El entrenamiento cardiovascular como estrategia del

tratamiento del dolor crónico no oncológico

Sergio Daniel Ortiz Rangel

Medicina Física y Rehabilitación
Medellín, Colombia
Segundo Agelvis: Pintor de la Tierra
Santandereana. 1899 1988
El circulo vicioso del dolor crónico

Síndrome
Por desuso

«es una experiencia

sensorial y emocional
desagradable, asociada con
un daño tisular, real o
potencial, o descrita en
términos de dicho daño».

Discapacidad
 Lesión

•Desuso
•Depresión
•Discapacidad Recuperación

Evitación

Miedo relacionado Experiencia de dolor Confrontación

al dolor

Catastrofismo
No miedo
del dolor

Modelo de Vlaeyen and Linton de Miedo-Ansiedad- Evitacion

En dolor crónico musculo esquelético
Afecto negativo Treatments Addressing Pain-Related Fear and Anxiety in Patients with
Chronic Musculoskeletal Pain: A Preliminary Review
Factores de cronificacion Cognitive Behaviour Therapy Vol. 39 No. 1, pp. 46–63, 2010
 Patología orgánica
Factores Biomédicos
Problema medico concurrente

Factores Iatrogénicos

Creencias

Estrategias de afrontamiento
Factores (predictores)
Estrés
Psicológicos y comportamentales
Comportamiento ante la enfermedad

Disposición al cambio

Reforzamiento familiar

Estado laboral
Factores socioeconómicos Seguridad social

Litigio

Satisfacción laboral

Condiciones laborales
Factores Ocupacionales Características del trabajo

Seguridad laboral
Efectos del ejercicio en el dolor crónico
 La transmisión nociceptiva es el resultado del balance entre los sistemas
excitatorios e inhibitorios
4. Percepción
Vía descendente inhibitoria

Vía aferente nociceptiva

Inhibición
Supra espinal

3. Modulación
Glutamato
2. Transmisión
1. transducción Fibras A Beta

Fibras A Delta Inhibición

Fibras C espinal
La modulación se juega en las astas
posteriores de la medula espinal

Vía Vía Sustancia P

eferente aferente Glutamato
GABA
Glicina
Endorfinas
Serotonina
Norepinefrina
Canal NMDA

Inteneurona Inhibitoria
 Mecanismos de acción analgésica del
ejercicio en el sano
• Aumenta
• Aumenta la liberación
Liberación de
Serotonina, dopamina
Endorfinas
y norepinefrina
• Aumenta liberación
de Endocanabinoides

• Inhibe la producción
• Potencia el sistema del factor de necrosis
GABA inhibitorio del dolor Tumoral alfa

• Estimula el Factor neurotrópico • Disminuye la producción

derivado del cerebro que mejora de mediadores pro inflamatorios (IL 1)
la función cerebral y psicológica Y aumenta los antinflamatorios (IL 10)

López Chicharro J, Fernández Vaquero A. Fisiología del Ejercicio. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2006. 1-980 p.
 Efecto analgésico del ejercicio en modelos animales

Proyecciones neuronales
Gaba aumentadas

Ejercicio
terapéutico Inhibición descendente
Por vías gabaergicas

Efecto antinflamatorio

Medula espinal

K. Kami et al. Exercise-induced hypoalgesia: potential mechanisms in animal models of neuropathic pain. Anat Sci Int. 21 July 2016
 Efecto analgésico del ejercicio en individuos sanos

• El ejercicio aeróbico aumenta el umbral del dolor

en individuos sanos mas que el de resistencia
• Elevación de la presión arterial estimula baro
receptores que activan el sistema modulatorio
• Parámetro mas importante: Intensidad mínima
del 70% VO2max o de 200 Watts
• Efecto hasta 30 minutos después de la actividad

Daenen L et al. Exercise, Not to Exercise, or How to Exercise in Patients With Chronic Pain? Applying Science to
Practice .
Clin J Pain 2014
 Respuesta analgésica con el ejercicio en el individuo
con dolor crónico

Tipo de Etiologia Respuesta Riesgo

dolor analgesica
Dolor • Lumbalgia Similar a individuo No riesgo
segmentario • Omalgia sin dolor

Dolor • Fibromialgia Disfunción de la vía Exacerbación

generalizado con • Síndrome de analgésica del dolor en
sensibilización fatiga crónica endógena fase
central • Artritis adaptativa
reumatoide

• Fuentes J et als. Effects of Exercise Therapy on Endogenous Pain-relieving Peptides in Musculoskeletal Pain
A Systematic Review. Clin J Pain 2011;27:365–374
• Nijs J. Dysfunctional Endogenous Analgesia During Exercise in Patients with Chronic Pain: To Exercise or Not to
Exercise? Pain Physician 2012; 15:ES205-ES213
Recuperación: Sistema general de adaptación muscular
Carga Próxima
inicial carga
Nivel de resistencia
Alto

Bajo 24 horas 48 horas

Fatiga recuperación súper compensación

Tipo de ejercicio Intensidad Tiempo de recuperación

Resistencia aeróbica Moderado 76% FCM 48 horas

Resistencia anaeróbica Moderada 50 a 69% RM 24 a 48 horas

Resistencia anaeróbica Vigorosa 70 a 84 % RM 48 a 72 horas

Coordinación 8 horas
 Factor Disfunción vía analgésica Recomendación
Prescripción • Fuerza con fase excéntrica corta • Ejercicio aeróbico graduado y
• Evitar movilizar partes muy dolorosas progresivo
• Evitar contracción excéntrica
• Entrenamiento de segmentos menos
dolorosos
Psicológicos • Miedo a aumento del dolor • Sensibilización cognitivo conductual
• Ansiedad • Educación en psicología del dolor
• Depresión • Técnicas de relajación
• Catastrofizacion
Funcionales • Capacidad funcional inicial • Actividad funcional graduada tiempo
• Retroalimentación funcional contingente
• Auto reporte de logros

