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HISTORIA CLINICA

APELLIDOS: JARAMILLO VILLAVICENCIO


NOMBRES: IGNACIO ARTURO
EDAD: 86
SEXO: MASCULINO
RAZA: MEZTIZO
ESTADO CIVIL:

DIVORCIADO

FECHA DE NACIMIENTO: 30 DE SEPTIEMBRE DE 1927


LUGAR DE NACIMIENTO: QUITO
LUGAR DE RESIDENCIA: QUITO
OCUPACION: JUBILADO
INSTRUCCIN: SUPERIOR INCOMPLETA
RELIGION: CATOLICA
DIRECCION: URBANIZACION ARMENIA 1 CALLE PEDRO MARIA PROANO,
IZURIETA ESQUINA. (CENTRO DE REPOSO LOS ANOS DE ORO)
GRUPO SANGUINEO: O RH+
FAMILIAR RESPONSABLE: MARIO JARAMILLO
TELEFONO: 0994237256
LATERALIDAD: DIESTRA
MOTIVO DE CONSULTA:
DETERIORO DE LA CONCIENCIA
ENFERMEDAD ACTUAL:
FAMILIAR DE PACIENTE REFIERE QUE DESDE HACE TRES O CUATRO DIAS
PRESENTA AGRESIVIDAD, DESORIENTACION, Y DEPRESION POR LO QUE FUE
ATENDIDO POR EL PSIQUIATRA DEL CENTRO DE REPOSO, QUIEN LE INDICA
SERTRALINA.
HACE APROXIMADAMENTE 24 HORAS SU CUADRO EMPEORA, POR LO QUE

MEDICO DEL CENTRO DE REPOSO, SUGIERE EL CONTROL MEDICO EN


DISPENSARIO DE SANGOLOQUI, DONDE LE DAN LA TRANSFERENCIA AL
HCAM, POR SOSPECHA DE BRONCONEUMONIA Y ENCEFALOPATIA.
FAMILIAR REFIERE SU PREOCUPACION DEBIDO A QUE NO SABE CON
EXACTITUD SI SU PADRE ESTA TOMANDO LA LACTULOSA EN LA DOSIS
PRESCRITA, Y DESCONOCE SI SU PADRE A REALIZADO LA DEPOSICION EN
LOS ULTIMOS DIAS.
REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS:
SISTEMA DIGESTIVO: SIN PATOLOGIA APARENTE
SISTEMA CARDIOVASCULAR: SIN PATOLOGIA APARENTE
SISTEMA RESPIRATORIO: SIN PATOLOGIA APARENTE
SISTEMA NERVIOSO: SIN PATOLOGIA APARENTE.
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: PERDIDA DE LA FUERZA MUSCULAR
SOBRETODO DE LOS MIEMBROS INFERIORES, POR LO QUE PASA EN SILLA
DE RUEDAS.
SISTEMA GENITO-URINARIO: SIN PATOLOGIA APARENTE
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
CLINICOS: CIRROSIS DIAGNOSTICADA HACE 3 ANOS.
CHILD B + ENCEFALOPATIA GIII HACE 3 MESES.
HIPERTENSION DIAGNOSTICADO HACE 5 ANOS, EN TRATAMIENTO CON
LOSATAN DE 50 G QD
DIABETES MELLITUS DIAGNOSTICADO HACE 5 ANOS, TRATAMIENTO CON
INSULINA 12 UNIDADES
CA DE PROSTATA DIAGNOSTICADO HACE 5 ANOS, SIN TRATAMIENTO HASTA
HACE TRES MESES, QUE LE ADMINISTRAN TRATAMIENTO HORMONAL.
HEPATITIS B Y C DIAGNOSTICADA HACE TRES MESES.
QUIRURGICOS: AMIGDALOTEMIA HACE APROXIMADAMENTE 60 ANOS.
ALERGICOS: SIN PATOLOGIA APARENTE
MEDICAMENTOS: LACTULOSA 30CC TRES VECES AL DIA, SI LO VEN QUE SE
AGRABA SUBEN LA FRECUENCIA A 4 VECES AL DIA.
LOSARTAN 50 MG QD

