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Sepsis y choque septico en el embarazo

Instituto Mexicano del Seguro Social


Centro Mdico Nacional La Raza
UMAE HG Dr. Gaudencio Gonzlez Garza
Dr. Jorge A. Barrios Flores
Residente de 2do ao
Medicina de urgencias
Diciembre, 2013
Objetivos
Al finalizar la presentacin las y los residentes
mdicos, podrn identificar e iniciar el tratamiento
de sepsis y choque sptico en mujeres embarazadas.

Describir las principales alteraciones fisiopatolgicas
y opciones teraputicas en sepsis y choque sptico.
Contenido
Introduccin
Epidemiologia
Fisiopatologa
Diagnostico
Tratamiento
Sepsis no respeta gnero, edad, y el origen
tnico. Esto puede afectar a cualquiera. Es la
principal causa de muerte en las unidades de
cuidados intensivos de todo el mundo, y slo
un esfuerzo mundial bien coordinado puede
vencer a un enemigo formidable. "
Cada 4 segundos alguien muere por sepsis.

Ms de 6 millones de bebs y nios pequeos mueren de
septicemia cada ao.

Si se trata dentro de las primeras 4 horas, la posibilidad de
supervivencia es superior al 50%.

Despus de 12 hrs la supervivencia es por debajo del 15%.

La Sepsis es una Emergencia.

N Engl J Med 2002; 347(22):966-72.
Sndrome de
Respuesta
Inflamatoria
Sistmica
FC > 90 x
FR > 20 x o
PaCO2 < 32
mmHg
Temp > 38C <
36C
Leucocitos < 4
000 > 12 000
> 10% bandas
Sepsis
SIRS
Infeccin
sospechada o
demostrada
Sepsis grave
Sepsis
Disfuncin
orgnica
Acidosis
Respiratoria
Falla renal
Hipotensin *
Trombocitopenia
Choque Sptico
Sepsis
Hipotensin
que no
responde a
volumen
SIRS
SEPSIS
SEPSIS SEVERA
CHOQUE
SEPTICO
DOM CID
Definiciones.
Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.
Sepsis Severa
Hipotensin arterial
PAS menos de 90
mmHg o una
Disminucin de
ms de 40 mmHg
de las basal
Acidosis
lctica
Oliguria
Alteracin
del
estado
mental
Disfuncin
orgnica
Hipoperfusin
El shock sptico:
Sepsis severa con hipotensin arterial.
No responde a reanimacin adecuada
con lquidos.
Require el uso de drogas vasopresoras.
Epidemiologia.
La Sepsis causa importante de mortalidad y morbilidad en
todo el mundo.

Principales causas de ingreso UCI.

Aumenta 1.5% por ao.
La mortalidad:
Sepsis: 30-50%.
Shock sptico: 50-60%.
Shock sptico + LRA mortalidad 80%.


http://www.survivingsepsis.org/Pages/default.aspx
Incidencia de Sepsis segn sexo, 1979-2000
Martin G et al. N Engl J Med 2003;348:1546-1554
Nmero de Casos segn Agente Causal, 1979-2000
Martin G et al. N Engl J Med 2003;348:1546-1554


N Engl J Med 2001;345:1368-77
Reduccin de riesgo de muerte de un 15%
TROMBOLISIS DISMINUYE RIESGO DE MUERTE EN IAM EN UN 5%
N Engl J Med 2001;345:1368-77
In-hospital
mortality
(all patients)
0
10
20
30
40
50
60 Standard therapy
EGDT
28-day mortality 60-day mortality
NNT to prevent 1 event (death) = 6 - 8
M
o
r
t
a
l
i
t
y

(
%
)

Rivers E, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.
N Engl J Med 2001;345:136877
METAS
1. PVC
8 12 mmHg
(10-15 cmH
2
O)
2. TAM
> 65 mmHg
3. Saturacin venosa
CENTRAL de O
2
> 70%

