Universidad Autónoma Del Estado De México

Unidad Académica Chimalhuacán.

MEDICO CIRUJANO.
Unidad de aprendizaje: HEMATOLOGÍA

Docente: Dr. Cholula

ALVARADO LIAS FRIDA SABINE.
GUADALUPE CRUZ JESÚS
GUTIERREZ ROMERO WANDA ZELTZIN
MORENO URBINA LUIS ANGEL
Grado: Octavo Semestre
Grupo: 806
CICLO ESCOLAR 2021A
TEORÍAS DE LA
COAGULACIÓN
SANGUÍNEA, INHIBIDORES
NATURALES Y
FIBRINOLISIS
Hemostasia
Proceso por el cual se forman coágulos sanguíneos en
las zonas de lesión vascular

Trastornos Trastornos
hemorrágicos trombóticos
 Vasoconstricció
n arteriolar

Plaquetas
Factores de
coagulación
Hemostasia
primaria

Endotelio

Hemostasia
secundaria

Estabilización y
Formación del coágulo resorción del
coágulo
Vasoconstricción arteriolar

Reducir el flujo
sanguíneo

Mecanismos neurógenos

Endotelina
Hemostasia primaria

Formación del tapón

plaquetario

Exposición de factor de von

Willebrand y colágeno

Activación y agregación plaquetaria

Tapón hemostásico primario

 Plaquetas

Componentes
Gránulos α
Receptores de
glucoproteínas Gránulos δ
Fibrinógeno
Citoesqueleto
Factor V Difosfato de
contráctil
vWF adenosina (ADP)
Gránulos
citoplasmáticos Trifosfato de
adenosina
Calcio ionizado
Serotonina y
adrenalina
 Cambio de forma Agregación
• Interacción con vWF plaquetaria • ADP plaquetaria
• Tromboxano A2
• Discos lisos a erizos • Unión del fibrinógeno
de mar
• Alteraciones en
gluproteína IIb/IIIa
• Superficie
Adhesión plaquetaria negativa
Secreción
plaquetaria

Activación plaquetaria
Hemostasia secundaria
Depósito de fibrina

Exposición del factor tisular

Generación de trombina

Cascada de coagulación
Factores de coagulación
 • Proteínas de
la vía
Tiempo de extrínseca
protrombina • VII, X, V, II y
(TP) fibrinógeno

• Proteínas de
la vía
Tiempo de intrínseca
tromboplastin
a parcial • XII, XI, IX,
(TTP) VIII, X, V, II y
fibrinógeno
 Teoría in vivo
Iniciación
• Subendotelial
• Interacción de factor tisular con el factor VII
• VIIa/FT activa factores X y IX
• Factor Xa genera pequeñas cantidades de trombina

Amplificación
• Sistema se prepara para la producción en gran escala de trombina
• Trombina generada en la iniciación fomenta activación y agregación plaquetaria
• Trombina activa factores V, VIII y XI

Propagación
• Ocurre en superficie plaquetaria
• Ensamblaje de complejo IXa/VIIIa
• Aumentando las cantidades de trombina
• Escisión proteolítica del fibrinógeno y monómeros de fibrina
Estabilización y reabsorción del coagulo
Tapón permanente
sólido

Contracción de fibrina

Contracción de agregados
plaquetarios

Mecanismos contrarreguladores
 Trombina es el factor de la coagulación más importante

● Conversión de fibrinógeno en fibrina entrecruzada

○ Fibrinogeno → fibrina que se polimeriza hasta formar un coagulo
insoluble
○ Amplifica el proceso de coagulación → activando el factor XI, dos
cofactores, factores V y VIII
○ Estabilización del tapón hemostático → activación del factor XIII
● Activación plaquetaria
● Efectos proinflamatorios
● Efectos anticoagulantes
Trombina es el factor de la coagulación más importante

● Conversión de fibrinógeno en fibrina entrecruzada

● Activación plaquetaria
○ Potente inductor gracias a su capacidad de activar
los PAR
● Efectos proinflamatorios
○ Los PAR → células inflamatorias, endotelio
○ Contribuyen a la reparación tisular y la angiogenia
● Efectos anticoagulantes
○ Al contactar con un endotelio normal
○ Impide que el coagulo se extienda mas de la zona de
lesión
 Fibrinólisis y Anticoagulación

