UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLÍNICA

Curso : Medicina Familiar y Comunitaria I

Docente : Dr. Flores Valentín, Juan

Alumnos:
• Champi Flores, Álvaro Walter
• Chávez Guzmán, Yissell Moodell
• Chirinos Quispe, Mack Yilman
• Hidalgo Zúñiga, Rosmary Indira
Curso – Perú
1
2021
FILIACION
Nombre: V.R. RN

Sexo: masculino

Fecha de nacimiento: 10/07/2021

Fecha de realizacion de historia: 11/07/2021

Edad: 21 horas

Peso: 3310 gramos.

 RELATO DE ENFERMEDAD

Inicio: Insidioso

Curso: progresivo

Paciente RN, de 21 horas de vida, de sexo masculino, nacido

de parto eutocico, con aparente buen estado general, llama la
atencion piel icterica que se aprecia durante su control de rutina,
al dia siguiente de su naciemiento.
ANTECEDENTES DEL PARTO/
MATERNOS

8:19
Fecha / hora 10/07/2021
A.M.
Tipo de parto eutocico

Apgar 1’ = 9 5’ = 9

E.G 38 SS

Edad de madre 20 A.

Peso / talla de madre 45kg 1.51 m.

Grupo sanguineo de la
O+
madre
 SIGNOS VITALES Y MEDIDAS

FC: 142 X min.

P.C: 31 cm P.T: 33 cm
FR : 52 X min Medida
s
T`: 36.4 Talla: 50,5 Peso: 3420 grs
10/ 07/2021 EXAMEN FISICO INMEDIATO

Ojos/Nariz simetricos Reflejos Succion (+), moro (+)

boca humeda Reflejos Babinsky (+), prension (+)

orejas Implantacion alta Abdomen Blando / depresible

cuello simetrico Pezones formado

E. conciencia despierto Genitales descendidos

M.
Piel rosada Alimentacion L. M. E.

Actividad reactivo Extremidades simetricas

Llanto energico Extremidades Bartolini (-), Ortolani (-)

11/ 07/2021 EXAMEN FISICO POSTERIOR
Ojos/Nariz simetricos Reflejos Succion (+), moro (+)

boca humeda Reflejos Babinsky (+), prension (+)

orejas Implantacion alta Abdomen Blando / depresible

Cabeza ↑ de vol. Parietal D. Pezones formado

E. conciencia despierto Genitales descendidos

M.
Piel Icterica, llega a torax Alimentacion L. M. E.

Actividad reactivo Extremidades simetricas

Llanto energico Extremidades Bartolini (-), Ortolani (-)

 DIAGNOSTICO

Recien nacido termino,

masculino de 38 ss > 48 - 72
fisiologica horas de
Adecuado para edad nacido
gestacional
Ictericia
neonatal
Cefalohematoma

Ictericia neonatal < 24

horas de
patologica
recien
nacido
 DIAGNOSTICO

PLAN
ICTERICIA NEONATAL PATOLOGICA
Bilirrubina total
Hiperbilirrubinemia Bilirrubina directa
Bilirrubina indirecta
Incompatibilidad AOB hematocrito
COOMBS directo
Enfermedad hemolitica
Reticulocitos
Grupo sanguineo y factor.
Incompatibilidad RH
Lamina periferica.
 EXAMENES AUXILIARES

EXAMEN RESULTADO

COOMBS DIRECTO NEGATIVO

HEMOGLOBINA 17,3

HEMATOCRITO 42.2

Lamina periferica esquistocitos

Recuento de reticulocitos aumentados
 CONFIRMACION DE HIPERBILIRRUBINEMIA

ANALISIS RESULTADO
BILIRRUBINA TOTAL 5.07 ↑
BILIRRUBINA INDIRECTA 4.76 ↑
BILIRRUBINA DIRECTA 0,32 N

Hiperbilirrubinemia
Patologica

Predominio Predominio
directo Indirecto

Hepatitis causa por Debemos pensar en las

TORCH incompatibilidades
 INCOMPATIBILIDADES

GRUPO
SANGUINE MAMA BEBE
O O A

FACTOR
SANGUINE MAMA BEBE
O RH + RH+

ICTERICIA NEONATAL PATOLOGICA PO R INCO MPATIBILIDAD A OB

 EXANGUINEO
TRATAMIENT
O

FOTOTERAPIA
ICTERICIA NEONATAL
REVISION DE
TEMA
 DEFINICION

presencia de color amarillo de la piel

hiperproduccion de bilirrubina serica

hepatobiliar hemolitica

se produce mas bilirrubina de la que se puede eliminar

 X
ANEMIA
HEMOLITICA
INCOMPATIBILIDAD RH
INCOMPATIBILIDAD AOB

B
B. D
HEMO I. B
D

B.
I. . B

l bu D
fisiologic
Biliverdina A BI a
B. B

I. u.
D

Alb B
B

B.
D
D Beta glucoronidasa

B. I. u. BI
Alb
B
BI
I. D

Albu. BI
BI
 CLASIFICACION - CAUSAS
HIPERBILIRRUBINEMIA
Bilirrubina total alta:

Predominio Predominio
indirecto directo

Si comineza Si comienza Si comienza

>1 dia < 1 dia > 2 semanas

Incompatibili si comienza
< 1 semana > 1 semana dad AOB <2 semanas

Incompatibili
fisiologica leche materna dad RH.

por lactancia
materna
CAUSAS DE ICTERICIA PATOLOGICA
 VALORACION DE ICTERICIA
NEONATAL:

ESCALA DE KRAMER

valora la extencion
de la ictericia.
 DIAGNOSTICO

Bilirrubina serica
TRATAMIENTO
FOTOTERAPIA
Intermitente

Continua simple

Multiple
 EXANGUINEO TRANSFUSION

Bebes en el rango de
exanguineo perfusion, o
por encima.

Bebes que hagan

encefalopatia aguda,
aunque no esten en rango
exanguineo.
 COMPLICACIONES DE LA ICTERICIA:

COREOATETOSIS

KERNICTERUS
GRACIAS