Intervencin:
Cristaloides 500 - 1000 cc en 30 min
Meta
PVC de 8 12 mmHg
(10 15 cmH
2
O)
N Engl J Med 2001;345:1368-77
Intervencin s TAM < 65 mmHg:
Norepinefrina dosis 0.8 40
mcg/min
Meta
TAM > 65 mmHg
< 90 mmHg
Intervencin s TAM > 90 mmHg:
Nitroglicerina dosis 2 200
mcg/min
N Engl J Med 2001;345:1368-77
Intervencin s Hto < 30%
Transfundir
Meta
SvO
2
> 70%
Intervencin s Hto > 30%
Dobutamina dosis 2-20 mcg/k/min
Reanimacin con Lquidos
CONCLUSIN
En el estado de choque, aunque an hay
controversia en todo lo referente a la
reanimacin hdrica, es claro que entre
ms enrgica sea, y ms temprano se
lleve a cabo, los resultados en torno a la
mortalidad son mejores
N Engl J Med 2001;345:1368-77
Pacientes en los cuales se
establecieron las metas de
Rivers en las primeras 6
horas con manejo
conservador (balance
neutro 2 das consecutivos
en los primeros 7 das)
tuvieron mejor pronostico.
18.3% vs 77.1%

http://www.survivingsepsis.org/Pages/default.aspx
(Crit Care Med 2004; 32:858 873)
Problemas en la Sepsis.
Inconsistencia en el diagnstico precoz de la sepsis grave y
shock sptico.
Reanimacin frecuente con volmenes inadecuado.
Uso tardo o inadecuado de los antibiticos.
Un mal control la glicemia del paciente.
No emplear en SDRA medidas de proteccin.
Falta de tratamiento de la insuficiencia suprarrenal en el
shock refractaria.
Esquema para el manejo de la Sepsis grave y el
shock sptico.
1. Resucitacin Inicial.
2. Tratamiento de la Infeccin.
1. Diagnstico del microorganismo y el foco.
2. Antibioticoterapia; ciruga.
3. Tratamiento de la Sepsis.
4. Tratamiento de Soporte.

European Society of Intensive Care Medicine, International Sepsis Forum, and Society of Critical
Care Medicine
Las primeras 6 horas en el manejo de la Sepsis
Severa.
Resucitacin Inicial.

Comience la resucitacin de inmediato en los pacientes que presente
hipotensin e incremento de lactato. > 4 mmol.
Metas de la reanimacin inicial
1. PVC de 8-12 mmHg.
2. PAM > 65 mmHg.
3. Uresis > 0.5 ml/kg/hr.
4. SV02 sangre venosa catter central > 70% o mixta de > 65%

European Society of Intensive Care Medicine, International Sepsis Forum, and Society of Critical
Care Medicine
Reanimacin inicial.

Iniciar tan pronto sea reconocido. (Grado 1 C).

No esperar admisin del paciente a UCI.
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Resumen reanimacin primeras 6 hrs.
Antes de 1 hr.
* Medir lactato srico.
* Obtener hemocultivo antes de iniciar tratamiento con AB
* Inicie tratamiento antibitico.
* En presencia de hipotensin o lactato mayor de 4 mmol.
- Iniciar la resucitacin con un mnimo de 20-30 ml/kg de
cristaloides (1,000-2,000 ml en 4 - 6 para PVC de 8-12 mmHg.
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1. Resucitacin con Fluidos.
1. Uso de solucin salina al 0.9% para la reanimacin inicial, en pacientes
con sepsis grave. (1 A ) Carga inicial 1 litro o un mnimo 30 ml/kg.

2. Continuar con administracin de bolos de lquidos para mejorar
perfusin.

3. No usar coloides con peso molecular mayor a 200 kD (1B)




Campaa sobreviendo a la Sepsis 2012.
European Society of Intensive Care Medicine, International Sepsis Forum, and Society of Critical
Care Medicine
El retraso en el inicio de la Terapia Antibitica
efectiva es un determinante crtico de la sobrevida
del Shock Sptico.
Estudio Multicntrico

EUU y CANADA

14 UCI

2731 pacientes

Julio 1989-Junio 2004
Evale a los pacientes por la presencia de un foco de infeccin
sensible a medidas de control del origen .