Nijs J. Dysfunctional Endogenous Analgesia During Exercise in Patients with Chronic Pain: To Exercise or Not to Exercise?
Pain Physician 2012; 15:ES205-ES213
 Ejercicio en dolor crónico y función

Objetivos del ejercicio en la

Rehabilitación funcional
• Mejorar arcos de movilidad
• Mejorar la fuerza muscular
• Mejorar la capacidad funcional
• Restaurar la coordinación y el control
del movimiento
• Reducir el miedo a la movilidad
• Mejorar la capacidad funcional
cardiopulmonar
• Reintegro social
Concepto de prescripción del ejercicio como un
medicamento……
Medicamento Ejercicio
Efecto terapéutico indicado Especificad
Prescripción: Prescripción:
• Dosis • Intensidad y duración
• Frecuencia • Frecuencia Volumen
Tolerancia y tiempo de aparición de • Adaptación aguda y crónico
efecto terapéutico
Titulación individual Rata de progresión según
individualidad
Umbral terapéutico Carga de entrenamiento eficaz
Contraindicaciones Modificación individual
Efectos secundarios Complicaciones
Adherencia Reversibilidad
 Intensidad frecuencia y duración
Depende de la capacidad funcional inicial y del
tolerancia al dolor
Baja: 20-39% Capacidad funcional (2-3 METs)
30 minutos día , fraccionado
Caminata suave
Media: 40-59% Capacidad funcional (3-6 METs)
30-60 minutos día, 3-5 veces por semana
Caminata rápida, bailar

Alta: 60-84% Capacidad Funcional (6-8 METs)

20-60 minutos, 3-5 veces por semana
Trote, natación
 Tipo
Condición Tipo de ejercicio aeróbico
• General Ejercicios rítmicos de grandes
grupos musculares : caminata
• Etapas iniciales • Bicicleta reclinable
• Obesidad mórbida
• Alteraciones del
equilibrio
• Dolor Lumbar
• Artrosis Miembros • Caminata en plano en
inferiores superficie con absorción de
impacto
• Ergometro de miembros
superiores
• Bicicleta estática con sillín
alto
• Etapa de • Uso de la modalidad de
mantenimiento preferencia del paciente
 Progresión
Característica Descripción
General • No existe un formato general de progresión
• Aumento en su orden de tiempo, cuando lo este
haciendo continuo 20 minutos a intensidad muy
suave a suave y después de ello aumentar la
intensidad.
Factores de • Capacidad física inicial
progresión • Motivación y adherencia
• Tolerancia al dolor
• Edad y limitaciones musculo esqueléticas
• Otras comorbilidades y estratificación riesgo
CDV
Progresión • Ir indicando dependiendo de la capacidad
funcional funcional inicio de actividades funcionales en la
vida diaria y participación social
• Retroalimentación conductual positiva funcional
 Fuerza en dolor crónico
Beneficio
• Mejoría función
multidimensional
• Mejoría de fuerza
• Disminucion del
dolor
1-2-3-4
1-2
Recomendación
• I: moderada 2 veces semana
• Postura adecuada
• Fase excéntrica corta
• No en grupos con mucho
dolor
• No mas de dos días el mismo
grupo
• Tiempo de recuperación
adecuado

Busch AJ, Webber SC, Richards RS, Bidonde J, Schachter CL, Schafer LA et al. Resistance exercise
training for fibromyalgia. Cochrane. Database Syst Rev 2013;12:CD010884
Intervenciones para mejorar la adherencia al ejercicio en dolor
crónico musculo esquelético: 42 estudios con 8243 pacientes
Estrategia Estudios Resultados
Tipo de ejercicio o terapia •17 estudios •No es factor que influya en la
física •Dolor lumbar adherencia
•Artrosis de rodilla •Hidroterapia evidencia conflictiva
•Dolor cervical e inconsistente

Planes de prescripción de •6 estudios •Ejercicio supervisado e

ejercicio •Dolor lumbar individualizado es mas efectivo.
•Artrosis de rodilla •En el ejercicio grupal el plan
casero mejora adherencia

Ejercicio + componente •4 estudios •El componente educativo

especifico de adherencia •Dolor lumbar personal mejora adherencia.
•Artrosis de cadera y rodilla

Programas de auto manejo •8 estudios •Son mas efectivos que la no

•Artritis (programa automanejo) intervención
•Artrosis

Intervenciones cognitivas y •7 estudios •Efectividad de la actividad

comportamentales •Dolor lumbar graduada y reforzadores
•Síndrome de latigazo comportamentales
•Efectividad en latigazo

Interventions to improve adherence to exercise for chronic

musculoskeletal pain in adults (Review)
2010, The Cochrane Collaboration
Focal cerebral lesions and painting abilities. Progress in brain research · September 2013
 Que es lo importante con respecto al entrenamiento
cardiovascular en el dolor crónico……

• Útil como estrategia

complementaria
• Objetivo inicial del ejercicio:
adherencia.
• Progresión de acuerdo al dolor.
• Modalidad según preferencia..
• Meta: reforzamiento con la
función.