistencia asintomática de los quistes tisulares en
3305
múltiples tejidos. Se cree que de forma periódica se produce la liberación
de los bradizoítos de los quistes tisulares o que los quistes «se rompen»; la
rotura del quiste en este contexto parece ser mi proceso sin repercusión
Capítulo 280 Toxoplasma gondii
clínica, que se contiene de forma eficaz mediante el sistema inmunitario
y que en el SNC posiblemente produzca pequeños nodulos inflamatorios
con un grado limitado de muerte neuronal y lesión estructural41. En
cambio, varios investigadores han sugerido que la infección crónica
puede no ser com pletam ente asintom ática y que puede dar lugar a
cambios de com portam iento y trastornos neuropsiquiátricos105.Pero
faltan estudios para apoyar esta asociación.
Aunque la toxoplasmosis en los pacientes con inmunodeficiencias
graves puede producirse por la infección primaria, con mayor frecuencia
se debe a la recrudescencia de una infección latente. Se cree en general
que la reactivación es consecuencia de la rotura del quiste tisular seguida
de una diferenciación y proliferación incontrolada de los taquizoítos con
destrucción del tejido. En los individuos con deficiencia de la inmunidad
celular, una proliferación rápida e incontrolada de T. gondii determina
lesiones necróticas que aumentan de tamaño de forma progresiva. Se ha
postulado que las lesiones de cualquier órgano en estos pacientes, como
el encéfalo, el ojo, el corazón, el pulmón, el músculo esquelético, el tubo
digestivo y el páncreas, se pueden deber de forma directa a la rotura del
quiste en el parénquima del propio órgano o a la rotura del quiste tisular
a otros niveles del cuerpo con siembra posterior hacia el órgano106. La
existencia de siembra hematógena viene apoyada por la observación
del desarrollo de lesiones simultáneas en el encéfalo y la presencia de
parasitemia en el 14-38% de los pacientes con SIDA con £ X 107,108.
La infección por T. gondii induce respuestas inmunitarias humorales
y mediadas por células. Una respuesta inmunitaria bien orquestada y
eficaz de tipo sistèmico, combinando mecanismos innatos y adaptati-
vos, es responsable de la desaparición inicial de T. gondii de la sangre
periférica durante la infección aguda y limita la carga de parásitos en
otros órganos. La inmunidad en los huéspedes inmunocompetentes dura
toda la vida. La reinfección exógena, que se ha demostrado en animales
de laboratorio, posiblemente se produzca también en las personas, pero
no parece producir enfermedad con repercusión clínica, aunque en un
caso publicado, una mujer embarazada con infección crónica presentó
afectación del feto tras la infección con una cepa virulenta109.
Como T. gondii es un parásito natural de roedores, se han utilizado
ratones como modelo animal tanto para estudios de inmunidad como de
inmunopatología de esta infección protozoaria que han resultado en mía
descripción detallada de la interacción con el huésped110112. Cuando los
taquizoítos invaden, inyectan los contenidos de las roptrias en el citosol
celular del huésped. Esto no sólo pone en marcha parte de la maquinaria
necesaria para la invasión (contenida en los cuellos de las roptrias y
conocida como proteina ROB), sino también una colección de «efecto-
res» que interceptan o asumen las vías inmunes del huésped para el bene­
ficio del parásito. Estos efectores incluyen la proteina roptria ROP16,
que funciona como una copia de las cinasas Janus (JAKs) del huésped,
fosforilando tirosinas críticas en las STAT (transductores de señal y
activadores de la transcripción) del huésped. Dependiendo de la ROP16
que lleve una cepa en particular, la respuesta inmune del huésped puede
modificarse en distintas direcciones, hacia una reacción más o menos
inflamatoria, y esto puede tener un efecto importante en la respuesta del
huésped y en la evolución final de la infección. En el caso de otro par de
ROP inyectadas, la ROP5 y la ROP18, el objetivo son las IRG murinas,
una parte esencial de la m aquinaria de defensa celular del ratón113.
Normalmente, las IRG atacan la membrana de la vacuola en la que reside
la patogénesis, rompiéndola y dando lugar a la muerte del organismo
en su interior. La ROP5 y ROP 18, sin embargo, colaboran en la fos­
forilación y por ello inactivan las IRG aunque la eficacia depende de los
alelos específicos de ROP5 y ROP18 que lleve una cepa específica de
Toxoplasma. Por último, los granulos densos pueden introducir efectores
polimórficos en la célula huésped; uno de estos efectores, GRA15, ha
demostrado ser crucial en la activación de mío de los transcriptores cen­
trales de la respuesta inmune del mamífero, el factor nuclear kappa B 114.
Es importante reconocer que estos hallazgos no son necesariamente
representativos de los mecanismos de la respuesta inmune en humanos
contra T. gondii. Por ejemplo, aunque el efecto de ROP16 en STAT puede
tener su paralelo en células humanas, las IRG no son parte de la respuesta
inmune humana y ROP5 y ROP18, si tienen impacto en la evolución de
la infección en humanos, lo tienen por su acción sobre otros objetivos,
 com o la activación del factor-6(3115. Igualmente, los receptores tipo
Toll TLR11 y TLR12 juegan un papel importante en la inducción de la
interleucina 12 (IL-12) y en la resistencia del huésped en el ratón, pero
Parte III Agentes etiológicos de las enfermedades infecciosas
ninguno de los dos receptores existe en humanos, lo que indica que el
reconocimiento innato del parásito en humanos debe implicar distintos
mecanismos. Esto puede implicar otra rama del sistema inmune innato,
los NLR (receptores de tipo dominio de oligomerización de nucleóti-
dos [NOD]), que detectan signos o patrones moleculares específicos
de varios patógenos. Algunos trabajos recientes sugieren que la sus­
ceptibilidad a la infección por Toxoplasma en humanos se asocia a un
polimorfismo en un NLR humano llamado NALP1 (NACHT-LRR-PYD
proteína contenedora de dom inios-1)116. La búsqueda de respuestas a
las preguntas de cómo Toxoplasma es detectado por la rama innata del
sistema inmune humano y cómo distintas cepas del parásito hacen esto
con distintos grados de eficacia no ha hecho más que empezar.
Los linfocitos T, los macrófagos y las citocinas de tipo 1 (IPN -y,
IL -12) resultan fundam entales para el con trol de la infección por
T. gondii. Los experim entos de transferencia adaptativa y depleción
en modelos m urinos no sólo dem ostraron que los linfocitos T son
fundamentales para controlar la infección por este germen, sino que
también confirmaron la interrelación entre los linfocitos T CD4+y CD8+
tanto para la inducción de la resistencia como para el mantenimiento
de la latencia. La expansión de las células citolíticas naturales (NK) y de
los linfocitos T y8 en las fases iniciales de la infección, proporciona una
resistencia innata m ientras que se desarrolla la respuesta adaptativa
mediada por linfocitos T C D 4y CD8 a(3. Estas distintas subpoblaciones
de linfocitos T y células NK posiblemente protegen al huésped mediante
la secreción de citocinas, com o ILN, IL-2 y T N L -a, mientras que no
parecen lisar las células infectadas por T. gondii117'120. También se ha
demostrado que las células dendríticas y los m onocitos inflamatorios
desempeñan un importante papel en el control de la infección aguda y en
la producción precoz de IL-12120,121. El ILN-y derivado de las células NK
es crucial en la diferenciación de las células dendríticas productoras de
IL-12120. Estudios previos sugerían que los neutrófilos son importantes
en la respuesta temprana, pero estudios más recientes sugieren que no
es así, sino que de hecho contribuyen a la patogenia121.
Las moléculas coestimuladoras CD28 y ligando de CD40 resultan
fundamentales para la regulación de la producción de IL -12 e ILN-y en
respuesta al parásito122. La infección por T. gondii de las células presen­
tadoras de antígenos, como las dendríticas y los macrófagos, condiciona
una regulación al alza de los contrarreceptores para CD28 y CD40L,
CD80/CD86 y C D 40122. La unión de CD80/CD86 a CD28 estimula la
producción de ILN-y por los linfocitos T CD 4+. Además, la unión de
CD40L a CD40 estimula la secreción de IL-12, lo que a su vez estimula
la producción de ILN -y. La im portancia de CD 40L en la respuesta
inm unitaria frente a T. gondii se confirm a por publicaciones de ET
y toxoplasmosis diseminada en niños con defectos congénitos en la
transm isión de señales a través de CD 40L (síndrom e hiper-IgM )123.
Además, recientes estudios han demostrado que la expresión de CD40L
es deficiente en los linfocitos T CD 4+ de los pacientes infectados por
V IH 124. Puede que esta deficiencia esté implicada en una producción
alterada de IL-12/IPN-y observada en la infección por VIH.
Las citocinas desempeñan un papel fundamental en la defensa contra
la infección y son importantes en la patogenia de la toxoplasmosis y la
E T 125. La IL -12 favorece la supervivencia de los ratones con deficiencia de
linfocitos T durante la infección por T. gondii estimulando la producción
de IPN-y por los linfocitos N K126 y se cree que también regula la expre­
sión de esta última citocina por los linfocitos T en ratones inmunocom-
petentes127. Se ha demostrado que el IPN-y tiene mi papel importante en
la prevención del desarrollo de ET en ratones128. La administración de un
anticuerpo monoclonal frente a IPN-y a ratones con infección crónica
determinó un agravamiento muy importante del grado de encefalitis129.
En los ratones con una ET activa, el tratamiento con IPN-y redujo de
forma significativa la respuesta inflamatoria y el número de taquizoítos130.
Las diferencias de las concentraciones de IL -12 observadas durante la
infección por las distintas cepas del parásito pueden ser responsables de
algunas diferencias en la virulencia específicas de cada cepa en ratones131.
Parece que estas diferencias guardan relación con la activación (fos­
forilación) del factor de transcripción STAT3, que a su vez depende del
alelo de ROP16 concreto inyectado por una cepa determinada, como
se ha mencionado más arriba132.
El T N P -a es otra citocin a clave para con trolar la infección por
T. gondii. Esta molécula es necesaria para desencadenar la activación
de los macrófagos mediada por IPN-y para la actividad destructiva de
T. gon dii 133 y para la producción de óxido nítrico (NO, un inhibidor
de la replicación de T. gondii) por los m acrófagos134. La adm inistra­
ción de anticuerpos neutralizadores de TN P-a a los ratones infectados
determinó su muerte y un aumento en el número de quistes tisulares de
T. gondii en los cerebros de los supervivientes135.
Se ha demostrado que la IL-10 desactiva los macrófagos y reduce
la destrucción de T. gondii in vitro. La IL-4 y la IL-6, que suelen consi­
derarse citocinas capaces de regulación a la baja, son importantes para
la resistencia frente a la ET en el modelo m urino136,137. También se ha
demostrado que la IL-7 tiene un efecto protector frente a T. gondii en
los ratones138. Durante las fases precoces de la infección, la IL-12, la
IL -1 y el TNP actúan de forma coordinada con la IL-15 para estimular
la producción de IPN-y por las células N K139.
La IL-17140yla IL-23141,142 se han implicado también en la generación
de una potente respuesta inmunitaria, pero no se consideran esenciales
para la resistencia del huésped.
Se han propuesto varias hipótesis para explicar la implicación del
IPN-y en la resistencia del huésped frente a T. gondii. La participación
de los productos intermedios del nitrógeno reactivos (incluido el NO) se
sugiere por la observación de que acetato de L-NG-monometil-arginina
( l -N M M A ), un análogo competitivo de L-arginina, inhibe de forma
simultánea la síntesis de NO y la destrucción de los taquizoítos intra-
celulares por los macrófagos peritoneales activados por citocinas y las cé­
lulas de la microglía99,143,144. Además, los ratones con alteraciones de la
síntesis de NO como consecuencia de alteraciones genéticas en los genes
que codifican el IPN-y o el IPN-1 sucumben por la infección aguda145,146.
Se observa un aumento similar de la susceptibilidad en ratones tratados
con el inhibidor de las sustancias intermediarias del nitrógeno reactivas,
aminoguanidina147, y en los ratones con deficiencia de la NO sintasa148.
Parece que el papel protector del NO es específico para cada tejido, más
que sistèmico148. Dado que el control de la infección aguda in vivo no
se afectó por la deficiencia de NO sintasa, parece que el principal papel
de los intermediarios del nitrógeno reactivos es controlar las infecciones
establecidas en este modelo m urino148.
Las GTPasas p47 inducibles por IPN -y, IRGM 3 (IG TP) e IRGM1
(LRG47) parecen fundamentales para el control por parte del huésped
de la infección por T. gondii en los ratones149 y recientes estudios han
vinculado IRGM 3 con la destrucción autofágica de las vacuolas que
contienen Toxoplasma en los macrófagos activados por IPN -y150,151.
Los anticuerpos inm unoglobulinas (Ig) de tipo IgG, IgM, IgA e
IgE se producen en respuesta a la infección. Los taquizoítos extrace­
lulares se lisan por anticuerpos específicos cuando se com binan con
el complemento. En los ratones, la inmunidad humoral consigue una
protección limitada frente a las cepas menos virulentas de T. gondii, pero
no contra las virulentas152.
Posiblem ente los astrocitos y la m icroglía desempeñen papeles
importantes en la respuesta inmunitaria frente a T. gondii en el SNC.
En los estadios precoces de la ET en personas y ratones se produce una
astrocitosis importante y diseminada en las regiones en las que se detecta
el parásito125. Aunque T. gondii puede invadir, sobrevivir y multiplicarse
dentro de los astrocitos, es destruido p o rla microglía activada153.
S U S C E P T IB IL ID A D G E N É T IC A ___________________
Las observaciones en ratones de que los factores genéticos del huésped
pueden contribuir al desarrollo y la gravedad de la EX154 156 y el hecho
de que no todos los pacientes infectados por VIH con serologia positiva
para T. gondii desarrollen mia ET sugirió la posibilidad de implicación de
factores genéticos en la predisposición de los enfermos con SIDA a sufrir
esta enfermedad157. El gen del complejo principal de histocompatibilidad
(CMH) de dase I I DQ3 (HLA-DQ3) se ha asociado de forma significativa
con el desarrollo de ET en pacientes blancos de origen norteam erica­
no con SIDA, mientras que HLA-DQ1 sólo aportó una protección mar­
ginal157. HLA-DQ3 se asoció también de forma significativa al desarrollo
de hidrocefalia en niños con una toxoplasmosis congènita158. En este
último estudio un modelo de ratones transgénicos para el CMH de d a ­
se II encontró una mayor carga de gérmenes en los pacientes con genoti­
po HLA-DQ3 que con HLA-DQ1. En una población blanca de América
del Sur, un estudio que empleó un método de tipado de alta resolución
 3307

identificó los genes HLA-DQB*0402 y HLA-DRB1*08, que estaban en que rodean y borran los límites de los centros germinales y distensión
desequilibrio de ligamiento, como factores de riesgo para la ET, algo que focal de los senos por células monocitoides (v. fig. 280-3A )165. Es típico
no se observó con los alelos de HLA-DQB3159. Por tanto, se necesitan más no encontrar células gigantes de Langerhans, granulomas, microabscesos

Capítulo 280 Toxoplasma gondii

estudios para definir mejor la contribución de los distintos alelos de HLA
a la susceptibilidad a la ET. En estudios puntuales, los polimorfismos en
otros genes, incluyendo los de la IL -10, el TLR9, la familia NLR, protei­
na 1 contenedora del dominio pirina (NALP1, también conocida como
N LR Pl),yelreceptorpurinérgico P2X(7) (P2RX7) se han asociado con
toxoplasmosis congènita o retinocoroiditis116,160 162.
A N A T O M ÍA P A T O L Ó G IC A _________________________
Nuestros conocimientos sobre la anatomía patológica de la infección en
las personas derivan sobre todo de estudios de autopsia en lactantes e
inmunodeprimidos con infecciones graves. Los datos en adultos inmu-
nocompetentes se limitan casi por completo a los derivados del estudio
de las muestras de biopsia de ganglios linfáticos163 y ocasionalmente a
muestras de tejido miocàrdico o de músculo esquelético164. Además de la
demostración directa de parásitos en el tejido y de la patología asociada,
estudios recientes han mostrado que el impacto del parásito puede
extenderse a más células de las infectadas activamente, es decir, estudios
en ratones han observado proteínas roptrias inyectadas en 50 veces
más neuronas en un cerebro con infección crónica que las que están
efectivamente parasitadas en ese momento42. Queda por determinar el
impacto de estas células «inyectadas-no infectadas» en la patogenia y
en otras interacciones con el huésped.
G ang lio s linfáticos
Los cambios hist opatológicos de la linfadenitis por toxoplasma (LT) en
pacientes inmunocompetentes suelen ser característicos y con frecuencia
diagnósticos (fig. 280-3A )163. Existe una tríada de hallazgos típica: hiper-
plasia folicular reactiva, cúmulos irregulares de histiocitos epitelioides
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
y focos de necrosis. En raras ocasiones se consigue demostrar taquizoítos
o quistes tisulares. En pocos casos se ha conseguido amplificar el ADN
de T. gondii a partir del tejido ganglionar166.
Sistem a nervioso central
Las lesiones por T. gondii del SNC se caracterizan por múltiples focos
de necrosis que aumentan de tamaño y nodulos m icrogliales167. La
necrosis es la característica más prominente de la enfermedad por la
afectación vascular por las lesiones. En los casos de toxoplasmosis con­
gènita, la necrosis cerebral afecta con mayor intensidad a la corteza y a
los ganglios básales y, en ocasiones, a las áreas periventriculares8,168. Las
zonas necróticas se pueden calcificar y producir llamativas alteraciones
radiológicas, sugestivas de toxoplasmosis, pero no patognomónicas. La
hidrocefalia puede ser consecuencia de la obstrucción del acueducto de
Silvio o el agujero de Monro. Se pueden identificar taquizoítos y quistes
tisulares dentro o adyacentes a los focos de necrosis, cerca o dentro de los
nodulos gliales, en las regiones perivasculares y en el tejido cerebral no
afectado por el cambio inflamatorio169. El tejido cerebral necròtico sufre
autólisis y se va eliminando de forma gradual hacia los ventrículos. El
contenido en proteínas de este líquido ventricular puede ser de gramos
por decilitro y se ha demostrado que contiene cantidades significativas
de antígenos de T. gondii.
La existencia de múltiples abscesos cerebrales es la característica más
llamativa de la ET en los pacientes con inmunodeficiencia grave y resulta
especialmente típica de los pacientes con SIDA6,170. Los abscesos cere­
brales en pacientes con SIDA muestran tres zonas histológicas. La zona
central es avascular y a su alrededor se encuentra mia zona intermedia de
tipo hiperémico con un prominente infiltrado inflamatorio y manguitos

FIGURA 280-3 Características histológicas de Toxoplasm a g o n d ii en humanos. A, Tinción con hematoxilina y eosina de una biopsia de ganglio
linfático de un paciente ¡nmunocompetente con una linfadenitis por toxoplasma. B, Tinción de ¡nmunoperoxldasa positiva de una biopsia cerebral de un
paciente con síndrome de ¡nmunodeflciencia adquirida y encefalitis por toxoplasma. C, Tinción con hematoxilina y eosina de una biopsia endomiocárdica del
ventrículo derecho de un paciente con una miocarditis por toxoplasma. Se reconocen los gérmenes dentro de los mlocltos (v. «Manifestaciones clínicas»),
D,T¡ nclón con hematoxilina y eosina de una muestra de biopsia del músculo cuádrlceps derecho que muestra un quiste en el tejido del mismo paciente de
C. Este paciente desarrolló también una pol¡m¡osltls por toxoplasma. (A, p o r cortesía d e l Dr. H e n ry Masur, Critical Care M edicine Departm ent, NIH, Bethes-
da, M D. B a D, p o r cortesía d e l Dr. Ja ck S. Rem ington, Sta n fo rd U niversity y Palo A lto M edical Foundation.)
©
 3308
perivasculares por linfocitos, células plasmáticas y macrófagos. En los
márgenes de las zonas necróticas aparecen muchos taquizoítos y, en
ocasiones, también quistes tisulares. En la zona periférica externa se
P a r t e III A g e n t e s e t io ló g ic o s d e las e n f e r m e d a d e s in fe c c io s a s
reconocen quistes tisulares de T. gondii171. En las regiones que rodean
a estos abscesos se pueden encontrar edema, vasculitis, hemorragia e
infarto cerebral secundario a la afectación vascular172. Otro rasgo impor­
tante asociado a la ET es la existencia de arteritis, manguitos perivas­
culares y astrocitosis. Dado que estas alteraciones se pueden identificar
también en pacientes con encefalitis viral, es importante realizar técnicas
de inmunoperoxidasa para distinguir estos procesos patológicos. En
algunos pacientes se reconocen áreas de necrosis diseminadas, mal
delimitadas y confluentes con una respuesta inflamatoria m ínim a172. La
identificación de los taquizoítos es patognomónica de mía infección acti­
va, aunque su visualización puede resultar difícil en cortes teñidos con
hematoxilina-eosina. El uso de tinciones de inmunoperoxidasa mejora
de forma im portante la identificación tanto de los quistes tisulares,
como de los taquizoítos y pone de relieve la presencia de antígenos de
T. gondii (v. fig. 280-3B )29. Es posible amplificar el ADN de T. gondii en el
líquido cefalorraquídeo (LCR) o en biopsias cerebrales de pacientes con
E T 173. Es importante recordar la necesidad de interpretar con cuidado
la presencia de resultados positivos con la PCR en las muestras de biopsia
cerebral. Estos resultados pueden ser positivos en pacientes con una
infección crónica por el parásito, pero cuyas alteraciones anatom opatoló­
gicas en el SNC se podrían explicar por otro diagnóstico distinto de la ET.
En las autopsias de los pacientes con SIDA y ET se encuentra de
forma casi constante una afectación de los hem isferios cerebrales y
una notable predilección por los ganglios básales86. En un estudio de
autopsia consecutivo sobre 204 pacientes fallecidos por SIDA, 46 (23%)
mostraron datos morfológicos de toxoplasmosis cerebral172. En 38 de
esos 46 casos (83%) los datos de toxoplasmosis se limitaron al SNC. Los
hemisferios cerebrales se afectaron en el 91% délos casos y los ganglios
básales rostrales en el 78%.
Se ha descrito una variante difusa de ET con hallazgos histopatoló-
gicos consistentes en nodulos de microglia diseminados sin formación
de abscesos en la sustancia gris del cerebro, el cerebelo y el tronco del
encéfalo174. En estos pacientes se confirmó la afectación por T. gondii
con técnicas de inmunoperoxidasa, que demostraron quistes tisulares y
taquizoítos. En la ET difusa la evolución clínica hacia el fallecimiento es
rápida. Se ha planteado que en estos casos la ausencia de datos caracterís­
ticos en la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética
(RM ) se debe a que no existe tiempo suficiente para que se formen los
abscesos antes de la muerte.
La leptomeningitis es poco frecuente y, cuando se produce, se localiza
en áreas adyacentes de encefalitis. Se observan lesiones necrosantes en
la médula espinal de aproximadamente un 6% de los pacientes con ET.
El diagnóstico diferencial de las lesiones de ET incluye linfoma del SNC,
leucoencefalopatía multifocal progresiva e infecciones por gérmenes,
como citomegalovirus (CM V ), Cryptococcus neoformans, especies de
Aspergillus y M. tuberculosis. Puede aparecer más de un germen.
P u lm ó n
La toxoplasmosis pulm onar en inmuno deprimidos puede adoptar la
forma de neumonitis intersticial, neumonitis necrosante, consolidación,
derrame pleural, empiema o todas ellas175. La neumonitis se asocia al desa­
rrollo de mi exudado fibrinoso o fibrinopurulento. Pueden encontrarse
taquizoítos en los neumocitos, los macrófagos alveolares, el derrame pleu­
ral o a nivel extracelular en el exudado alveolar. Puede encontrarse ADN
de T. gondii en el líquido del lavado broncoalveolar (BAL) por PCR176.
Ojo
La coriorretinitis de los pacientes con SIDA se caracteriza por una
panoftalmitis segmentaria, con focos de necrosis coagulativa asociada
a quistes tisulares y taquizoítos177. Se pueden reconocer numerosos
gérmenes en ausencia de inflamación llamativa alrededor de los vasos
retinianos trombosados adyacentes a las áreas necróticas. Pueden apare­
cer lesiones bilaterales y múltiples177. La amplificación del ADN del pará­
sito en el humor acuoso y el humor vitreo ha confirmado o apoyado el
diagnóstico de coriorretinitis por toxoplasma en pacientes con hallazgos
retinianos atípicos de toxoplasmosis ocular o inmunodeprimidos178,179.
Las infecciones oculares en pacientes inmunocompetentes dan lugar a
mía coriorretinitis aguda caracterizada por inflamación grave y necrosis177.
Se produce inflamación granulomatosa coroidea secmidaria a mía reti­
nitis necrosante. Puede observarse exudación hacia el vitreo o invasión
del mismo por una masa de capilares proliferativos. Aunque en raras
ocasiones, es posible encontrar taquizoítos y quistes tisulares en la retina.
La patogenia de la coriorretinitis de repetición se discute. Una escuela
plantea que la rotura de los quistes tisulares libera gérmenes viables, que
inducen necrosis e inflamación, mientras que otra escuela sostiene que la
coriorretinitis es consecuencia de una reacción de hipersensibilidad
que se activa por causas desconocidas177. Un estudio que demuestra la
eficacia de la trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMC) en la prevención
de las recaídas de la coriorretinitis es compatible con la hipótesis de que se
precisa una replicación activa del germen para las recaídas180.
Estudios recientes han indicado mía incidencia de enfermedad ocular,
a menudo grave, muy superior en las personas infectadas inmunocom­
petentes de A m érica del Sur comparada con las norteam ericanas o
europeas181184 Esta diferencia posiblemente guarde relación con diferencias
en las cepas de Toxoplasma predominantes en estas regiones distintas17.
Esto es compatible con las observaciones realizadas en EE.UU. según
las cuales algunas cepas específicas parecen asociarse a una forma más
grave de enfermedad, a pesar de que los estudios incluyeron un número
relativamente escaso de pacientes y no se pueden considerar definitivos185.
M úsculo e sq u e lé tic o y card íaco
Se ha descrito miositis causadas por T. gondii hasta en un 4% de los
pacientes infectados por V IH que consultan por síntomas neuromus-
culares y se ha observado el mismo porcentaje en series de autopsia de
pacientes con SIDA en los que se valoraron de forma sistemática los
músculos esqueléticos a nivel histológico186. Se ha conseguido aislar el
germen con éxito en biopsias de músculo esquelético187. Se reconocen
fibras musculares necróticas con una reacción inflamatoria variable.
Se ha descrito también afectación muscular esquelética en pacientes
inmunodeficientes sin SIDA6,164.
La m iocarditis por toxoplasma se describe con frecuencia en las
autopsias de los pacientes con SIDA, aunque no produce clín ica188,
porque predominan los síntomas del SNC189. Es típica la necrosis focal
con edema e infiltrado inflamatorio188, aunque pueden encontrarse abs­
cesos188,189. Se observan hallazgos histológicos parecidos en los pacientes
con una inmuno deficiencia distinta del SIDA6 y, en ambos grupos, los
m iocitos cardíacos pueden estar llenos de taquizoítos (dando lugar a
seudoquistes) sin respuesta inflamatoria.
Se han descrito casos de miocarditis y polimiositis por toxoplasma
confirmados con biopsia en casos de toxoplasmosis aguda de pacientes
inmunocompetentes o tratados con corticoides (v. figs. 2 8 0 -3 C y D )164.
O tro s siste m a s y ó rg a n o s
Se puede encontrar una extensa afectación del tubo digestivo en pacien­
tes con SIDA con una tremenda variabilidad en la respuesta inflama­
toria190,191. Se han descrito casos de gastritis y colitis hem orrágicas192.
Otros órganos afectados por la toxoplasmosis son el hígado193, el pán­
creas194, los túbulos seminíferos195, la próstata195, las suprarrenales196, los
riñones197 y la médula ósea198.
M A N IFESTA CIO N ES CLÍNICAS________________
La toxoplasmosis describe la enfermedad clínica o patológica producida
por T. gondii y es distinta de la infección por T. gondii , que es asinto­
mática en la inmensa mayoría de los pacientes inmunocompetentes.
La toxoplasmosis se clasifica por comodidad en cinco grupos: 1) ad­
quirida en pacientes inmunocom petentes, 2) adquirida o reactivada
en inmunodeprimidos, 3) ocular, 4) durante el embarazo, y 5) congènita.
En cualquiera de estas categorías, la presentación clínica no es específica
de la toxoplasmosis y se debe plantear mi amplio diagnóstico diferencial
para cada síndrome clínico. Además, los métodos de diagnóstico y la
interpretación de los resultados de las pruebas pueden ser distintos
en cada categoría clínica. Un resultado de la serologia compatible con
una infección antigua en una gestante no inmunodeprimida durante
la prim era mitad de la gestación se considera ausencia de riesgo de
toxoplasmosis congènita, pero estos mismos resultados en un paciente
que se va a someter a un trasplante de células madre hematopoyéticas
o medular alogénico se interpreta com o un riesgo alto de toxoplas­
mosis con riesgo vital durante el período postrasplante, sobre todo si
el paciente desarrolla una enfermedad injerto contra huésped (EICH).

