Lesion de Plexo Braquial Obstetrico

Instituto Mexicano del Seguro Social
Unidad de Medicina Fisica y Rehabilitacion Centro
Paralisis Braquial Obstetrica
Presenta Janeth Elizabeth Montoya Ledezma R1 MR

Coordina Dra Gabriela Maria de Lourdes Romero Quezada
11/Enero/2022
Parálisis Braquial Obstétrica (PBO)
Definición
Lesión debida a la distensión de las estructuras nerviosas del plexo braquial en
neonatos, que se produce generalmente, durante el parto, aunque puede ocurrir
antes o después del mismo.
● Incidencia: 0.4-1.6/1000 RN vivos, aumentando hasta un 8.6% en los partos de nalgas.

● El porcentaje es mayor en niños varones (59%)
● 2-4% la afección es bilateral
Espinosa J, Arroyo M, Maroto P. Guia Esencial de Rehabilitación Infantil. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2010.
Definición
La parálisis obstétrica del plexo braquial es una lesión por tracción del plexo braquial, que
genera parálisis flácida del miembro torácico, comúnmente relacionada con distocia de hombros
y, en casos excepcionales, en recién nacidos por cesárea.
● Incidencia de parálisis obstétrica del plexo braquial varía de 0.4 a 3 por cada 1000 RN
● 90% de los casos se cura de forma espontánea (3 meses a 2 años)
● 20-30% de los niños afectados permanecen con déficit residual
Gabriel Fraind-Maya, Luis Eduardo Loyo-Soriano, Alfonso Migoya-Nuño. Parálisis obstétrica del plexo braquial: Acta Pediatr Mex. 2021; 42 (2): 85-8
Anatomía
Factores de riesgo
Neonatales: Macrosomía, desproporción cefalopélvica, hipotonía fetal

Maternos: Primiparidad, diabetes, aumento excesivo de peso durante el embarazo, anomalías
uterinas, antecedentes de parálisis del plexo braquial
Intraparto: Distocia de hombros en presentación cefálica, presentación podálica, instrumentación,

parto prolongado, maniobras intempestivas
Existen 2 situaciones de riesgo muy elevado
1. Niños macrosómicos con presentación cefálica y distocia de hombros (94-97%)

2. Niños pequeños (prematuros) con parto de nalgas, sufrimiento fetal y/o hipoxia fetal
Frecuentemente es traumática, por tracción o estiramiento forzado del plexo
Etiopatogenia ( movimiento combinado de flexión lateral cervical respecto al hombro) ,
durante la maniobra obstétrica de salida.
Descartar la presencia otras lesiones simultáneas
Fractura de clavícula (10-15%), fractura luxación

de hombro, parálisis diafragmática y síndrome de
Horner
Mayor riesgo de presentar displasia de

cadera y tortícolis congénita, por
posición intrauterina inadecuada.
Clasificaciones
Segun la localizacion
● PBO superior o de Erb-Duchenne (raíces C5 y C6):

● PBO inferior o de Klumpke (raíces C8 y T1)
● PBO completa (raíces C5,C6,C7,C8 y T1)
Clasificación
Según la gravedad de la lesión nerviosa
● Neuroapraxia: bloqueo fisiológico de la conducción del

nervio con un axón, sin una interrupción anatómica
(desaparece 4-6 sem)
● Axonotmesis: interrupción anatómica del axón con
ninguna o parcial interrupción del sistema de tejido
conector (inicia recuperación 2-4 sem)
● Neurotmesis o avulsión (preganglionar): rotura
anatómica completa de ambos el axón y todo el tejido
conector alrededor
Yanes V, Sandobal E, Camero D, Ojeda L. Parálisis braquial obstétrica en el contexto de la rehabilitación física temprana.ISSN 1727-897X: 2014; 42 (4): 635-649
Clasificaciones
Según el interés funcional y evolutivo(escala de Narakas, 1987)
● Grado I: parálisis C5-C6 (Erb)

● Grado II: parálisis C5-C6-C7
● Grado III: parálisis C5-C6-C7-C8-T1
● Grado IV: paralisis C5-C6-C7-C8-T1 + Horner
● Grado V: avulsiones + Horner
Exploración Física
La primera valoración se debe realizar en las primeras 48 horas
2da 3er 4ta 5ta
2 semanas 1er mes 2do mes 3er mes
Observación global del niño y de la actitud del miembro superior
Actitud Postural
Parálisis de Erb (C5-C6)
Hombro: aducción+RI
Codo: extensión
Antebrazo: pronado
Muñeca y dedos flexionados Hombro y codo normal
Antebrazo: posición de reposo
en supinación
Muñeca: parálisis
extensores/flexores
Dedos parálisis intrínsecos
Balance articular
● Activo (movilidad espontánea) y pasivo
Valoración muscular
● Gesticulación espontánea del niño y estimulación cutánea