Se bloquea la iniciación por el

Limita el tamaño del coagulo y TFPI producido por el endotelio
contribuye a su posterior dilución → bloquea la unión entre el factor
VIIa y el factor tisular

Antitrombina → actúa inhibiendo Trombomodulina en unión con la

todos los factores de coagulación trombina → inhibe los cofactores
con acción de serinproteasas (IX, de la coagulación (factores VIII y
X, XI, XII y trombina) V)

La agregación plaquetaria
también es constantemente
inhibida por productos secretados
por el endotelio sano: óxido
nítrico, prostaciclina
 La fibrinólisis
mediada por Degrada la fibrina e
Una vez formado el
plasmina es la interfiere con su
coagulo
responsable de polimerización
removerlo

La plasmina se En una via

El activador mas
genera por el dependiente del
importante es el t-
catabolismo factor VII o por
PA → se sintetiza
enzimatico del activadores del
en el endotelio
plasminógeno plaminogeno

Alcanza su máxima
Es controlada →
actividad cuando se
α2-plasmina
une a la fibrina
TROMBOCITOPENI
AS
 DEFINICIÓN
● Recuento de plaquetas < 150.000/mm.
● Aclarar si existe una pseudotrombocitopenia, la cual es provocada por
la aglutinación de las plaquetas con EDTA.
● Ante una trombocitopenia debemos realizar un frotis de sangre
periférica (FSP) para confirmarla.
ABORDAJE CLÍNICO
 INMUNITARIO NO INMUNITARIO
PRIMARIAS Púrpura Trombocitopénica Inmune • Microangiopatía
SECUNDARI Virus • Drogas (clopidogrel)
AS • VIH • Vasculitis

PERIFERICAS
• VHS • Preeclampsia
• Hepatitis C • Diálisis continua
Enf. Del colágeno
• LES
Linfoproliferativos
• Leucemia
Distribución anormal:
• Drogas • Esplénico
• Heparina • Dilucional
• Vancomicina • Hipotermia
• Sulfas
• Monoclonales
Aloinmune postransfusión
CENTRALES

DISMINUCIÓN DE LA PRODUCCIÓN
MO HIPOCELULAR Anemia aplásica, drogas (tiazidas,ATB), alcohol
MO CELULAR SMD,leucemias,anemia megaloblástica severa
MO REEMPLAZADA Mielofibrosis,neoplasias hematológicas y sólidas,
granulomas
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON
TROMBOCITOPENIA

FROTIS DE
HISTORIA CLÍNICA HEMOGRAMA SANGRE
PERIFERICA
• Medicamentos • Trombocitopenia • Esquistocitos:
• Enfermedades aislada orientan a
concomitantes • Afección de las 3 destrucción
• Sangrado series • Blastos,
• Esplenomegalia neutrófilos
hipersegmentados
y
leucoeritroblastos:
orientan a
disminución de la
producción
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA INMUNE
Desorden autoinmune, caracterizado por destrucción de plaquetas y por inhibición de la
liberación de plaquetas de los megacariocitos

Resulta de la presencia de Ac. Antiplaquetarios de tipo IgG

Se clasifica en primaria (idiopática) o secundaria (inmune), así como en aguda o

crónica si esta es menor o mayor de 6 meses de duración.

Mas frecuente en niños, afecta tanto a mujeres como a hombres, con un

antecedente infeccioso.

En los adultos, es generalmente crónica, de comienzo insidioso y afecta más a

mujeres entre 18 a 40 años

Aparición súbita de petequias y púrpura, que se resuelven dentro de los 6 meses

espontáneamente
MANIFESTACIONES CLINICAS

● Hemorragia mucocutánea
● Cuenta plaquetaria baja
● Equimosis, petequias
● Hemorragia en la mucosa
bucal, gastrointestinal o
sangrado menstrual abundante.
● Casos raros: hemorragias en
SNC, retinianas ponen en
riesgo la vida del paciente.
DIAGNÓSTICO

● Se basa en un FSP, se demuestra plaquetas grandes.