T o x o p lasm o sis e n p a c ie n te s
i nm u n o co m p e te n te s
En EE.UU. y Europa sólo el 10-20% de los casos de infección por T. gon­
dii en niños o adultos inmunocompetentes producen síntomas199. Tra­
bajos recientes indican que este porcentaje puede ser más alto en otras
regiones del mundo, como Brasil y otros países de América del Sur181,184.
Además, parece que la gravedad de la enfermedad es mayor en regiones
distintas de Europa y EE.UU. Por ejemplo, un brote de toxoplasmosis
aguda comunitaria de presentación clínica inusualmente grave fue des­
crito recientemente en Surinam, cerca de la frontera con la Guayana
Francesa200,201. En dos publicaciones, pacientes inm unocom petentes
presentaron enfermedad diseminada grave (con neumonía y hepatitis),
con resultado de 4 muertes, incluido un recién nacido y un feto, de
entre un total de 22 pacientes. El análisis de genotipo con marcadores
de microsatélites puso de manifiesto que «cepas atípicas» (es decir, nin­
guna de las tres cepas mayores presentes en Europa y en Norteamérica)
fueron responsables de este brote. Las notables diferencias en la forma
de presentación clínica de la toxoplasmosis entre los pacientes de dis­
tintas regiones del planeta tienen importantes implicaciones a la hora de
plantearse el diagnóstico diferencial en viajeros procedentes de EE.UU.
o Europa que desarrollan la enfermedad.
Cuando hay manifestaciones clínicas, lo más habitual es que la toxo­
plasmosis curse como linfadenopatías cervicales indoloras, pero todos
o cualquier grupo ganglionar puede estar aumentado de tamaño. A la
palpación los ganglios son delimitados y no dolorosos, no suelen superar
los 3 cm de diámetro, muestran un grado de consistencia variable y no
presentan supuración202. Sin embargo, en ocasiones los ganglios duelen
o forman conglomerados. Puede aparecer fiebre, malestar, sudoración
nocturna, mialgias, artralgias, odinofagia, exantema maculopapuloso,
hepatoesplenomegalia o una pequeña cantidad de linfocitos atípicos
(menos del 10%). La clínica se puede parecer a una mononucleosis infec­
ciosa o infección por CMV, aunque posiblemente la toxoplasmosis sólo
justifique un 1% como máximo de los síndromes «mononucleósicos»203.
Los ganglios retroperitoneales o mesentéricos pueden producir dolor
abdom inal acompañado de diarrea. Los trastornos neurocognitivos
parecen ser frecuentes durante la infección aguda en pacientes inm u­
nocompetentes, según un informe reciente204.
La coriorretinitis por toxoplasma como manifestación de una infec­
ción aguda adquirida es más frecuente de lo que se creía antes205'207. La
coriorretinitis asociada a una toxoplasmosis adquirida aguda puede ser
esporádica o asociarse a una epidemia de toxoplasmosis aguda206,208. Se
puede encontrar más información sobre esta entidad clínica en «Toxo­
plasmosis ocular en pacientes inmunocompetentes».
En la mayor parte de los casos la toxoplasmosis tiene una evolución
benigna y autolimitada en inmunocompetentes. Los síntomas, cuando
existen, se suelen resolver en pocos meses y es raro que duren más de
12 meses. Las adenopatías aparecen y desaparecen durante meses y, en
casos infrecuentes, pueden persistir un año o más. En raras ocasiones
se desarrolla una enferm edad clínica m anifiesta en una persona en
apariencia sana (p. ej., fiebre de origen desconocido o una enfermedad
diseminada potencialmente mortal con miocarditis, neumonitis, hepa­
titis o encefalitis). Se ha descrito el desarrollo de síndrome nefrótico en
niños, asociado a toxoplasmosis aguda209. Estas formas más agresivas
de la enfermedad se han descrito sobre todo en América del Sur200,201.
Ninguno de los cuadros clínicos de la toxoplasmosis adquirida es carac­
terístico; el diagnóstico diferencial de la linfadenitis por toxoplasma
incluye linfoma, mononucleosis infecciosa, CM V o «mononucleosis»
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
por virus herpes hum ano 6 (H H V -6), enferm edad por arañazo de
gato, sarcoidosis, tuberculosis, tularemia, metástasis de carcinom a y
leucem ia. La toxoplasm osis aguda adquirida asociada a afectación
m ultiorgánica se puede confundir con otras causas de neum onitis,
hepatitis, miocarditis, polim iositis o fiebre de origen desconocido en
pacientes que parecen inmunocompetentes199.
Se ha estimado que T. gondii produce entre el 3% y el 7% de las
adenopatías con repercusión clínica202. La principal duda diagnóstica
ante la linfadenopatía por toxoplasma es la enfermedad de Elodgkin
y los linfomas. El diagnóstico de una linfadenopatía por toxoplasma
reciente se establece con facilidad a nivel serológico, pero por desgracia
es frecuente que los m édicos no se planteen este diagnóstico en los
pacientes con adenopatías y que soliciten los títulos serológicos frente
a T. gondii en la infección aguda después de que el estudio histológico
3309
de una muestra de ganglio linfático sugiera la posibilidad diagnósti­
ca de toxoplasmosis210.
La miocarditis como manifestación de una toxoplasmosis aguda se
Capítulo 280 Toxoplasm a g o n d ii
ha descrito en relativamente pocos casos164,211,212. Clínicamente puede ser
un proceso patológico aislado o ser parte de una serie de manifestaciones
propias de la infección diseminada. Las manifestaciones son arritmias,
pericarditis e insuficiencia cardíaca164.
En pocos casos se ha descrito una miositis similar a mía polimiositis
como manifestación de una toxoplasmosis aguda164,213,214. La dermato-
miositis se ha asociado a la toxoplasmosis, aunque no se ha demostrado
una relación causa-efecto215,216.
Las características clínicas de la miocarditis y la polimiositis por toxo­
plasma quedan de manifiesto en mi caso en el que ambas coexistían en la
misma paciente164. Una mujer de 43 años consultó por edema pulmo­
nar cardiogénico seguido de una bradicardia sinusal progresiva con blo­
queo cardíaco completo al final; se consideró mi caso de probable miocar­
ditis viral. Durante los siguientes meses desarrolló mía debilidad muscular
proximal, mientras estaba en tratamiento con corticoides; la biopsia endo-
miocárdica (v. fig. 280-3C) y del músculo cuádriceps (fig. 280-3D) demos­
tró T. gondii164. Los síntomas mejoraron con pirimetamina-sulfadiazina.
Al año de debutar con mía miocarditis se encontraron lesiones retinianas
típicas de mía coriorretinitis por toxoplasma en el ojo derecho. Los resul­
tados de las pruebas serológicas y los estudios de seguimiento fueron
compatibles con una toxoplasmosis de reciente adquisición164.
Varios estudios epidemiológicos han indicado mía asociación entre la
infección por T. gondii y la esquizofrenia y otras enfermedades psiquiá­
tricas, pero no se ha establecido un papel etiológico definitivo entre el
parásito y este tipo de trastornos217'219. Serían precisos estudios de base
poblacional con grandes cohortes de pacientes seguidos desde la ges­
tación para aclarar esta posible asociación.
T o x o p lasm o sis e n p a c ie n te s
in m u n o d e p rim id o s
La toxoplasm osis tiene un espectro clínico amplio. La enferm edad
diseminada tiene una mortalidad del 100% sin tratamiento. El diagnós­
tico precoz requiere un elevado grado de sospecha ya que las pruebas de
laboratorio que normalmente detectan infecciones bacterianas, virales
o fúngicas no van a alertar al clínico o al técnico de laboratorio sobre
la presencia de T. gondii com o agente etiológico. Los defectos de la
inmunidad mediada por células T parecen conferir mayor riesgo de
toxoplasmosis en estos pacientes. En este grupo se incluyen los pacien­
tes con tumores hematológicos malignos (sobre todo enfermedad de
Elodgkin y otros linfom as), los receptores de trasplantes de órganos,
los pacientes con SIDA y los que reciben tratamiento inmunosupresor
con dosis altas de corticoides u otros inmunomoduladores, com o los
fármacos anti-TN F-a, por ejemplo natalizumab o alemtuzumab220. En
los pacientes inmunodeprimidos la infección aguda cursa con encefalitis,
neumonitis y miocarditis6. La neumonitis es mía manifestación frecuente
y poco reconocida de la toxoplasmosis en estos pacientes. La fiebre de
origen desconocido puede ser la única manifestación de la toxoplas­
mosis en estadios precoces. La infección diseminada con afectación
multiorgánica no es rara; las manifestaciones clínicas pueden no reflejar
necesariamente la extensión y gravedad de la infección diseminada. La
mortalidad se aproxima al 100% cuando la infección no se trata o se trata
de forma exclusiva en estadios avanzados de la enfermedad. Aunque
la toxoplasmosis grave en estos pacientes suele indicar una recrudes­
cencia de una infección latente adquirida en un pasado lejano (como
se ha observado en el contexto de SIDA o por un trasplante de médula
ósea), aunque también puede ser el resultado de una infección aguda de
adquisición reciente (como se ha observado en el trasplante de órgano
sólido, a través del órgano trasplantado) o, más raramente, se puede
adquirir a través de la vía oral. Aunque las manifestaciones clínicas son
similares en los pacientes con distintas causas de inmunodepresión, aquí
nos centraremos de forma específica en los receptores de trasplantes de
órganos y en los enfermos con SIDA.
T o x o p lasm o sis e n re c e p to re s
d e tra s p la n te s d e ó rg a n o s só lid o s
La toxoplasmosis se suele desarrollar en los pacientes con trasplantes de
órganos sólidos que adquieren la infección por T. gondii habitualmen-
te a través del órgano trasplantado cuando el aloinjerto de un donante
 3310
TABLA 280-1 O rigen de la toxo p lasm o sis
en los pacientes som etidos a trasplante de órganos
Trasplante de un órgano infectado a un receptor
P a r t e III A g e n t e s e t io ló g ic o s d e las e n f e r m e d a d e s in fe c c io s a s
seronegativo (D+R )
Corazón
Corazón-pulmón
Riñón
Hígado e hígado/páncreas
Médula ósea (Infrecuente)
Reactivación de una infección latente en un receptor
seropositivo (D R+ y D+R+)
Médula ósea
Células madre hematopoyétlcas
Hígado
Riñón (Infrecuente)
D, donante; R, receptor.
seropositivo (D +) se implanta en un receptor seronegativo (R~), lo que
determina una incompatibilidad D 7R~ (tabla 280-1). La toxoplasmosis
puede ser también consecuencia de la reactivación de una infección
adquirida previamente en el receptor independientemente del estado
serológico del donante ( D 7 R + o D+/R+) (v. tabla 280-1). La primera
manifestación clínica en el receptor suele serla fiebre, seguida de sínto­
mas cerebrales y pulmonares.
Conocer la prevalencia global de anticuerpos frente a Toxoplasma
en una población no predice de forma exacta el porcentaje de incom ­
patibilidades D+R~ para T. gondii. Éste depende más de la prevalencia
de anticuerpos frente a T. gondii en los grupos de edad del donante
y el receptor. Por ejemplo, en una región geográfica determinada la
prevalencia de anticuerpos en donantes de corazón jóvenes puede oscilar
entre el 3% y el 10%, mientras que en la población más anciana, que
son más susceptibles de ser receptores, puede alcanzar el 15-30%. Se
deberían realizar pruebas para determinar los anticuerpos IgG frente
a toxoplasma en todos los candidatos a trasplante de órganos antes
del trasplante y en el suero de todos los donantes de órganos. De este
modo, sería posible identificar a los receptores con m áxim o riesgo
de desarrollar una toxoplasmosis bien por ser seronegativos antes del
trasplante y recibir el órgano de un donante seropositivo o bien porque
eran seropositivos antes del trasplante y tienen riesgo de sufrir una reac­
tivación de su infección latente (crónica). Por desgracia, las serologías
frente a toxoplasma obtenidas en los primeros meses tras el trasplante
con frecuencia no son útiles, ni siquiera cuando los pacientes sufren una
toxoplasmosis grave. Los anticuerpos frente a T. gondii demostrables
antes del trasplante se pueden volver negativos, aumentar o no sufrir
cambios tras el trasplante, incluso en presencia de una toxoplasmosis
con riesgo vital221. Las transfusiones pueden dificultar todavía más el
diagnóstico serológico.
La incidencia de toxoplasmosis en distintos receptores de trasplantes
de órganos en 11 hospitales terciarios en España en el período 2000-2009
fue de 0,14% (22/15,800)222. La incidencia fue significativamente mayor
en trasplantados de corazón en comparación con trasplantados de riñón
e hígado. El único factor de riesgo independiente identificado en el
análisis multivariado fue el estado seronegativo antes del trasplante. La
mortalidad global fue de 14%, aunque dos de las tres muertes se dieron
en pacientes no tratados que fueron diagnosticados en la autopsia.
En las autopsias se ha observado evidencia de afectación multior-
gánica, siendo los órganos más afectados el encéfalo, el corazón y los
pulmones, pero es posible identificar el germen también en órganos
como los ojos, el hígado, el páncreas, las suprarrenales y los riñones.
Trasplante cardíaco
En una revisión de las infecciones en receptores de trasplante cardíaco
del Stanford Medical Center entre 1980 y 1996 se dispuso de resultados
de los estudios serológicos para Toxoplasma en 582 donantes (35 [6%]
tenían anticuerpos IgG frente a T. gondii) y 607 receptores (98 [16%]
fueron positivos)223. Se dispuso de resultados de las pruebas serológicas
para Toxoplasma en 575 parejas D/R, de las que 454 (79%) eran D 7 R 7
84 (14,6%) D 7 R +, 32 (5,6%) D 7 R - y 5 (0,8%) D 7 R +. De los 32 pacientes
D 7 R 7 16 estaban recibiendo profilaxis con TMP-SMXy/o pirimetamina
y ninguno de ellos desarrolló toxoplasmosis; sin embargo, 4 (25%) délos
16 pacientes D7R~ que no tomaron TM P-SM X o pirimetamina desa­
rrollaron toxoplasmosis y todos fallecieron por la infección. Ninguno de
los 98 pacientes que eran seropositivos para T. gondii antes de la cirugía
desarrollaron manifestaciones clínicas de reactivación de la infección. La
importancia de la profilaxis se pone de manifiesto también en un estudio
anterior del Papworth Hospital en Inglaterra. Se produjo una toxoplas­
mosis m ortal o grave en el 57% (4/7) de los receptores de trasplante
cardíaco D + /R— sin profilaxis. El uso de 25 mg/día de pirimetamina
durante 6 semanas redujo la frecuencia de transmisión al 14% (5/37).
En los pacientes tratados con pirimetamina e infectados por el corazón
donante, se produjeron síntomas de la infección sólo en 1 caso (20%),
en contraste con los 4 enfermos (100%) que no recibieron pirimetamina.
Posteriormente se administró profilaxis con TM P-SM X (480/2.400 mg
v.o. cada 12 horas durante 1 año tras el trasplante y mientras recibían
prednisolona oral) en los trasplantados de corazón y pulmón. De los
pacientes que seguían vivos a los 3 meses del trasplante, 28 (8,75% )
correspondieron a incompatibilidades para T. gondii; en ninguno de
ellos se encontraron datos de que hubieran adquirido la infección por
Toxoplasma. Estos investigadores observaron que el uso de la profilaxis
podría prolongar el período antes de la seroconversion de la infección
adquirida a partir del donante en trasplantados cardíacos hasta 14 meses
tras el trasplante224225.
La toxoplasmosis en los receptores de trasplante cardíaco puede
simular el rechazo del órgano. En estos casos la toxoplasmosis se ha
diagnosticado con frecuencia mediante biopsia endomiocárdica.
Es importante reconocer que muchos receptores de trasplante cardía­
co con anticuerpos frente a T. gondii antes del mismo pueden presentar
un increm ento de los anticuerpos específicos frente a T. gondii (IgG
e IgM). En estos pacientes no se ha desarrollado necesariamente una
enfermedad clínica atribuible a la toxoplasmosis.
Trasplante renal
En una revisión de 31 casos de toxoplasmosis en receptores de tras­
plante renal, la mayoría se produjeron durante los tres primeros meses
tras el mismo; tres casos se produjeron pasado más de un año desde
el trasplante y 9 sucedieron durante o inmediatamente después de un
episodio de rechazo226. El riesgo fue máximo en las incompatibilidades
D+RA Las principales características clínicas fueron fiebre, signos del
SNC y neumonía. Las radiografías de tórax mostraron una neumonía
bilateral en la mayoría de los casos. Los órganos afectados con más
frecuencia en los 15 casos diagnosticados en autopsia fueron el encéfalo,
el corazón y los pulmones. No se consiguió demostrar T. gondii a nivel
renal. Aunque la m ortalidad global fue del 64%, 10 de 11 pacientes
tratados sobrevivieron, lo que confirma la importancia del diagnóstico
y tratamiento precoz. Se ha descrito una toxoplasmosis aguda en dos
receptores de aloinjertos renales del mismo donante. Se ha descrito la
coriorretinitis como la m anifestación inicial de toxoplasmosis en un
paciente trasplantado de riñón227.
Trasplante hepático
Tras el trasplante hepático ortotópico, la toxoplasmosis se suele rela­
cionar con la activación de una infección latente del aloinjerto tras­
plantado228, pero también se puede deber a la activación de mía infección
quiescente previa al trasplante en el receptor. En la mayor parte de los
casos publicados las m anifestaciones clínicas de la toxoplasmosis se
produjeron en los tres primeros meses tras el trasplante. La fiebre fue la
primera manifestación en general y fue frecuente encontrar neumonía,
meningitis/encefalitis e insuficiencia multiorgánica. En un paciente se
encontró una coroidorretinitis que obligó a la enucleación229. Aunque
es mía complicación poco frecuente, la toxoplasmosis en estos pacientes
suele ser mortal230.
T o x o p lasm o sis e n re c e p to re s
d e tra s p la n te d e c élu las m a d re
h e m a to p o y é tic a s y d e tra s p la n te
d e m é d u la ó se a
La médula ósea del propio paciente (autóloga) o de un donante relacio­
nado o no (alogénica) ha sido hasta hace poco la única fuente de células
para el trasplante de médula ósea (TM O ). Actualmente el trasplante de
células madre se realiza también con células madre obtenidas de la sangre

periférica (trasplante de células madre hematopoyéticas [TCMH]) del pa­
ciente (autólogo), de un donante relacionado o no (alogénico), de un
pariente compatible (haploide) o, con menos frecuencia, de sangre del
cordón umbilical. Para distinguir estas dos clases de trasplante, en esta
sección se analizan por separado el TCM H y el TMO. Un trabajo que
revisó 41 casos de toxoplasmosis en pacientes sometidos a TCM H en
15 centros de trasplante europeos entre 1994 y 19 98231 no encontró casos
en 6.787 TCM H autólogos, mientras que se encontraron en el 0,97% de
4.231 trasplantes alogénicos. Este número relativamente bajo de casos en
una serie amplia se debe posiblemente al uso de la profilaxis con TMP-
SM X tras el prendimiento en todos los TM O alogénicos en mi 91% de
los centros. Un 94% de los pacientes en los que se disponía de serología
previa al trasplante eran seropositivos para T. gondii. Antes de la toxo­
plasmosis se había producido mía EICH en el 73% de los casos. Treinta
pacientes (73%) no habían recibido profilaxis para la toxoplasmosis y
sólo 3 la recibían en el momento de la aparición de la enfermedad. La
mediana de días hasta la aparición fue de 64 (intervalo, 4-516 días).
Los síntomas más frecuentes fueron fiebre con síntomas neurológicos
o pulmonares; fue frecuente encontrar miocarditis en la autopsia. Seis
pacientes presentaron fiebre sin datos de afectación orgánica. Veinti­
dós pacientes (63%) fallecieron por mía toxoplasmosis. Hay que destacar
que 23 pacientes que recibieron tratam iento específico para la toxo­
plasmosis durante 6 días o más y 11 de ellos (48%) consiguieron una
respuesta completa y 3 (13%) mejoraron. En 106 adultos receptores de
TCM H seropositivos, la incidencia de reactivación de toxoplasmosis
en los primeros 6 meses tras el trasplante fue motivo de estudio232. Las
serologías de Toxoplasma se habían obtenido antes del trasplante. La
incidencia de reactivación en los 6 meses tras el trasplante, establecida
por un resultado positivo de la PCR en sangre periférica, se observó
en 16 de los 106 pacientes (16%). De estos 16 pacientes con resultado
positivo, 6 (38%) desarrollaron la enfermedad. Así, se puede conside­
rar que la PCR es útil en la monitorización de pacientes en riesgo (es
decir, pacientes seropositivos identificados en el período pretrasplante)
(v. «Diagnóstico»).
La supervivencia en este contexto es máxima en los pacientes con
una toxoplasmosis ocular y/o cerebral aislada, sobre todo cuando el
tratamiento se inicia en cuanto se sospecha el diagnóstico82,231. La super­
vivencia en los casos de toxoplasmosis diseminada es poco frecuente en
estos pacientes sometidos a TCM H 82,231. Aunque la reactivación de una
infección latente por Toxoplasma en los pacientes receptores de TCM H
alogénico se suele observar en los primeros 6 meses tras el trasplante (la
mayor parte se producen en los primeros 30-90 días), se han descrito
reactivaciones tardías, que se deben plantear en pacientes en los que
se produce una EICH tardía (más de 6 meses tras el trasplante)232,233.
La incidencia de toxoplasmosis en el TM O es del 0,3-5% en función
de la prevalencia de anticuerpos antes del trasplante y de si se emplea o
no profilaxis frente a toxoplasma. Los factores de riesgo más importantes
para la toxoplasmosis son la existencia de anticuerpos frente a T. gondii
pretrasplante en el receptor y la aparición de EICH. En una reciente
revisión de 110 casos de toxoplasmosis tras el TM O publicados82, un 96%
aparecieron tras el TM O alogénico. La aparición después del trasplante
se produjo entre los días 1 y 30 en el 13% de los casos, entre los días 31
y 100 en el 64% y después del día 100 en el 23%. La infección se observó
fundamentalmente en los receptores seropositivos antes del trasplante
(88%), lo que sugiere que la infección era con más frecuencia una reacti­
vación en el receptor y no un trasplante del donante. El diagnóstico sólo
se estableció antes del fallecimiento en el 47% de los casos. La mortalidad
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
global fue del 80% (una mediana de 87 días tras el trasplante) yen el 66%
se atribuyó a la toxoplasmosis (una mediana de 74 días tras el trasplante).
La evolución de los pacientes con una afectación cerebral aislada fue
m ejor (supervivencia del 58%) en comparación con los pacientes con
una toxoplasmosis diseminada (supervivencia del 20%); la enfermedad
de base fue el único factor asociado a la presentación clínica y la leucemia
aguda fue más frecuente en los pacientes con enfermedad diseminada.
La profilaxis con TM P-SM X, empleada sobre todo por los equipos
de trasplante para prevenir la neumonía por Pneumocystis, ha tenido
buenos resultados para la prevención de la toxoplasmosis. En los pacien­
tes sometidos a un TCM H se suele iniciar después del prendimiento
del injerto por el riesgo de supresión medular de esta combinación de
fármacos. Es posible que este retraso en el comienzo de la profilaxis se
asocie a muchos más casos de toxoplasmosis de los que se producirían
3311
en caso de iniciar la profilaxis adecuada poco después del trasplante.
Este problema pone de relieve la importancia de la monitorización con
PCR de los pacientes en riesgo y de la identificación de otros fármacos
Capítulo 280 Toxoplasm a g o n d ii
para la profilaxis en estos enfermos234.
La toxoplasmosis de los pacientes sometidos a TM O suele afectar al
pulmón (en general en el contexto de una enfermedad multiorgánica) y
se asocia a una mortalidad alta (> 90% ) (fig. 280-4). La mayor parte de
los pacientes fallecen a los 7 días de aparecer los síntomas pulmonares
y suelen presentar mi síndrome de dificultad respiratoria aguda. En una
revisión de 25 casos de toxoplasmosis pulmonar asociada al TM O, los
síntomas atribuibles a los pulmones aparecieron entre 7 días y un año
después del TM O; la mayor parte se produjeron durante las 6 primeras
semanas235. La fiebre puede ser el primer signo; cuando se observan infil­
trados pulmonares, sobre todo en presencia de un deterioro rápido, se
deben realizar intentos por obtener de forma inmediata el diagnóstico
y comenzar el tratamiento empírico. Sin duda, la elevada mortalidad se
ha debido en muchos casos a la falta de un diagnóstico y tratamiento
precoz. Es posible identificar el germen mediante el estudio m icros­
cópico de las muestras de BAL. La PCR del material de BAL puede ser
la técnica diagnóstica de elección235. La PCR se puede realizar también
en suero, sangre, LCR y aspirado de médula ósea.
Se han descrito casos de toxoplasm osis ocular tras el TM O y el
TCM H alogénico y autólogo. En algunos casos la enfermedad ocular se
debió a la reactivación de una coriorretinitis por toxoplasma previamen­
te observada, pero en la mayoría se asoció a una infección diseminada.
El diagnóstico definitivo se ha establecido mediante la observación
directa del parásito en los cortes histopatológicos, el cultivo de muestras
de tejido o por PCR del humor vitreo.
T o x o p lasm o sis e n p a c ie n te s
con sín d ro m e d e in m u n o d e fic ie n c ia
a d q u irid a
Las m anifestaciones clínicas de la toxoplasm osis en pacientes con
SIDA suelen producirse por encefalitis (p. ej., ET), infección pulmonar
(neumonitis) y ocular (coriorretinitis)236. Se han descrito casos de toxo­
plasmosis con afectación multiorgánica, que cursa con insuficiencia
respiratoria aguda y alteraciones hemodinámicas, parecida a un shock
séptico, aunque no se ha demostrado de forma definitiva que T. gondii
produzca shock séptico237. La ET es la presentación más frecuente de
la toxoplasmosis en pacientes con SIDA65 y es una causa frecuente de
lesiones focales del SNC en el SIDA 86. En la ET se puede encontrar
una amplia gama de alteraciones clínicas, como alteraciones del estado
mental, convulsiones, debilidad, alteraciones de los nervios craneales,
alteraciones sensitivas, signos cerebelosos, meningismo, trastornos del
m ovimiento y m anifestaciones neuropsiquiátricas. La presentación
aguda suele ser subaguda con alteraciones neurológicas en el 58-89% de
los pacientes. Sin embargo, en el 15-25% de los casos la clínica debuta de
forma más abrupta con convulsiones y hemorragia cerebral. Con más
frecuencia, las manifestaciones iniciales son hemiparesia o alteraciones
del lenguaje o ambas. La afectación del tronco del encéfalo determina
con frecuencia lesiones de los nervios craneales y muchos pacientes
presentan disíünción cerebral con desorientación, alteraciones del estado
mental, obnubilación y coma. En menos casos el cuadro clínico viene
marcado por parkinsonism o, distonía focal, tem blor de tipo rubro,
hemicorea-hemibalismo, panhipopituitarismo, diabetes insípida o sín­
drome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. En algunos
pacientes la clínica fundam ental es neuropsiquiátrica, con psicosis
paranoide, demencia, ansiedad y agitación.
La ET difusa174 se ha descrito relativamente en pocos pacientes con
SIDA, pero se desconoce la incidencia real. Esta forma de ET puede
manifestarse de forma aguda y causar la muerte con rapidez; la manifes­
tación más frecuente es una disfunción cerebral generalizada sin signos
focales y la TC puede ser normal o mostrar atrofia cerebral.
La afectación medular por T. gondii en los pacientes con SIDA se
manifiesta como alteraciones motoras o sensitivas de uno o varios miem­
bros, con disfunción vesical y/o intestinal y con dolor local. Los pacientes
pueden presentar un síndrome clínico parecido a un tum or medular.
Se han publicado casos de mielopatía cervical238, mielopatía torácica239
y síndrome del cono medular240.
Se ha descrito enfermedad pulmonar por toxoplasmosis en pacientes
con SIDA y el diagnóstico se establece mediante la demostración del
A g e n t e s e t io ló g ic o s d e las e n f e r m e d a d e s in fe c c io s a s
III
P a rte 3312