● Escala Gilbert y Tassin del MCR
● Escala de movimiento del Hospital for Sick Children de Toronto
Sistema de grados musculares del Hospital
Escalas de valoración for Sick Children
Observación Grado muscular
Sin gravedad
Escala de Gilbert y Tassin Sin contracción 0
M0 Sin contracción Contracción sin movimiento 1
M1 Contracción,sin movimiento Movimiento con amplitud 1/2 2
M2 Movimiento a favor de la gravedad Movimiento con amplitud mayor 1/2 3
Movimiento completo 4
M3 Movimiento completo contra gravedad
Contra gravedad
Movimiento con amplitud 1/2 5
Movimiento con amplitud mayor 1/2 6
Movimiento completo 7
Espinosa J, Arroyo M, Maroto P. Guia Esencial de Rehabilitación
Infantil. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2010.
Exploración
Reflejos primitivos (Moro, prensión palmar, RTCA) realizarlos de manera muy cuidadosa
Reacciones posturales y reacción de apoyo en niños mayores
Reflejos de estiramiento muscular
Sensibilidad: Escala de Narakas
Exploración
Escala funcional de Mallet
Para niños mayores 3 años
Se utiliza para valorar la funcionalidad

del miembro afectado, comprende cinco
grados, en el grado 0 no hay movimiento
alguno y el grado 5 supone el
movimiento completo.
● Grado 1: Hombro flácido

● Grado 2: Abducción (ABD) menor
30º
● Grado 3: ABD 30º-90º
● Grado 4: ABD mayor 90º
● Grado 5: Hombro normal
Características clínicas y exploratorios de las parálisis braquiales obstétricas (PBO)
Tipo Superior Inferior Completa
Características Afecta a C5-C6 (a veces C7) Afecta C8-T1 Afecta C5 a T1

generales Incidencia 73% Incidencia 2% Frecuente avulsión
Mejor pronóstico
Déficit Hombro: abducción y RE Codo, antebrazo Total

Antebrazo: supinación Grave de la mano
Actividad Extensión codo (si C7) Movilidad de hombro Ningua

muscular Movilidad de muñeca, mano y
presente dedos
Actitud postural Hombro: aducción+RI Hombro y codo normal Miembro superior pegado al
Codo: extensión Antebrazo: posición de reposo tronco
Antebrazo: pronado en supinación Fláccido
Muñeca y dedos flexionados Muñeca: parálisis Dedos en garra
extensores/flexores
Dedos parálisis intrínsecos
Maniobras Moro: asimétrico Moro normal excepto mano Todas negativas

RTCA sin flexión del afectado RTCA normal excepto mano
Prensión palmar + Prensión palmar (-)
Diagnóstico
El examen físico permite una precisión diagnóstica en el 90 % de los casos.
Radiología convencional: columna cervical, hombro, tórax y brazo. Descartar lesiones asociadas.
Resonancia Magnética: en niños con mala evolución y para realizar la planificacion qx. permite
visualizar neuromas o solución de continuidad en el interior del plexo
Electromiografía
Pruebas complementarias
Electromiografía
● Información de localización neuroanatómica, gravedad de la lesión y cronología evolutiva.

● Los signos de reinervación tiene un valor anticipatorio de 2 meses, sobre la aparición de los signos
clínicos —-- (tratamiento conservador o qx)
● No se ha observado buena correlación entre los cambios electromiográficos y el pronóstico final.
● Primera valoración neurofisiológica a las 3 semanas, la segunda a los 2-3 meses.
● Los potenciales de unidad motora son el registro más importante
Electromiografía
Neuropraxia
EMG a los 14-21 días. PUM dism o ausentes, sin signos de denervación. A los 2-3 meses, reclutamiento
motor normal. Tratamiento conservador
Axonotmesis
EMG a los 14-21 días. PUM dism o ausentes con signos de denervación. A los 2-3 meses signos de
reinervacion. Tratamiento esperar y repetir la exploración al 4-5 mes
Neurotmesis:
EMG a los 14-21 días. PUM ausentes. A los 2-3 meses no hay signos de reinervacion. Tratamiento
cirugía del plexo al 3er mes. Se repite la exploración 6-8 meses después de la cirugía.
Diagnóstico diferencial
Pseudoparálisis por dolor: fractura, deslizamiento epifisario de la cabeza humeral, osteomielitis
Lesión medular o cerebral, hemangiomatosis cerebral (especialmente en casos bilaterales)
Costilla cervical, vértebra torácica anormal, compresión cervical, neoplasia.
Tratamiento rehabilitatorio
★ El tratamiento rehabilitador debe tener continuidad durante los primeros 6 meses