● La punción biopsia de médula ósea no es necesaria en niños y adultos mayores a
60 años con presentación típica

RECUENTO PLAQUETARIO
<50000 Detección de forma incidental
30000-50000 Presentación ante traumatismos mínimos
10000 y 30000 Petequias, equimosis espontáneas.
<10000 Alto riesgo de sangrado interno.
DIAGNÓSTICO
Las pruebas serológicas se realizan para buscar causas secundarias y deben incluir
● Análisis para detectar VIH y Hepatitis C
● Pruebas para SLE
● Electroforesis de proteínas séricas
● Concentración de inmunoglobulinas para detectar hipogammaglobulinemia.
● Pruebas selectivas para deficiencia de IgA o gammapatías monoclonales
TRATAMIENTO
INICIAL
Pacientes sin síntomas hemorrágicos significativos, trombocitopenia grave
(<5000 μL) o signos de hemorragia inminente ( hemorragia retiniana) instituirse
con:
● Prednisona: 1 mg/kg
● Inmoglobulina Rh0: 50-75 μg/kg (solo en Rh positivas).
● IgIV: 1-2 g/kg por 1 a 5 días (pacientes con esplenectomía).
TRATAMIENTO
Pacientes con PTI grave, síntomas de hemorragia o ambos:
● Tratamiento combinado con dosis altas de glucocorticoides e IgIV.
● En casos necesarios se agregan inmunodepresores.
● Rituximab, anti-CD20(LB) son eficaces en PTI resistentes al
tratamiento
TRATAMIENTO

ESPLENECTOMÍA
● Tratamiento de pacientes con recaída después de
reducir glucocorticoides.
● Opción terapéutica importante

AGONISTAS DE TPO
Fármacos para elevar el recuento de plaquetas y se
recomienda en adultos con riesgo de hemorragia que
recaen después de la esplenectomía o no respondieron a
al menos un tx.
● Romiplostim (subcutánea)
● Eltrombopag (VO)
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA
TROMBÓTICA Y SINDROME HEMOLÍTICO
URÉMICO

● Grupo de trastornos
caracterizados por
trombocitopenia, anemia
hemolítica microangiopática
evidente por eritrocitos
fragmentados y evidencia de
hemolisis y trombosis
microvascular.
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA
TROMBÓTICA

Anemia hemolítica microangiopática

Trombocitopenia

Insuficiencia renal

Hallazgos neurológicos

Fiebre
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA
TOMBÓTICA

● La patogenia de TTP hereditaria y la idiopática se

relaciona con una deficiencia de metaloproteasa
ADAMTS13 o anticuerpos contra esta que divide el
VWF.

● Condiciones normales el VWF se secreta como

multímeros muy grandes que después se dividen por
acción de ADAMTS13.

● Persistencia de moléculas muy grandes de VWF

contribuye a la adhesión y agregación plaquetaria
patógena.

● No se han definido otros factores causales.

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA
TROMBÓTICA

ETIOLOGÍA
● La TTP idiopática es más frecuente en mujeres.
● TTP es más frecuente en pacientes con VIH y en embarazadas.
● La anemia hemolítica microangiopática relacionada con fármacos
puede ser secundaria a la formación de Ac (ticlopidina, clopidogrel) o a
la toxicidad endotelial directa (ciclosporina).
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA
TROMBÓTICA
DIGNÓSTICO

• Buscar evidencia de anemia hemolítica

microangiopática
PRUEBAS DE • Aumento en la deshidrogenasa láctica
LABORATORIO • Aumento de la bilirrubina indirecta
• Descenso de haptoglobina
• Aumento de la cuenta de reticulocitos

• Esquistocitos
FROTIS • Policromasia por el
SANGUINEO aumento de eritrocitos
jóvenes
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA
TOMBÓTICA
TRATAMIENTO

● Plasmaféresis
● TTP mediada por Ac contra ADAMTS13 responde mejor, se continua hasta que el
recuento plaquetario sea normal y que los signos de hemólisis desaparezcan.
● Inmunomoduladores: rituximab,vincristina y ciclofosfamida
SINDROME HEMOLÍTICO URÉMICO

Insuficiencia renal aguda

Anemia hemolítica microangiopática

Trombocitopenia

Se observa en niños y va precedida por un episodio de diarrea

hemorrágica.