B 4/24/2012 5/3/2012

FIGURA 280-4 Toxoplasmosis pulmonar. Radiografías torácicas seriadas (A) y tom ografía com putarizada torácica (B) de un paciente que recibió un
trasplante haplo-cordón com o tratam iento de síndrom e m ielodisplásico com plicado de anem ia aplásica y subsiguientem ente presentó síntom as pulm onares.
La to xo p lasm osis p ulm o nar se d iagno sticó m ediante la reacción en cadena de la pollm erasa (P CR) en un lavado broncoalveolar o btenido el 24 de abril
de 2 0 1 2 . El paciente tam bién presentaba una PC R positiva para toxoplasm a en sangre y en líquido cefalorraquídeo. El paciente respondió al tratam iento
con tnm etopnm a-sulfam etoxazol Intravenoso seguido de plrlm etam lna-sulfadlazlna-leucovorlna orales, con resolución de la neum onía y conversión de la
PC R a negativo (Por cortesía d e l Dr. Richard Childs, N ational Heart, Lung, a n d B lo o d Instítute, N ational Instítutes o f Health, Bethesda, M D.)

parásito en el líquido de BAL241. En Francia antes del uso del TAR y la
profilaxis rutinaria, la prevalencia de toxoplasmosis pulmonar en pacien­
tes con coinfección por VIH y T. gondii se estimó en un 5% aproxima­
damente242. La toxoplasmosis pulmonar afecta fundamentalmente a los
pacientes con SIDA evolucionado (recuento medio de CD4 = 40 células/
m m 3 ± 75 DE) y cursa principalm ente com o una enferm edad febril
prolongada con tos y disnea241, que puede ser indistinguible a nivel
clínico de una neumonía por Pneumocystis. La mortalidad puede llegar
al 35%, incluso con tratamiento adecuado. Puede aparecer enfermedad
extrapulmonar en un 50% de los casos de neumonitis por toxoplasma
aproximadamente237. Es frecuente que la toxoplasmosis pulmonar no se
asocie a ET; sin embargo, se puede desarrollar mía ET tras el tratamiento
con éxito de una toxoplasm osis pulm onar cuando se interrum pe el
tratamiento. El diagnóstico diferencial de la neumonitis por toxoplas­
ma incluye la neumonía por Pneumocystis , la neumonía viral (p. ej.,
causada por CM V o por virus respiratorios adquiridos en la comunidad),
la neumonía causada por patógenos atípicos (p. ej., Chlamydia spp.,
Mycoplasma pneumoniae) la infección por M. tuberculosis, Cryptococcus
neoformans, especies de Coccidioides e Histoplasma capsulatum.
La coriorretinitis por toxoplasma se encuentra de una forma relati­
vamente rara en los pacientes con SIDA243; suele cursar con dolor ocular
y pérdida de la agudeza visual (fig. 280-5). La exploración del fondo de
ojo suele mostrar lesiones necrosantes, que pueden ser multifocales o
bilaterales243. Suele aparecer inflamación del vitreo supraadyacente y
puede ser extensa. El nervio óptico se puede afectar hasta en un 10% de
los casos. La coriorretinitis por toxoplasma en los pacientes con SIDA
se ha asociado a una ET simultánea hasta en un 63% de los pacientes.
El diagnóstico diferencial de la coriorretinitis por toxoplasma incluye la
retinitis por CMV, la sífilis y las infecciones por herpes simple, varicela
zóster y la candidiasis. El diagnóstico depende sobre todo de la clínica y
la respuesta al tratamiento frente a T. gondii, aunque se puede establecer
el diagnóstico definitivo demostrando el germen en las muestras de
biopsia de retina243, mediante el aislamiento del parásito en el aspirado
de hum or vitreo244 o mediante la amplificación del ADN del parásito
por PC R178.
La afectación digestiva puede cursar con dolor abdominal, ascitis
(secundaria a la afectación del estómago, el peritoneo o el páncreas) o
diarrea. Se ha descrito insuficiencia hepática aguda por T. gondii193, así
como afectación musculoesquelética186.
Aunque la incidencia de toxoplasmosis en los pacientes infectados
por VIH empezó a reducirse tras el uso generalizado de TM P-SM X como
profilaxis déla NPC, la incidencia se redujo de forma espectacular como con­
secuencia de la reconstitución inmunitaria asociada a los regímenes
de TAR. Se han descrito reducciones en cuatro veces de la incidencia y la
mortalidad tras la introducción generalizada del TAR87,88,245. A pesar de
todo, la ET sigue siendo una de las enfermedades neurológicas asociadas
al V IH más frecuentes y representa un 26% de estos casos, según un
reciente estudio con una supervivencia estimada a un año del 77%246.
A diferencia de las infecciones por micobacterias o criptococos, el sín­
drome inflamatorio por reconstitución inmunitaria tras el inicio del
TAR sólo se ha descrito en raras ocasiones en relación con la toxoplas­
mosis247,250. En los pacientes con recuentos de CD4 que se mantienen por
encima de 200 células/pd durante 3-6 meses mientras reciben TAR se
pueden interrumpir con seguridad los regímenes de profilaxis, aunque
se han descrito casos poco frecuentes incluso en pacientes con una
infección por VIH bien controlada251'254.
 3313

No existen datos sobre si la cepa de T. gondii determina la evolución

clínica de la infección en pacientes con SIDA y existen datos conflictivos
sobre si es más probable que una cepa concreta produzca la infección

Capítulo 280 Toxoplasm a g o n d ii

en estos pacientes13,255.

T o x o p lasm o sis o c u la r e n p a c ie n te s
1nm u n o co m p e te n te s
T. gondii es una de las causas más frecuentes de uveitis y el patógeno
identificado con más frecuencia en las infecciones de retina de pacientes
inmunocompetentes256. Fue la causa de uveitis en un 8,4% de casos en
una clínica de San Francisco durante un período de 24 años257. La toxo­
plasmosis es responsable de más del 85% de las uveitis posteriores en
la parte sur de Brasil, donde según un estudio se desarrollaron lesiones
típicas en el 9,5% de 21 pacientes que seroconvirtieron y el 8,3% de
131 pacientes seropositivos sin afectación ocular desarrollaron lesiones
típicas durante 7 años de seguimiento206'261. Son frecuentes las recaídas,
que se describen en un 79% de los pacientes seguidos durante más de
5 años en un estudio con una mediana de tiempo hasta la recaída de
2 años; se suelen producir en clusters, es decir inmediatamente después
de mi episodio y no de forma aleatoria, son más frecuentes en los pacien­
tes mayores de 40 años, afectan más al ojo que se afectó inicialmente y
pueden ser más frecuentes tras la extracción de cataratas262'264.
Resulta difícil determinar si la infección original fue congènita o
adquirida en los pacientes con recidiva de la coriorretinitis207. Los pacien­
tes que debutan con mía coriorretinitis como secuela tardía de mía infec­
ción adquirida dentro del útero suelen desarrollar mía enfermedad más
grave y suelen estar en la segunda y tercera décadas de la vida (es poco
frecuente pasados los 40 años); la enfermedad bilateral, las cicatrices
retinianas antiguas y la afectación de la mácula son características de la
enfermedad retiniana en estos casos, igual que las recaídas (v. fig. 280-5)8.
Por el contrario, los pacientes que desarrollan una coriorretinitis por
toxoplasma asociada a mía toxoplasmosis aguda suelen tener entre 30 y
60 años, suelen tener afectación unilateral y presentan lesiones oculares,
que respetan la mácula y no se acompañan de cicatrices antiguas206,207.
Amique la infección por T. gondii adquirida en adultos sanos suele ser
subclínica, la coriorretinitis por toxoplasma en estos individuos puede
condicionar una pérdida completa o parcial de la vista o producir un
glaucoma y puede culminar en una enucleación8,265. La coriorretinitis
aguda puede cursar con visión borrosa, escotoma, dolor, fotofobia y
epifora. Cuando se afecta la mácula, se altera o pierde la visión central.
Cuando se resuelve la inflamación, la visión mejora, pero con frecuencia
no se consigue recuperar por completo la agudeza visual, perdida en
gran parte por la formación de cicatrices maculares257. En la mayor parte
de los casos, la coriorretinitis por toxoplasma se diagnostica en una
exploración oftalmológica y se suele iniciar el tratamiento empírico con­
tra este germen por la clínica y los resultados de las pruebas serológicas.
Entre las lesiones típicas de la coriorretinitis por toxoplasma destacan
unas lesiones focales intensamente blancas con una intensa reacción
inflam atoria supraadyacente en el vitreo (v. flg. 280-5). La retinitis
necrosante focal suele aparecer inicialmente en el fondo como una placa
algodonosa blanquecino-amarillenta elevada de límites imprecisos, que
suele localizarse en el polo posterior. Las lesiones se suelen disponer en
pequeños cúmulos y las lesiones individuales dentro de cada cúmulo
FIGURA 280-5 Coriorretinitis por toxoplasma. A, Coriorretinitis activa
pueden tener tiempos de evolución distintos. Cuando se cicatrizan, estas con dos lesiones y una opacidad del vitreo en un paciente infectado por el
lesiones se vuelven pálidas, se atrofian y se deposita pigmento negro virus de la ¡n m u no defld en da hum ana. B, Una gran lesión m acular Inactiva
(v. flg. 280-5). Se puede producir también una iridociclitis secundaria típica de la enferm edad congènita. C, Coriorretinitis activa en un paciente
y una hipertensión intraocular263. El clásico aspecto de «faro en la nie­ ¡nm unocom petente de una región endém ica de Brasil. Se observa una lesión
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

bla» se debe a la presencia de lesiones retinianas activas con una grave
reacción inflam atoria en el vitreo. La coroides se inflam a de forma
secundaria. Las lesiones recidivantes suelen localizarse en los márgenes
de las cicatrices coriorretinianas y las cicatrices se suelen disponer en
cúmulos. La coriorretinitis se puede asociar a una panuveítis, pero nunca
se ha demostrado que exista una uveitis anterior aislada.
Aunque la m orfología de las lesiones de la coriorretinitis aguda
por toxoplasma en la enfermedad adquirida tras el nacimiento puede
resultar indistinguible de la observada en pacientes con mía enfermedad
ocular aguda en fases posteriores de la vida por una infección adquirida
congènitamente, es importante tratar de determinar qué tipo de infec­
ción (adquirida tras el nacim iento o congènita) afecta a un paciente
concreto206. Parece que el pronóstico es más reservado en los pacien­
tes con infección congènita. Desde la perspectiva de salud pública resulta
inactiva a la derecha. Observe la estrella macular, que se debe al exudado
que rodea a la mácula. (Por cortesía d e lDr. Robert Nussenblatt, N a tio n a lEye
Instítute, Bethesda, M D ; Dr. C laudio Sílveíra, Erechím , Brasil; y Dr. R ubens
Belfort, Sáo Paulo, Brasil.)
importante determinar desde un punto de vista epidemiológico si el
paciente tiene una infección adquirida aguda para tratar de identificar la
posible fuente de la infección por T. gondii y también para determinar si
otros individuos que pueden tener riesgo de desarrollar una enfermedad
grave con riesgo vital (p. ej., fetos de gestantes con serologia negativa o
inmunodeprimidos) han compartido la exposición del individuo con
una coriorretinitis adquirida aguda por toxoplasma. Las pruebas seroló­
gicas han sido útiles para determinar si estos pacientes se han infectado
de forma reciente205,206. En los pacientes con coriorretinitis y anticuerpos
 de tipo IgG se deberían realizar más estudios serológicos para deter­
minar si la infección del paciente ha sido adquirida recientemente206.
La coriorretinitis por T. gondii puede recordar a una uveitis posterior
P a r t e III A g e n t e s e t io ló g ic o s d e las e n f e r m e d a d e s in fe c c io s a s
por tuberculosis, sífilis, lepra o mi posible síndrome de histoplasmosis
ocular.
Las manifestaciones clínicas y serológicas atípicas de la coriorretinitis
por toxoplasma se han descrito sobre todo en pacientes ancianos e
inmunodeprimidos178,266. Se considera que los pacientes presentan lesio­
nes atípicas cuando existen una o más de las características siguientes:
múltiples focos de retinitis activa, síndrome de necrosis retiniana aguda
(vitreítis, retinitis periférica, vasculitis retiniana), una hemorragia intra-
rretiniana significativa y ausencia de cicatrices coriorretinianas visibles
en el estudio oftalmoscòpico. En los pacientes con lesiones atípicas o
que muestran una respuesta clínica inadecuada al tratamiento contra
Toxoplasma o en los que otras técnicas diagnósticas no han resultado
útiles, se debería plantear la obtención de muestras de humor acuoso o
vitreo (en algunos casos también con fines terapéuticos) para realizar
PCR (v. «D iagnóstico»)179. En el futuro será posible determ inar qué
cepa del parásito es responsable de la infección y determinar de forma
más precisa el pronóstico. Los indicios preliminares apuntan a que el
tipo de cepa puede ser importante para determinar la evolución de la
infección184185 y los métodos para distinguir el tipo de cepa mediante
la identificación de algunos anticuerpos específicos de cada cepa con
péptidos polimorfos han obtenido prometedores resultados75,267.
T o x o p lasm o sis d u ra n te el e m b a ra z o
Igual que sucede en otros individuos inmunocompetentes, la infección
aguda por Toxoplasma es asintomática en la mayor parte de las gestantes.
Basándose en las nuevas pruebas serológicas que detectan anticuerpos
contra los esporozoítos49, la mayoría de las mujeres que participaron
en un estudio en EE.UU. parecían haberse infectado inicialmente con
ooquistes y una elevada proporción no eran capaces de identificar la
fuente potencial de dicha infección268. Dados estos factores, las mujeres
deben ser evaluadas serológicamente de manera universal para maximi-
zar el diagnóstico durante el embarazo. La manifestación clínica reco­
nocida con más frecuencia de la infección reciente son las adenopatías
regionales. La principal preocupación es la transmisión de la infección al
feto. El riesgo para el feto no se correlaciona con que la infección materna
fuera sintomática o no durante la gestación. La transmisión al feto se
lim ita de forma casi exclusiva a m ujeres que adquieren la infección
durante la gestación. Por el contrario, las mujeres sanas que tenían una
infección por Toxoplasma antes de quedarse embarazadas están prote­
gidas y no pueden transmitir la infección a sus fetos. Se han encontrado
raras excepciones a esta regla. En las mujeres inmunocompetentes que se
infectan por T. gondii poco antes de la fecundación se ha descrito trans­
misión al feto; en estos casos tan poco frecuentes, la infección aguda fue
adquirida en los tres primeros meses desde la concepción269 271. La trans­
misión al feto se ha reconocido en raras ocasiones como consecuencia de
la reactivación de una infección latente por T. gondii en mujeres inmu-
nodeprimidas infectadas por T. gondii antes de la concepción (infección
crónica) (p. ej., mujeres gestantes coinfectadas por VIH y T. gondii272,
pacientes con lupus eritematoso sistèmico que reciben tratamiento con
corticoides). Además, se ha planteado una posible reinfección por una
segunda cepa más agresiva de T. gondii en mujeres gestantes sanas que
ya están infectadas de forma crónica por el parásito y se ha demostrado
como posible mecanismo de transmisión al feto109,269.
T o x o p lasm o sis c o n g è n ita
La infección congènita puede existir en una de estas cinco formas:
1) alteraciones ecográficas compatibles con toxoplasmosis o resulta­
dos positivos en el estudio con PC R del líquido am n iotico fetal,
2) enfermedad neonatal, 3) enfermedad (leve o grave) que se produce
en los primeros meses de vida, 4) secuelas o recidiva de una infección
durante la lactancia, infancia o adolescencia, que no estaba diagnosticada
previamente, y 5) infección subclínica.
Los datos acum ulados de estudios prospectivos indican que la
incidencia y la gravedad de la toxoplasmosis congènita dependen del
trimestre durante el cual la madre adquirió la infección8. Además, se
describe una relación inversa entre la frecuencia de transmisión y la
gravedad de la enfermedad. Los lactantes de madres que adquieren
la infección durante el primer o el segundo trimestre suelen mostrar
una toxoplasmosis congènita grave272. Por el contrario, la mayor parte
de los niños de madres que adquieren la infección durante el tercer
trimestre nacen con la forma subclínica de la infección. Sin embargo,
sin tratamiento, se desarrollan signos y síntomas de la enfermedad hasta
en un 85% de estos últimos niños, que en la mayor parte de los casos
corresponden a coriorretinitis o retrasos en el desarrollo274275. Aunque
la mayoría de los neonatos nacidos de madres infectadas tardíamente
en la gestación presentan infección subclínica, publicaciones recientes
sugieren que cuando la infección la causa una cepa más virulenta o
atipica, puede darse una infección congènita grave a pesar de haber
adquirido la infección tardíamente durante la gestación276.
En un estudio, la infección adquirida en el prim er trim estre por
m ujeres no tratadas con fárm acos frente a T. gondii se asoció a una
infección congènita en el 10-25% de los casos272. En el caso de las infec­
ciones del segundo y tercer trimestre, las incidencias de infección fetal
fueron del 54% y 65%, respectivamente272. La tasa global de transmisión
vertical en este estudio de mujeres no tratadas fue del 50%272. El trata­
miento precoz de la madre con espiramicina parece reducir la incidencia
de infección congènita aproximadamente un 60% 272,277 280. Cuando la
infección materna se adquiere en el momento aproximado de la concep­
ción y durante las 2 primeras semanas de embarazo y recibe tratamiento
con espiramicina, en general no se produce la transmisión279. Dada la
alta frecuencia de transmisión observada a finales del segundo trimes­
tre y en el tercero, se recomienda emplear pirimetamina-sulfadiazina
en pacientes en las que se sospeche mucho o se haya confirmado una
infección aguda en la semana 18 de gestación o después.
Parece que la frecuencia de transmisión al feto y la gravedad de la
enferm edad en la descendencia se m odifican de forma significativa
por el tratam iento farm acológico con espiramicina y pirim etam ina-
sulfadiazina. En las cohortes en las que se trataron la mayor parte de las
madres durante la gestación, las frecuencias de transmisión fueron bajas
en el primer trimestre (p. ej., 6% [intervalo de confianza del 95%, 3-9%] a
las 13 semanas) y aumentaron de forma significativa, como cabía esperar,
al avanzar la edad gestacional (p. ej., 40% [intervalo de confianza del
95%, 33-47%] alas 26 semanas y del 72% [60-81%] alas 36 semanas)281.
La tasa global de transm isión vertical en este estudio de mujeres no
tratadas fue del 29% (intervalo de confianza 95%, 25-33% )281. Los signos
clínicos en el lactante infectado se observaron con más frecuencia en
aquellas madres que adquirieron la infección en fases precoces de la ges­
tación. Según el momento de la gestación en el que la madre adquirió
la infección, el riesgo de gravedad de la clínica en el feto infectado fue
del 61% (intervalo de confianza del 95%, 34-85%) a las 13 semanas, del
25% (intervalo de confianza del 95%, 18-33%) a las 26 semanas y del 9%
(intervalo de confianza del 95%, 4-17%) a las 36 semanas281. Un estudio
reciente ha mostrado las tasas más bajas de transmisión global (4,8%) y
de manifestaciones clínicas en el recién nacido (1,6%) publicadas hasta
ahora282. En esta cohorte, las mujeres embarazadas con infección por
T. gondii adquirida durante la gestación fueron tratadas con espiramicina
hasta la semana 16, seguida de al menos 4 semanas de pirimetamina-
sulfadiazina-ácido fólico independientemente del estado de infección
del feto. Si se sospechaba infección fetal (p. ej., alteraciones ecográficas
que sugieren infección congènita) o si se confirmó la infección fetal
(p. ej., resultado positivo de PCR en líquido amniotico), el tratamiento
combinado se continuaba hasta el parto. Es esta cohorte, las tasas de
transmisión durante el primer, segundo y tercer trimestre fueron del
1,3%, 10,6% y 21,7%, respectivamente. Otro estudio encontró que el
tratamiento prenatal con espiramicina y/o pirimetamina-sulfadiazina
resultó en una reducción significativa del riesgo de secuelas neuroló-
gicas graves o de muerte en el neonato infectado282. Cabe destacar que,
recientemente, la toxoplasmosis congènita grave sólo se ha descrito en
países como los Estados Unidos y Brasil, donde la detección universal
y el tratamiento durante el embarazo no han sido implementados284285.
Además de por la edad gestacional y por el tratamiento, posiblemente
la frecuencia de transmisión se ve modificada por la cepa del parásito,
la forma infectante (quiste u ooquiste), la carga parasitaria286 y el estado
inmunitario y la genética del huésped.
Las manifestaciones clínicas de la toxoplasmosis congènita son varia­
bles. La mayor parte délos signos y las presentaciones clínicas son ines­
pecíficas y pueden confundirse con enfermedad por otros gérmenes,
como el virus del herpes simple, el CM V y la rubéola. Los signos son
coriorretinitis, estrabismo, ceguera, epilepsia, retraso psicom otor o