e irse adaptando a la evolución del PBO.
★ Debe hacerse un seguimiento mínimo hasta los 3-5 años de vida.
★ El tratamiento no tiene efecto directo sobre la lesión nerviosa, pero si en la

prevención de complicaciones.
Tratamiento rehabilitatorio
Orden de recuperación
Es importante su conocimiento en la neuropraxia para planificar el tratamiento
1. Escápula: elevación-depresión, protracción (ABD)-retracción (ADD) (0-3m)

2. Dedos: flexión-extensión (0-3m)
3. Muñeca: flexión-extensión (0-3m)
4. Hombro: flexion-abduccion 45-90° (0-4m), 90-160 (4-8m)
5. Codo-antebrazo: flexión con antebrazo en pronación inicial (0-4m), extension (0-5m) y supinación
(10-15m)
Tratamiento Rehabilitatorio: objetivos
❖ Mantener la movilidad articular completa y potenciar la musculatura sana

❖ Estimular la contracción de los músculos paréticos
❖ Mejorar la circulación
❖ Evitar deformidades musculotendinosa y osteoarticulares secundarias
❖ Evitar o disminuir la discapacidad secundaria
❖ Mantener los patrones motores corticales adecuados
Tratamiento Rehabilitatorio por fases
Fase I
(3 primeras semanas)
Extremidad en reposo, inmovilizada en aduccion y rotacion

interna (manga prendida a la ropa)
Enseñanza a los padres de técnicas para vestido, aseo y

alimentación
Fase II
(3er semana- 3er mes)
● Masaje superficial centrípeto: normalizar el tono y contracturas. Previene atrofias y

retracciones musculares
● Estimulación de la musculatura sana, para continuar con la parética
● Estiramiento muscular suave: mantener elasticidad de los tejidos
Fase II
Cinesiterapia pasiva: mantener arco y congruencia articular:
● Movilizaciones del hombro suave evitando anteversión mayor

de 90° . movimientos combinados con el brazo aducido, de
rotación externa (elongar subescapular), retropulsión (elongar
pectoral mayor), previa fijación de la escápula.
● Movilización del codo: flexión, extensión, prono-supinación,
insistiendo en supinación
● Movilización de la muñeca: flexo extensión e inclinaciones
● Movilización de la mano
Fase II
● Entrenamiento motor: produce una teórica aceleración del proceso neuronal

reparador y evitar retracciones musculares. Se realiza estimulando el apoyo en
antebrazo y con los ejercicios de coordinación mano-boca y mano-mano.
● Terapia Vojta: ayuda a la reeducación mediante el estímulo del volteo y reptación
refleja
● Estimulación sensitiva: mejora el rendimiento motor. (diferentes formas, texturas y
temperaturas)
● Tratamiento postural mantenido: cambios posturales para evitar actitudes viciosas.
Hombro en abducción y rotación externa, codo en flexión y mano abierta
● Férulas de termoplástico (uso nocturno). Muñeca en extensión y pulgar en
separación (sólo afectación radial, C6,C7,C8).
● Electroterapia: corriente excitomotriz de baja frecuencia (no ha demostrado
eficacia)
Fase III: a partir de 3-4 meses
Fase III
(a partir de 3-4° mes)
Movilizaciones pasivas
Estimular la integración en el esquema corporal del miembro afectado
● Manipulación bimanual
● Equilibrio en sedestación
● Apoyo de la mano en distintas posiciones: cuadrupedia o marcha autónoma (insistiendo en el braceo)
Enseñanza de técnicas de higiene postural y de las actividades de la vida diaria adecuadas a la edad del niño
Férulas
● Férula dorsal de muñeca (déficit de extensión con movilidad en los dedos)

● Ferula palmar de reposo en posición funcional en cada de mano- muñeca flácida.
Toxina botulínica
Evitar aprendizaje de patrones motores atípicos
Indicaciones habituales
● Cocontracciones musculares: triceps, bíceps, deltoides y pectoral mayor