Drenaje de un absceso o foco local de infeccin

Desbridamiento de tejido necrtico infectado

Remocin de un dispositivo potencialmente infectado

Control definitivo de una fuente de contaminacin microbiana
continua


Control de la Fuente
Recomendacin Fuerte
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Antes de 2 hrs.
* En presencia de hipotensin o lactato srico 4 mmol.
- Colocar lnea arterial y catter central.
- Medir PVC y SV02.

Antes de 6 hrs.
* Mantener Sv02 > 70%.
* Hemotrasfundir paquete globular si el Htc. < 30%
* VM mantener presin meseta < 30 cmH20.

Resumen reanimacin primeras 6 hrs.
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2. Vasopresores
1. Norepinefrina vasoactivo de primera elevacin. (1B).
2. El uso de vasopresina ( VASST) 0.03 u/min puede ser
aadido a la norepinefrina (2A)
3. Dopamina solamente en casos especiales FC baja, bajo GC
evitar en pacientes con riesgo de arritmias cardiacas (2C)
4. La dobutamina es recomendada (sola o como complemento
de un vasopresor) para los pacientes con disfuncin cardiaca.
(1C).
Campaa sobreviendo a la Sepsis 2012.
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3. Esteroides.
1. Para aquellos con shock sptico refractario a vasopresores,
recomiendan hidrocortisona IV en infusin continua de 200
mg/24 horas . (2C.)
Avances de la Campaa sobreviendo a la
Sepsis 2012.
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Hidrocortisona 200 mg IV en infusin continua para 24 hrs.
Mantener un glicemia menor de 150 mg/dl, despus de
conseguir la estabilidad inicial, valorar el uso de infusin de
insulina y el aporte de glucosa parenteral.
Control metablico en la Sepsis.
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Glicemia capilar 150 mg/dl.
Hemotrasfundir si la Hb es por debajo de < 7 g/dl.
Hemotrasfundir en caso de enfermedad cardiaca, cerebral
mantener por arriba de 10 g/dl.
Uso de plasma fresco para corregir tiempos de coagulacin
solo con datos de sangrado.



Uso de Hemoderivados en la Sepsis.
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Mantener Hb 7-9 g/dl.
Uso de protocolo de sedacin en pacientes con ventilacin
mecnica.

Uso de escalas de sedacin (RASS, Ramsay).

Evitar el uso de relajantes musculares.



Sedacin y analgesia en la Sepsis.
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Care Medicine
50 + (0.91 X altura en cms -152.4
45+ (0.91 X altura en cms - 152.4)
VM en Sepsis ALI y SIRA Protectora.
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4. Ventilacin Mecnica SIRA.
1. Utilizar niveles altos de PEEP (2C);
2. Usar maniobras de reclutamiento para los pacientes con
hipoxemia grave que reciban PEEP y FiO2 alta (Grado 2C),
3. Posicin en decbito prono para los pacientes con
PaO2/FiO2 de menos de 100 a pesar de estas maniobras
(Grado 2C).

Campaa sobreviendo a la Sepsis 2012.
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Usar dosis bajas de heparina no fraccionada o heparina de
bajo peso molecular, a menos que est contraindicada.

Cuando la heparina est contraindicada, usar un dispositivo
profilctico mecnico, como las medias compresivas o un
dispositivo de compresin intermitente.

Usar una combinacin de tratamiento farmacolgico y
mecnico para los pacientes en alto riesgo de TVP.


Profilaxis de la trombosis profunda.
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Care Medicine
5. Nuevas Directrices.
1. Usar la normalizacin del lactato como meta dirigida para
sepsis grave, si la SaVO2 no esta disponible (Grado 2C).

2. Infeccin para hongos como causa de sepsis grave, el uso
de1,3-beta-D-glucano, manano, o anti-manano la prueba de
anticuerpos ELISA (Grado 2B / C).

3. El uso de la Procalcitonina para documentar infeccin,
niveles bajos de PCT es una forma de apoyarse para retiro de
antibiticos. (Grado 2C). PRORATA trial 2010.