mental, anemia, ictericia, exantema, petequias secundarias a trombo-
citopenia, encefalitis, neumonitis, microcefalia, calcificaciones intra­
craneales, hidrocefalia, diarrea, hipotermia y enfermedad inespecífica8.
Pueden no existir secuelas o desarrollarse y ser evidentes en distintos
momentos tras el nacimiento.
Puede ser necesaria una exploración detallada por un clínico experto
para detectar los signos de infección8. En un estudio prospectivo287 se
identificaron 210 lactantes con infección congènita: 2 pacientes (0,9%)
fallecieron, 21 (10,9%) presentaron mía enfermedad grave, 71 (33,8%)
tuvieron un cuadro leve y 116 (54,4%) no presentaron signos de la infec­
ción. Un estudio más intensivo de estos últimos 116 lactantes encontró
alteraciones en 39; se hallaron alteraciones del LCR en 22 lactantes,
coriorretinitis en 17 y calcificaciones intracraneales en 10. Los lactan­
tes prematuros suelen tener enfermedad del SNC y ocular en los tres
primeros meses de vida. Los recién nacidos a término con frecuencia
desarrollan una forma más leve de enfermedad en los lactantes a término,
que cursa con hepatoesplenomegalia y adenopatías, que suelen aparecer
en los dos primeros meses de vida. En estos lactantes, la enfermedad
que refleja estas lesiones del SNC se suele desarrollar más tarde y la
enfermedad ocular puede aparecer meses o años después del parto.
La mayoría de los neonatos no tratados con infección subclínica al
nacimiento desarrollan signos o síntomas de toxoplasmosis congènita,
incluyendo coriorretinitis, que puede conducir a ceguera, m anifes­
taciones neurológicas como las convulsiones y pérdidas auditivas neu-
rosensoriales275,288. La información derivada de estudios prospectivos
observacionales indica que el inicio precoz del tratamiento específico
(prenatal y posnatal) en estos lactantes con infección congènita y sin
signos clínicos reducirá de forma notable las secuelas no deseadas289,290.
En una cohorte, en los niños que fueron diagnosticados de una corio­
rretinitis por toxoplasma sólo después del primer año de vida (y que, por
tanto, no recibieron tratamiento durante el primer año), se detectaron
nuevas lesiones coriorretinianas en más del 70% de los casos291, m ien­
tras que de entre 108 niños con infección congènita tratados durante
el primer año de vida sólo el 31% desarrolló al menos una nueva lesión
coriorretiniana. Un 13% presentaron lesiones cuando tenían 10 años o
más, lo que indica que el seguimiento a largo plazo es importante289,292.
Parece ser que, tratadas, la infección congènita asintomática tiene un
pronóstico global bueno289.
Es raro que la infección latente por T. gondii se reactive en m uje­
res con infección por V IH y determ ine una transm isión congènita
del parásito. Parece que la toxoplasmosis congènita se produce con
más frecuencia en la descendencia de mujeres infectadas por V IH y
T. gondii de forma simultánea que en las infectadas sólo por T. gondii,
pero no por V IH 293. Los lactantes con una toxoplasmosis congènita de
madres con infección por VIH también están infectados por VIH , lo que
sugiere que los factores que predisponen a la transmisión vertical del
VIH también facilitan la transmisión de T. gondii o al contrario. Parece
que la toxoplasmosis congènita de los lactantes infectados por VIH
tiene una evolución más rápida que en los lactantes no infectados por
VIH y cursa con retraso del crecimiento, fiebre, hepatoesplenomegalia,
coriorretinitis y convulsiones. La mayor parte de los niños tienen una
afectación multiorgánica, que incluye el SNC, el corazón y el pulmón.
Recientemente se ha publicado que T. gondii produce una enferme­
dad ocular más grave en los niños con infección congènita en Brasil
en comparación con Europa182. Como se ha mencionado más arriba,
esto se puede explicar porque las mujeres gestantes brasileñas no se
someten a cribado habitual ni a tratamiento de la toxoplasmosis durante
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
el embarazo y posiblemente porque en Brasil predominan los genotipos
más virulentos del parásito, que son menos frecuentes en Europa.
Hay que distinguir la toxoplasmosis congènita de las infecciones por
virus de la rubéola, CMV, virus del herpes simple, H HV-6, parvovi­
rus B19 y virus de la coriom eningitis linfocitaria; sífilis, listeriosis y
otras infecciones bacterianas; otras encefalopatías infecciosas; eritro-
blastosis fetal y sepsis. Los virus del herpes simple, CM V y rubéola y la
sífilis pueden ser causa de coriorretinitis; tanto el CM V como la rubéola
se han relacionado con hidrocefalia, microcefalia y calcificaciones cere­
brales. La toxoplasmosis congènita se caracteriza por un aumento muy
importante de la concentración de proteínas en el LCR.
La infección por T. gondii adquirida durante el embarazo se ha vin­
culado con abortos espontáneos, muerte intrauterina y parto prematuro.
En raras ocasiones se ha aislado T. gondii de los abortos de mujeres con
3315
una infección crónica, pero la frecuencia de la infección por T. gondii
como causa de aborto se desconoce y se discute.
Igual que sucede con la enfermedad ocular, puede que la cepa de
Capítulo 280 Toxoplasm a g o n d ii
T. gondii influya sobre el pronóstico de la infección congènita. Los estu­
dios europeos han aportado datos contradictorios sobre si las cepas de
tipo I, en concreto, pueden ser más responsables de infección congènita
y/o enfermedad grave14,15,294. Las cepas no tipo II se asociaron con pre-
maturidad y enfermedad grave al nacimiento en un estudio realizado
en Estados Unidos que empleó pruebas serológicas como método para
determinar el tipo de cepa295. Conforme se vayan desarrollando pruebas
más precisas y sensibles para determinar el genotipo de las cepas respon­
sables de la infección, este cuadro podría cambiar de forma importante.
DIAGNÓSTICO__________________________________
Cuando se incluye la toxoplasmosis en el diagnóstico diferencial de la
enfermedad de mi paciente, no se debería centrar el interés en la exposi­
ción del paciente a los gatos. La transmisión de los ooquistes se produce
casi siempre sin que el paciente se dé cuenta y puede no guardar relación
con una exposición directa a un gato (p. ej., transmisión por verduras,
otros alimentos o agua contaminada). Los pacientes con gatos domés­
ticos o con gatos que sólo comen alimentos cocinados no tienen riesgo
de adquirir la infección a partir de sus animales. Se debe desaconsejar
la realización de estudios serológicos en el gato para determinar si es
una posible fuente de infección; la prevalencia de anticuerpos frente
a T. gondii en los gatos de un lugar determinado suele ser similar a su
prevalencia en humanos. La seropositividad no predice la eliminación
de ooquistes. La toxoplasmosis aguda se ha documentado en pacientes
sin factores de riesgo epidemiológicos para la infección aguda.
Dado que las manifestaciones clínicas de la infección por T. gondii
pueden ser variadas e inespecíficas, la toxoplasmosis se debe plantear
con cuidado dentro del diagnóstico diferencial de una amplia gama de
presentaciones clínicas. Se deberían realizar las pruebas diagnósticas
correctas e interpretarlas adecuadamente a la vista de la presentación
clínica del paciente. La utilidad de un método diagnóstico determinado
puede ser bastante distinta en función de la entidad clínica, que puede
ser una toxoplasmosis en pacientes inmunodeprimidos o inmunocom-
petentes, toxoplasmosis ocular, toxoplasmosis durante el embarazo o
toxoplasmosis congènita296.
La infección aguda se diagnostica mediante resultados compatibles
de las pruebas serológicas, demostración de taquizoítos en cortes his­
tológicos de tejido o en preparaciones citológicas de líquidos biológicos,
amplificación del ADN de T. gondii o aislamiento del parásito en sangre
o líquidos corporales, demostración de mía imagen histológica típica en
un ganglio o demostración de quistes tisulares de T. gondii en la placenta,
el feto o el neonato8. En raras ocasiones los pacientes asintomáticos con
infección latente presentan una parasitem ia de repetición297. El ais­
lamiento de T. gondii en los tejidos de niños mayores o adultos puede
reflejar exclusivamente la presencia de quistes tisulares. La identificación
de numerosos quistes en cortes de tejido asociado a inflamación sugiere
una infección activa, aunque no la demuestra.
P ru e b a s se ro ló g ic a s
p a ra la d e m o stra c ió n d e a n tic u e rp o s
El uso de pruebas serológicas para demostrar anticuerpos específicos
frente a taquizoítos de T. gondii es el principal método diagnóstico. Se
ha descrito un amplio número de pruebas, algunas de las cuales sólo
se emplean en laboratorios muy especializados. Las distintas pruebas
serológicas suelen m edir anticuerpos distintos, que presentan unos
patrones de incremento y disminución únicos en función del tiempo
transcurrido desde la infección296. Sin embargo, las pruebas serológicas
iniciales pueden incluir la determinación simultánea de anticuerpos
IgG e IgM. Estas determinaciones se pueden realizar de forma fácil en
laboratorios comerciales o no de referencia, dentro de hospitales. Sólo
los resultados positivos para IgM deberán ser remitidos para realizar
estudios de confirmación a laboratorios de referencia (v. más adelante).
No existe ninguna prueba serológica que se pueda emplear de forma
aislada para confirm ar el diagnóstico de infección aguda o crónica
por T. gondii. En la mayor parte de los casos se necesita una batería
de pruebas para perm itir distinguir entre la infección aguda y la cró ­
nica. La com binación concreta de pruebas que se emplea depende
de la categoría clínica específica de cada paciente (p. ej., gestantes
 frente a inmuno deprimidos, v. «Manifestaciones clínicas»), el intervalo
entre la adquisición de la infección y la extracción del suero210 y las
dudas planteadas por el médico. El clínico debe estar acostumbrado
P a r t e III A g e n t e s e t io ló g ic o s d e las e n f e r m e d a d e s in fe c c io s a s
a estos problem as y consultar a los laboratorios de referencia si se
plantea la necesidad. En Palo Alto Medical Foundation Toxoplasma
Serology Laboratory (PAM F-TSL, 650-853-4828; http://www.pamf.
org/serology/) se emplea con buenos resultados un panel de pruebas
que incluyen la prueba del colorante de Sabin-Feldm an (IgG ); las
pruebas inmuno adsorbentes enzimáticas para IgM, IgA e IgE (ELISA);
la prueba de aglutinación diferencial (mide anticuerpo IgG y se llama
también prueba AC/HS), y la avidez de IgG para determinar si los datos
serológicos son más com patibles con una infección reciente o más
antigua298 300. También es importante conocer que se ha desarrollado
una prueba nueva que parece prometedora para discriminar entre una
infección derivada de la ingesta de ooquistes y otra derivada de quistes
tisulares49. Asumiendo que esta prueba puede validarse en humanos,
una labor que supone un reto logistico dada la falta generalizada de
individuos cuya fuente de infección se conoce bien, podría ser muy
útil. Se basa en la detección de anticuerpos contra una proteina expre­
sada en abundancia por los esporozoítos pero no por los taquizoítos
o bradizoítos, y que tiene el potencial de definir tanto el origen epi­
demiológico de la infección en diferentes cohortes/regiones com o la
determ inación de si el origen de la enferm edad conlleva diferentes
resultados clínicos. A continuación se trata únicamente la detección
genérica de la «infección» por Toxoplasma , es decir, los taquizoítos,
sin tener en cuenta el origen de la infección, pero tal diferenciación se
espera con expectación en el futuro.
Anticuerpos inm unoglobulina G
Las pruebas más empleadas para m edir los anticuerpos IgG son la
prueba del colorante de Sabin-Feldm an301, ELISA 302,303, la prueba de
inmunofluorescencia indirecta (IFA)304 y la prueba de aglutinación direc­
ta modificada305. En estas pruebas los anticuerpos IgG suelen aparecer a
las 1-2 semanas de adquirirla infección, llegan al máximo en 1-2 meses,
se reducen a una velocidad variable y suelen persistir durante toda la
vida con títulos relativamente bajos.
En trabajos recientes se ha demostrado que la detección de anti­
cuerpos frente a péptidos específicos de una cepa puede dem ostrar
el genotipo de la cepa infecciosa, aunque este abordaje ha sido útil en
estudios epidemiológicos, todavía se tiene que convertir en mi método
diagnóstico fiable con utilidad clínica267,295.
Prueba del colorante de Sabin-Feldman
La prueba del colorante de Sabin-Feldman es la prueba serológica de
referencia frente a la cual se valoran otros métodos301. Se trata de una
prueba de neutralización sensible y específica. Mide sobre todo anti­
cuerpos IgG que suelen aparece 1-2 semanas después del inicio de la
infección, alcanzan los títulos máximos en 6-8 semanas y posteriormente
se reducen de forma gradual en 6 a 12 meses8. Los títulos posiblemen­
te persisten durante toda la vida, en niveles bajos. Esta prueba sólo
se realiza en unos pocos laboratorios de referencia, sobre todo porque se
necesitan organismos vivos. La prueba del colorante de Sabin-Feldman
negativa prácticamente descarta una exposición previa a T. gondii, salvo
en pacientes que se han infectado de forma muy reciente (p. ej., a las
1-2 semanas de exposición), que presentan mía inmmiodepresión impor­
tante (p. ej., pacientes sometidos a trasplante alogénico de médula ósea)
o que tienen una inmuno deficiencia primaria (p. ej., agammaglobuline­
mia congènita). En la infección precoz (p. ej., en las primeras 4 semanas
de infección), los pacientes pueden presentar resultados negativos en las
pruebas IgG-ELIS, aglutinación e IFA, pero positivos en la tinción de
Sabin Feldman. Sin embargo, aunque son raros, se han publicado casos
de ET y coriorretinitis en pacientes con resultados negativos en esta
prueba del colorante.
Prueba de inmunofluorescencia indirecta
La prueba IFA parece medir los mismos anticuerpos que la prueba del
colorante y sus títulos suelen ser paralelos a los de esta prueba8. Pueden
obtenerse resultados falsos positivos con sueros que contienen anticuer­
pos antinucleares306 y falsos negativos en los sueros con títulos bajos de
anticuerpos IgG. No se aconseja el empleo de la prueba de IFA debido a
la relativa alta frecuencia de resultados falsos negativos y falsos positivos.
Prueba de aglutinación y AC/HS
Se comercializa una prueba de aglutinación que emplea taquizoítos com ­
pletos conservados en formol (BioMérieux, Marcy-fEtoile, Francia) y que
detecta anticuerpos IgG. Esta prueba es muy sensible para los anticuerpos
IgM, y los anticuerpos IgM «naturales» producen una aglutinación
inespecífica en los sueros que resultan negativos cuando se analizan
con la prueba del colorante e IFA. Este problema se evita añadiendo
2-mercaptoetanol a la prueba. Este método es preciso, fácil de realizar,
barato y resulta excelente para el cribado307. Este método, es decir, con
mercaptoetanol, no se debe utilizar para medir anticuerpos IgM.
Cuando se emplean dos compuestos distintos (p. ej., acetona y for­
mol) para fijar los parásitos para emplearlos en la prueba de aglutinación,
se consigue una prueba de aglutinación «diferencial» (prueba AC/HS)
porque los distintos preparados antigénicos muestran variaciones en su
capacidad para reconocer los sueros obtenidos durante los estados agudo
y crónico de la infección308. Esta prueba ha resultado útil para distinguir
las infecciones agudas y crónicas y se debería emplear combinada con
una batería de pruebas adicionales. Cuando la prueba AC/HS muestra
un patrón «no agudo», la infección ha estado presente durante al menos
12 meses antes de la toma de la muestra309.
Análisis de inmunoabsorción ligado a enzimas
para determinación de inm unoglobulina G
El método IgG-ELISA es el más empleado actualmente para la demos­
tración de anticuerpos IgG frente a T. gondii. La mayor parte de los
kits de anticuerpos IgG comerciales son precisos para la demostración
de anticuerpos IgG; sin embargo, es importante reconocer que no se
puede emplear un solo título de IgG, independientemente del nivel, para
determinar si la infección se ha adquirido recientemente o hace tiempo.
Prueba de avidez de la inm unoglobulina G
Se han introducido una serie de pruebas para medir la avidez de los anti­
cuerpos IgG frente a Toxoplasma para ayudar a distinguir las infecciones
recientes y antiguas310. Este método se basa en la observación de que,
durante la infección aguda por T. gondii, los anticuerpos IgG se ligan de
forma débil al antígeno (p. ej., muestran mía avidez baja), mientras que
los pacientes con infecciones crónicas muestran una unión más intensa
(mayor avidez)310. Los reactivos que desnaturalizan las proteínas, como
la urea, se emplean para disociar el com plejo anticuerpo-antígeno.
Pueden persistir unos resultados bajos o equívocos en las pruebas de
avidez durante meses o años después de la infección primaria310 y, por
ese motivo, no se debería emplear un resultado bajo o equívoco en estas
pruebas para determinar si la infección se ha adquirido recientemente.
El tiempo necesario para la conversión de una prueba de avidez baja
o equívoca a una alta es muy variable entre los distintos individuos,
incluidas las gestantes298,311,312. Sin embargo, se ha demostrado que,
cuando los resultados de la prueba de avidez son altos, el paciente se
infectó al menos 3-5 meses antes312. Este momento depende del método
empleado. Por ejemplo, los resultados de alta avidez con la prueba
de avidez VIDAS IgG (VIDAS Toxoplasma IgG Avidity, BioMérieux)
sólo se han encontrado en gestantes que llevaban infectadas al menos
4 meses300,313,314.
La prueba de avidez sólo se debería emplear como método diagnós­
tico adicional para confirmación en pacientes con resultados positivos
y/o equívocos de IgM o cuando los resultados de mía batería de pruebas
son equívocos o se interpretan como compatibles con una infección
reciente. Los profesionales sanitarios implicados en la asistencia de
gestantes deberían saber que las pruebas de avidez sólo sirven como
confirmación y no se deberían emplear de forma aislada como prueba
definitiva para la toma de decisiones.
Anticuerpos inm unoglobulina M
Los anticuerpos IgM pueden aparecer antes y dism inuir con más
rapidez que los anticuerpos IgG. Las pruebas de anticuerpos IgM se
han empleado mucho para el diagnóstico de la infección aguda y para
determinar si la gestante se ha infectado durante la gestación o antes
de la concepción. Cada vez se sabe m ejor que pueden persistir títulos
altos de anticuerpos IgM durante años después de la infección aguda y
que la fiabilidad de las pruebas comerciales es muy variable315317. Este
problema debería ser conocido por el laboratorio que realiza la prueba y
por el médico que la solicita. En 1997, la Food and Drug Administration