● Hipertonía del tríceps
● Contractura dinámica en rotación interna del hombro (pectoral mayor)
Tratamiento quirúrgico
Indicaciones de cirugía reparadora precoz
Lesions C5-C6, si no hay recuperación del bíceps al 3er mes
Lesiones C5-C6-C7 si no hay recuperación del bíceps al 6-9 mes
Se realiza trasplante autólogo de N. sural o N. cutáneos del brazo.
El comienzo de la recuperación se observa 6-8m y puede

prolongarse hasta 4 años
Indicaciones cirugía reparadora tardía

A partir de 2.5-3 años. Transferencia muscular (músculo utilizado debe tener balance muscular
mayor 3)
Hombro
● Contractura en rotación interna, si es dinámica: toxina botulínica en pectoral mayor y/o
subescapular.
● Rotación externa menor de 20°: liberación subescapular (niños mayores con mayor deformidad
de la cabeza humeral: osteotomía desrotatoria)
● Déficit de rotación externa y abducción y escapula alada en parálisis aisladas de abducción:
transferencia músculo dorsal ancho y redondo mayor sobre el tendón del infraespinoso

Codo
Contractura en flexión
-Con déficit de extensión pasiva, si es dinámica: toxina botulínica.
-Flexión codo menor 30° férula con articulación regulable con muelle
-Si es mayor a 40° artrolisis anterior.
-Bíceps es incapaz de flexionar contra ligera resistencia 90-100° cirugia de transferencia del músculo dorsal ancho.
Contractura en pronación (parálisis altas)

Puede derivar en luxación posterior de la cabeza radial.
Férulas nocturnas y en los mayores de 4 años, elongación del pronador redondo y transferencia del cubital anterior.
Contractura en supinación (parálisis completas)

-Luxación anterior de la cabeza radial.
-Cirugía de reorientación del tendón del bíceps y liberación de la membrana interósea
Muñeca y mano
Déficit de extensión (parálisis completas)
● Ortesis si los extensores de muñeca son menor a 3,

● Cirugía transferencia tendinosa del cubital anterior, pronador redondo o de un flexor superficial
de los dedos, artrodesis para estabilizar la muñeca en adultos
Pronóstico y secuelas
El porcentaje de PBO que regresan espontáneamente es muy variable, presentando secuelas

funcionales en el 20-30% de los casos.
Inicio de recuperación
● Las primeras 3 semanas: recuperación completa

● Después de las primeras 3 semanas: recuperación progresiva que requerirá tratamientos
paliativos secundarios
● Después del segundo mes de vida: mala evolución espontánea
Factores de mal pronóstico
● Afectación de C7
● No hay recuperación del bíceps al 6to - 9no mes
● Peso elevado al nacer
● Parálisis completa
● Síndrome de Horner
● Parálisis de la musculatura paraescapular (lesión del N. torácico largo y del N. dorsal escapular)
● Parálisis del N. frénico (C4)
Síndrome de Horner
La inervación simpática de la cabeza está mediada
por fibras que tienen su origen preganglionar
entre C8 y T1, pudiendo encontrar fibras
procedentes de T1 a T4 que hacen sinapsis en el
ganglio cervical.
Estas fibras pasan desde el ganglio cervical inferior

al medio y superior, y siguen el recorrido de las
arterias carótida interna y externa para inervar el
músculo liso y glándulas de la cara y los músculos
oculares de Muller y dilatador de la pupila.
J. Avellanosa ET AL. Síndrome de Horner y bloqueo del plexo braquial ipsilateral en un caso de analgesia epidural para el trabajo del parto. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 13, N.º 7, Octubre 2006
Síndrome de Horner
El Síndrome de Horner, se debe a una lesión por bloqueo de las fibras nerviosas simpáticas (C8-T1)
Nivel central (hipotálamo, tronco encéfalo y médula cervical)
Periférico
● Preganglionar (médula cervicotorácia, ápex pulmonar, mediastino, región cervical anterior)

● Postganglionar (ganglio cervical superior, arteria carótida, base del cráneo, seno cavernoso).
J. Avellanosa ET AL. Síndrome de Horner y bloqueo del plexo braquial ipsilateral en un caso de analgesia epidural para el trabajo del parto. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 13, N.º 7, Octubre 2006
Secuelas a largo plazo
● Cambio de dominancia
● Hipotrofia y trastorno tróficos de piel y uñas
● Actitudes viciosas (rotación interna y aducción)
● Dolor
● Contracturas musculares (limitan ABD hombro, flexión codo, extensión de la muñeca)
● Actitud escoliotica
● Discapacidad
● Repercusión psicológica
Bibliografía
1. Espinosa J, Arroyo M, Maroto P. Guia Esencial de Rehabilitación Infantil. Madrid: Editorial Médica
Panamericana; 2010.
2. Gabriel Fraind-Maya, Luis Eduardo Loyo-Soriano, Alfonso Migoya-Nuño. Parálisis obstétrica del plexo
braquial: Acta Pediatr Mex. 2021; 42 (2): 85-8
3. Yanes V, Sandobal E, Camero D, Ojeda L. Parálisis braquial obstétrica en el contexto de la
rehabilitación física temprana.ISSN 1727-897X: 2014; 42 (4): 635-649