El HUS no relacionado con diarrea tiene una forma de presentación y

evolución más heterogénea.

HUS atípico variedad causada por defectos genéticos que inducen la activación
del complemento y Ac contra las proteínas reguladoras del complemento
SINDROME HEMOLÍTICO URÉMICO
TRATAMIENTO
● HUS relacionado con diarrea requieren tratamiento de sostén con
diálisis.
● La infusión de plasma o la plasmaféresis no modifican la
evolución general
● HUS atípico: eculizumab, anticuerpo monoclonal humanizado con
C5 (resolución y mejorar función renal).
TROMBOCITOPENIA
INDUCIDA POR HEPARINA

No suele ser grave, cifra min es <20 000μL

No causa hemorragia, pero aumenta el riesgo

de trombosis

Formación de Ac contra el complejo de la

proteína plaquetaria específica factor
plaquetario 4 (PF4) con heparina

El Ac anti-heparina/PF4 activa las plaquetas a

través del receptor FcϒRIIa, también activa los
monocitos y las células endoteliales
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR
HEPARINA

Ocurrir después de la exposición a heparina de bajo peso molecular o no

fraccionada.

Exposición por 5-14 días

Ocurre antes de los 5 días en expuestos a heparina en las semanas o

meses previos y que tienen Ac anti-heparina/PF4 circulantes.

Rara vez es de comienzo tardío, después de suspender el uso de heparina.

TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA

Reacciones
Tiempo en el
cutáneas no
descenso en el
Trombocitopenia Trombosis localizadas y
recuento
otras causas de
plaquetario
trombocitopenia
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA

CLINICO

Anticuerpos (anti- • ELISA con complejo PF4/polianión

heparina/PF4) se como Ag- baja especificidad
pueden detectar
• ELISA para IgG
por:

Estudio de
activación • Prueba de liberación de serotonina
plaquetaria

• Extremidades inferiores en busca de

Ecografía Doppler trombosis
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA
TRATAMIENTO
● Se recomienda utilizar la anticoagulación hasta pocos días después de
la recuperación plaquetaria o por un mes.
● Anticoagulante alternativo
● Inhibidores directos de la trombina:argatrobán y lepirudina.
● Pacientes con trombosis
● Cambiarse a Warfarina durante 3-6 semanas
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR
INFECCIÓN
Pueden acompañarse o no de
evidencia de coagulopatía
intravascular diseminada
(gramnegativas)
Afectan
Pueden participar
producción y
mecanismos
supervivencia de
inmunitarios
los trombocitos
En niños es
frecuentemente debida
a una infección viral
TROMBOCITOPENIA
FARMACOLÓGICA

• Ac típicos dependientes de
fármacos son Ac que
reaccionan con Ag
específicos de la superficie
plaquetaria y solo causan
trombocitopenia en la
presencia del fármaco.

• Ocurre después de un
periodo de exposición inicial
de 21 días y se resuelve de
7-10 días después de
suspender el medicamento.
TROMBOCITOPATÍAS,
TRASTORNOS
CUALITATIVOS.
● Anomalías plaquetarias que afectan a
su función.
CLASIFICACIÓN:

● CONGENITAS o ● ADQUIRIDAS:
CONSTITUCIONALES:
● Hemorragias graves. ● Más frecuentes.
● Poco frecuentes. ● Secundarias:
● Autosómica recesiva. ○ Patologías.
● Heterocigotas: muy superior, y
○ Fármacos.
desapercibidas.
CONGENITAS O
CONSTITUCIONALES.
ANOMALÍAS DE LOS RECEPTORES
MEMBRANARIOS DE ADHESIÓN.