(FDA ) estadounidense editó una recom endación de salud para los
obstetras, ginecólogos, pediatras, patólogos clínicos y especialistas en
enfermedades infecciosas avisando sobre la utilización de las pruebas
comerciales para determinación de IgM frente a T. gondii como única
prueba para considerar que una infección es reciente en una gestante318.
En este momento la decisión de tratar o de realizar otras intervenciones
médicas, incluido el aborto terapéutico, se debe basar en la valoración
clínica y en la realización de más pruebas en laboratorios de referencia
o de investigación con experiencia en el diagnóstico de toxoplasmosis.
(V. más comentarios en «Infección por Toxoplasma gondii en el embara­
zo»)319. No parece que la persistencia de anticuerpos IgM durante varios
años tenga importancia clínica8.
Prueba de inmunofluorescencia indirecta
Los anticuerpos IgM-IFA aparecen en la primera semana de la infec­
ción; los títulos aumentan con rapidez y posteriorm ente se reducen
a títulos bajos, y desaparecen en unos pocos meses. Los títulos bajos
pueden persistir un año o m ás320. Los anticuerpos antinucleares y el
factor reumatoide pueden ser causa de resultados falsos positivos321. Los
anticuerpos bloqueantes de IgG pueden determinar un resultado falso
negativo en esta prueba si no se elimina IgG322.
Análisis de inmunoabsorción ligado a enzimas
para determinación de inm unoglobulina M
El ELISA-IgM de doble sándwich para la detección de anticuerpos IgM
específicos frente a T. gondii 323 325 es en este momento el método más
empleado para la identificación de anticuerpos IgM frente a T. gondii en
adultos, fetos y recién nacidos8. A diferencia del método convencional en
el que los pocilios de las placas de microtítulos se revisten del antígeno,
los pocilios se revisten de anticuerpos específicos para IgM. El ELISA-
IgM de doble sándwich es más sensible que la prueba IFA-IgM para
diagnosticar la infección reciente y las muestras séricas negativas en la
prueba del colorante, pero que contienen anticuerpos antinucleares o
factor reumatoide y pueden ser causa de resultados falsos positivos en
la prueba IFA-IgM, son negativas en el ELISA-IgM de doble sándwich.
Esta última observación se explica porque las fracciones IgM se separan
de las fracciones IgG durante el paso inicial de esta técnica ELISA-IgM
de doble sándwich8.
A pesar de la amplia distribución de las pruebas comerciales para
la determinación de anticuerpos IgM, estas pruebas suelen tener una
baja especificidad y los resultados obtenidos se m alinterpretan con
frecuencia. Los resultados falsos positivos y los problemas derivados de
la persistencia de títulos positivos incluso años después de la infección
inicial siguen siendo obstáculos importantes para una correcta inter­
pretación de los resultados de estas pruebas316.
Prueba de aglutinación con inmunoadsorción
para inm unoglobulina M
La prueba de aglutinación con inmunoadsorción para IgM (ISAGA)
(disponible en BioMérieux), que une la IgM del paciente a una superficie
sólida y utiliza taquizoítos intactos muertos para detectar anticuerpos
IgM, es muy sensible326. La prueba es sencilla, no necesita conjugado
enzimàtico y se interpreta de la misma forma que la prueba de agluti­
nación. En general, es más sensible y específica que la prueba IFA-IgM.
La existencia de factor reumatoide o anticuerpos antinucleares no es
origen de resultados falsos positivos en la ISAGA-IgM. En adultos resulta
más sensible, pero menos específica que el método ELISA-IgM de doble
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sándwich. En los lactantes el método ISAGA-IgM es el más sensible y
se emplea de forma eficaz para el diagnóstico de infección congènita en
lactantes de 6 meses o menores327. Un resultado positivo en la prueba
ISAGA-IgM durante los prim eros 10 días de vida se debería repetir
a los 10 días para descartar una posible contam inación materna por
anticuerpos IgM. El método ISAGA se ha empleado también para la
detección de anticuerpos IgA e IgE.
Anticuerpos inm unoglobulina A
Se pueden detectar anticuerpos IgA en el suero de los adultos con infec­
ción aguda y en los lactantes con infección congènita usando ELISA o
ISAGA328 330. Igual que sucede con los anticuerpos IgM frente al parásito,
los anticuerpos IgA pueden persistir muchos meses o más de un año. Sin
embargo, los anticuerpos IgA tienden a desaparecer antes que los IgM, y
3317
su presencia a títulos altos se suele asociar a infecciones precoces (p. ej.,
en los tres meses antes de la toma de la muestra). La mayor sensibilidad
de las determinaciones de IgA sobre las de IgM para el diagnóstico de la
Capítulo 280 Toxoplasm a g o n d ii
toxoplasmosis congènita supone un avance importante para el diagnós­
tico serológico de la infección en los fetos y los recién nacidos330. Los
anticuerpos IgA son raramente detectables mediante ELISA en el suero
de los pacientes con SIDA y E T 330. Si se detectan anticuerpos IgA en el
recién nacido durante los primeros 10 días de vida, se debería repetir
la prueba de nuevo a los 10 días del nacimiento para asegurarse de que
no se están midiendo anticuerpos IgA maternos contam inantes. La
posibilidad de que exista esta contaminación es el motivo por el que, en
la mayor parte de las circunstandas, se debería emplear sangre periférica
en lugar de suero del cordón para determinar los anticuerpos IgM, IgA
e IgE en el recién nacido.
Anticuerpos inm unoglobulina E
Los anticuerpos IgE se detectan por ELISA en el suero de los adultos con
una infección aguda331,332, lactantes con infección congènita331,332 y niños
con una coriorretinitis congènita por toxoplasma333. La duración de la
seropositividad de IgE es más corta que la de los anticuerpos IgM e IgA y
por eso parece útil para identificar una infección de adquisición recien-
te2'0,332. Se han detectado anticuerpos IgE específicos frente a T. gondii
en pacientes con una ET y pueden resultar útiles com o marcador de
ET en esta población de pacientes332. Se han identificado anticuerpos
IgE en el 85,7% de los pacientes seroconversores asintomáticos y en el
100% de los que seroconvirtieron con una toxoplasmosis franca334. Para
el diagnóstico neonatal de toxoplasmosis congènita, IgE resulta menos
sensible que IgM e IgA, pero la determinación simultánea de estas tres
inm unoglobulinas en el mom ento del parto m ejoró el rendimiento
diagnóstico hasta un 81%334. La aparición de IgE específicos durante el
tratamiento posnatal de la toxoplasmosis congènita puede indicar un
mal cumplimiento o una dosificación inadecuada.
R eacción e n c a d e n a d e la p o lim e ra sa
La amplificación por PCR para detectar ADN de T. gondii en líquidos
corporales y tejidos ha permitido diagnosticar toxoplasmosis congè­
nita279,335, ocular178,179, pulm onar176 y cerebral336,337. La PCR del líquido
amniotico ha revolucionado el diagnóstico de la infección por T. gondii
intrauterina, permitiendo un diagnóstico precoz y así evitando el uso de
procedimientos invasivos sobre el feto8,335. La PCR también ha obtenido
éxitos en el diagnóstico de infección congènita sobre muestras de LCR,
sangre, orina y tejidos placentarios o fetales8,338 341. La sensibilidad de la
PCR en el LCR varía entre 11% y 77%, mientras que la especificidad se
acerca al 100%336. La PCR también puede detectar al parásito en la buffy
coat en pacientes con SIDA y E T 337. La sensibilidad de la PCR en sangre
total o en la buffy coni varía de 15% a 85%. La PCR en sangre parece
ser una herramienta útil principalmente en pacientes con enfermedad
diseminada; es menos sensible para la detección de ET debido a que un
porcentaje relativamente bajo de pacientes con SIDA y ET tienen parasi-
temia342,343. El tratamiento de la toxoplasmosis influye en la sensibilidad
del método empleado; la sensibilidad es mayor en LCR o en muestras
de sangre tomadas antes o durante la primera semana de tratamiento337.
En una publicación de caso reciente, la PCR cuantitativa en tiempo real
fue útil en el diagnóstico y seguimiento de la infección toxoplásmica
en un receptor de trasplante cardíaco que desarrolló toxoplasmosis
tras interrum pir la profilaxis con TM P-SM X. Las cargas parasitarias
decrecientes en muestras secuenciales de LCR, sangre, y líquido de LBA
se correlacionaron con resultados clínicos favorables y permitieron la
modificación del tratamiento inmunosupresor en este paciente344. La
PCR en sangre periférica también ha mostrado ser positiva en pacientes
inmunocom petentes en Brasil con toxoplasmosis ocular sintomática
como resultado de una reactivación adquirida en el pasado345. No está
claro si estos hallazgos se refieren únicamente a pacientes de esta área
del mundo, donde son frecuentes cepas atípicas o más virulentas que
las encontradas en Europa y Estado Unidos.
Como no existe una prueba estandarizada de PCR, las características
varían dependiendo del laboratorio, el objetivo genético, los cebadores
(primers) y la preparación de la muestra346. Los cebadores que tienen
com o objetivo la m ulticopia de los genes B1 o AF146527 (tam bién
conocida como el elemento de repetición 529-bp) parecen ser los más
sensibles y los más usados346 348. Algunos investigadores han descrito
 3318
una mayor sensibilidad de la diana 529-bp en el diagnóstico prenatal
de la toxoplasmosis congènita comparados con el gen B l 349. Para una
máxima fiabilidad, las muestras clínicas deben enviarse a laboratorios
P a r t e III A g e n t e s e t io ló g ic o s d e las e n f e r m e d a d e s in fe c c io s a s
de referencia con experiencia en esta prueba340,350.
D iag n ó stico h isto ló g ic o
La dem ostración de taquizoítos en secciones de tejido o extensiones
de líquidos corporales (p. ej., LCR, líquido am niotico o LBA) esta­
blece el diagnóstico de infección aguda o reactivación de infección
latente8. Con frecuencia es difícil demostrar taquizoítos en cortes de
tejido teñidos. La presencia de múltiples quistes cerca de una lesión
n ecrò tica inflam atoria puede con sid erarse d iagnóstico de in fe c ­
ción aguda o reactivación de infección latente351. Puede ser útil usar
tinción con anticuerpos fluorescentes, pero este método con frecuencia
da resultados no específicos352. La técnica de la inmunoperoxidasa, que
usa antisuero contra T. gondii, es sensible y específica; se ha empleado
con éxito en la clínica para demostrar la presencia del microorganismo
en el LCR de pacientes con E T 29. Tanto los anticuerpos fluorescentes
como los métodos de inmunoperoxidasa son aplicables a cortes de tejido
no fijados o fijados con formalina y parafina29. Se han empleado con éxito
anticuerpos monoclonales marcados con fluoresceína para teñir dichas
preparaciones353 y microscopía electrónica354.
Un m étodo rápido, técnicam ente simple, pero infrautilizado, es
la detección de T. gondii en lám inas de sedimento centrifugado (es
decir, citocentrifugado) de LCR o aspirado cerebral teñidas con Wright-
Giemsa y secadas al aire o en frotis de impresión de biopsias tisulares.
También se ha utilizado con éxito la biopsia endom iocárdica en
receptores de trasplante cardíaco355. Probablemente no sea suficiente
el criterio histológico característico por sí solo para establecer el diag­
nóstico de LT en niños mayores y adultos (v. «Nodulo linfático» en
«Patología»)163.
A isla m ie n to d e Toxoplasma go n d ii
Aunque ya ha sido remplazada por la PCR, el aislamiento de T. gondii
de sangre y líquidos corporales puede usarse para establecer el diagnós­
tico de infección aguda. En neonatos, el aislamiento del organismo en
la placenta sugiere afectación fetal y el aislamiento en tejidos fetales es
diagnóstico de infección congènita8. Los intentos de aislamiento del
parásito pueden realizarse mediante inoculación en ratón o inoculación
en tejido de cultivo celular8. En cultivos de tejido celular, las células llenas
de parásitos pueden demostrarse con la tinción adecuada y se forman
placas en las que los taquizoítos se reconocen fácilmente. El cultivo
de tejido celular tiene la ventaja de su amplia disponibilidad (p. ej.,
en laboratorios de virología) y de la rapidez con la que proporciona
resultados (entre 3 a 6 días), en comparación con la inoculación en ratón.
M é to d o s ra d io ló g ic o s
Los estudios radiológicos resultan especialmente útiles en pacientes con
toxoplasmosis del SNC. La existencia de calcificaciones en el cerebro
de un recién nacido, detectadas mediante radiografía, ecografía o TC,
debería plantear que T. gondii es la causa de la enfermedad (fig. 280-6A).
En los lactantes con afectación grave por toxoplasmosis congènita es fre­
cuente encontrar una dilatación bilateral y simétrica de los ventrículos8.
En la mayor parte de los pacientes inmunodeprimidos con ET, la
TC muestra múltiples lesiones cerebrales bilaterales356. Aunque en la
toxoplasmosis son más frecuentes las lesiones múltiples, también pueden
ser solitarias; una lesión aislada no debería descartar la ET como opción
diagnóstica. Los clínicos deberían saber que la toxoplasmosis puede
manifestarse como una encefalitis «difusa» en la autopsia, en cuyo caso
los estudios neurorradiológicos pueden parecer normales o mostrar
datos sugestivos de encefalopatía por V IH 174.
La T C de los pacientes con SIDA y ET puede m ostrar múltiples
lesiones con realce en anillo en el 70-80% de los casos236. En los pacientes
con SIDA, que no reciben TAR adecuado o profilaxis anti -Toxoplasma
pero que tienen IgG frente a Toxoplasma detectables y múltiples lesiones
con realce en anillo en la TC o la RM que no reciben tratamiento anti-
rretroviral adecuado o profilaxis frente a Toxoplasma, el valor predictivo
para la ET es aproximadamente de un 80% 357. Las lesiones se suelen
localizar en la unión corticomedular (con frecuente afectación de los
ganglios básales) y son típicamente hipodensas358,359. Es frecuente que
la TC subestime el número de lesiones, aunque los estudios tardíos tras
una dosis doble de contraste intravenoso pueden mejorar la sensibilidad
de esta modalidad358 360. Una lesión hipodensa que aumenta de tamaño y
no se realza con contraste es un dato de mal pronóstico361. Las lesiones
de ET en la RM aparecen como alteraciones de señal altas en T 2y mues­
tran un anillo de realce alrededor del edema en las imágenes en T¡ con
contraste (v. fig. 280-6B y C). La RM presenta una sensibilidad superior
comparada con la T C (sobre todo cuando se emplea gadolinio como
contraste) a la TC y con frecuencia muestra una lesión o lesiones o una
afectación más extensa que no se reconocía en la y e 360-362. por tanto,
la RM debería ser el estudio inicial siempre que sea posible (o cuando
la TC muestra una lesión solitaria). A pesar de todo, ni siquiera las
lesiones características en la TC o la RM son patognomónicas de ET.
El principal diagnóstico diferencial de las lesiones focales del SNC en
pacientes con SIDA es el linfoma del SNC, que puede manifestarse como
múltiples lesiones con realce en el 40% de los casos. La probabilidad de
ET disminuye y la de linfoma aumenta cuando la RM identifica lesiones
solitarias356. En pacientes con una lesión solitaria (sobre todo confirmada
mediante RM) puede ser necesaria una biopsia cerebral para establecer el
diagnóstico definitivo363. En pacientes inmunocomprometidos sin SIDA,
la ET puede también presentarse como lesiones únicas o múltiples que
captan en anillo. Sin embargo, otras etiologías, como la micosis invasiva,
la nocardiosis y las infecciones por micobacterias, son más frecuentes
en estos pacientes con esta presentación radiológica que en pacien­
tes con SIDA. En pacientes inmunocomprometidos sin SIDA con lesiones
múltiples ocupantes de espacio suele ser necesario la biopsia cerebral y
el tratamiento empírico de amplio espectro, precoces.
En los pacientes con SIDA y ET se puede observar mejoría en la TC
hasta en un 90% de los pacientes a las 2-3 semanas de tratamiento356,358. Se
tarda entre 6 semanas y 12 meses en conseguir mía resolución completa;
las lesiones periféricas se resuelven antes que las profundas. Las lesiones
más pequeñas se suelen resolver por completo, según los resultados de la
RM, en 3-5 semanas, pero las lesiones con efecto masa se suelen resolver
más lentamente y dejan una pequeña lesión residual364. La respuesta
radiológica al tratamiento se produce más tarde que la respuesta clínica
y la correlación entre ellas es mejor al final del tratamiento agudo365.
La TC y la RM de la mielopatía por toxoplasma suelen mostrar un
aumento de tamaño localizado de la médula espinal239,366, que puede
condicionar una obstrucción al flujo del contraste en la mielografía239.
El realce con gadolinio en la RM suele mostrar una lesión intramedular
en el lugar de aumento del tamaño medular366.
Se han empleado diversas técnicas de tomografía por emisión de
positrones (P E T )367, gam m agrafía368 y resonancia m agnética369 para
valorar a los pacientes con SIDA que presentan lesiones focales del SNC,
en concreto para distinguir la toxoplasmosis del linfoma primario del
SNC369. Actualmente se emplea de forma generalizada la tomografía
por emisión de positrones con [18F]-fluorodeoxiglucosa para valorar a
los pacientes con tumores. Se produce una captación significativamente
mayor de [18F] -fluorodeoxiglucosa en los pacientes con linfoma cerebral
que en la E T 370. Se ha empleado la gammagrafía para distinguir entre
la toxoplasmosis y el linfoma del SNC. Las neoplasias suelen mostrar
una mayor captación de talio-201 en las imágenes precoces y tardías369.
Aunque los estudios publicados sugieren una mayor sensibilidad y
especificidad, en la práctica no suele resultar útil, en parte por la varia­
bilidad en la captación y en parte porque se suelen realizar después de un
tratamiento empírico de prueba frente a Toxoplasma. Las gammagrafías
con talio pueden tener menor utilidad cuando el paciente recibe TAR371.
Se ha realizado una espectroscopia mediante resonancia magnética
con protones para valorar las lesiones cerebrales en unos pocos pacien­
tes. La espectroscopia mediante resonancia magnética de los pacientes
con ET muestra un aumento del contenido de lactato y lípidos y una
reducción de las concentraciones de colina369. Por el contrario, en el
linfom a del SNC la espectroscopia muestra un ligero aumento de la
concentración de colina369.
A lte ra c io n e s d el líq u id o
ce f a Io rr aq u id eo
Las alteraciones del LCR son inespecíficas en los pacientes con ET; es fre­
cuente encontrar mía ligera pleodtosis mononuclear con incremento leve
o moderado de las proteínas en el LCR; es rara la hipoglucorraquia198,372.
Un dato casi exclusivo de los lactantes con toxoplasmosis neonatal es el
contenido proteico muy alto en el líquido ventricular y la eosinofilia.
 3319

Capítulo 280 Toxoplasm a g o n d ii

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

FIGURA 280-6 Estudios radiológicos de la toxoplasmosis del sistema nervioso central. A, Tom ografia com putarizada de un lactante con una to xo ­
plasm osis congènita, que m uestra las típicas calcificaciones e hidrocefalia en el cerebro. B, Tom ografia com putarizada con contraste (izquierda) y resonancia
m agnética potenciada en T 2 (derecha) de un paciente con síndrom e de ¡nm unodeflclencla adquirida con encefalitis por toxoplasm a, que m uestra m últiples
lesiones, que se reconocen con m ás facilidad en la RM. C, Resonancia m agnética potenciada en T , sin (izquierda) y con (derecha) contraste de un paciente
con síndrom e de ¡nm unodeflclencla adquirida con encefalitis por toxoplasm a. Observe la lesión con realce en anillo del lado derecho.

©
 3320
Aunque en algunos lactantes la concentración de proteínas sólo es algo
más alta de lo normal, en otros se llega a medir en gramos por decilitro
en lugar de en miligramos por decilitro8. La demostración de anticuer­
P a r t e III A g e n t e s e t io ló g ic o s d e las e n f e r m e d a d e s in fe c c io s a s
pos IgG o IgM específicos frente a T. gondii a nivel intratecal en ausencia de
contaminación del LCR por sangre es diagnóstica de E T 373,374.
D iag n ó stico d e e n tid a d e s clínicas
esp e c ífic as
El paso inicial para establecer el diagnóstico de infección por T. gondii o
toxoplasmosis es determinar si el paciente ha estado expuesto al parásito.
En prácticam ente todos los casos las pruebas de determ inación de
anticuerpos IgG establecen de forma fiable la presencia o ausencia de
infección; un resultado negativo en la prueba de IgG prácticam ente
descarta por completo una exposición previa o reciente al parásito. Sin
embargo, los clínicos deben saber que los anticuerpos IgG puede estar
ausentes en pacientes inmunocompetentes en los que se ha realizado
la prueba en las primeras 2 semanas de infección aguda, en pacientes
con inmunodeficiencias graves con déficit de producción de IgG y en
pacientes con TM O a pesar de tener IgG detectables en el período pre­
trasplante. Debido a la mayor sensibilidad de la IgG DT, en ocasiones, los
anticuerpos IgG son inicialmente negativos en los kits comercialmente
disponibles pero positivos en la IgG DT (v. «Pruebas serológicas para la
demostración de anticuerpos»). Además, se han publicado casos demos­
trados de coriorretinitis por toxoplasma y ET en adultos en los que no se
logró demostrar anticuerpos IgG; estos casos son muy poco frecuentes.
Cuando existe enfermedad clínica, es importante determinar si el
cuadro del paciente se debe a una infección reciente o a la recrudes­
cencia de una infección latente (infección crónica) o no guarda relación
con la infección. Un resultado verdaderamente negativo para IgM en
un individuo norm al a nivel inmunológico básicamente descarta que
la infección se haya adquirido en los meses previos. Resulta más difícil
interpretar de forma correcta un resultado positivo para IgM. No se debe
asumir que un resultado positivo para IgM es diagnóstico de infección
reciente. La existencia de anticuerpos IgM específicos frente a T. gondii se
puede interpretar como un resultado verdadero positivo compatible con
una infección reciente, como mi resultado verdadero positivo compatible
con una infección crónica (se ha demostrado persistencia de anticuerpos
IgM en algunos individuos hasta 5 años después de la infección aguda)
0 como mi falso positivo. Para determinar cuál de estas opciones es más
probable en un caso concreto, se deberían realizar pruebas de confir­
mación en un laboratorio de referencia siempre que sea posible316,318.
El uso de una combinación o batería de pruebas es útil para deter­
m inar si el paciente se ha infectado recientem ente o la infección es
antigua210,299. Si el paciente ha recibido una transfusión de sangre, las
pruebas serológicas podrían medir un anticuerpo exógeno adminis­
trado en lugar de endógeno. No se recomienda usar pruebas serológicas
para valorar la respuesta al tratamiento. En este momento el laboratorio
de serología de toxoplasm a de la PA M F-TSL sirve com o laborato­
rio de referencia. Los médicos de este laboratorio suelen interpretar los
resultados de las pruebas y responden consultas sobre el tratamiento y
el manejo del paciente a clínicos de EE.UU. y todo el mundo.
T o x o p lasm o sis e n p a c ie n te s
1nm u n o co m p e te n te s
Se deberían emplear anticuerpos IgG e IgM para la valoración inicial
de los pacientes inmunocompetentes. La medición en muestras seriadas
obtenidas con 3 semanas de diferencia (en paralelo) consigue la mejor
capacidad discrim inatoria si los resultados de la muestra inicial son
equívocos. Los resultados negativos de ambas pruebas prácticamente
descartan el diagnóstico de toxoplasmosis. En las prim eras fases de
la infección puede que no se detecten anticuerpos IgG, mientras que
existirán IgM (por eso es preciso realizar ambas pruebas). La infección
aguda se confirma por la seroconversion demostrada de los anticuerpos
IgG o IgM o por el aumento del título de anticuerpos en más de dos
tubos cuando se analizan sueros en paralelo. Un solo título alto de
cualquier anticuerpo resulta insuficiente para establecer el diagnóstico;
los anticuerpos IgG pueden persistir en títulos altos durante muchos
años8 y los anticuerpos IgM pueden detectarse durante más de 12 meses.
Cuando sólo se dispone de una muestra de suero, se suele exigir una
batería o combinación de pruebas para determinar la probabilidad de
que la infección sea aguda.
La toxoplasmosis se debería incluir en el diagnóstico diferencial de
las adenopatías, independientemente de que existan o no síntomas y
especialmente en pacientes asintomáticos. En estos casos se deberían
realizar pruebas serológicas de confirmación. El intervalo entre la apa­
rición clínica de las adenopatías y la fecha de obtención de la muestra
resulta clave para interpretar los resultados de la prueba210. En pacientes
en los que se dispone de suero durante los tres primeros meses pos­
teriores al debut clínico, al menos los resultados de la prueba IgG e
IgM -ELISA son positivos. En pacientes cuyos sueros se obtienen más
de tres meses después del debut clínico, los resultados de IgM-ELISA
suelen ser negativos, pero la prueba IgG, y al menos una de las siguientes,
serán positivas: IgA-ELISA, IgE-ELISA, IgE-ISAGA o AC/HS210. Un
resultado de avidez de IgG alto en un individuo con adenopatías de
reciente aparición (p. ej., 2-3 meses tras la obtención de la muestra de
suero) sugiere una causa distinta de la toxoplasmosis309 y se deberían
realizar más pruebas. Un resultado no agudo en AC/HS en un individuo
antes de 12 meses desde la aparición de adenopatías clínicas debería
sugerir mía etiología distinta de la linfadenitis por toxoplasma. En estos
casos, se deberían realizar pruebas para descartar causas alternativas,
incluidos tumores malignos309.
El diagnóstico histológico puede tener utilidad en algunos casos de
sospecha de toxoplasmosis en inmunocompetentes. Los criterios his­
tológicos para diagnosticar una linfadenitis por toxoplasma están bien
establecidos (v. fig. 280-3A ) (v. «Diagnóstico histológico»)163. En este
contexto no es preciso visualizar el parásito. Se han empleado con éxito
la biopsia endomiocárdica y de músculo esquelético para establecer que
T. gondii es responsable de la miocarditis y la polimiositis en algunos
casos poco frecuentes en inmunocompetentes164. Es raro que los estudios
de aislamiento y la PCR resulten útiles en inmunocompetentes.
T o x o p lasm o sis e n p a c ie n te s
in m u n o d e p rim id o s
Dado que la reactivación de la infección crónica es la causa más frecuente
de toxoplasmosis en pacientes con SIDA, tumores malignos o trasplantes
de órganos, en la valoración inicial de este tipo de enfermos siempre
se debería incluir la determ inación de los anticuerpos IgG frente a
T. gondii. Las pruebas de anticuerpos IgG se deberían realizar idealmente
en cuanto se establece que el paciente es un inmunodeprimido o que
está a punto de serlo. Los pacientes con un resultado positivo tienen
riesgo de reactivación de la infección, mientras que a los pacientes con
resultados negativos se les debe indicar cóm o prevenir la infección
(v. «Prevención»). Los pacientes de máximo riesgo (p. ej., pacientes
infectados por V IH que no reciben TAR adecuado ni profilaxis para
Toxoplasma) y que son seronegativos inicialmente deberían ser valorados
de nuevo de forma anual para determinar la seroconversion. Se debería
identificar a los receptores de trasplantes de órganos seronegativos
antes del trasplante, porque se encontrarán en riesgo de infección si se
selecciona un donante seropositivo que potencialmente puede trans­
m itir el parásito vía aloinjerto. En este contexto, la administración de
la profilaxis anti-Toxoplasma en el período postrasplante puede evitar
morbilidad y mortalidad81.
En los pacientes con SIDA y toxoplasmosis el título de IgG pue­
de ser relativamente bajo y las pruebas de IgM, IgA e IgE pueden ser
negativas236.
En el postoperatorio precoz de los receptores de un trasplante car­
díaco que tenían anticuerpos frente a Toxoplasma antes del trasplante y
que desarrollan clínica, los resultados de las pruebas serológicas serán
confusos221,355. En estos casos pueden existir resultados sugestivos de mía
aparente reactivación (aumento de los títulos de IgG e IgM) en ausencia
de infección clínica. Además, pueden encontrarse resultados serológicos
compatibles con una infección crónica en presencia de una toxoplas­
mosis221,335. En receptores de trasplante cardíaco en los que se sospecha
la toxoplasmosis como causa de alteración de la función miocàrdica, la
biopsia endomiocárdica ha resultado útil355. Se ha demostrado el parásito
en el miocardio de pacientes en los que se hizo la biopsia con sospecha
de rechazo355. La PCR de sangre periférica, LBA, LCR, humor vitreo y
otros líquidos corporales o tejidos puede resultar útil en pacientes con
trasplantes de órganos sólidos en los que se sospecha una toxoplasmosis.
El diagnóstico en receptores de trasplante de médula ósea suele exigir
una atención especial. Es fundamental solicitar un título de IgG sérica
antes del trasplante en todos los pacientes sometidos a TMO. En estos

casos la toxoplasmosis se debe casi siempre a la recrudescencia de una
infección latente. Tras el TMO, el título de anticuerpos IgG previo puede
aumentar, seguir estable, reducirse o hacerse negativo. Por tanto, con
frecuencia la serologia tras el trasplante no resulta útil en este grupo de
pacientes y nos recuerda la importancia de conocer el estado serológico
previo al trasplante en cada caso. Cuando existan datos clínicos de
encefalitis, neumonía, fiebre, lesiones cerebrales o cualquier otro sín­
drome no explicado en pacientes sometidos a un TM O con anticuerpos
IgG frente a T. gondii previos se debería incluir la toxoplasmosis en el
diagnóstico diferencial. El diagnóstico final de toxoplasmosis en estos
pacientes se establece mediante estudios histológicos, PCR o métodos de
aislamiento para detectar la presencia del parásito. En los trasplantados
de células madre hematopoyéticas alogénicas que tienen anticuerpos IgG
positivos frente a T. gondii antes del trasplante, se ha propuesto que la
determinación rutinaria mediante PCR de muestras de sangre periférica
en el período postrasplante es una herramienta adecuada para orientar
el tratamiento preventivo. En una publicación sobre 106 pacientes, se
desarrolló una toxoplasmosis en el 38% de los que tenían resultados
positivos con la PCR frente al 0% en los que tuvieron resultados PCR
negativos232. En estudios posteriores, sin embargo, un primer positivo
de PCR se observó únicamente en el momento de la presentación clínica
sintomática o después375,376.
Las pruebas serológicas pueden no ser útiles para diagnosticar una
toxoplasmosis en pacientes con hipoglobulinemia o agammaglobuli­
nemia; estos pacientes pueden sufrir una infección activa aunque los
títulos de IgG sean negativos.
El diagnóstico definitivo de toxoplasm osis en el paciente inm u-
nodeprimido se basa en la demostración histológica del parásito (en
general asociada a un proceso inflamatorio), en la detección del ADN
de T. gondii por PCR o en el aislamiento del parásito. Es posible realizar
PCR o intentos de aislar el parásito en prácticamente cualquier líquido o
tejido corporal afectado clínicamente; la PCR de sangre periférica (y en
algunos casos también el aislamiento) se debería plantear en pacientes
inmunodeprimidos con sospecha de toxoplasmosis. La presencia de
taquizoítos es diagnóstica de una infección activa. La identificación de
un quiste tisular solitario de T. gondii puede indicar sólo una infección
crónica salvo que se asocie a un área de inflamación (p. ej., visto en una
muestra de biopsia miocàrdica); sin embargo, la identificación de varios
quistes tisulares casi siempre indica que existe una infección activa.
Cuando los signos clínicos sugieren afectación del SNC o la médula
espinal, en los estudios se debería incluir la T C o la RM (v. «Métodos
radiológicos») cerebrales. Estos estudios se deberían realizar ami que no
se evidencien deficiencias neurológicas a la exploración.
Si los estudios serológicos y radiológicos frente a T. gondii no son
concluyentes o no apoyan la recomendación de tratamiento empírico y
no se puede realizar mia biopsia cerebral, se debería plantear una punción
lmnbar si se puede realizar con seguridad, idealmente antes o poco tiem ­
po después de iniciar el tratamiento; se puede entonces realizar la PCR de
la muestra de LCR. Un resultado positivo de PCR Toxoplasma confirma
el diagnóstico de ET. También es posible remitir LCR para estudios de
aislamiento, si están disponibles. La PCR del LCR también perm ite
detectar ADN de los virus de Epstein-Barr, JC o CM V en pacientes en
los que se incluye dentro del diagnóstico diferencial el linfoma primario
del SNC, la leucoencefalopatía multifocal progresiva o la ventriculitis
por CMV, respectivamente. En los pacientes con infección por VIH , un
resultado positivo en la PCR para virus Epstein-Barr en el contexto de
mía lesión focal que se realza con contraste se debe considerar muy suges­
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tivo de linfoma del SNC377. La demostración de la producción intratecal
de anticuerpos específicos frente a T. gondii en el LCR puede ayudar a
confirmar el diagnóstico de E T 374. Salvo que se disponga de una cantidad
suficiente de LCR, la prioridad máxima debería ser la PCR y un intento
de aislamiento del parásito. La detección de IgM específica de T. gondii
tiene mía rentabilidad diagnóstica baja y no se recomienda.
El tratamiento empírico anti-T gondii en pacientes con múltiples
lesiones cerebrales con realce en anillo (generalmente diagnosticadas
por RM ), títulos altos de IgG an ti-T gondii y SIDA (p. ej., pacientes
con recuentos de CD4 < 200 células/mm3) es una práctica aceptada; la
respuesta clínica y radiológica al tratamiento específico anti-T gondii
confirma el diagnóstico (fig. 280-7). La administración adyuvante de
esteroides para reducir el edema cerebral puede causar m ejoría c lí­
nica tem poral que se atribuye incorrectam ente a la pirim etam ina y
3321
sulfadiazina. Este tratamiento empírico no se recomienda en pacientes
inmmiocomprometidos no SIDA con esta presentación, ya que el diag­
nóstico diferencial es más amplio y suele incluir otros agentes etiológicos
Capítulo 280 Toxoplasm a g o n d ii
com o hongos invasores, nocardia, abscesos cerebrales bacterianos y
micobacterias. En estos pacientes, se recomienda una biopsia cerebral
precoz. La biopsia cerebral debe considerarse en pacientes con SIDA y
sospecha de ET si en la RM hay una única lesión, la IgG es negativa, la
respuesta clínica es inadecuada (en un período de 2 a 3 semanas) o ha
habido progresión durante el tratamiento, o en pacientes en los que se
considera que la adherencia al tratamiento profiláctico eficaz ha sido
buena (p. ej., T M P-SM X ). Se puede realizar un frotis de impresión
de la muestra de biopsia cerebral y examinarlo inmediatamente para
detectar la presencia de taquizoítos con la coloración de Wright-Giemsa
convencional empleada en la mayoría de los laboratorios para las mues­
tras de sangre. La muestra cerebral debe entonces enviarse a los servicios
de anatomía patológica y de microbiología para ser procesada conve­
nientemente. Además de la tinción con hematoxilina eosina, se debe
utilizar mía tinción de inmunoperoxidasa específica para T. gondii. Dado
que la cantidad de tejido obtenido mediante aspirado o biopsia es escaso,
puede que no quede suficiente muestra para la inoculación en ratón;
sin embargo, ésta debe realizarse siempre que sea posible. Un resultado
positivo generalmente puede obtenerse con 1 g de tejido cerebral. La
PCR se ha empleado con éxito en muestras de tejido cerebral 378, pero
un resultado positivo debe ser interpretado con precaución porque
puede que no distinga entre un paciente con ET y otro con infección
latente (portador asintomático de quistes cerebrales) que tiene patología
cerebral de otro origen distinto a la toxoplasmosis.
En la situación clínica adecuada es importante incluir la toxoplas­
mosis en el diagnóstico diferencial de los síntomas pulmonares, sobre
todo en individuos con infiltrados intersticiales u opacidades en vidrio
deslustrado. La tinción de W right-Giemsa y la PCR de la muestra de
LBA son útiles para el diagnóstico de toxoplasmosis pulmonar176,379.
En los pacientes con síntomas visuales en los que se puede plantear
una coriorretinitis por toxoplasma, se puede valorar la PCR del humor
vitreo o acuoso, que resulta especialmente útil en pacientes con rasgos
clínicos atípicos de coriorretinitis por toxoplasma y en inm unocom -
prometidos179,266,380. Es importante recordar que el estudio mediante PCR
del humor vitreo puede ser útil también cuando se plantean otros agentes
etiológicos, como el virus del herpes simple, el virus de la varicela-zóster
y el CMV, en el diagnóstico diferencial.
La producción intraocular de anticuerpos específicos frente a T. gon­
dii de tipo IgG resulta también útil para el diagnóstico381. La producción
local en el humor acuoso puede cuantificarse mediante el análisis del
coeficiente de Goldmann-W itmer (GW ). El coeficiente de GW expresa
el nivel de IgG específica frente a Toxoplasma en relación con el nivel
de IgG total en el humor acuoso, como fracción del nivel de IgG espe­
cífica frente a Toxoplasma relativa al nivel de IgG total en suero382. El
coeficiente GW = IgG Toxoplasma/IgG total en humor acuoso + IgG
Toxoplasma/IgG total en suero. Un coeficiente superior a 2 se considera
positivo para el diagnóstico de toxoplasmosis ocular. Se ha establecido
que, al contrario de lo que sucede en otras infecciones oculares de origen
viral, el coeficiente GW es más sensible que la PCR para el diagnóstico de
toxoplasmosis. Sin embargo, la PCR en humor vitreo parece ser superior
al coeficiente GW en pacientes inmunodeprimidos, en ancianos y en
aquellos con lesiones atípicas y retinocoroiditis extensa.
La PCR y los estudios de aislamiento en sangre periférica pueden
establecer que T. gondii es el agente etiológico de un síndrome febril o de
síntomas sistémicos de causa poco clara337,383. Estos estudios suelen conse­
guir un rendimiento mayor en las fases precoces de la enfermedad y antes
o poco después de iniciar el tratamiento específico frente a T. gondii™.
Cuando se busca el diagnóstico, se pueden realizar estudios his­
tológicos con las tinciones adecuadas e inoculación a ratones de todos
los tejidos en los que se sospeche afectación por T. gondii. Entre los
líquidos corporales en los que se puede plantearla realización de PCR se
incluyen el LCR, la sangre, los humores vitreo y acuoso y el BAL. Se debe
contactar con los laboratorios de referencia antes de realizar estudios
diagnósticos para optimizar el manejo de las muestras y su rendimiento.
T o x o p lasm o sis o c u la r
Son frecuentes los títulos bajos de anticuerpos IgG en los pacientes con
una coriorretinitis activa secundaria a la reactivación de una infección
 3322