Campaa sobreviendo a la Sepsis 2012.
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Sepsis y Embarazo
Paciente Enferma?
Paciente Sana?
Mujer sana en la mayora de las ocasiones, en la que existen cambios
30/09/2014
52
Aborto
9%
Enfermedad Hipertensiva del
Embarazo
25%
Hemorragia del embarazo
20%
Otras complicaciones del
embarazo y parto
13%
Sepsis y otras
infecciones
puerperales
2%
Complicaciones venosas en el
embarazo
3%
Otras
complicaciones
puerperales
3%
Muerte obstetrica
de causa no
especificada
0%
Causa obstetricas indirectas
25%
Enfermedades por VIH/SIDA
1%
Estudios previos raros. Aborto sptico.

En 1975 se legaliza aborto.

Estudios retrospectivo de 1977-2008.

La tasa de ingreso UCI 0.75/1000.

Mortalidad materna 6%

Mortalidad fetal 33%.

Tendencia de la mortalidad materna por sepsis del tracto genital Inglaterra y
Gales ( 1952-1984) Reino Unido (1985-2008)
INTRODUCCION.
Sepsis causa importante de mortalidad y morbilidad a
nivel mundial.
Causa de muerte en la UCI en EU.
Se estima aprox. 75,000 muertes maternas por ao por
sepsis puerperal.
Pases desarrollados se presenta de 0.1-0.6/1000
nacimientos.
La causa de origen infeccioso es multibacteriano.
La sepsis se presenta el 10% de muertes maternas en
frica y Asia.

La pandemia del VIH incrementa la mortalidad en
pases Africanos, ya que se asocia a procesos
infeccioso. (Neumona, Tb).
OMS 2006. Sepsis puerperal
Infeccin del tracto genital que ocurre desde el
perodo transcurrido entre la rotura de membranas o
el nacimiento y los 42 das pos-parto y la presencia
de uno o ms de los datos clnicos:
Dolor plvico.
Flujo vaginal anormal.
Flujo ftido transvaginal y
Retardo en la involucin uterina.
Fiebre.
Esta definicin carece de validez en pacientes obsttricas; por los
cambios fisiolgicos del embarazo.
Esta definicin carece de validez en pacientes obsttricas; por los
cambios fisiolgicos del embarazo.
Factores de riesgo en sepsis puerperal.
Causas de sepsis en obstetricia.
Microbiologa en sepsis puerperal.
Bacterias Gram (-), Gram (+) raramente por
anaerobios.
Escherichia coli.
Enterococos.
Estreptococos beta hemoltico.
Cuadro clnico sepsis puerperal
Administracin de Antibitico en sepsis puerperal
UK MACE. Centre for Maternal and Child Enquiries
COMPLICACIONES
MATERNAS
Admisin a UTI
Edema pulmonar
SIRA
Falla renal aguda
Higado de choque
Embolismo septico
Isquemia miocardica o
cerebral
CID
Muerte
PERINATAL
Producto pretermino
Sepsis neonatal
Hipoxia o acidosis
perinatal
Muerte fetal o neonatal
Manejo de la sepsis.
La piedra angular en el tratamiento de la Sepsis en la
mujer embarazada va encaminado a una adecuada
reanimacin materna para optimizar el bienestar fetal.

The Surviving Sepsis Campaning (2002-2012).

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
(RCOG) aboga por el uso de estas guas en obstetricia.


European Society of Intensive Care Medicine, International Sepsis Forum, and Society of Critical
Care Medicine
Tres estrategias se han descrito para disminuir el riesgo de
sepsis puerperal:
1. Lavado de manos.

2. La aplicacin de antispticos intravaginales.

3. El uso de antibiticos de forma profilctica.



Prevencin de Sepsis Puerperal
Aplicacin antibiticos profilcticos.
Cochrane, en una revisin sistemtica encontr 86 estudios
aleotarizados controlados, que comparaban la administracin de
antibitico de forma profilctica vs no tratamiento en pacientes con
cesrea electiva o de urgencia:

Disminuye la fiebre (RR) 0.45 IC 95% (0.39-0-51)
Riesgo de infeccin (RR) 0.39 IC 95% (0.32-0.48%)
Complicaciones por infeccin (RR) 0.31 IC 95% (0.19-0.48%)


El uso de clorhexidina al 0.6% vaginal durante el parto ha demostrado
ser seguro. Pakistn.

Gracias por su atencin