Síndrome de Bernard-Soulier.
● Prevalencia: 1x106
● AR.
● Complejo glucoproteico Ib.-V-IX: deficiencia de GPIba
● Alteración de la adhesión de las plaquetas al subendotelio.
● Hemorragias cutaneomucosas: equimosis, epistaxis,
gingivorragias, menorragias y hemorragias digestivas.
○ Infancia: purpura cutaneomucosa, grave.
● Laboratorio:
○ Trombocitopenia con plaquetas gigantes
○ Agregómetro:↓ agregación con ristocetina
■ Ausencia de interacción entre el receptor y el FVW.
ANOMALÍAS DE LA
AGREGACIÓN PLAQUETARIA
Trombastenia de Glanzmann.
● AR.
● Complejo glucoproteico IIb/IIIa: ↓ del complejo αIIBβ3
● Disminución o ausencia de la agregación plaquetaria.
● Cx: purpura, epistaxis, gingivorragias, menorragias y sangrado
excesivo.
● Laboratorio: recuento y morfología normales, alargamiento del tiempo
de hemorragia y un defecto de agregación con ADP, colágeno,
araquidónico y Tromboxano A2, no a ristocetina.
● Tx: transfusión de concentrados plaquetarios.
○ Tratamiento con factor VII activado recombinante.
● VARIANTES:
○ Mutación en ITGB3.
■ Alteración en la activación de αIIBβ3.
■ Sin unión a fibrinógeno.
○ Sanos heterocigotos de TG.
■ Nivel intermedio de GPIIbIIIa.
■ Sin anomalías.
● DÉFICIT DE CAIDAG-GEFI
● AR
● Mutación del gen RASGRP2.
● Trombocitopatía moderada a grave.
● Laboratorio:
○ Recuento y volumen normales.
○ TPO muy prolongado.
○ Agregometría: disminuida a
dosis bajas de ADP y TRAP
● DÉFICIT DE KINDLINA-3
● AR.
● Alteraciones de LAD-III.
● Activación de la integrina αIIBβ3
plaquetaria y de las β-integrinas
leucociticas.
● Síndrome hemorrágico grave y una
inmunodepresión.
ALTERACIONES DE LA ACTIVIDAD PROCOAGULANTE.

● SÍNDROME DE SCOTT. ● SÍNDROME DE STORMORKEN.

● AR.
● Alteración de la activación de la
proteína transmembrana escramblasa
(TMEM).
● Hemorragias posoperatorias
● Laboratorio: recuento, morfología;
TPO; y agregación, normales.
● AD.
● Aumento de la externalización de la
fosfatidilserina.
● Fenotipo hemorrágico moderado,
asociado a una ictiosis cutánea, una
asplenia y una afectación
neurológica.
ALTERACIONES DE LA SECRECIÓN.

Déficit de gránulos densos (λ).

● Déficit de la secreción.
○ Afecta el mecanismo de amplificación.
● Laboratorio:
○ Agregométro: ↓de agregación con ADP, epinefrina y
colágeno.
○ Microscopia electrónica: déficit cuantitativo total o
parcial.
● Déficit total o parcial.
○ Hermansky-Pudlak: albinismo oculocutáneo, diátesis
hemorrágica y pigmento ceroide en los lisosomas.
○ Síndrome de Chediak-Higashi: albinismo, déficit
inmunitario y gránulos gigantes en los leucocitos.
 ALTERACIONES DE LOS GRÁNULOS Α
● Síndrome de la plaqueta gris. ● Síndrome de Quebec.
● AR. ● Rara.
● Rara. ● Duplicación en tándem del gen PLAU.
● Mutación del gen NBEAL2. ○ Sobrexpresión del activador del plasminógeno de tipo
● Ausencia o diminución. urocinasa (u-PA)
● Hemorragias importantes. ● Defecto de formación de protrombinasa.
● Laboratorio: ● Trombocitopenia moderada o ausente.
○ trombocitopenia macrocítica moderada. ● Sangrados provocados, de manera retardada.
○ ↑ Vit B12. ● Tx: antifibrinolíticos.
● Agregométro: ↓ agregación a la trombina y al colágeno.
● Esplenomegalia o mielofibrosis.
Síndrome de artrogriposis-insuficiencia renal-colesterol. (AR).
Trombocitopenia recesiva ligada a X
○ Mutación GATA-1
Trombicitopatía de transmisión autosómica dominante.
○ Mutación del gen GFI1B
ANOMALÍAS DE LAS VÍAS DE
SEÑALIZACIÓN.
Alteraciones de Receptores.
 