Signos/síntom as del SNC en pacientes positivos para VIH

f - ..... .
Anticuerpos IgG
Parte III Agentes etiológicos de las enfermedades infecciosas

Desconocidos Negativos Diagnóstico de

frente a toxoplasma
ET poco probable
l___________ !__________ !

Estudio de causas
distintas de la ET.
Repetir la RM a
las 42-78 horas
si todos los resultados
son negativos

Diagnóstico de
presunción de ET.
M antener tratam iento
3-6 sem anas seguido
de tratam iento
de m antenim iento

FIGURA 280-7 Algoritmo para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana con
síntomas o signos del sistema nervioso central, que pudieran corresponder a una encefalitis por toxoplasma. B A A R , bacilos ácido-alcohol resis­
tentes; ET, encefalitis por toxoplasm a; IgG , in m un oglo b ulina G ; PC R, reacción en cadena de la pollm erasa; RM, resonancia m agnética; T C , to m ografía
com puta rizada.

congènita por T. gondii ; no se suelen detectar anticuerpos IgM. Por el
contrario, los pacientes con coriorretinitis como resultado de una infec­
ción aguda tienen anticuerpos IgG e IgM detectables. Los resultados IgM
positivos deben confirmarse siempre en un laboratorio de referencia382.
En la m ayor parte de los casos la corio rretin itis se diagnostica
mediante estudio oftalmológico y se suele iniciar tratamiento empírico
frente al germen en función de la clínica y los resultados de las pruebas
serológicas. En una serie de pacientes la morfología de la lesión o lesiones
retinianas puede no ser diagnóstica, la respuesta al tratamiento puede
ser inferior a la óptima o ambas. En estos casos (diagnóstico clínico
poco claro, respuesta clínica inadecuada o ambos), la detección de una
respuesta anormal de los anticuerpos frente a T. gondii en los humores
oculares (coeficiente de G oldm ann-W itm er)380,384 o la dem ostración
del parásito mediante aislamiento, estudio histopatológico o PCR se ha
empleado con éxito para determ inar el diagnóstico382,385. La PCR se
ha empleado en el humor vitreo y acuoso para tratar de apoyar o confirmar
el diagnóstico de T. gondii como causa de lesiones retinianas178,179,266,380.
En los pacientes en los que se plantea la toxoplasmosis dentro del diag­
nóstico diferencial, pero que tienen una presentación atipica, la PCR es
una herramienta diagnóstica útil. La biopsia de vitreo es una técnica con
riesgo y sólo se debe plantear su uso cuando otras medidas diagnósticas
no revelan la causa.
Infección p o r Toxoplasma g o ndii
e n el e m b a ra z o
La infección aguda adquirida por T. gondii se diagnostica serológi-
camente con los mismos métodos empleados para los adultos inmu-
nocompetentes que se comentaron antes (fig. 280-8)319. Se debe tener
especial cuidado en determinar si la infección fue adquirida antes o
después de la concepción. Con frecuencia esta determinación es difícil
porque en las mujeres gestantes de EE.UU. no se suele realizar cribado
serológico habitual.
El diagnóstico de la infección aguda por T. gondii o toxoplasmosis
necesita, en condiciones ideales, la dem ostración de un increm ento
de los títulos en muestras seriadas de suero (conversión de un título
negativo a otro positivo o aumento cuádruple desde mi título bajo a uno
alto)8. Estas muestras se deberían obtener al menos con tres semanas
de diferencia y se deben analizar en paralelo. Como el diagnóstico se
 3323

Se recom ienda el cribado serológico de rutina durante el em barazo, independientem ente

de los antecedentes epidem iológicos o la presencia de enferm edad durante la g estación1
Tam bién debe realizarse cribado serológico durante el embarazo en presencia de:

Capítulo 280 Toxoplasm a g o n d ii

o Síndrome pseudogripal o enferm edad inexplicada
o Linfadenopatía
o Ecografía fetal que sugiere infección congènita

IgG e IgM Toxoplasma

Puede realizarse en un laboratorio no de referencia,
centrado o no en estructura hospitalaria

IgG pos IgM pos o equívoca. Enviar suero

IgM neg a un laboratorio de referencia para
confirm ación4.

/— — > /-------------------------------------- -------------------------------------- s

• <18 semanas Si se demuestra seroconversión o
Infección adquirida antes el laboratorio de referencia confirm a la
del embarazo; riesgo infección aguda durante el embarazo:
de TC inexistente salvo 1. Iniciar el tratam iento precozm ente5:
que la paciente esté (a) esp ira m icin a 6 si la infección se
inmunodeprimida. adquirió antes de las 18 sem anas
• >18 semanas de g estación o (b) pirim e ta m in a 7
Es difícil distinguir si la ju n to a sulfadiazina con fo lín ico 8
infección se adquirió si se adquirió a las 18 sem anas
durante o antes o después
del embarazo. 2. Si es posible y seguro, realizar
V. —_____________________________ /
pruebas de PCR T oxoplasm a en
líquido am niótico a las 18 sem anas
o después
3. Realizar una ecografía fetal para
( --------------------------- --------------------------- \
• <18 semanas detectar anomalías sugerentes de TC
No hay que hacer nada más 4. C am biar la e sp iram icina por
• >18 semanas pirim etam ina con sulfadiazina y
Intentar obtener suero folínico si la PCR en líquido
previo para realizar las am niótico es positiva o la ecografía
pruebas o resultados es anóm ala
previos de serologías 5. C onsiderar realizar pruebas a los
de Toxoplasm a obtenidas contactos para de tecta r infección
antes del em barazo en aguda o to xo plasm o sis en individuos
curso3 y consultar un con alto riesgo
laboratorio de referencia
L____________________________________ >

FIGURA 280-8 Algoritmo diagnóstico y de tratamiento de la toxoplasmosis durante el embarazo. La m ayor parte de los diagnósticos serológicos
de cribado iniciales los pueden realizar laboratorios com erciales sin ser de referencia. Sólo se debe plantear la realización de más pruebas y la derivación a
expertos m édicos en un laboratorio de referencia cuando la inm unoglobulina M sea positiva. IgG inm unoglobulina G; IgM inm unoglobulina M; T C , tom o-
grafía com putarizada; neg, resultado negativo; pos, resultado positivo.
'Hasta un 5 0 % de las m ujeres que adquieren la infección durante el em barazo no tienen un factor de riesgo conocido para infección agu da o una enfer­
m edad que sugiera toxoplasm osis. Así, para identificar a las m ujeres en riesgo, el cribado serológico debe realizarse en todas las em barazadas, junto con
otras pruebas de rutina.
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

-En un estudio reciente en Lyon, Francia, el cribado m ensual de mujeres seronegativas redujo significativam ente el riesgo de transm isión vertical y de signos
clínicos a los 3 años de edad 476.
::C on siderar la consulta con un clínico experto en el tratam iento de toxoplasm osis en el em barazo (p. ej., en Estado Unidos, Palo A lto M edical Fo u n d a tio n -
Toxoplasm a Serology Laboratory [PAM F-TSL], w w w .pam f.o rg/sero lo gy/; 6 5 0 -8 5 3 -4 8 2 8 ; e-m ail, toxolab@ pam f.org or U.S. [C hicago ] National Collaborative
Treatm ent Trial Study [N C C T S j; 773-834-41 52).
4C on siderar el envío de una m uestra de suero a un laboratorio de referencia (p. ej., PAM F-TSL).
5Los regím enes de tratam iento varían m ucho de un país a otro. La pauta de pirim etam ina-sulfadiazina-folínico no debe ofrecerse a cualquier m ujer e m b a­
razada antes de las 12 sem anas de gestación debido a su potencial teratogenicidad. En algu no s centros en Europa, esta pauta se ofrece a las 14 sem anas
o después; en Estados U nidos, se recom ienda a las 18 sem anas o después.
6La espiram icina no está disponible en Estados Unidos. Puede obtenerse sin coste algu no y tras consulta en la FDA.
7C u a n d o se em plee pirim etam ina, el ácido fólico debe interrum pirse com o parte de las m ultivitam inas prenatales. El ácido fólico puede potencialm ente
interferir con el efecto antiparasitario del fárm aco.
“El ácido fólico no debe usarse erróneam ente en lugar del ácido folínico.

©
 3324
suele considerar relativamente tarde en la evolución de la gestación, los
títulos de las pruebas serológicas podrían haber alcanzado ya el máximo
cuando se obtuvo el primer suero para estudio. Por tanto, con frecuencia
P a r t e III A g e n t e s e t io ló g ic o s d e las e n f e r m e d a d e s in fe c c io s a s
resulta difícil distinguir entre las infecciones de reciente adquisición
(posiblemente durante el embarazo) y las adquiridas antes del mismo,
cuando el único suero disponible se obtuvo en el tercer trimestre del
embarazo. Por eso, el suero inicial se debería obtener en el momento
más temprano posible durante el embarazo.
El cribado inicial del suero materno consiste en medir los anticuer­
pos IgG e IgM; la ausencia de ambos anticuerpos excluye virtualmente
una infección activa, pero identifica a las pacientes con riesgo de adqui­
rir la infección (y que deben recibir instrucciones para la prevención
prim aria). La presencia de anticuerpos IgG sin anticuerpos IgM en
los dos primeros trimestres casi siempre suele indicar una infección
materna crónica que básicamente no se asocia a riesgo fetal (las excep­
ciones serían las pacientes con una inm unodeficiencia grave). En el
tercer trimestre un título negativo para IgM es más compatible con una
infección materna crónica, pero no descarta mía posible infección aguda
adquirida en las fases iniciales del embarazo; esto resulta especialmente
posible en las pacientes que muestran una reducción rápida de los
títulos de IgM durante la infección aguda. En estos casos puede resultar
especialmente útil la realización de otras pruebas serológicas (p. ej., IgA,
IgE, AC/HS, avidez).
Si se obtiene un resultado positivo para IgM se deben realizar pruebas
adicionales de confirmación en un laboratorio de referencia (v. también
«Diagnóstico de entidades clínicas específicas»)299,316,318,319. El uso de
pruebas de confirmación con una combinación de pruebas serológicas
en un laboratorio de referencia ha resultado útil para distinguir entre las
infecciones recientes y las más antiguas y se ha demostrado también que
consultar con un experto para que interprete los resultados al médico de
la paciente reduce los abortos voluntarios innecesarios en las gestantes
con anticuerpos IgM 299. Cuando las m ujeres son informadas de que
tienen un título positivo para IgM y que esto quiere decir que su hijo
estará o podría estar infectado, optan a menudo por el aborto. Por des­
gracia, una prueba de IgM positivo puede no indicar necesariamente que
la infección fue adquirida durante la gestación (resultado falso positivo
o persistencia de un resultado positivo para IgM en la fase crónica de
la infección), por lo que no estaría indicado el aborto. Por este motivo
muchos expertos y la FDA estadounidense recomiendan la realización
de pruebas de confirmación en un laboratorio de referencia318.
Se ha introducido una serie de pruebas para medir la avidez de los
anticuerpos IgG frente a Toxoplasma para facilitarla distinción entre
las infecciones recientes y las antiguas310,311,386. Los estudios sobre la
cinética de avidez de IgG en gestantes que han seroconvertido durante
el embarazo han demostrado que las mujeres con un resultado alto en
la prueba de avidez hace al menos 3-5 meses que se han infectado por
T. gondii. Recientemente se ha demostrado que, cuando se emplea como
prueba de confirmación junto con una batería de pruebas adicionales en
las mujeres durante las primeras 16 semanas de gestación, la detección
de anticuerpos IgG de alta avidez mediante la prueba de avidez de IgG
VIDAS, por ejemplo, puede ser un complemento útil para la potencia
discriminante de una combinación de pruebas para distinguir la infec­
ción crónica de una reciente296,300,314. Es fundamental reconocer que la
utilidad de la prueba de avidez es sobre todo en los 3-5 primeros meses
de gestación (p. ej., el feto de una m ujer de 14 semanas de gestación
con un resultado positivo para IgM y un resultado de alta avidez no
tiene riesgo de toxoplasmosis congènita)300. Com o los resultados de
la prueba de avidez bajos o dudosos pueden persistir durante muchos
meses, su presencia no indica de form a necesaria una infección de
adquisición reciente.
Las pruebas de confirmación con una batería de pruebas y el método
de la avidez VIDAS en gestantes durante las primeras 24 semanas de
gestación puede reducir la necesidad de realizar estudios de seguimiento
séricos y de este modo reducen los costes, porque hace innecesaria la
PCR del líquido am niotico y el tratam iento de la madre con espira-
micina, reduce la ansiedad de la madre embarazada ante las pruebas
adicionales, y también reduce los abortos innecesarios298 30°. Aunque
la prueba de avidez representa un método de confirmación adicional
(más útil cuando se detectan los anticuerpos de alta avidez en las pri­
meras 16 semanas de la gestación), no se debería emplear como prueba
de confirm ación exclusiva en gestantes con anticuerpos IgG y/o IgM
positivos, por el riesgo de malinterpretar unos resultados de la avidez
de anticuerpos bajos o límite.
Tras establecer el diagnóstico de presunción de infección aguda
adquirida durante el embarazo, los esfuerzos diagnósticos se deberían
centrar en determinar si el feto está infectado.
Infección c o n g è n ita e n el fe to
y el recién n a c id o
Se recomienda el diagnóstico prenatal de la infección fetal cuando se
establece el diagnóstico de infección aguda o existe un alto grado de
sospecha en una gestante. Los métodos para obtener sangre fetal, como
las muestras de sangre fetal periumbilical, se han abandonado en gran
medida por la elevada frecuencia de resultados falsos negativos en el
diagnóstico prenatal, el riesgo que representan para el feto y el retraso
en la obtención de resultados definitivos con las pruebas serológicas
convencionales279.
El diagnóstico prenatal de la toxoplasmosis congènita se basa actual­
mente en la ecografía y la amniocentesis. La PCR del líquido amniotico
para la detección de ADN específico de T. gondii realizada a las 18 se­
manas de gestación o más tarde resulta más sensible, más rápida y
más segura que las técnicas diagnósticas convencionales que se realizan
sobre muestras de sangre fetal279,387. Se debería realizar PCR del líquido
amniotico de todos los casos en los que los resultados serológicos sean
diagnósticos o altamente sugestivos de una infección aguda adquirida
durante el embarazo y también cuando existan datos de lesiones fetales
en la ecografía (p. ej., hidrocefalia y/o calcificaciones). En un estudio
prospectivo realizado por tres laboratorios de referencia en Francia, se
realizó PCR en líquido amniotico a 261 mujeres que habían sido iden­
tificadas como infección aguda durante la gestación a través del cribado
prenatal de rutina para toxoplasmosis387. Globalmente, la sensibilidad
y el valor predictivo negativo de la PCR en líquido amniotico para el
diagnóstico de infección congènita fue 92,2% (IC 95%, 81% -98% ) y
98,1% (IC 95%, 95% -99,5% ), respectivamente. La especificidad y el
valor predictivo positivo fueron 100%387. La sensibilidad global ha sido
establecida entre 65% y 92,2%, según diferentes grupos; la especificidad
y el valor predictivo positivo calculados en casi todos los grupos es
100%346,388. Recientemente, un grupo propuso una nueva y más realis­
ta interpretación de la PCR en líquido amniotico, dependiendo de la
probabilidad pretest de infección y de la edad gestacional en el momento
de la infección materna388; su análisis mostró que los resultados nega­
tivos son más significativos de lo que se creía previamente, dado que
la transmisión sólo se produce en un porcentaje de mujeres en varios
estadios de la gestación y que la PCR negativa en líquido amniotico
reduce aún más este porcentaje. Cabe destacar que la gran mayoría
de estas embarazadas, como suele ser el caso de todos los estudios de
Europa occidental, recibieron tratam iento prenatal. Así, se debe ser
precavido cuando se establecen los riesgos de una infección congènita
en un recién nacido de una madre no tratada durante la gestación. El
momento idóneo para la amniocentesis es la semana 18 de gestación o
más tarde sila infección aguda se adquirió después de las 18 semanas. La
sensibilidad de la PCR en líquido amniotico parece ser inferior cuando
la amniocentesis se practica antes de las 18 semanas de gestación279 y
debe por ello evitarse antes de esta fecha si el objetivo es diagnosticar la
toxoplasmosis congènita.
Los anticuerpos IgG maternos presentes en el recién nacido pueden
indicar una infección antigua o reciente en la madre. Por este motivo,
se suelen emplear pruebas para detectar anticuerpos IgA e IgM para el
diagnóstico de la infección en el recién nacido (fig. 280-9). Es funda­
mental descartar la contaminación materna de la sangre obtenida en el
momento del parto; se prefieren las muestras de suero de sangre peri­
férica y no de cordón umbilical. En un estudio retrospectivo en EE.UU.
de 164 niños no tratados de edades comprendidas entre 0 y 180 días, la
IgM, IgA e IgE específicas frente a T. gondii se observaron en el 86,6%,
77,4% y 40,2% de los niños, respectivamente284. La prueba de IgM e IgA
aumentó la sensibilidad del diagnóstico de toxoplasmosis congènita en
93%, comparado con la prueba de IgM o IgA solas. La sensibilidad de
la IgM y de la IgA se ha descrito como inferior en cohortes de niños
tratados (tratamiento prenatal): 64% a 70% para la IgM, 53% a 65% para
la IgA y 66% a 81% para ambas388.
Si se detectan anticuerpos IgG, pero los resultados de las pruebas
serológicas para IgM e IgA son negativos y no se aísla T. gondii, estaría
 3325

Capítulo 280 Toxoplasm a g o n d ii

FIGURA 280-9 Algoritmo diagnóstico y de tratamiento para el recién nacido cuya madre tiene una toxoplasmosis adquirida durante el
embarazo posible o confirmada. LC R , líquido cefalorraquídeo; T C , tom ografia com putarlzada; IgG , IgM , e IgA , ¡nm unoglobullnas G , M, y A , respecti­
vam ente; IS A G A , prueba de aglutinación con ¡nm unoadsorclón; PCR, reacción en cadena de la pollm erasa.
'C o n sid e rar la consulta con un especialista en el tratam iento de la toxoplasm osis en el em barazo (p. ej., en Estados Unidos: Palo Alto M edical Foundation
Toxoplasm a Serology Laboratory [PAM F-TSL], w w w .pam f.o rg/sero lo gy/; 6 5 0 -8 5 3 -4 8 2 8 ; e-m ail, toxolab@ pam f.org or U.S. [C hicago ] National Collaborative
Treatm ent Trial Study, 773-834-41 52).
-C o n sid e rar enviar una m uestra de suero a un laboratorio de referenda.
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

::S¡ la punción lum bar está clínicam ente Indicada y es segura y realizable.
4En un Intento de confirm ar el diagnóstico de toxoplasm osis congènita, el LC R debe enviarse para recuento ce lu lary diferencial (la toxoplasm osis congènita
es una de las pocas causas de m eningitis e o sin o filia ), proteínas (la toxoplasm osis congènita es una de las pocas causas de elevación extrema de las proteínas
en el LCR), glu co sa, y PC R T. gondii.
5La pauta recom endada es plrlm etam lna con sulfadlazlna y folínIco (v. texto).
6Slgn o s clínicos mayores: corlorretlnltls, calcificaciones cerebrales e hidrocefalia.
7A n tlcuerpo s IgG transferidos por la madre: suelen desaparecer a los 6 a 12 m eses de vida.