Lesion de Plexo Braquial Obstetrico

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Instituto Mexicano del Seguro Social

Unidad de Medicina Fisica y Rehabilitacion Centro

Paralisis Braquial Obstetrica

Presenta Janeth Elizabeth Montoya Ledezma R1 MR

● Incidencia: 0.4-1.6/1000 RN vivos, aumentando hasta un 8.6% en los partos de nalgas.

Neonatales: Macrosomía, desproporción cefalopélvica, hipotonía fetal

Intraparto: Distocia de hombros en presentación cefálica, presentación podálica, instrumentación,

Existen 2 situaciones de riesgo muy elevado

1. Niños macrosómicos con presentación cefálica y distocia de hombros (94-97%)

Descartar la presencia otras lesiones simultáneas

Fractura de clavícula (10-15%), fractura luxación

Mayor riesgo de presentar displasia de

● PBO superior o de Erb-Duchenne (raíces C5 y C6):

Según la gravedad de la lesión nerviosa

● Neuroapraxia: bloqueo fisiológico de la conducción del

● Grado I: parálisis C5-C6 (Erb)

La primera valoración se debe realizar en las primeras 48 horas

2da 3er 4ta 5ta

2 semanas 1er mes 2do mes 3er mes

Observación global del niño y de la actitud del miembro superior

Parálisis de Erb (C5-C6)

● Activo (movilidad espontánea) y pasivo

● Gesticulación espontánea del niño y estimulación cutánea

Observación Grado muscular

M0 Sin contracción Contracción sin movimiento 1

M1 Contracción,sin movimiento Movimiento con amplitud 1/2 2

M2 Movimiento a favor de la gravedad Movimiento con amplitud mayor 1/2 3

Movimiento con amplitud 1/2 5

Movimiento con amplitud mayor 1/2 6

Reacciones posturales y reacción de apoyo en niños mayores

Reflejos de estiramiento muscular

Sensibilidad: Escala de Narakas

Escala funcional de Mallet

Para niños mayores 3 años

Se utiliza para valorar la funcionalidad

● Grado 1: Hombro flácido

Características Afecta a C5-C6 (a veces C7) Afecta C8-T1 Afecta C5 a T1

Déficit Hombro: abducción y RE Codo, antebrazo Total

Actividad Extensión codo (si C7) Movilidad de hombro Ningua

Maniobras Moro: asimétrico Moro normal excepto mano Todas negativas

El examen físico permite una precisión diagnóstica en el 90 % de los casos.

● Información de localización neuroanatómica, gravedad de la lesión y cronología evolutiva.

Pseudoparálisis por dolor: fractura, deslizamiento epifisario de la cabeza humeral, osteomielitis

Lesión medular o cerebral, hemangiomatosis cerebral (especialmente en casos bilaterales)

Costilla cervical, vértebra torácica anormal, compresión cervical, neoplasia.

★ El tratamiento rehabilitador debe tener continuidad durante los primeros 6 meses

★ Debe hacerse un seguimiento mínimo hasta los 3-5 años de vida.

★ El tratamiento no tiene efecto directo sobre la lesión nerviosa, pero si en la

1. Escápula: elevación-depresión, protracción (ABD)-retracción (ADD) (0-3m)

❖ Mantener la movilidad articular completa y potenciar la musculatura sana

Extremidad en reposo, inmovilizada en aduccion y rotacion

Enseñanza a los padres de técnicas para vestido, aseo y

● Masaje superficial centrípeto: normalizar el tono y contracturas. Previene atrofias y

Cinesiterapia pasiva: mantener arco y congruencia articular:

● Movilizaciones del hombro suave evitando anteversión mayor

● Entrenamiento motor: produce una teórica aceleración del proceso neuronal

Estimular la integración en el esquema corporal del miembro afectado

● Férula dorsal de muñeca (déficit de extensión con movilidad en los dedos)

Evitar aprendizaje de patrones motores atípicos

● Cocontracciones musculares: triceps, bíceps, deltoides y pectoral mayor

Indicaciones de cirugía reparadora precoz

Lesions C5-C6, si no hay recuperación del bíceps al 3er mes

Lesiones C5-C6-C7 si no hay recuperación del bíceps al 6-9 mes

Se realiza trasplante autólogo de N. sural o N. cutáneos del brazo.