INSULINA 12 UNIDADES QD
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
HERMANO CANCER DE PROSTATA (FALLECIDO)
HABITOS:
ALIMENTICIOS: 3 VECES, CON 2 COMIDAS INTERMEDIAS DE FRUTAS.
TABACO: 2 CAJETILLAS DIARIAS HASTA HACE 25 ANOS
APROXIMADAMENTE.
ALCOHOL: BEBEDOR SOCIAL, HASTA HACE UNOS 25 ANOS.
MICCIONALES: 2 VECES, 2 VECES EN LA NOCHE (LE HAN CONTADO QUE LE
CAMBIAN EL PANAL UNAS CUATRO VECES AL DIA)
DEFECATORIOS: 1 VEZ AL DIA
TRANSFUSIONES: NO SABE
EXAMEN FISICO
TA: 110/60
FC: 99
LPM
O2: 90 CON 6 LITROS DE OXIGENO.

FR: 28

RPM

SAT

APARIENCIA GENERAL: PACIENTE DESORIENTADO, QUEJUMBROSO


CABEZA: NORMOCEFALICA, CABELLO DE IMPLANTACION NORMAL, QUE
EMPIEZA A MOSTRAR SIGNOS DE CALVICIE.
OIDOS: DE IMPLANTACION NORMAL, CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO SIN
PATOLOGIA APARENTE
OJOS: PUPILAS ISOREACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACION, ESCLERAS
ANICTERICAS
NARIZ Y BOCA: PRESENCIA DE MASCARILLA DE OXIGENO
CUELLO: MOVILIDAD CONSERVADA SIN ADENOPATIAS
TORAX: EXPANSIBILIDAD DISMINUIDA, TIRAJE INTERCOSTAL
CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, TAQUICARDICO.
PULMONES: MURMULLO VESICULAR DISMINUIDOS EN BASES
PULMONARES, CREPITANTES BILATERALES.
ABDOMEN: DISTENDIDO, RUIDOS HIDROAEREOS DISMINUIDOS.

GENITALES: SIN PATOLOGIA APARENTE.


MIEMBROS SUPERIORES: PULSOS PRESENTES.
MIEMBROS INFERIORES: PULSOS PRESENTES, SIN EDEMAS.
NERVIOSO: PACIENTE DESORIENTADO
GLASGOW 11/15

(O:3; V:3; M:5)

BABINSKI NEGATIVO
IMPRESIN DIAGNOSTICA:
CIRROSIS HEPATICA
ENCEFALOPATIA HEPATICA
COMENTARIOS:
SE TRATA DE UN PACIENTE CON ANTECEDENTE DE CIRROSIS HEPATICA,
ADEMAS DE HABER PRESENTADO HACE 3 MESES ENCEFALOPATIA
HEPATICA.
ACUDE POR PRESENTAR DETERIORO DEL ESTADO DE CONCIENCIA, DESDE
APROXIMADAMENTE UNA SEMANA. HIJO REFIERE NO ESTAR SEGURO DE
QUE SU PADRE ESTE RECIBIENDO LA MEDICACION EN LA PRESCRIPCION
INDICADA, SOBRETODO LA LACTULOSA QUE DEBE TOMAR TRES VECES AL
DIA.
ADEMAS SE AUSCULTAN ABUNDANTES SECRESIONES PULMONARES Y POR
EL ANTECEDENTE DE PERMANECER EN CENTRO DE CUIDADO DE ADULTOS
PUEDE CONSIDERARSE UNA NEUMONIA POR ASPIRACION Y SE INICIA ATB
PARA FOCO PULMONAR
REALIZADO POR IRM: MANOSALVAS
REVISADO POR: DRA. CHACHALO