©
 3326
indicado realizar pruebas serológicas de seguimiento en los casos sos­
pechosos para tratar de establecer el diagnóstico. Los anticuerpos trans­
feridos por la madre suelen disminuir y desaparecer en 6-12 meses.
P a r t e III A g e n t e s e t io ló g ic o s d e las e n f e r m e d a d e s in fe c c io s a s
Los estudios con técnica de inmunotransferencia de tipo Western
han demostrado que el suero materno y el del lactante pueden reconocer
antígenos distintos de T. gondii cuando los lactantes tienen mía infección
congènita389,390. El análisis serológico convencional combinado con la
inmunotransferencia Western (p. ej., pruebas IgG, IgM, IgA) resulta más
sensible para el diagnóstico de toxoplasmosis congènita en el momento
del nacimiento y durante los tres primeros meses de vida en compara­
ción con cualquiera de estas pruebas por separado390 392. Recientemente,
se han identificado tres bandas de IgM a 75, 90 y 100 kDa (también
conocido como el «triplete IgM») que incrementan la sensibilidad del
diagnóstico de toxoplasmosis congènita a 95,8% cuando se combinan
con pruebas prenatales y serológicas393.
Los métodos de diagnóstico adicionales empleados con éxito para
el diagnóstico de la infección en lactantes son la demostración directa
del germen mediante aislamiento en ratones o cultivo celular (p. ej.,
tejido placentario, líquido corporal) y la PCR de los líquidos corporales
(p. ej., LCR, sangre, orina)3241,394 397. La valoración de los lactantes con
una sospecha de toxoplasmosis congènita siempre debería incluir la
exploración oftalmológica, los estudios radiológicos (sobre todo para
detectar calcificaciones cerebrales; si es posible, se prefiere la TC antes
que la ecografía) y el estudio del LCR. Las pruebas diagnósticas en los
lactantes con infección congènita se comentan de forma más detallada
en un capítulo de Remington y cois.8.
Dado que no se realiza un programa de cribado sistemático en ges­
tantes, en Massachusetts se aplica un programa de prevención secunda­
ria que incluye pruebas serológicas para la determinación de anticuerpos
IgM frente a T. gondii en todos los recién nacidos398,399. La realización
de cribado rutinario en todos los recién nacidos confirmó la infección
congènita aproximadamente en 1 de cada 12.000 lactantes. Más del 90%
de estos casos se identificaron mediante el cribado neonatal exclusiva­
mente y no en la exploración clínica inicial.
En lactantes con una toxoplasmosis congènita o infección congènita
es frecuente observar un rebote de los títulos de anticuerpos IgG e IgM
tras la interrupción del tratamiento. En nuestra experiencia, este rebote
serológico no tiene repercusión clínica demostrada8.
TR A TA M IEN TO ________________________________
Los fármacos que actualmente se recomiendan frente a T. gondii actúan
fundamentalmente frente a los taquizoítos y, por tanto, no eliminan la for­
ma enquistada (bradizoíto). La pirimetamina se considera el fármaco más
eficaz frente a Toxoplasma y, si fuera posible, siempre se debería incluir
en los regímenes farmacológicos frente al parásito. La pirimetamina es
un antagonista del ácido fólico. El efecto secundario más frecuente es la
supresión de la médula ósea relacionada con la dosis, que se puede reducir
mediante la administración concomitante de ácido folínico (leucovorina
càlcico). No está bien establecida la frecuencia de determinación de los
recuentos hematológicos; una estrategia razonable sería comprobar el re­
cuento de células y plaquetas en sangre periférica dos veces a la semana
hasta que se observe una estabilización de los parámetros hematológicos
en un rango no tóxico y posteriormente medirlas cada 2-4 semanas. El
ácido folínico se debería administrar de forma concomitante para evitar
la supresión medular. La forma parenteral de ácido folínico se absorbe
bien por vía oral y se pueden administrar 10-20 mg de ácido folínico
(hasta 50 mg/día en pacientes con SIDA) por vía oral (p. ej., con zumo de
naranja al tiempo que la pirimetamina). Aunque el ácido folínico no inhi­
be la acción de la pirimetamina sobre los taquizoítos, el ácido fólico sí lo
hace y no se debería emplear en los pacientes tratados con pirimetamina.
Los efectos secundarios menos graves de la pirimetamina son molestias
digestivas, exantemas, cefaleas y mal sabor de boca.
Salvo que existan algunas circunstancias que impidan el uso de más
de un fármaco, el tratamiento de la toxoplasmosis no debería realizarse
con monoterapia. Se debería añadir un segundo fármaco, como sulfa-
diazina o dindamicina. La sulfadiazina actúa de forma sinèrgica con la
pirimetamina; la mayor parte de las demás sulfonamidas muestran una
actividad inferior. El paciente debe mantener una diuresis adecuada para
evitarla cristaluria y la oliguria. Los efectos secundarios más frecuentes
asociados a la sulfadiazina son los exantemas cutáneos (que pueden
poner en riesgo la vida)400 y la nefrotoxicidad inducida por cristales401.
La sulfadiazina puede empeorar la encefalopatía, producir alucinaciones
o provocar síntomas psiquiátricos de aparición reciente en los pacientes
con SIDA y se debe plantear este efecto en los pacientes que no res­
ponden a un tratamiento adecuado frente a Toxoplasma402. La aparición
de un exantema durante el tratamiento con sulfonamidas no siempre
impide su uso porque se han publicado protocolos de desensibilización
con buenos resultados403,404. Parece que la dindamicina actúa inhibiendo
la traducción del apicoplasto de T. gondii31. Las reacciones adversas
frente a la dindamicina son exantema, náuseas, vómitos y diarrea, que
se pueden asociar a la infección por Clostridium difficile. Se ha descrito
miopatía con alteraciones electromiográficas y aumento de las concen­
traciones de creatina fosfocinasa sérica405.
Aunque la experiencia clínica con TM P-SM X es más limitada, esta
combinación de fármacos, que inhibe el metabolismo de los folatos de mi
modo similar a pirimetamina más sulfadiazina, tiene actividad demos­
trada y se puede emplear en los pacientes que necesitan tratamiento
parenteral406. La atovacuona combinada con pirimetamina o sulfadiazina,
o en circunstancias inusuales com o agente único, es una alternativa
menos estudiada en pacientes que pueden tratarse por vía oral. El papel de
otros fármacos, como la azitromicina, la daritromicina y la dapsona, está
menos claro y sólo se deberían emplear como alternativas a los regímenes
descritos antes y combinados con pirimetamina, siempre que sea posible.
Se ha empleado espiramicina en gestantes en mi intento de reducir la
transmisión al feto; no se ha demostrado su eficacia como tratamiento
agudo, de mantenimiento o profilaxis primaria de la ET en pacientes
con SIDA. No existen datos de que la espiramicina sea teratogénica.
Amique los fármacos empleados en el tratamiento de la toxoplasmosis
en distintas situaciones clínicas son básicamente los mismos, se debería
prestar especial atención a la dosificación y el régimen de administración.
Las dosis recomendadas en pacientes inmmiodeprimidos suelen ser más
altas que las empleadas en inmunocompetentes. Por ejemplo, la dosis
recomendada de pirimetamina en pacientes con ET es de 50-75 mg/día
tras mía dosis de carga de 200 mg, mientras que la dosis empleada para
tratar la infección fetal durante el embarazo es de 25-50 mg/día tras mía
dosis de carga de 100 mg durante 2 días a la madre.
R eg ím en es te ra p é u tic o s e n situ a c io n e s
clín icas esp e c ífic as
Toxoplasmosis en pacientes
inmunocompetentes
El tratamiento de los adultos inmunocompetentes con la forma linfade-
nopática no suele estar indicado; esta forma es autolimitada. Un estudio
aleatorizado pequeño demostró la eficacia a un mes de TM P-SM X en
la reducción de la linfadenopatía (65% respuesta frente a 22% en el
grupo placebo)407. Si existe una enfermedad visceral franca o síntomas
graves o persistentes, el tratamiento puede estar indicado durante 2-4 se­
manas, tras las cuales se deberá reevaluar la situación del paciente
(v. tabla 280-2). Las infecciones que se adquieren por un accidente de
laboratorio o una transfusión de hemoderivados pueden ser más graves
y posiblemente los pacientes que adquieren la infección por estas vías
deberían recibir tratamiento (v. tabla 280-2).
Toxoplasmosis en pacientes
inmunodeprimidos
Dado que la experiencia de tratamiento de la toxoplasmosis en inmu-
nodeficientes se ha analizado más ampliamente en pacientes con SIDA,
esta sección se centra principalmente en este grupo de pacientes. Sin
embargo, es posible que pueda extrapolarse en gran parte la información,
y en ausencia de datos, sobre el tratamiento en pacientes con SIDA de
forma directa a otros inmunodeprimidos (v. tabla 280-2).
Sin tratamiento, la toxoplasmosis en inmmiodeprimidos suele resul­
tar mortal. Se recomienda tratamiento durante 4-6 semanas tras la reso­
lución de todos los signos y síntomas (con frecuencia, 6 meses o más).
Un 80% de los pacientes con una inmuno deficiencia distinta del SIDA
con toxoplasmosis de un centro médico m ejoraron con tratamiento
específico408. Esta frecuencia de mejorías es similar a la observada en
pacientes con SIDA con ET bien tratados365,409. La infección asintomática
crónica (latente) en inmunodeprimidos no se trata.
No se ha definido el protocolo de dosificación exacto para el trata­
miento de la toxoplasmosis en pacientes con una inmunodeficiencia
distinta del SIDA. Sin embargo, se ha obtenido información útil en este
 3327

TABLA 280-2 Pautas de tratam iento de la to xo p la sm o sis en pacientes inm unocom petentes
e inm unodeprim idos*
INMUNODEPRIMIDOS, INCLUYENDO SIDA, TRASPLANTE,

Pauta de elección
Pirimetamina (v.o.)
Capítulo 280 T o xo p la sm a g o n d ii
NEOPLASIAS O PACIENTES QUE RECIBEN FÁRMACOS
INMUNOCOMPETENTES4 INMUNOSUPRESORES*
50 mg/12h durante 2 días, seguido de 25-50 mg diarios 200 mg dosis de carga, seguido de 50 (< 6 0 kg)-75 mg/día (> 6 0 kg)

Ácido folínico3 (v.o.) 10-20 mg/día (durante y 1 semana tras el tratamiento 10-20 mg/día (hasta 50 mg/día) (durante y 1 semana tras el tratamiento
con pirimetamina) con pirimetamina)

Sulfadiazina (v.o.) 1 g/6h 1.000 (<60 kg)-1.500 mg (>60 kg)/6h

Pautas alternativas de elección
Pirimetamina-ácido folínico Mismas dosis que arriba Mismas dosis que arriba
y
Clindamicina (v.o. o i.v.) 300 mg/6h 600 mg/6h (hasta 1.200 mg/6h)

Atovacuona (v.o.) 1.500 mg v.o. dos veces al día 1.500 mg v.o. dos veces al día
Trimetoprima-sulfametoxazol 10 mg/kg/día (componente trimetoprima) dividido en dos 10 mg/kg/día (componente trimetoprima) dividido en dos o tres dosis
(v.o. o i.v.) o tres dosis (se han usado dosis de hasta 15-20 mg/kg/día)
Pautas alternativas basadas en evidencia limitada11
Pirimetamina-ácido folínico Mismas dosis que arriba Mismas dosis que arriba
y
Claritromicina (v.o.) 500 mg/12h 500 mg/12 h

Dapson a (v.o.) 100 mg/día 100 mg/día

Azitromicina (v.o.) 900-1.200 mg/día 900-1.200 mg/día

Sulfadiazina (v.o.) Mismas dosis que arriba Mismas dosis que arriba
y
Atovacuona (v.o.) Mismas dosis que arriba Mismas dosis que arriba
*As¡stenc¡a en el diagnóstico y tratamiento de la toxoplasmosis: Palo Alto Medical Foundation-Toxoplasma Serology Laboratory; Palo Alto, CA;
www.pamf.org/serology/; 650-853-4828; toxolab@pamf.org.
Indicado en pacientes con (1) enfermedad ocular asociada a Infección primarla o reactivación de Infección latente; (2) enfermedad grave Incluyendo miocarditis, mlosltls,
hepatitis, neumonía, lesiones cerebrales o cutáneas y llnfadenopatía; (3) síntomas persistentes y (4) accidentes de laboratorio.
*Tras el éxito del tratamiento en combinación durante la fase aguda/prlmarla, se suelen usar algunos fármacos a mitad de dosis para el mantenimiento o profilaxis
secundarla; plrlmetamlna, 25 mg (< 60 kg) a 50 mg/día (>60 kg); cllndamlclna, 600 mg v.o./8 horas.
5Ácldo folínlco (leucovorlna); debe administrarse siempre con plrlmetamlna para minimizar la toxicidad; el ácido folleo no debe usarse como sustituto del folínlco.
“Estos fármacos han sido usados en ensayos clínicos con un pequeño número de pacientes y muestran respuestas Inferiores a las pautas estándar (v. texto para las
referencias). Deben usarse sólo en pacientes Intolerantes a las pautas estándar.
I.v., vía Intravenosa; SIDA, síndrome de ¡nmunodeflclencla adquirida; v.o., vía oral.

sentido a partir de estudios realizados en pacientes con toxoplasmosis
y SIDA.
El tratamiento de la toxoplasmosis en los pacientes con SIDA incluye
un tratam iento agudo (primario o de inducción), un tratam iento de
mantenimiento (profilaxis secundaria) y la profilaxis primaria. No exis­
ten datos convincentes derivados de ensayos prospectivos bien diseñados
para perm itir la recom endación de la monoterapia en la inducción,
el tratam iento de mantenim iento o la profilaxis primaria. Dado que
se producen recaídas hasta en el 80% de los casos400 tras suspender el
tratamiento primario, se recomienda un tratamiento de mantenimiento
durante toda la vida para todos los pacientes, salvo que el recuento de
CD4 aumente por encima de 200 células/pd durante al menos 6 meses
en respuesta al TAR (la carga de VIH en plasma suele estar por debajo
de los límites de detección durante este período).
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
una eficacia similar al régimen de pirimetamina-sulfadiazina (con una
respuesta radiológica más rápida en el grupo TM P-SM X) según mi en­
sayo piloto aleatorizado sobre 77 pacientes con SIDA406; esto supone mi
régimen alternativo para las situaciones en las que se necesita tratamiento
parenteral. Recientemente, un estudio internacional no comparativo de
atovacuona415,416 (administrada por vía oral en suspensión) combinada
con pirimetamina o sulfadiazina como tratamiento de la enfermedad
aguda demostró una tasa de respuestas a las 6 semanas del 75% (21 de
28 pacientes) en el grupo atovacuona-pirimetamina y del 82% (9 de 11)
con atovacuona-sulfadiazina417. Las concentraciones de atovacuona sérica
pueden predecir la respuesta, pero no se comercializan416. La TM P-SM X
y la atovacuona son activos frente a Pneumocystis y por eso no es preciso
administrar profilaxis contra este germen cuando se emplean estos fár­
macos. Dado que el tratamiento con chndamicina-pirimetamina no tiene

El tratamiento agudo se debería mantener durante al menos 3 sema­
nas86 y pueden ser necesarias hasta 6 semanas o más en los pacientes
más graves en los que no se ha observado una respuesta completa. La
pirimetamina combinada con sulfadiazina y ácido folínico es el trata­
miento de elección para los pacientes con SIDA y toxoplasmosis y es el
tratamiento convencional con el cual se deberían compararlos regímenes
experimentales. Este régimen se asocia a respuesta clínica en el 68-95%
de los pacientes con e x 409,410. por desgracia, los efectos secundarios de
uno o más de los fármacos aparecen hasta en el 40% de los pacientes,
lo que obliga con frecuencia a suspender mío o varios fármacos198,356. Parece
que la pirimetamina-clindamicina y el ácido folínico tienen una eficacia
comparable a la pirimetamina-sulfadiazina409,411, pero esta combinación
muestra también una notable toxicidad. La TM P-SM X412414 (en dosis
de 10 mg/kg/día de trimetoprima en dos dosis divididas) ha mostrado
actividad demostrada frente a Pneumocystis, será preciso co-administrar
profilaxis adicional (p. ej., pentamidina aerosolizada) cuando los pacien­
tes tienen riesgo de desarrollar una neumonía por Pneumocystis.
En un estudio piloto sobre 13 pacientes con ET que empleó una com ­
binación de pirimetamina, 75 mg/día, y claritromicina, 1 g cada 12 ho­
ras, se observó una respuesta clínica completa en el 62% y parcial en el
23%; el 15% de los pacientes fallecieron en la semana 3 del tratamiento418
y los efectos adversos determinaron la interrupción del tratam iento
en el 27% de los casos. No se dispone de datos de seguimiento a largo
plazo y no se han publicado estudios adicionales sobre esta combinación
de fármacos. Las dosis de claritromicina superiores a 500 mgeada 12 ho­
ras se han asociado a un aumento de la mortalidad en pacientes con
infección por VIH tratados por una infección por Mycobacterium avium
y no se debería emplear419,420.
 Se han publicado trabajos aislados sobre la eficacia de dapsona com ­
binada con pirimetamina en el tratamiento de la ET con dosis orales
de 100 mg/día y 25 mg/día de pirimetamina oral421. La doxiciclina ha
P a r t e III A g e n t e s e t io ló g ic o s d e las e n f e r m e d a d e s in fe c c io s a s
obtenido cierto éxito en el tratamiento de la ET en unos pocos pacientes
adm inistrada en dosis de 300 mg/día i.v. en tres dosis divididas422.
Se administró una dosis de 100 mg cada 12 horas a 6 pacientes que no
toleraron pirimetamina-sulfadiazina, pero en 5 se produjeron recaídas
neurológicas y radiológicas mientras recibían este fármaco423. Se necesitan
estudios adicionales para comparar la eficacia y toxicidad relativa de estos
regímenes alternativos. Aunque la azitromicina más pirimetamina es
eficaz para el tratamiento de algunos casos de ET en pacientes con SIDA,
su uso se debería limitar según los resultados de mi reciente estudio que
demostró una respuesta inferior, sobre todo durante el tratamiento de
mantenimiento424,425. La tabla 280-2 resume los regímenes alternativos
empleados para el tratamiento agudo y los protocolos de dosificación.
Los pacientes con ET suelen recibir corticoid es para reducir el
edema cerebral y la hipertensión intracraneal. La respuesta clínica y
la supervivencia en los pacientes con ET que recibieron corticoides
además de antimicrobianos no han resultado distintas de la respuesta y
la supervivencia de los pacientes tratados exclusivamente con antimi­
crobianos365. El uso de estos com puestos puede com plicar la inter­
pretación del tratamiento empírico de la ET porque la mejoría clínica
y radiológica parcial se puede deber exclusivamente a una reducción
del edema y la inflamación cerebral o a la respuesta de un linfoma del
SNC; además, pueden comprometer todavía más el sistema inmunitario
de los pacientes que ya tienen una inmunodeficiencia grave. Por tanto,
su uso debería lim itarse a las situaciones en las que existe un edema
clínicamente significativo o un efecto masa.
Se producen convulsiones hasta en el 35% de los pacientes con E T 356.
Un estudio retrospectivo demostró un peor pronóstico en los pacientes
tratados con anticonvulsivantes en comparación con los que no400. No
está claro si esto representa un verdadero efecto farmacológico o un ses­
go de selección (dado que los pacientes tratados con anticonvulsivantes
posiblemente sean los más enfermos). Los fármacos anticonvulsivan­
tes pueden ser responsables de muchos efectos secundarios e interac­
ciones medicamentosas; por ejemplo, se pueden producir interacciones
graves entre fárm acos, com o la carbam acepina, el fenobarbital y la
fenitoína, y otros fármacos empleados para tratar la infección por VIH ,
como los inhibidores de proteasas. Los anticonvulsivantes se deberían
administrar cuando se hayan producido convulsiones400.
En un estudio se ha valorado el tiempo hasta la respuesta clínica en
pacientes con SIDA y ET que recibían un tratamiento anti- Toxoplasma
adecuado empleando mía exploración neurológica objetiva graduada365.
Un 91% de los pacientes con respuesta m ejoraron en relación con al
menos la mitad de sus alteraciones neurológicas en el día 14365. Los
pacientes con SIDA y sospecha de ET muestran cierto grado de mejoría
a los 7-10 días de iniciar un tratamiento anti -Toxoplasma adecuado. Por
el contrario, un número significativo de pacientes con un diagnóstico
alternativo, como linfoma, presentaron un deterioro significativo a nivel
clínico tan sólo 3-5 días después de iniciar el tratamiento empírico por
una sospecha de E T 365. Las cefaleas y las convulsiones fueron indicadores
poco sensibles de respuesta al tratamiento. En algunos casos la toxo­
plasmosis ha progresado hasta la muerte del paciente a pesar de usar
regímenes terapéuticos apropiados409,411.
Tras el tratam iento primario con buenos resultados, las dosis del
fárm aco se suelen reducir en el tratam iento de m antenim iento. No
se ha descrito todavía ningún régimen de mantenim iento eficaz con
un perfil de reacciones adversas aceptable. Se describen recaídas de
la ET aproximadamente en el 20-30% de los pacientes en tratamiento
de mantenimiento, en parte por la falta de cumplimiento o la intole­
rancia del paciente al régimen prescrito198. La pirimetamina (25 mg/
día) más sulfadiazina (500 mg cuatro veces diarias) se ha asociado
a una tasa de recaídas más baja409 y se recomienda salvo que existan
contraindicaciones para su uso. Cuando se comparó un tratamiento
diario con pirimetamina-sulfadiazina con un régimen dos veces a la
semana para la prevención de la recaída de ET, se encontró que la última
pauta de administración era menos eficaz426,427. Aunque un ensayo pos­
terior realizado por el mismo grupo encontró que el tratamiento tres
veces por semana era equivalente al tratamiento diario, la frecuencia
de recaídas en ambos grupos ( ~ 14,5/100 pacientes-año) fue superior
a la observada con el tratamiento diario (4,4/100 pacientes-año) en el
estudio anterior427,428. Los pacientes que reciben una com binación de
pirimetamina-sulfadiazina no necesitan ningún régimen más para la
profilaxis de la NPC. Aunque se desarrolló posteriormente una NPC
en un 25% de los pacientes tratados con pirimetamina-dindamicina429,
ningún paciente desarrolló N PC entre los tratados con pirimetamina-
sulfadiazina427,429. En un estudio sobre 17 pacientes se demostró que
era posible sustituir de forma segura T M P-SM X por pirim etam ina-
sulfadiazina tras una mediana de tratam iento de m antenim iento de
24 meses en los pacientes que también recibían TAR; el principal beneficio
fue una reducción de la carga de comprimidos430.
Dada la toxicidad farmacológica, muchos pacientes no pueden seguir
tomando la combinación pirimetamina-sulfadiazina como tratamien­
to de mantenimiento. Se ha descrito una frecuencia de recaídas más
alta cuando se emplea pirim etam ina-clindam icina com parada con
pirimetamina-sulfadiazina para la profilaxis secundaria de la ET; por
eso se recomienda administrar una dosis de clindamicina de 1.800 mg/
día si se tolera409,431,432. Se han descrito resultados prometedores con
otras combinaciones de fármacos, incluidas Fansidar (pirimetamina-
sulfadoxina), que se ha empleado en una dosis de un com prim ido
dos veces a la semana433, y pirim etam ina-dapsona administrada en
un protocolo intermitente (dos o tres veces por semana)434 436. La larga
semivida de estos fármacos permite un intervalo de dosificación más
prolongado, pero Fansidar puede tener un riesgo mayor de reacciones
cutáneas graves y la semivida más larga se traduce en una eliminación
más lenta del fármaco cuando se interrumpe el tratamiento437. Cuando
se empleó pirimetamina sola como tratamiento de mantenimiento en
dosis de 50 mg/día438,439 y 100 mg/día438, la frecuencia de recaídas fue del
10-28% y del 5%, respectivamente. Parece que la atovacuona sola o en
regímenes combinados tiene actividad según algunos ensayos no con­
trolados; se debería emplear el tratamiento combinado (con sulfadiazina
o pirimetamina) siempre que sea posible415417,440.
El momento óptimo para iniciar el TAR en pacientes con SIDA y
ET no está bien definido. En un ensayo aleatorizado de 282 pacientes
con infecciones oportunistas distintas a la tuberculosis (sólo 5% con
ET), que comparó el inicio precoz (mediana 12 días tras el inicio del
tratam iento de la infección oportunista) frente al diferido (mediana
45 días) del TAR, la variable de resultado secundaria progresión del SIDA
o muerte aconteció significativamente menos frecuentemente en el grupo
de inicio precoz441. Así, en ausencia de contraindicaciones, el TAR puede
iniciarse razonablemente a las 2 a 3 semanas del diagnóstico de la ET.
Se ha demostrado que la profilaxis primaria frente a T. gondii en
pacientes con SIDA es eficaz para prevenir la ET aguda442 445. Además,
el uso de TAR en pacientes infectados por V IH ha reducido de forma
importante la incidencia de la ET en estos pacientes87,88. Se recomienda
la profilaxis primaria en pacientes que tienen anticuerpos de tipo IgG
frente a Toxoplasma detectables y cuyo recuento de CD4+ mínimo ha
sido inferior a 100/mm3 (muchos expertos utilizan como punto de corte
<200/ m m 3 en lugar de 1007 m m 3), independientemente de la carga
viral medida con ARN de V IH 432. La TM P-SM X (un comprimido de
doble potencia o de potencia sencilla al día), la dapsona (50 mg/día)
más pirimetamina (50 mg/semana) y Fansidar (dos veces por semana)
resultan eficaces para prevenir el primer episodio de LT432,442,445,446.
Los estudios han dem ostrado que resulta seguro interrum pir la
profilaxis primaria o secundaria frente a Toxoplasma cuando se consigue
recuperar mi recuento de CD4+por encima de 200 células/mm3y se con­
sigue mantenerlo en pacientes con TAR251 253,447,448. Las recomendaciones
actuales son interrumpir la profilaxis primaria cuando el recuento de
CD4 ha aumentado por encima de 200 células/mm3 durante al menos
3 meses (profilaxis primaria) y durante al menos 6 meses (profilaxis
secundaria)432. Es importante reconocer que en la mayor parte de estos
estudios el recuento mediano de CD4 era superior a 300 células/mm3
en el momento del reclutamiento y las cargas virales estaban por debajo
de los límites de detección o razonablemente controladas en la mayor
parte de los pacientes.
Actualmente, TM P-SM X es utilizado por la mayoría de los equipos
de trasplante com o profilaxis contra la neumonía por Pneumocystis.
También se ha demostrado que protege frente a la toxoplasmosis. Sin
embargo, TM P-SM X no protege en todos los casos y algunos pacientes
no toleran la com binación de fárm acos. Por otra parte, en algunos
pacientes las sulfonamidas están contraindicadas. Así, el empleo de
TM P-SM X por sí solo puede ser suficiente para la prevención de la