Defecto en la fosforilación.
 
Alteraciones del metabolismo
del Acido Araquidónico.
Alteración de la producción de
TXA2
Alteraciones en la actividad
procoagulante.
 
· Defectos en P2Y12.
· Hipoagregabilidad plaquetaria.
· Déficit de receptores α2-adrenérgicos.
· Deficiencia de proteína G.
· Defectos de agregación ligados a deficiencia de fosfolipasas,
asociados a menor movilidad del Ca intracelular.
· Déficit de fosfolipasa A2.
· Déficit de ciclooxigenasa o tromboxano sintasa.
Hipoagragabilidad plaquetaria al Ac. Araquidónico.
Hemorragia leve.
· Actividad precoagulante plaquetaria anormal.
· Hemorragia moderada.
· Cirugía o traumatismos.
Síndrome de Scott y Stormorken.
ADQUIRIDAS.
Asociada a enfermedades Insuficiencia renal. · Retención de ácidos fenólico y
sistémicas. guanidinosuccinico.
Exceso de la producción de prostaciclina o
alteración de la interacción entre el FvW y
la plaqueta.

Insuficiencia hepática. · ↓ GpIb.

↓ factores de coagulación.
Cirugía cardiaca con circulación · ↓ numero y función de plaquetas.
extracorpórea.
Inducida por fármacos. AAS y AINE · Inhibición de COX 1.
↓ TXA2
Antiagregantes plaquetarios (ticlopidina y · Inhibición de los receptores P2Y12 para el
clopidrogel) ADP.
Antibióticos β-lactamicos. · Inhiben la agregación inducida por ADP.
Prolongan el tiempo de hemorragia a altas
dosis.
Expansores de volumen (dextrano), · Impide la adhesión y la agregación.
 Aspectos clínicos:

• Tipo y grado de diátesis hemorrágica:

• Historia clínica.
• Exploración física.
• Patologías con especial predisposición:
APROXIMACI • Hepatopatía, insuficiencia renal,
hepatopatías, disproteinemias e
ÓN CLÍNICA. infecciones recientes.
• Antecedentes quirúrgicos y
procedimientos.
• Cirugía cardiovascular y diálisis.
• Antecedentes personales:
• Tóxicos, químicos y medicamentosos.
• Historia familiar,
EXPLORACIÓN.
 Medidas · Correcta higiene dental.
profilácticas: Prevención de la hipertensión arterial y hemorragias digestivas.
Menorragias:
Antifibrinolíticos.
Contraceptivos.
Menstruación: ferroterapia oral.

Antifibrinolítico. · Ácido ε-aminocaproico (EACA): 150 mg/kg VO/IV

Ácido tranexámico (AMCHA): 10-15 mg/kg VO/IV

TRATAMIENTO Y Desmopresina. · Hemofilia.  

PROFILAXIS. Enfermedad de von Willebrand leves.
Trombocitopatía urémica
0,3 μg/kg, IV.

Factor VII activado · Cirugía: rFVIIa (Nevoseven)  

recombinante. Sangrado incoercible.
 
Tromboastenia de Glanzmann
Hemorragias graves, 30-90 μg/kg.
Profilaxis en cirugía mayor.

Concentrado de · Diátesis hemorrágica importante.

plaquetas. Intervenciones de alto riesgo.
BIBLIOGRAFÍA:
● Alteraciones de la hemostasia primaria. PÃorpuras y alteraciones de
las plaquetas. (2012, 1 noviembre). ScienceDirect.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S030454121270460
2

● Hemostasia primaria. (2018, 1 marzo). ScienceDirect.

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S163654101787
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