toxoplasmosis en pacientes seronegativos a T. gondii que reciben un tras­
plante cardíaco de un donante seropositivo (p. ej., pacientes D 7RT)449. La
pauta óptima de administración de TM P-SM X en pacientes receptores
de trasplante cardíaco no está definida. El clínico debe decidir entre
una pauta diaria y una pauta de administración tres veces por semana.
Nosotros recomendamos la pauta diaria siempre que sea posible10.
En un pequeño ensayo aleatorizado se confirmó la eficacia de la roxi-
tromicina en dosis de 900 mg una vez a la semana (se puede administrar
en tres dosis divididas) como profilaxis primaria450; la roxitromicina no se
comercializa en EE.UU. Según una serie de ensayos clínicos no se puede
recomendar la administración aislada de pirimetamina para la profilaxis
primaria84,451,452. La claritromicina455 y la espiramicina454 han resultado
ineficaces en la profilaxis primaria cuando se administran solas. En mi
ensayo aleatorizado controlado con placebo en profilaxis primaria, la
administración de clindamicina (600 mg/día) se asoció a una frecuencia
inaceptablemente alta de enfermedad digestiva, sobre todo diarrea455.
Los datos sobre el resultado del tratam iento de los pacientes con
SIDA afectados por toxoplasmosis fuera del SNC son limitados; la infor­
mación disponible sobre el tratamiento de la afectación ocular245,456,457
y pulmonar257,458 indica que estas formas de toxoplasmosis responden
también al tratamiento. El tratam iento tuvo buenos resultados en el
50-77% de los pacientes con toxoplasmosis pulmonar257,458.
La toxicidad hematológica de la zidovudina y de las dosis altas de
pirimetamina empleadas en el tratamiento de la ET es aditiva. Otros
fármacos empleados en el tratamiento de los pacientes infectados por
VIH que producen mielosupresión son el ganciclovir, la flucitosina, el
TMP, la pentamidina, los quimioterápicos y el IFN -a.
T o x o p lasm o sis o c u la r
La decisión de tratar una coriorretinitis activa por toxoplasma se debe­
ría realizar tras una valoración oftalmológica completa. Una revisión
reciente de la American Academy of Ophtalmology señaló la limitación
de datos disponibles procedentes de ensayos aleatorizados, controlados
y con variables de resultado bien definidas, para demostrar los beneficios
del tratamiento459. El tratamiento estará posiblemente indicado en las
siguientes situaciones: cualquier reducción de la agudeza visual, lesio­
nes maculares o peripapilares, lesiones con un diámetro superior a la
mácula, lesiones con mía reacción inflamatoria vitrea moderada o grave,
presencia de múltiples lesiones activas, persistencia de enferm edad
activa durante más de un mes y cualquier lesión ocular asociada a una
infección recientemente adquirida. Dado que la enfermedad puede ser
autolimitada en los pacientes inmunocom petentes, muchos clínicos
pueden optar por no tratar las lesiones retinianas periféricas pequeñas,
que no representan mi riesgo inmediato para la visión9,265,460 462.
Los beneficios descritos con el tratamiento médico guardan relación
sobre todo con la presentación clínica265,460. Dada la gran variabilidad de
las manifestaciones clínicas de la enfermedad retiniana y que la enferme­
dad puede ser autolimitada incluso sin tratamiento, resulta difícil valorar
la respuesta al tratamiento. La combinación de pirimetamina (100 mg
de dosis de carga administrada en 24 horas, durante 2 días, seguida de
25-50 mg/día) y sulfadiazina (1 g cuatro veces al día durante 4 a 6 sema­
nas) en función de la respuesta clínica, que se considera el tratamiento
«clásico» de la toxoplasmosis ocular, es la combinación farmacológica
empleada con más frecuencia (v. tabla 280-2)460. La TM P-SM X consigue
una tasa de respuestas similar a la pirimetamina-sulfadiazina según mi
reciente ensayo aleatorizado simple ciego, aunque el último régimen se
empleó a dosis inferiores a las convencionales465. Dos ensayos recientes,
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
abiertos y aleatorizados, no encontraron diferencias en la respuesta a la
clindamicina intravítrea con dexametasona en comparación con el trata­
miento oral de combinación consistente en pirimetamina, sulfadiazina,
leucovorina y prednisona/prednisolona464,465.
Se ha empleado también clindamicina (300 mgv.o. cada 6 horas duran­
te un mínimo de 3 semanas) con resultados clínicos favorables460. Otros
fármacos que pueden tener actividad, pero se han estudiado de forma
inadecuada, son la atovacuona y la pirimetamina más azitromicina466,467.
Los corticoides sistémicos están indicados en las lesiones que afectan
a la mácula, la cabeza del nervio óptico y el haz papilomacular. La foto-
coagulación se ha empleado para el tratamiento de las lesiones activas y
como profilaxis frente a la diseminación de las lesiones, porque aparecen
lesiones nuevas contiguas a las antiguas460. En algunos pacientes puede
ser necesaria una vitrectomía con extirpación del cristalino.
3329
Dada la alta frecuencia de recaídas descrita en algunos pacientes con
toxoplasmosis ocular, la prevención de las recaídas sería muy deseable.
Un ensayo abierto aleatorizado de 124 pacientes en Brasil encontró que
Capítulo 280 Toxoplasm a g o n d ii
TM P-SM X (1 comprimido de doble potencia [160/800 mg] cada 3 días)
fue eficaz para reducir la frecuencia de recaídas del 24% al 7% en una
población con alto riesgo de recaídas180. Si estos resultados se confirma­
ran en estudios posteriores, este régimen podría resultar beneficioso en
los pacientes con recaídas frecuentes o graves.
El tratamiento de la toxoplasmosis ocular durante el embarazo se
puede consultar en «Infección aguda adquirida por Toxoplasma en
mujeres gestantes».
Infección a g u d a a d q u irid a
p o r Toxoplasma e n m u je re s g e s ta n te s
El tratamiento de las gestantes con una infección aguda no elimina la
incidencia y gravedad de la infección fetal, aunque parece reducirla.
Dado que se suele producir un retraso entre la adquisición de la infec­
ción materna aguda, la infección de la placenta y la posterior infección
fetal, la identificación de una infección materna aguda obliga a iniciar
tratamiento inmediato de la madre. La mayor parte de la experiencia
sobre tratamiento materno para prevenir la transmisión al feto se tiene
con espiramicina (1 g cada 8 horas, que se puede obtener en EE.UU. a
través de la FDA estadounidense, teléfono 301-796-1400) (tabla 280-3).
La mayor parte de los investigadores aceptan que la espiram icina es
eficaz para reducir la frecuencia de transmisión materna de T. gondii
al feto aproximadamente un 60% 277,519. La espiramicina está indicada
en pacientes con una infección confirmada o sospechada antes de las
18 semanas de gestación. Parece que la máxima eficacia se consigue
cuando se administra en las 8 semanas siguientes a la seroconversion280.
La espiramicina se debería mantener hasta el parto, aunque el resultado
de la PCR del líquido am niotico sea negativo y la ecografía normal.
Un estudio retrospectivo sugiere que la combinación de espiramicina
y TM P-SM X (tras la semana 14) es eficaz en la reducción de la trans­
misión durante el segundo trimestre, comparado con un grupo control
histórico468. Si no es posible emplear espiramicina o no está disponible,
se puede sustituir por sulfadiazina (con las precauciones adecuadas a
término) o clindamicina sola. Sin embargo, no se dispone de datos sobre
la eficacia de las sulfonamidas, incluida la sulfadiazina, o la clindamicina
en esta indicación.
Dado que la espiram icina no atraviesa la placenta de form a fia­
ble469, si se demuestra la infección fetal o se sospecha o confirma una
infección materna que posiblemente ha sido adquirida en la semana
18 de gestación o más tarde, el régimen terapéutico recomendado será
la com binación de sulfadiazina (dosis inicial de 75 mg/kg seguido de
50mg/kgcada 12horas,máximo 4 g/día),pirimetamina (50mgcada c h o ­
ras durante 2 días seguido de 50 mg/día) y ácido folínico (10-20 mg/
día durante el tratamiento con pirimetamina y una semana después de
terminarlo) (v. tabla 280-3). Este tratamiento podría ser una alternativa
al aborto cuando éste no es legal o cuando la mujer desea seguir adelante
con el embarazo. No se debería emplear pirimetamina durante las 18
primeras semanas de embarazo por el riesgo de teratogenicidad, aunque
algunos centros europeos la utilizan tan pronto como a las 12 a 14 se­
manas. En estas circunstancias, cuando esté indicado, recomendamos
administrar sulfadiazina junto a clindamicina, aunque no existen datos
sobre su eficacia en esta situación8. Además, se recomienda también
pirimetamina-sulfadiazina para gestantes en las que se sospecha o se ha
confirmado una infección aguda reciente durante el final del segundo tri­
mestre o el tercero; esto se justifica por la alta frecuencia de transmisión
vertical observada en estas fases del embarazo y se debería recomendar,
aunque la infección fetal no esté todavía confirmada.
Un grupo de investigadores europeos describió, entre 1999 y 2007
que, en sus estudios, no había podido ser posible detectar un efecto
significativo del tratamiento prenatal sobre la transmisión vertical y los
signos y síntomas de toxoplasmosis congènita470 475. Estos resultados no
son sorprendentes porque los estudios incluyeron muy pocas mujeres
no tratadas en el análisis, la mayor parte de éstas se infectaron durante el
tercer trimestre y los casos graves fueron excluidos474,475. Recientemente,
varios estudios europeos han mostrado de manera consistente una
asociación entre el tratamiento precoz y el menor riesgo de incidencia
y gravedad de toxoplasmosis congènita280,282,285,476. Dado que los estu­
dios recientes muestran un beneficio clínico significativo474, y que este
 3330

TABLA 280-3 Pautas de tratam iento Infección c o n g è n ita

de la toxo p lasm o sis durante el em barazo En otras obras se revisa la información detallada8y las recomendaciones
y la enferm edad congènita* de tratamiento posnatal de la toxoplasmosis congènita, pero nosotros
A g e n t e s e t io ló g ic o s d e las e n f e r m e d a d e s in fe c c io s a s

defendemos el uso de sulfadiazina continua (50 mg/kg cada 12 horas),

INDICACIÓN PAUTA
Em b a ra za d a s
Las mujeres embarazadas con
sospecha o confirmación
de infección adquirida
antes de las 18 semanas de
gestación. No recomendado
durante el embarazo si hay
documentación o sospecha
de infección del feto (v. más
abajo)
Embarazadas > 1 8 semanas y
(1) en las que se sospecha o
se ha confirmado infección
aguda adquirida a las
18 semanas o después o
(2) en las que ia PCR en
líquido amniotico es positiva
o ia ecografía sugiere
infección congènita
III
E s p ira m ic in a (oral)*: 1 g (3 millones de
unidades)/8 h (total de 3 g o 9 millones
de unidades/día)
La espiramicina debe continuarse hasta
el parto, incluso si no se ha detectado
infección fetal (p. ej., PCR negativa en
líquido amn¡ótico y ecografía de seguimiento
negativa)
P irim e t a m in a : 50 mg/12h durante 2 días,
seguido de 50 mg diarios
y mendamos a los médicos que contacten con el Dr. Rima M cLeod de
S u lfa d ia z in a : 75 mg/kg (primera dosis),
seguido de 50 mg/kg/1 2 h (máx., 4 g/día)
y
Á c id o fo lín ico * : 10-20 mg al día durante
y 1 semanas tras el tratamiento
con pirimetamina
Pirimetamina es teratogénica y no debe
emplearse durante el embarazo antes de la
semana 18 (en algunos centros europeos
se usa en la semana 14). Sulfadiazina no
pirimetamina (dosis de carga: 1 mg/kg cada 12 horas durante 2 días
y posteriormente a partir del día 3, 1 mg/kg/día durante 2 o 6 meses y
luego esta misma dosis cada lunes, miércoles y viernes) y ácido folínico
(10 mg tres veces a la semana durante el tratamiento con pirimetamina
y una semana después de acabarlo) durante un m ínim o de 12 meses
(v. tabla 2 8 0 - 3)475,478. O tros grupos han empleado pirim etam ina-
sulfadiazina-ácido folínico alternando con espiramicina (100 mg/kg/
día)8. El seguimiento seriado para valorar la respuesta del lactante al
tratamiento debería incluir estudios neurorradiológicos, exploraciones
oftalmológicas y análisis del LCR, si estuviera indicado8.
Si desean consejo sobre el tratamiento de los casos congénitos, reco­
la Universidad de Chicago, en la que se está desarrollando un estudio
muy importante, el National Collaborative Treatment Trial, sobre el
tratamiento adecuado de estos casos (teléfono 773-834-4152)478. Este
estudio ha demostrado que los resultados son notablemente mejores
en la mayor parte de los lactantes tratados desde el período neonatal
durante 12 meses con pirimetamina-sulfadiazina y leucovoriña, aunque
no en todos, comparados con los controles históricos que no recibie­
ron tratam iento o lo recibieron a corto plazo478'481. La m ejora de la

debe usarse sola; considerar administrar función intelectual, la regresión de las lesiones retinianas, la reducción
clindamicina junto a sulfadiazina
P a rte

de las necesidades de fármacos anticonvulsivantes y la prevención de

N iñ o s
infección congènita; la pauta P irim e ta m in a : 1 mg/kg/12 h durante 2 días,
de tratamiento se suele seguido de 1 mg/kg/día durante 2 a
recomendar pata 1 año 6 meses, seguido de 1 mg/kg/día cada lunes,
miércoles y viernes
y tratados, las calcificaciones cerebrales disminuyeron de tamaño o se
S u lfa d ia z in a : 50 mg/kg/12 h
y coriorretinianas centrales nuevas eran poco frecuentes (14% ) en los
Á c id o fo lín ico * : 10 mg tres veces a la semana
P re d n is o n a (si p ro te ín a s en L C R > 1 g /d l
o c o rio r re tin itis g r a v e ): 0,5 mg/kg/12 h
(hasta proteínas en LCR <1 g/dl o resolución
de la coriorretinits grave)
N iñ o s m a y o r e s
Enfermedad activa; P irim e t a m in a : 1 mg/kg/1 2h (máx., 50 mg)
ei tratamiento se mantiene durante 2 días, seguido de 1 mg/kg/día (máx.,
durante 1-2 semanas tras 25 mg)
ia resolución clínica y La prevención es más importante en las gestantes seronegativas y en
S u lfa d ia z in a : 75 mg/kg (primera elección),
seguido de 50 mg/kg/1 2h (máx., 4 g/día)
y
Á c id o f o lín ic o 3: 10-20 mg tres veces a la
semana
P re d n is o n a (co rio rre tin itis g ra v e ): 1 mg/kg/día
dividido en dos dosis; máx., 40 mg/día,
reducción rápida de la dosis
‘ Asistencia en el diagnóstico y tratamiento de la toxoplasmosis: Palo Alto
Medical Foundation-Toxoplasma Serology Laboratory; Palo Alto, CA;
www.pamf.org/serology/; 650-853-4828; toxolab@pamf.org; or U.S. (Chicago)
National Collaborative Treatment Trial Study; 773-834-4152.
fLa esplramlclna no es teratogénlca y está disponible en los Estados Unidos como
fármaco en Investigación en la Food and Drug Administration (301-796-1600).
Se requiere consulta médica previa.
*El ácido folínlco (leucovorlna) debe administrarse siempre con plrlmetamlna para
minimizar toxicidad; el ácido folleo no debe usarse como sustituto del folínlco.
LCR, líquido cefalorraquídeo; máx., máximo; PCR, reacción en cadena
de la pollmerasa.
beneficio nunca se había descartado previamente, la mayor parte de los
autores siguen recomendando espiramicina o pirimetamina-sulfadiazina
en mujeres con una infección aguda por T. gondii, posible o confirmada,
adquirida durante el embarazo.
Las gestantes con coriorretinitis por toxoplasma como consecuencia
de la reactivación de una enfermedad crónica no tienen un riesgo mayor
de transm itir el parásito a sus descendientes que las gestantes que se
han infectado antes del embarazo y no presentan enfermedad ocular477.
La enfermedad ocular se debería tratar según las indicaciones que se
com entan en la sección «Toxoplasm osis ocular». Las gestantes con
coriorretinitis por toxoplasma que se interprete como mía manifestación
de una infección de reciente adquisición deberían ser tratadas por la
enfermedad ocular y por el riesgo de transmisión de la infección al feto.
las secuelas auditivas parecen los principales beneficios derivados de
este tratamiento, que fue combinado con una derivación del LCR si fue
necesaria478. Los signos de infección activa se resolvieron a las pocas
semanas de iniciar el tratamiento. En un número significativo de niños
resolvieron481. Más recientemente también han publicado que las lesiones
niños con toxoplasmosis congènita tratada durante el prim er año de
vida, a diferencia de los controles históricos que describían frecuencias
mucho más altas (> 82% ) en los niños no tratados o que sólo recibieron
tratamiento durante un mes cerca del parto292.
PREV EN CIÓ N ___________________________________
M é to d o s g e n e ra le s
pacientes inmunodeprimidos. Se consigue con mayor facilidad mediante
la educación de estos pacientes por sus médicos personales (tabla 280-4).
El objetivo es evitar la ingesta y cualquier contacto con los quistes tisu-
lares o los ooquistes esporulados. Los quistes tisulares de la carne se
vuelven no infecciosos mediante el calentamiento de la carne hasta 66 °C
(la carne debería ser cocinada hasta que esté «bien hecha» sin presencia
de zonas rosadas en el centro) o congelándola hasta —20 °C (algo que no
se consigue en la mayor parte de los congeladores domésticos) durante
al menos 48 horas. La carne ahumada, curada de salmuera o desecada
puede seguir siendo infecciosa. Las ostras o los m ejillones no deben
comerse crudos. Las manos se deberían lavar muy bien tras manipular
carne cruda o verduras, los huevos no se deben comer crudos y se debe­
ría evitar la leche no pasteurizada (sobre todo de cabra). Los vectores,
como las moscas y las cucarachas, se deben controlar. Las áreas contami­
nadas por heces de gato se deberían evitar siempre. Se deberían emplear
guantes desechables siempre que se manejen heces de gato, se trabaje
en un jardín o se limpie un arenero infantil. Los ooquistes se destruyen
lavando los areneros de gato con agua casi hirviendo durante 5 minutos.
Si se limpia el arenero a diario, los ooquistes no pueden esporular. Las
pruebas serológicas en gatos no están indicadas porque no demuestran
si un gato infectado excreta ooquistes. Se ha demostrado que el agua
no tratada es un vehículo eficaz para la transmisión del parásito y se
deberían evitar las fuentes de agua que puedan estar contaminadas por
ooquistes.
C rib ad o se ro ló g ic o y p ro fila x is
Infección aguda por Toxoplasma gondii
en inmunodeprimidos
Se han descrito casos de transmisión de T. gondii y muertes secundarias
a la infección por la transfusión de hemoderivados ricos en leucocitos

TABLA 280-4 M edidas para prevenir la infección
prim aria por To xo p la sm a g o n d ii
• Evitar el contacto con materiales que puedan estar contaminados con heces de
gato, sobre todo la manipulación de heces de gato y la práctica de la jardinería.
Se recomienda el uso de guantes cuando se tienen que realizar estas actividades.
Como los ooqulstes tardan 1-2 días en madurar, eliminar todas las heces de
gato diariamente.
• Desinfectar el lugar donde defecan los gatos con agua casi hirviendo durante
5 minutos antes de manipularlo.
• Evitar el contacto con las mucosas cuando se manipula carne cruda.
• Lavarse bien las manos tras el contacto con carne cruda.
• Se deberían lavar las superficies y utensilios de cocina que hayan estado
en contacto con la carne cruda.
• Congelar la carne a - 2 0 °C durante 48 horas.
• Cocinar la carne a 67 °C o «muy hecha» (la carne ahumada o curada
en salmuera puede ser infecciosa).
• Evitar la ingesta de carne seca, ahumada o curada.
• Lavar las frutas y verduras antes de consumirlas.
• Evitar cortar el pelo a los animales.
• Evitar el consumo de agua que pueda estar contaminada con ooquistes.
• Evitar el consumo de moluscos crudos.
• Evitar el consumo de leche de cabra no pasteurizada.
y por trasplante de órganos en inmunodeprimidos. La transmisión de
la infección por estas vías se puede producir con suficiente frecuencia
para justificar el cribado de anticuerpos frente a T. gondii en los donantes
de hemoderivados ricos en leucocitos y posiblemente para excluir a los
individuos seropositivos com o donantes de órganos para receptores
seronegativos, siempre que resulte posible.
La profilaxis primaria puede prevenir la toxoplasmosis en los pacien­
tes con infección por VIH y T. gondii (v. «Toxoplasmosis en pacientes
inmunodeprimidos» en la sección «Tratamiento»). El tratamiento pro­
filáctico (pirimetamina 25 mg/día v.o. durante 6 semanas después del
trasplante) ha sido empleado con éxito aparente en receptores de tras­
plantes cardíacos de donantes seropositivos que eran seronegativos482.
Sin embargo, TM P -SM X empleado para la profilaxis de la N PC en
receptores de trasplantes de órganos sólidos también es eficaz como
profilaxis primaria frente a T. gondii y se puede emplear sin necesidad
de añadir pirimetamina. La profilaxis primaria en pacientes sometidos
a TM O y TCM H resulta especialm ente difícil porque no es posible
emplear con seguridad TM P-SM X de forma precoz (p. ej., antes de que
prenda el injerto), mientras que en todos los demás trasplantados de
órganos se puede emplear nada más realizar el trasplante.
Infección congènita por Toxoplasma gondii
La toxoplasmosis congènita es una enfermedad prevenible. Por tanto, es
responsabilidad de los médicos que atienden a las gestantes educarlas
sobre la forma de prevenir la infección (para evitar el riesgo para el
feto). La ausencia de un programa de cribado serológico sistemático en
EE.UU. condiciona que la educación sea la forma principal de prevenir
esta trágica enfermedad. Si los médicos optan por realizar un cribado
serológico en sus pacientes, se deben emplear las pruebas adecuadas,
el laboratorio responsable debe ser competente y los resultados de las
pruebas se deben interpretar de forma correcta. Los laboratorios que
TABLA 280-5 Frecuencia de transm isión congènita en 270 m ujeres y sensibilidad y va lo r predictivo
n e gativo de la reacción en cadena de la polim erasa para el d iagnó stico prenatal de la to xoplasm osis
congènita, según la edad gestacio nal en la que se contrajo la infección m aterna
EDAD GESTACIONAL EN EL MOMENTO
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
DE LA INFECCIÓN MATERNA (SEMANAS)*
<6
7 -1 1
1 2 -1 6
1 7 -2 1
2 2 -2 6
2 7 -3 1
>32
Total
* La In fe c c ió n m a te rn a se d ia g n o s t ic ó p o r la s e ro c o n v e rs io n en las 2 7 0 m u je re s; 261 ( 9 7 % ) re c ib ie ro n tra t a m ie n t o c o n e s p ira m ic in a .
f La In fe c c ió n c o n g è n it a se d ia g n o s t ic ó p o r la p e rs is te n c ia d e a n t ic u e rp o s d e t ip o ¡ n m u n o g lo b u lln a G fre n t e a Toxoplasm a d e s p u é s d e l p rim e r a ñ o d e v id a .
IC , In te rv a lo d e c o n f ia n z a ; N /A , n o a p lic a b le ; P C R , re a c c ió n e n c a d e n a d e la p o llm e ra s a ; V P N , v a lo r p re d ic a v o n e g a tiv o .
N o ta : El v a lo r p re d ic a v o p o s itiv o f u e d e l 1 0 0 % , In d e p e n d ie n t e m e n t e d e la e d a d g e s ta c lo n a l.
© A d a p ta d a d e M o n to ya JG , R e m in g to n JS. M a n a g e m e n t o f T o x o p la s m a g o n d ii In fectio n d u rin g p re g n a n c y C lin In fe c t D Is. 2 0 0 8 ;4 7 :5 5 4 -5 6 6 .
3331
no son de referencia pueden realizar de forma eficaz el cribado inicial
mediante la determinación simultánea de anticuerpos IgG e IgM. Las
mujeres positivas para IgG deben ser analizadas para IgM sobre el m is­
Capítulo 280 T o xo p la sm a g o n d ii
mo suero. Sólo las pacientes con resultados positivos para IgM deberán
ser remitidas a un laboratorio de referencia para realizar pruebas de
confirm ación (Palo Alto M edical Foundation Toxoplasma Serology
Laboratory)316,318. Las decisiones clínicas no deben basarse únicamente
en resultados de IgM positivos. En las pacientes con cualquier título
de anticuerpos IgG, un resultado negativo para IgM durante el primer
trimestre y la ausencia de signos clínicos de toxoplasmosis aguda, es
innecesaria la realización de más pruebas porque la probabilidad de
infección aguda adquirida es extremadamente baja. Si se produjeran
las mismas circunstancias en el segundo trim estre del embarazo, un
resultado negativo de IgM descarta a efectos prácticos una adquisición
reciente de la infección aguda. Se puede encontrar un resultado nega­
tivo para IgM en el tercer trimestre en una paciente que adquiriera la
infección en fases más tempranas del embarazo.
En algunos países (p. ej., Francia, Austria, Eslovenia, Italia, Lituania
y Uruguay), las mujeres seronegativas en la primera determinación son
valoradas a intervalos durante la gestación para detectar la seroconversion
e iniciar el tratamiento. El cribado mensual de mujeres seronegativas ha
mostrado recientemente reducir significativamente el riesgo de trans­
misión vertical y de signos clínicos a los 3 años de edad476. El uso adecua­
do del diagnóstico prenatal, seguido del empleo óptimo de espiramicina
y/o pirimetamina-sulfadiazina-folínico puede reducir notablemente la
incidencia de toxoplasmosis clínicamente significativa279,282,283,476,483,484. Su
ausencia se asocia con resultados desfavorables284. Una vez al mes durante
la gestación, este protocolo resulta óptimo para detectar la infección
lo bastante pronto como para iniciar el tratamiento médico adecuado.
Cuando se identifica una mujer que puede haber adquirido la infección
durante la gestación, se puede plantear el diagnóstico prenatal (v. «Infec­
ción congènita en el feto y el recién nacido» en la sección «Diagnóstico de
las entidades clínicas específicas»). El uso adecuado de este diagnóstico
prenatal puede reducir de forma significativa la incidencia de toxoplas­
mosis congènita con repercusión clínica de forma importante230,405,406. Los
resultados de un estudio realizado en Francia279 sobre la incidencia de
T. gondii en los fetos de mujeres que se infectaron en una fecha conocida
durante la gestación y fueron tratadas con espiramicina se muestran en
la tabla 280-5.
En las gestantes infectadas por V IH y T. gondii recom endam os
introducir la profilaxis primaria frente a T. gondii cuando el recuento
de linfocitos T CD4 sea inferior a 200/mm3. Si la paciente recibe trata­
miento con TM P-SM X, posiblemente no sea precisa más profilaxis. En
caso contrario, se podría emplear una dosis de 3 gl día de espiramicina.
A G RA D ECIM IEN TO S___________________________
Deseamos expresar nuestro agradecimiento al Dr. Jack S. Remington,
que ha dedicado su vida al estudio de la toxoplasmosis y cuyos capítulos
sobre este tema en las ediciones previas de la obra son la base de este
capítulo. También deseamos agradecer al Dr. Alan Sher la revisión de
este manuscrito y las útiles sugerencias realizadas.
N.° DE FETOS INFECTADOS4/ PCR DEL LÍQUIDO AMNIOTICO
TO TA L(%) Sensibilidad (IC) (%) VPN (IC) (%)
0 / 1 4 (0 ) N /A 1 0 0 (7 8 -1 0 0 )
7 /5 0 (1 4 ) 2 9 (8 -6 5 ) 9 0 (8 1 - 9 8 )
7/61 (1 1 ,5 ) 5 7 (2 1 -9 4 ) 9 5 (8 6 - 9 8 )
1 4 /6 6 (2 1 ,2 ) 9 3 (6 8 -9 9 ) 9 8 (9 0 - 9 9 ,7 )
1 6 /3 6 (4 4 ,4 ) 6 3 (3 9 -8 6 ) 7 7 (6 1 - 9 3 )
1 9 /3 0 (6 3 ,3 ) 6 8 (4 8 -8 9 ) 6 5 (4 2 - 8 7 )
1 2 /1 3 (9 2 ,3 ) 5 0 (2 2 -7 8 ) 1 4 (3 -5 2 )
7 5 / 2 7 0 (2 8 ) N /A N /A